न्‍या य नि र्ण य

                                                                                                  (दि.25-06-2024)

व्‍दाराः- मा. श्री अरुण रा. गायकवाड, अध्‍यक्ष

1.         प्रस्तुतचा तक्रार अर्ज सामनेवाला विमा कंपनीने विमा दावा नाकारुन सेवेत त्रुटी केलेने दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथने थोडक्यात पुढील प्रमाणे- 

            तक्रारदार हे तक्रारीत नमुद पत्त्यावर राहात असून तक्रारदार यांनी सामनेवाला यांचेकडे कोरोना रक्षक पॉलिसी काढली होती. सदर पॉलिसीचा नं.H0478231  असा होता. सदर पॉलीसी रक्कम रु.2,00,000/- ची असून पॉलिसीचा कालावधी दि.05/10/2020 ते 17/04/2021 असा होता. तक्रारदार यांना जानेवारी-2021 मध्ये कोरोना या रोगाची लागण झालेवर दि.02/01/2021 रोजी जिल्हा शल्य चिकित्सक, रत्नागिरी यांनी मान्यता दिलेले शिवश्री हॉस्पिटल, कारवांची वाडी रोड, रत्नागिरी येथे खाजगी हॉस्पिटलमध्ये उपचाराकरिता दाखल झाले. सदर हॉस्पिटलमध्ये तक्रारदाराने कोरोनावर उपचार घेतले व दि.06/01/2021 रोजी डिस्चार्ज देण्यात आला. तक्रारदार यांनी सदर उपचाराबाबतचा सर्व खर्च रोख स्वरुपात अदा केलेला आहे. त्यानंतर तक्रारदाराने सामनेवाला यांचेकडे विमा दावा दाखल केला असता सामनेवाला यांनी तक्रारदाराचा विमा दावा नुसार 12/02/2021 रोजीचे पत्राने पॉलिसीमधील अट क्र.4.1 नुसार नाकारला. त्यानंतर तक्रारदार यांनी सामनेवाला यांना दि.17/06/2021 रोजी वकीलांमार्फत रजिस्टर ए.डी.ने नोटीस पाठविली. सदर नोटीस सामनेवाला यांना मिळूनदेखील सामनेवाला यांनी कोणतीही कारवाई केली नाही. त्यामुळे तक्रारदार यांचे आर्थिक नुकसान झाले व तक्रारदारास मानसिक व शारिरीक त्रास सहन करावा लागला.  सामनेवाला यांची ही तक्रारदारास दयावयाचे सेवेत त्रुटी असलेने प्रस्तुतची तक्रार दाखल केली आहे. सबब तक्रारदाराची तक्रार मंजूर करुन पॉलिसीची रक्कम रु.2,00,000/- व शारिरीक व मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु.30,000/- व तक्रारीच्या खर्चापोटी रक्कम रु.10,000/-  सामनेवाला यांचेकडून मिळावेत अशी विनंती तक्रारदाराने केली आहे.

2.    तक्रारदार यांनी तक्रारीच्या पुष्टयर्थ नि.6 कडे एकूण 15 कागदपत्रे दाखल केली असून त्यामध्ये पॉलिसी क्र.H0478231, पॉलिसीचे नियम, तक्रारदार यांची शिवश्री हॉस्पिटल, रत्नागिरी येथे घेतलेल्या उपचारांची फाईल, पॅथालॉजिचे बील, मेडिकल व हॉस्पिटलचे बील, कृष्णा डायग्नोस्टिक यांचा रिपोर्ट, शिवश्री हॉस्पिटल, रत्नागिरी यांना जिल्हा शल्य चिकित्सक रत्नागिरी यांनी कोविड हेल्थ सेंटर सुरु करण्यासाठी दि.25/08/2020 रोजी दिलेले पत्र, शिवश्री हॉस्पिटल यांचे रजिस्ट्रेशन सर्टीफिकेट, डिस्चार्ज कार्ड, दि.13/02/21 रोजीचे तक्रारदाराचे मेडिकल सर्टीफिकेट, सामनेवाला यांनी तक्रारदाराचा क्लेम नाकारलेचे दि.12/02/21 रोजीचे पत्र, तक्रारदार यांनी सामनेवाला यांना दि.17/6/21रोजी पाठविलेली वकीलामार्फतची नोटीस, सदर नोटीस सामनेवाला यांना पोहोच झालेची पोच पावती व तक्रारदाराचे आधारकार्ड इत्यादी कागदपत्रे दाखल केली आहेत. नि.13 कडे सरतपासाचे प्रतिज्ञापत्र दाखल केले आहे. नि.14 कडे पुरावा संपलेची पुरसिस दाखल केली आहे. नि.20 कडे लेखी युक्तीवाद दाखल केला आहे.

