(मा.सदस्‍या, सौ.व्‍ही.व्‍ही.दाणी यांनी निकालपत्र पारीत केले)
नि का ल प त्र
अर्जदार यांना सामनेवालाकडून मेडीक्लेम पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार रक्‍कम रु.1,50,000/- मिळावेत, या रकमेवर दि.22/07/2010 पासून 18% दराने व्‍याज मिळावे, मानसिक व आर्थिक त्रासापोटी रु.50,000/- मिळावेत या मागणीसाठी अर्जदार यांचा अर्ज आहे.
सामनेवाला यांनी पान क्र.21 लगत लेखी म्‍हणणे व पान क्र.28 लगत प्रतिज्ञापत्र दाखल केलेले आहे.
अर्जदार व सामनेवाला यांनी दाखल केलेल्‍या सर्व कागदपत्रांचा विचार होवून पुढीलप्रमाणे मुद्दें विचारात घेतले आहेत.
मुद्देः
1) अर्जदार हे सामनेवाला यांचे ग्राहक आहेत काय? - होय
2) सामनेवाला यांनी अर्जदार यांना सेवा देण्‍यामध्‍ये कमतरता केली आहे
काय?-होय.
3) अर्जदार हे सामनेवाला यांचेकडून मेडिक्‍लेम विमापॉलिसीपोटी व्‍याजासह
रक्‍कम वसूल होवून मिळण्‍यास पात्र आहेत काय?- होय.
4) अर्जदार हे सामनेवाला यांचेकडून मानसिक त्रासापोटी व अर्जाचे खर्चापोटी
रक्‍कम वसूल होवून मिळण्‍यास पात्र आहेत काय?- होय.
3) अंतीम आदेश?- अर्जदार यांचा तक्रार अर्ज सामनेवाला यांचेविरुध्‍द अंशतः
मंजूर करण्‍यात येत आहे.
विवेचन
या कामी अर्जदार यांचे वतीने अँड.एन.एच.लाहोटी यांनी व सामनेवाला यांचे वतीने अँड.एस.सी.अभ्‍यंकर यांनी युक्‍तीवाद केलेला आहे.
अर्जदार यांनी सामनेवाला यांचेकडून मेडीक्लेम विमापॉलिसी घेतलेली आहे. ही बाब सामनेवाला यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणण्‍यामध्‍ये मान्‍य केलेली आहे. अर्जदार यांनी पान क्र.5 ते पान क्र.9 लगत मेडीक्लेम विमापॉलिसींच्‍या झेरॉक्‍स प्रती हजर केलेल्‍या आहेत. सामनेवाला यांनी पान क्र.24 व पान क्र.25 लगत मेडीक्लेम विमा पॉलिसीची सर्टिफाईड नक्‍कल दाखल केलेली आहे. सामनेवाला यांचे लेखी म्‍हणणे व पान क्र.24, पान क्र.25 व पान क्र.5 ते पान क्र.9 लगतची विमापॉलिसीची कागदपत्रे यांचा विचार होता अर्जदार हे सामनेवाला यांचे ग्राहक आहेत असे या मंचाचे मत आहे.
सामनेवाला यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणणे व प्रतिज्ञापत्रामध्‍ये “अर्जदार यांनी सन 2009-2010 या कालावधीतल्‍या पॉलिसीकरीता क्‍लेम केलेला आहे. सदरचा क्‍लेम हा अर्जदार यांचेवरील गुडग्‍याची वाटी बदलून नवीन वाटी टाकण्‍याचा म्‍हणजेच सांधेबदल शस्‍त्रक्रियेच्‍या खर्चाचा क्‍लेम आहे. पॉलिसीच्‍या शर्तीमधील एक्‍सक्‍लुजन क्‍लॉज यामधील कलम 4.3 मध्‍ये जॉईंट रिप्‍लेसमेंटसाठी पहिल्‍या चार वर्षाकरीता रक्‍कम देता येत नाही.”असा उल्‍लेख आहे. तसेच “सन 2009 ते 2010 हे पॉलिसी काढण्‍याचे चौथे वर्ष आहे त्‍यामुळे क्‍लेमची रक्‍कम देता येत नाही. अर्जदार यांना अचानक त्रास उदभवला हे म्‍हणणे खरे नाही. अर्जदार यांचा आजार हा पुर्वीपासूनचा आहे त्‍यामुळेही पॉलिसीप्रमाणे रक्‍कम देता येत नाही. ” असा उल्‍लेख केलेला आहे.
परंतु सामनेवाला यांनीच पान क्र.26 लगत विमापॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती दाखल केलेल्‍या आहेत. यामध्‍ये 4.3 याठिकाणी “Treatment for joint replacement due to degenerative conditions, age related osteoarthritis and osteoporosis are not payable for first four years of operation of the policy.” असा उल्‍लेख आहे.
