नि.32
जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच, सांगली यांचेसमोर
मा.अध्‍यक्ष – श्री ए.व्‍ही.देशपांडे
मा.सदस्‍य - श्री के.डी.कुबल – रजेवर
मा.सदस्‍या - श्रीमती वर्षा शिंदे
ग्राहक तक्रार अर्ज क्र. 259/2011
तक्रार नोंद तारीख : 12/09/2011
तक्रार दाखल तारीख : 17/09/2011
निकाल तारीख : 02/07/2013
----------------------------------------------
श्री मनोजकुमार लालासो फाळके
रा. प्‍लॉट नं.40, अभयनगर, सांगली ....... तक्रारदार
विरुध्‍द
भारतीय जीवन विमा निगम (एल.आय.सी.)
तर्फे मॅनेजर, शाखा आमराई रोड, सांगली ...... जाबदार
तक्रारदार तर्फे : अॅड पी.के.जाधव
जाबदारतर्फे : अॅड श्री व्‍ही.एस.हिरुगडे -पवार
- नि का ल प त्र -
द्वारा: मा. अध्‍यक्ष: श्री. ए.व्‍ही.देशपांडे
1. प्रस्‍तुतची तक्रार तक्रारदाराने ग्राहक संरक्षण कायदयाच्‍या कलम 12 खाली, जाबदार विमा कंपनीने त्‍यास दिलेल्‍या दूषित सेवेकरिता दाखल केली असून, तक्रारदाराकडून एकूण रक्‍कम रु.58,523/- वसुल करुन मागितले आहेत.
2. थोडक्‍यात हकीकत अशी की, तक्रारदाराने दि.8/2/08 रोजी जाबदार विमा कंपनीकडून हेल्‍थ प्‍लस नावाची विमा पॉलिसी घेतली होती. सदर विमा पॉलिसीचा कालावधी दि. 8/2/2043 पर्यंत होता. त्‍या अन्‍वये तक्रारदारास अपघातापासून व विविध आजारांवर हॉस्‍पीटल आणि औषधोपचारासाठी करावा लागणारा खर्च देण्‍याची जबाबदारी जाबदार विमा कंपनीने स्‍वीकारली होती. सदर पॉलिसीचे सर्व हप्‍ते तक्रारदाराने भरले आहेत. दि.14/1/2011 रोजी तक्रारदारास अपघात झाला व त्‍याच्‍या डाव्‍या मांडीला मार बसला. झालेल्‍या जखमेबाबत तक्रारदारावर भारती हॉस्‍पीटल सांगली येथे डाव्‍या मांडीवर शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली. त्‍या हॉस्‍पीटलमध्‍ये तक्रारदार दोन दिवस अतिदक्षता विभागात आणि 13 दिवस वॉर्डमध्‍ये दाखल होता. दि.21/1/11 रोजी तक्रारदाराने जाबदार कंपनीला अपघातासंबंधी व पॉलिसीसंबंधी माहिती दिली व दि.10/2/11 रोजी सर्व कागदपत्रे विमा कंपनीस सादर करुन रक्‍कम रु.29,823/- चा औषधोपचाराचा खर्च व रक्‍कम रु.16,500/- चे 15 दिवस त्‍यास इस्पितळात दाखल केले असल्‍यामुळे झालेले बिल अशी एकूण रक्‍कम रु.46,323/- ची मागणी केली. वेळोवेळी जाबदार कंपनीने निरनिराळी पत्रे पाठवून तक्रारदारांकडून निरनिराळया कागदपत्रांची मागणी केली व त्‍या सर्व कागदांची पूर्तता तक्रारदाराने केली. तथापि दि. 18/4/11 रोजी जाबदार विमा कंपनीने पत्र पाठवून तक्रारदार यास त्‍याने क्‍लेम मिळण्‍याकरिता हॉस्‍पीटलमधील कालावधी जास्‍त दाखविलेला आहे व ज्‍या कारणाकरिता त्‍यावर शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली, ते कारण विमा पॉलिसीच्‍या अटीनुसार 1 ते 49 प्रकारच्‍या शस्‍त्रक्रियांमध्‍ये बसत नाही, असे कारण देवून तक्रारदाराने मागितलेली संपूर्ण रक्‍कम देण्‍याचे नाकारले. तथापि त्‍याच पत्राने तक्रारदार अतिदक्षता विभागात दाखल असल्‍याबद्दलचे कळविले व एका दिवसाचे बिल रु.2,200/- व अतिदक्षता विभागाव्‍यतिरिक्‍त दाखल असलेल्‍या 6 दिवसांचे रक्‍कम रु.6,600/- असे एकूण रु.8,800/- मंजूर झाल्‍याचे कळविले व त्‍या रकमेचा चेक