3.    सामनेवाला क्र.1 ते 4 यांना सदर कामी आयोगामार्फत नोटीस पाठविली असता सामनेवाला क्र.1 ते 3 हे वकीलामार्फत हजर झाले व त्यांनी नि.11 कडे लेखी म्हणणे दाखल केले आहे. परंतु सामनेवाला क्र.4 यांना नोटीस लागू झालेबाबतची पोष्टाची पोहोच पावती याकामी नि.8 कडे दाखल असून त्यावर सामनेवाला क्र.4 यांना दि.15/12/2022 रोजी नोटीस मिळूनदेखील ते याकामी हजर झालेले नाहीत. सबब सामनेवाला क्र.4 यांचे‍विरुध्द दि.09/11/2023 रोजी एकतर्फा आदेश पारीत करण्यात आला.

4.    सामनेवाला क्र.1 ते 3 यांनी त्यांचे लेखी म्हणणे नि.11 कडे दाखल करुन तक्रारदाराची पॉलिसी मान्य केली असून तक्रारदाराची तक्रार परिच्छेदनिहाय नाकारली आहे.  सामनेवाला पुढे कथन करतात, तक्रारदार यांचा कोरोना Asymptomatic  असल्याने तक्रारदार यांना हॉस्पिटलमध्ये ठेवण्याची कोणतीही गरज नव्हती. तक्रारदाराने दाखल केलेले Discharge Summary, Indoor case sheets यावरुन तक्रारदार ॲडमीट असतानाच्या कालावधीमध्ये तक्रारदाराची प्रकृती पूर्णपणे स्थिर असून BP, SP, Temperture  हे सर्व पॅरामिटर नॉर्मल लिमीटमध्ये असलेचे दिसून येते. त्यामुळे तक्रारदार यांना  O P D  किंवा Quarantine  किंवा घरीच विलगीकरणामध्ये ठेऊन उपचार करता येणे पूर्णपणे शक्य होते. हॉस्टिटलमध्ये उपचार करण्याची कोणतीही गरज नव्हती. त्यामुळे सामनेवाला यांनी विमा पॉलिसीच्या अटी व शर्तीप्रमाणे Positive for Covid असे Diagnosis होऊन 72 तासांहून अधिक काळ हॉस्पिटलमध्ये रहावे लागल्यास विमा रक्कम देण्याची तरतुद असली तरी हॉस्पिटलायझेशनची गरज नसताना ॲडमीट करण्यात आले असेल तर विमा कंपनीची विमा रक्कम देण्याची कोणतीही जबाबदारी नाही. त्यामुळे तक्रारदाराचा विमा क्लेम नाकारुन सामनेवाला यांनी तक्रारदारास कोणतीही अनुचित व्यापारी प्रथेचा अवलंब करुन सेवेत त्रुटी दिलेली नाही. सबब तक्रारदाराचा तक्रार अर्ज फेटाळण्यात यावा अशी विनंती सामनेवाला क्र.1 ते 3 यांनी केली आहे.  

5.         सामनेवाला क्र.1ते3 यांनी नि.15कडे पुराव्याचे प्रतिज्ञापत्र दाखल केले आहे. तसेच नि.16 कडे पुरावा संपलेची पुरसिस दाखल केली आहे. तसेच नि.19 कडे पुरसिस दाखल करुन सामनेवाला यांचे नि.15 कडील पुराव्याचे प्रतिज्ञापत्र हाच सामनेवाला यांचा लेखी युक्तीवाद असलेचे कथन केले आहे.