परंतु अर्जदार यांना फार पुर्वीपासून सांधेदुखीचा व गुडघेदुखीचा विकार होता हे शाबीत करण्‍याकरीता सामनेवाला यांनी कोणतेही कागदपत्र दाखल केलेले नाहीत. याउलट अर्जदार यांनी पान क्र.5,पान क्र.6,पान क्र.7,पान क्र.8 व पान क्र.9 लगत ज्‍या विमापॉलिसी दाखल केलेल्‍या आहेत या प्रत्‍येक विमा पॉलिसीचे पान क्र.1 वरती सब्‍जेक्‍ट टु द एक्‍सक्‍लुजन ऑफ या ठिकाणी नन असा उल्‍लेख आहे. म्‍हणजेच सामनेवाला यांनी अर्जदार यांना विमा पॉलिसी देतांना कोणत्‍याही एक्‍सक्‍लुजनशिवाय विमा पॉलिसी दिलेली आहे असे स्‍पष्‍ट दिसून येत आहे. अर्जदार यांनी पान क्र.10 लगत मेडीक्लेम फॉर्म व मेडीकल रिपोर्ट दाखल केलेला आहे. या मेडीकल रिपोर्टमध्‍ये अ.क्र.11 मध्‍ये अचानक उदभवलेला आजार असाच स्‍पष्‍ट उल्‍लेख आहे व हा मेडीकल रिपोर्ट सामनेवाला यांचेच डॉक्‍टरांनी तयार केलेला आहे. या पान क्र.10 चे मेडीकल रिपोर्टचा विचार होता अर्जदार यांना गुडघेदुखीचा विकार अचानकपणे उदभवला आहे असे स्‍पष्‍ट दिसून येत आहे. वास्‍तविक पान क्र.10 लगतचे मेडीकल रिपोर्टचा विचार करुन सामनेवाला यांनी अर्जदार यांचा विमाक्‍लेम मंजूर करणे गरजेचे होते परंतु सामनेवाला यांनी विमापॉलिसीचे अटी व शर्तीचा चुकीचा अर्थ लावून अर्जदार यांचा विमाक्‍लेम नाकारलेला आहे. वरील सर्व कारणांचा विचार होता सामनेवाला यांनी अर्जदार यांना सेवा देण्‍यामध्‍ये कमतरता केलेली आहे असे या मंचाचे मत आहे.
पान क्र.10 मेडीक्‍लेमफॉर्मनुसार अर्जदार यांना ऑपरेशन व उपचाराकरीता एकूण रु.4,18,915/- इतका खर्च आलेला आहे असे दिसून येत आहे. परंतु पान क्र.8 व पान क्र.24 चे दि.27/09/2009 ते दि.26/09/2010 चे विमापॉलिसीनुसार सामनेवाला यांनी अर्जदार यांचेकरीता फक्‍त रु.1,50,000/- इतक्‍याच रुपयाकरीता विमा जोखीम स्विकारलेली आहे असे दिसून येत आहे. याचा विचार होता अर्जदार हे सामनेवाला यांचेकडून मेडीक्लेम विमापॉलिसीपोटी रक्‍कम रु.1,50,000/- इतकी रक्‍कम वसूल होवून मिळण्‍यास पात्र आहेत असे या मंचाचे मत आहे.
अर्जदार यांना सामनेवाला यांचेकडून विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु.1,50,000/- इतकी मोठी रक्‍कम योग्‍य त्‍या वेळेत मिळालेली नाही. यामुळे निश्‍चीतपणे अर्जदार यांना आर्थीक नुकसान सहन करावे लागलेले आहे याचा विचार होता अर्जदार हे सामनेवाला यांचेकडून क्‍लेम नाकारल्‍याचे पान क्र.15 चे पत्राची ता.10/01/2011 पासून आर्थीक नुकसान भरपाई म्‍हणून मंजूर रक्‍कम रु.1,50,000/- द.सा.द.शे. 9% प्रमाणे व्‍याज मिळण्‍यास पात्र आहेत असे या मंचाचे मत आहे.
सामनेवाला यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम मिळावी म्‍हणून अर्जदार यांना सामनेवाला विरुध्‍द या मंचामध्‍ये दाद मागावी लागलेली आहे. यामुळे निश्‍चीतपणे अर्जदार यांना मानसिक त्रास सहन करावा लागलेला आहे तसेच अर्ज दाखल करण्‍यासाठी खर्चही करावा लागलेला आहे याचा विचार होता अर्जदार हे सामनेवाला यांचेकडून मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.15,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.1000/- अशी रक्‍कम वसूल होवून मिळण्‍यास पात्र आहेत असे या मंचाचे मत आहे.
अर्जदार यांचा तक्रार अर्ज, प्रतिज्ञापत्र, त्‍यांनी दाखल केलेली सर्व कागदपत्रे, वकिलांचा युक्‍तीवाद तसेच सामनेवाला यांचे लेखी म्‍हणणे, प्रतिज्ञापत्रे, त्‍यांनी दाखल केलेली सर्व कागदपत्रे, वकिलांचा युक्‍तीवाद आणि वरील सर्व विवेचन याचा विचार होवून पुढीलप्रमाणे आदेश करण्‍यात येत आहेत.
आ दे श
1) अर्जदार यांचा तक्रार अर्ज सामनेवाला यांचेविरुध्‍द अंशतः मंजूर करण्‍यात येत आहे.
2) आजपासून 30 दिवसांचे काळात सामनेवाला यांनी अर्जदार यांना पुढीलप्रमाणे रकमा द्याव्‍यात.
2अ) मेडीक्लेम विमा पॉलिसीपोटी रक्‍कम रु.1,50,000/- द्यावते व आर्थीक
नुकसान भरपाई म्‍हणून या मंजूर रकमेवरती दि.10/01/2011 पासून
संपुर्ण रक्‍कम फिटेपर्यंत द.सा.द.शे.9% प्रमाणे व्‍याज द्यावे.
2ब) मानसिक त्रासापोटी रु.15,000/- द्यावेत.
2क) अर्जाचे खर्चापोटी रु.1000/- द्यावेत.