नं.19407088 तक्रारदार यास पाठवून दिला. तक्रारदारांना सदर कमी रक्‍कम मान्‍य नसल्‍याने दि.29/6/11 चे पत्र विमा कंपनीला पाठवून सदर रु.8,800/- ची रक्‍कम त्‍याच्‍या हक्‍कास बाधा न येता स्‍वीकारीत असल्‍याचे कळविले आणि स्‍वीकारली. हेल्‍थ प्‍लस पॉलिसीमधील अपघाताने झालेले नुकसान हे कव्‍हर होत असताना देखील जाबदार विमा कंपनीने खोटी कारणे देवून तक्रारदार याचा विमा क्‍लेम नाकारला व त्‍यायोगे त्‍यास सदोष सेवा दिली व सेवेत त्रुटी केली. म्‍हणून तक्रारदाराने सदरची तक्रार दाखल केली आहे. अशा कथनांवरुन तक्रारदाराने हॉस्‍पीटल खर्च रक्‍कम रु.29,823/-, दोन दिवसांचा अतिदक्षता विभागाची कॅश बेनिफीट रक्‍कम रु.4,400/, 13 दिवसांचा अतिदक्षता विभागाव्‍यतिरिक्‍त दवाखान्‍यात दाखल असल्‍याचे कालावधीची कॅश बेनिफीट रक्‍कम रु.14,300/- व त्‍यास झालेला शारिरिक मानसिक त्रास, त्‍याचे हेलपाटे व कोर्टखर्च याकरिता रु.10,000/- अशी एकूण रक्‍कम रु.58,523/- ची मागणी जाबदारांकडून केली आहे. दाव्‍यास कारण दि.18/4/11 चे पत्र देवून विमा कंपनीने त्‍यास संपूर्ण रक्‍कम देण्‍याचे नाकारले, तेव्‍हा घडले व तेव्‍हापासून तक्रार मुदतीत दाखल केली आहे असे तक्रारदाराचे कथन आहे.
3. सदर तक्रारीसोबत तक्रारदाराने आपले शपथपत्र नि.2 ला दाखल केले असून नि.4 च्‍या फेरिस्‍तसोबत एकूण 13 कागदपत्रे, ज्‍यात दि.8/2/08 ची विमा पॉलिसी, जाबदार विमा कंपनीस दिलेले अपघाताचे इंटीमेशन पत्र दि.20/1/11, त्‍याने दाखल केलेले क्‍लेम फॉर्म दि.21/1/11 व त्‍यासोबत दाखल केलेली कागदपत्रे यांच्‍या प्रती, जाबदार विमा कंपनीचे दि.18/2/11 ची कागदपत्रे हजर केल्‍याबाबतचे पत्र तसेच जाबदार विमा कंपनी व तक्रारदार यांचेमध्‍ये झालेला पत्रव्‍यवहार, तक्रारदारांचा विमादावा अंशतः मंजूर केल्‍याचे पत्र, डॉक्‍टरांचा दाखला यांचा समावेश आहे, दाखल केली आहेत.
4. नोटीस बजावलेनंतर जाबदार विमा कंपनी प्रस्‍तुत प्रकरणात हजर झाली व त्‍यांनी आपली कैफियत नि.8 ला दाखल केली आहे व तक्रारदाराचे संपूर्ण कथन अमान्‍य केलेले आहे. तथापि तक्रारदाराने 943482334 या प्रकारची हेल्‍थ प्‍लस पॉलिसी दि.18/2/08 पासून जाबदार विमा कंपनीकडून घेतल्‍याचे जाबदार विमा कंपनीने कबूल केले आहे. जाबदारचे कथनानुसार सदर विमा पॉलिसी घेत असताना तक्रारदाराने त्‍यात नमूद असलेल्‍या सर्व अटी आणि शर्ती त्‍यास मान्‍य व कबूल नाहीत असे कधीही जाबदार विमा कंपनीस कळविलेले नाही. तक्रारदारास सदर अटींवर विचार करण्‍याकरिता व त्‍या मान्‍य वा अमान्‍य करण्‍याकरिता 15 दिवसांचा cooling off period देखील देण्‍यात आला आहे. अशा त-हेने तक्रारदाराने सदर विमा पॉलिसीच्‍या संपूर्ण अटी आणि शर्ती मान्‍य केलेल्‍या होत्‍या. तक्रारदार दि.14/1/11 ला दु.4.30 वा. भारती विद्यापीठाच्‍या वैद्यकीय महाविद्यालय आणि दवाखान्‍यात दाखल झाले होते व त्‍यास दि.28/1/11 रोजी दु.3.00 वाजता दवाखान्‍यातून जाऊ देण्‍यात आले, ही बाब जाबदार विमा कंपनीने मान्‍य केली आहे. विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार मुख्‍य शल्‍यचिकित्‍सक सहायता या केवळ त्‍या विमा पॉलिसीत नमूद केलेल्‍या स्‍वरुपाच्‍या