निकाल

                        पारीत दिनांकः- 20/01/2012

                    (द्वारा- श्रीमती अंजली देशमुख, अध्‍यक्ष)

                 तक्रारदाराची तक्रार थोडक्‍यात खालीलप्रमाणे आहे.

1]    तक्रारदारांनी जी. ई. कंट्रीवाईड या संस्थेकडून कर्ज घेतले होते व याच कंपनीने त्यांना जाबदेणार इन्शुरन्स कंपनीची पॉलिसी दिली होती.  पॉलिसी घेतेवेळेसच जाबदेणारांच्या डॉक्टरांनी दोन्ही तक्रारदारांची पूर्ण शारिरीक तपासणी केली व त्यानंतरचे पॉलिसी देण्यात आली.  पॉलिसीचा कालावधी दि. 11/4/2007 ते दि. 10/4/2008 असा होता.  तक्रारदार क्र. 1 यांना अचानकपणे अर्धांगवायुचा झटका आल्यामुळे त्यांना पुणे येथील साईस्नेह हॉस्पिटल मध्ये अ‍ॅडमीट करावे लागले व तेथील उपचाराचा एकुण खर्च रक्कम रु. 1,30,000/- इतका आला.  तक्रारदारांनी सर्व आवश्यक कागदपत्रे, हॉस्पिटलचे बिले यासह जाबदेणारांकडे क्लेम फॉर्म दाखल केला.  त्यानंतर दि. 16/6/2008 रोजी जाबदेणारांनी तक्रारदारांचा क्लेम पूर्वीचा आजार (Pre existing disease) म्हणून नाकारला.  तक्रारदारांच्या म्हणण्यानुसार,  त्यांना पूर्वीपासून कुठलाही आजार नव्हता.  पॉलिसी घेतेवेळी जाबदेणारांनी त्यांच्या संबंधीत डॉक्टरांकरवी तक्रारदारांची पूर्ण तपासणी करुनच पॉलिसी दिली होती.   तरीही चुकीच्या कारणास्तव जाबदेणारांनी तक्रारदारांचा क्लेम नाकारला.  म्हणून सदरील तक्रार.  तक्रारदार जाबदेणारांकडून क्लेमची रक्कम रु. 1,30,000/- व्याजासह, रक्कम रु. 25,000/- मानसिक व शारीरिक त्रासापोटी, रक्कम रु. 10,000/- तक्रारीचा खर्च म्हणून व इतर दिलासा मागतात. 

2]    तक्रारदारांनी तक्रारीच्या पुष्ठ्यर्थ शपथपत्र व कागदपत्रे दाखल केले.

3]    जाबदेणारांना नोटीस पाठविली असता ते मंचासमोर उपस्थित झाले व त्यांच्या लेखी म्हणण्याद्वारे तक्रारदाराच्या मागणीस विरोध दर्शविला.  जाबदेणारांच्या म्हणण्यानुसार, तक्रारदारांच्या क्लेम फॉर्ममध्ये डोक्टरांनी, तक्रारदारास कुठला आजार होता का? या रकान्यामध्ये “Circulatory disorder” असे नमुद केल आहे.  पॉलिसीच्या अटी व शर्तींनुसार “Circulatory disorder with Hypertension” हे वगळण्यात आले आहे.  तक्रारदारांचे डॉ बडदरे यांनी डिस्चार्ज समरीमध्ये तक्रारदार हे Circulatory disorder व Hypertension ने आजारी होते, असे नमुद केले आहे.  म्हणून हा आजार Pre existing disease ठरविण्यात येतो.  त्यानुसार तक्रारदारांची तक्रार नामंजूर करण्यात यावी, अशी मागणी जाबदेणार करतात. 

4]    जाबदेणारांनी त्यांच्या लेखी जबाबापुष्ठ्यर्थ शपथपत्र दाखल केले. 

5]    दोन्ही बाजूंनी दाखल केलेल्या कागदपत्रांची मंचाने पाहणी केली.  जाबदेणार इन्शुरन्स कंपनीने तक्रारदाराचा क्लेम पॉलिसीच्या क्लॉज क्र. D- Exclusions मधील (b) नुसार नाकारलेला आहे.  सदरचा क्लॉज खालीलप्रमाणे आहे. 

      “D – Exclusions

             The Company shall not be liable under this policy for any claim

             in connection with or in respect of –

b.                  Any heart, kidney and circulatory disorders in respect of

insured person suffering from pre-existing Hypertension/

Diabetes.”