6. वर नमुद तक्रारदार यांचा तक्रार अर्ज व दाखल कागदपत्रे व लेखी युक्तीवाद, सामनेवाला यांचे म्हणणे व उभयतांचा तोंडी युक्तीवाद यांचे बारकाईने अवलोकन करता सदर आयोगाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ खालील मुद्रदे विचारात घेतले.

-वि वे च न –

मुद्दा क्रमांकः 1 –

7.    तक्रारदार यांनी नि.6/1 कडे दाखल केलेली पॉलिसीचे अवलोकन करता तक्रारदार यांनी सामनेवाला यांचेकडून कोरोना रक्षक पॉलिसी घेतली असून सदर पॉलिसीचा नं.H0478231  असा होता. सदर पॉलीसी रक्कम रु.2,00,000/- ची असून पॉलिसीचा कालावधी दि.05/10/2020 ते 17/04/2021 असा असलेचे स्पष्ट होते. तसेच तक्रारदार हे सामनेवाला यांचे विमाधारक असलेचे सामनेवाला यांनी त्यांचे नि.11 कडील लेखी म्हणणेमध्ये मान्य केलेले आहे. त्यामुळे तक्रारदार हे सामनेवाला यांचे ग्राहक असलेचे व सामनेवाला विमा कंपनी ही सेवापुरवठादार असलेची बाब निर्विवादपणे सुस्पष्ट होते. सबब तक्रारदार व सामनेवाला हे नात्याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. सबब मुद्दा क्र.1 चे उत्तर आम्ही होकारार्थी देत आहोत.

मुद्दा क्रमांकः 2 –

8.    तक्रारदार यांनी नि.6/6 कडे कृष्णा डायग्नोस्टिक यांचा दि.01/01/2021 रोजीचा मेडिकल लॅबोरेटरीचा COVOD 19RT PCR  रिपोर्ट दाखल केला असून सदर रिपोर्टचे अवलोकन करता त्यावर तक्रारदाराचे नांव असून COVOD-19 Q/uALITATIVE PCR – POSITIVE  असा शेरा असलेचे दिसून येते.तसेच नि.6/10कडे शिवश्री हॉस्पिटल, कारवांची वाडी रोड, रत्नागिरी यांचे दि.13/02/2021 रोजीचे मेडिकल सर्टीफिकेटचे तसेच नि.6/9 कडील डिस्चार्ज कार्डचे अवलोकन करता तक्रारदार हा कोविड-19 च्या उपचारासाठी दाखल झालेला होता हे सिध्द होते.  सदर उपचाराबाबत तक्रारदाराने जेव्हा सामनेवाला यांचेकडे विमा दावा केला तेव्हा सामनेवाला यांनी दि.12/02/2021 रोजीच्या पत्राने “The claim stands denied and repudiated as per the policy clause no.4.1 which says the claim will be payable only when the condition of the patient re     quiring the hospitalization along with covid positive report, but here the condition of the patient is not requiring the hospital stay as per the available documents.” असे कळवून तक्रारदाराचा विमा दावा नाकारला असलेचे नि.6/11 कडील पत्रावरुन सिध्द होते.

9.    सामनेवाला यांनी याकामी 3 वरिष्ठ न्यायालयाचे न्यायनिवाडे दाखल केले आहेत.

1.G. Narayanaswamy Reddy  V/s Government of Karnataka 1991 0 Supreme (SC)262

2. Dalip Singh V/s State of U. P. 2009 Supreme (SC) 1801

3. K. Jayram & others V/s Bangalore Development Authority and Others 2021 DGLS (SC) 917.

10.   तत्‍कालीन परिस्थितीत कोवीड-19 या आजाराचे भयंकर स्‍वरुप पाहता, तक्रारदारांनी डॉक्‍टरांचे सल्‍ल्‍यानुसार हॉस्पिटलमध्ये उपचार घेतले असतील तर त्‍यासाठी तक्रारदारांना जबाबदार धरता येणार नाही. सदर आजाराचा झपाटयाने होणारा प्रसार व आजाराचे गंभीर स्‍वरुप पाहता उपचाराबाबत अथवा विलगीकरणाबाबत तातडीने निर्णय घेणे आवश्‍यक असते.  त्‍यामुळे तक्रारदार यांनी कोरोनामुळे जीवास निर्माण होणारा धोका विचारात घेवून जर हॉस्पिटलमध्ये उपचार घेण्याचा निर्णय घेतला असेल तर त्‍यामुळे सामनेवाला यांनी ज्‍या कारणास्‍तव तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारला आहे, ते कारण उचित वाटत नाही.  कोवीड-19 या आजाराचे भयंकर स्‍वरुप विचारात घेता सामनेवाला यांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम मंजूर करणे उचित ठरले असते.  सबब, सामनेवाला यांनी चुकीच्‍या कारणास्‍तव तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य क्‍लेम नाकारल्‍याची बाब याकामी स्‍पष्‍टपणे शाबीत झालेली आहे. सबब, सामनेवाला क्र.1 ते 3 यांनी तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य विमाक्‍लेम नाकारुन तक्रारदारास द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. सामनेवाला क्र.4 हे तक्रारदाराची पॉलिसी काढण्यासाठी फक्त मध्यस्थ होते. त्यामुळे त्यांनी तक्रारदारास कोणतीही सदोष सेवा दिलेली नाही या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. सबब मुद्दा क्र.2 चे उत्तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे. 

मुद्दा क्रमांकः 3 –

11.   तक्रारदारांनी याकामी नि.6/1 कडे दाखल केलेल्या पॉलिसीच्या अटीमधीली अट क्र.4.1 मध्ये COVID Cover- Lump sum benefit equal to 100 % of the Sum Insured shall be payable on positive diagnosis of COVID, re            quiring hospitalization  for a minimum continuous period of 72 hours. The positive diagnosis of COVID shall be from a government authorized diagnostic centre.  असे नमुद आहे. त्याप्रमाणे तक्रारदार यांनी शिवश्री हॉस्पिटलमध्ये दि.02/01/2021 ते 06/01/2021 या कालावधीत औषधोपचार घेतले आहेत. तसेच तक्रारदार यांनी नि.6/7 कडे जिल्हा शल्य चिकित्सक, रत्नागिरी यांचे दि.25/08/2020 रोजीचे डॉ.प्रतिक सुजित झिमण यांना दिलेल्या पत्रामध्ये शिवश्री हॉस्पिटल रत्नागिरी येथे paid Dedicated COVID Health Centre  सुरु करणेस परवानगी देणेबाबतचे पत्र दाखल केले आहे. त्यामुळे तक्रारदार हे पॉलिसीची रक्कम रु.2,00,000/- विमाक्‍लेमपोटी मिळण्‍यास पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.  तसेच सदरचे रकमेवर तक्रारदार हे विमा क्‍लेम नाकारलेचे तारखेपासून म्हणजे दि.12/02/2021 पासून ते संपूर्ण रक्‍कम प्रत्‍यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 9 % व्‍याजदराने वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.5,000/- व अर्जाचा खर्च रक्‍कम रु.3,000/- वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. सबब मुद्दा क्र.3 चे उत्तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे. 

मुद्दा क्रमांकः 4 –

12.   सबब, वरील सर्व विवेचनांचा विचार करता प्रस्‍तुतकामी आम्‍ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.

आदेश

1)             तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.

2)    सामनेवाला क्र. 1 ते 3 विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु. 2,00,000/-(रक्कम रुपये दोन लाख फक्त) अदा करावेत व सदर रकमेवर विमा क्‍लेम नाकारले तारखेपासून म्हणजे 12/02/2021पासून ते संपूर्ण रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 9 टक्‍के दराने व्‍याज अदा करावे.

3)    सामनेवाला क्र.1 ते 3 यांनी तक्रारदारास मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 5,000/- व अर्जाचा खर्च रु.3,000/- अदा करावेत.

4) सामनेवाला क्र.4 विरुध्द कोणतेही आदेश नाहीत.

5)    वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता सामनेवाला क्र.1ते 3 यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.

6)    विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदयातील तरतुदींअन्‍वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.

7)    आदेशाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.