      जाबदेणारांच्या म्हणण्यानुसार, तक्रारदार हे डॉक्टरांकडे, त्यांना अर्धांगवायुचा झटका आल्यामुळे साईस्नेह हॉस्पिटल मध्ये अ‍ॅडमीट करावे लागले.  हॉस्पिटलच्या कुठल्याही कागदपत्रांवर, तक्रारदार हे पॉलिसी घेण्यापूर्वीपासून Diabetes, Hypertension किंवा B.P. या आजाराने आजारी होते, असे नमुद केले नाही.  एक्सक्लुजन क्लॉजमध्ये Circulatory disorder हा आजार Diabetes, Hypertension या आजारामुळे उद्भवला असल्यास, तो ही पॉलिसी घेण्यापूर्वी, तरच या अटीप्रमाणे वगळण्यात येते.  परंतु प्रस्तुतच्या प्रकरणामध्ये तक्रारदारास अशा कुठल्याही प्रकारचा आजार होता, अशी हिस्ट्री नाही.  त्याचप्रमाणे तक्रारदारास पॉलिसी घेण्यापूर्वीपासूनच Diabetes, Hypertension हा आजार होता हे पुराव्यानिशी सिद्ध केले नाही.  डॉ. व्ही.जी.रमेश यांच्या प्रमाणपत्रामध्ये त्यांनी, तक्रारदारांवर “craniotomy and partial evacuation of the hematoma” हा उपचार करण्यात आला होता, त्यांच्या पूर्वीच्या रेकॉर्डमध्ये तक्रारदारांनी Hypertension साठी उपचार घेतल्याचे दिसून येत नाही.  तरीसुद्धा right basal ganglia hemorrhage is secondary to hypertension, which must have been pre-existing असे नमुद केले आहे.   यावरुन तक्रारदारास निश्चितपणे पूर्वीपासूनचा म्हणजे Diabetes, Hypertension हे आजार होते हे सिद्ध होत नाही.

तक्रारदारांनी त्यांच्यावर उपचार केलेले डॉ. आशिष बडदरे यांचे शपथपत्र दाखल केले आहे, त्यातील पॅरा क्र. 5 मध्ये खालीलप्रमाण नमुद केले आहे. 

      “सदरच्या व्यक्तीच्या आजारपणाची पूर्व इतिहासाची (Past history)

             हॉस्पिटलमधील व इतर कागदपत्रे पाहता, ह्या व्यक्तीला ब्ल्डप्रेशर

       आणि डायबेटीस हे आजार नसल्याचे दिसून येते.  सदरच्या

       व्यक्तीला वर नोंद केलेला आजार हा अचानकपणे झाल्याचे दिसून

       येते.”

      यावरुन तक्रारदारास Diabetes, Hypertension हे आजार पॉलिसी घेण्यापूर्वीपासून नव्हते हे सिद्ध होते.  त्याचप्रमाणे जाबदेणारांनी तक्रारदारास त्यांची पूर्ण शारीरिक तपासणी करुनच पॉलिसी दिलेली होती.  त्यामुळे तक्रारदारांनी क्लेम दाखल केल्यानंतर जाबदेणार अशा प्रकारचा डीफेन्स घेऊ शकत नाहीत.  म्हणून जाबदेणारांनी चुकीच्या कारणावरुन तक्रारदाराचा क्लेम नाकारला आहे, असे मंचाचे मत आहे. 

      तक्रारदारांनी त्यांच्या क्लेम फॉर्ममध्ये हॉस्पिटलायजेशनचा खर्च रक्कम रु. 89,175/- इतका लिहिलेला आहे, परंतु मंचामध्ये त्यांनी रक्कम रु. 1,30,000/- ची मागणी केलेली आहे.  म्हणून मंच जाबदेणारांना असा आदेश देते की, त्यांनी तक्रारदारास रक्कम रु. 89,175/- द.सा.द.शे. 9% व्याजदराने द्यावेत. 

6]    वरील सर्व विवेचनावरुन व कागदपत्रांवरुन मंच खालील आदेश पारीत करते.  

      ** आदेश **

1.                  तक्रारदारांची तक्रार अंशत: मंजूर करण्यात येते.

2.                  जाबदेणारांनी तक्रारदारास रक्कम रु. 89,175/-

(रु. एकोणनव्वद हजार एकशे पंच्याहत्तर फक्त)

द.सा.द.शे. 9% व्याजदराने दि. 16/6/2008

पासून ते रक्कम अदा करेपर्यंत, व रक्कम

रु. 2,000/- (रक्कम रु. दोन हजार फक्त)

तक्रारीचा खर्च म्हणून, या आदेशाची प्रत

मिळाल्या पासून सहा आठवड्यांच्या आंत द्यावी.

3.    निकालाच्या प्रती दोन्ही बाजूंना नि:शुल्क

पाठविण्यात याव्यात.