शस्‍त्रक्रियेबद्दलच देण्‍याचे प्रावधान सदर विमा पॉलिसीमध्‍ये आहे आणि हे प्रावधान तक्रारदारास मान्‍य व कबूल आहे. तक्रारदारावर झालेली शस्‍त्रक्रिया ही केवळ femur interlocking nailing अशा स्‍वरुपाची होती व ती शस्‍त्रक्रिया विमा पॉलिसीमध्‍ये नमूद करण्‍यात आलेल्‍या प्रमुख शस्‍त्रक्रियेच्‍या स्‍वरुपाची नव्‍हती, त्‍यामुळे त्‍या शस्‍त्रक्रियेबद्दल झालेला खर्च विमा कंपनीने नाकारलेला होता. तक्रारदाराचा दवाखान्‍यातील एकूण मुक्‍काम 15 दिवसांचा होता. तक्रारीत नमूद केलेल्‍या अटीप्रमाणे दाखल केलेपासून पहिल्‍या 48 तासांच्‍या दाखलबद्दल विमा पॉलिसीतील अटीप्रमाणे कोणतीही भरपाई देता येत नाही. दि.23/1/11 ते 28/1/11 या कालावधीमध्‍ये तक्रारदार फक्‍त मौखिक औषधावर होता व त्‍यास योग्‍य तो आहार दिला जात होता. त्‍याचा सदर हॉस्‍पीटलमधील दि.23/1/11 ते 28/1/11 या कालावधीतील दाखल हा अकारण होता. त्‍यामुळे त्‍या कालावधीकरिता तक्रारदाराचा झालेला खर्च हा त्‍यास विमा कंपनीकडून मिळू शकत नव्‍हता. त्‍यास पॉलिसीतील अटीनुसार त्‍याच्‍या अतिदक्षता विभागातील काही दिवसांच्‍या उपचाराकरिता त्‍याचा झालेला खर्च रु.2,200/- आणि वॉर्डमध्‍ये असलेल्‍या 6 दिवसांच्‍या कालावधीकरिता झालेला खर्च एकूण रक्‍कम रु.6,600/- असे मिळून रु.8,800/- फक्‍त तक्रारदारास मिळण्‍यास तो पात्र होता आणि तेवढी रक्‍कम तक्रारदारास देण्‍यात आली असून ती तक्रारदारने स्‍वीकारली आहे. ज्‍या कारणाकरिता तक्रारदाराने ही तक्रार दाखल केलेली आहे, ती चालू शकत नाही व ती खर्चासह खारीज करण्‍यास पात्र आहे. अशा कथनांवरुन जाबदार विमा कंपनीने प्रस्‍तुत तक्रार खर्चासह फेटाळून लावावी अशी मागणी केली आहे.
5. जाबदार विमा कंपनीने आपल्‍या लेखी म्‍हणण्‍याच्‍या पुष्‍ठयर्थ नि.9 ला आपले व्‍यवस्‍थापक श्री दिलीप खाशाबा माने यांचे शपथपत्र दाखल करुन नि.15 सोबत तक्रारदारास देण्‍यात आलेली मूळ पॉलिसी व त्‍यासोबत पॉलिसी काढताना तक्रारदाराने भरुन दिलेला प्रपोजल फॉर्म अशी कागदपत्रे दाखल केली आहेत.
6. प्रस्‍तुतचे प्रकरणात तक्रारदाराने आपले पुराव्‍याचे शपथपत्र नि.27 ला दाखल केले असून इतर कोणताही पुरावा दिलेला नाही व तशी पुरसीस नि.20 ला दाखल केली आहे. जाबदार विमा कंपनीने Third Party Administrator – Paramount Health Services Pvt.Ltd. चे वैद्यकीय अधिकारी डॉ पद्मनाभ शिरोडकर यांचे शपथपत्र नि.24 ला दाखल केले आहे. तसेच जाबदारांनी नि.28 ला भारती विद्यापीठाच्‍या मेडीकल कॉलेज आणि हॉस्‍पीटलमधील डॉ श्रीकांत देशपांडे यांचे शपथपत्र नि.28 ला दाखल केले आहे. त्‍यांचे शपथपत्रात तक्रारदारावर करण्‍यात आलेल्‍या शस्‍त्रक्रियेचे स्‍वरुप डॉ एस.बी.देशपांडे यांनी विशद केले आहे. डॉ एस.बी. देशपांडे हे भारती विद्यापीठाच्‍या वैद्यकीय महाविद्यालयात असोसिएट प्रोफेसर, डिपार्टमेंट ऑफ ऑर्थोपेडीक या पदावर आहेत. तक्रारदाराचे विद्वान वकीलांनी नि.30 ला आपला लेखी युक्तिवाद सादर केलेला असून जाबदार विमा कंपनीतर्फे नि.31 ला पुरसीस दाखल करुन जाबदार विमा कंपनीने दाखल केलेली कैफियत हीच त्‍यांचा लेखी युक्तिवाद आहे असे नमूद करण्‍यात आले आहे.
7. सदर प्रकरणी खालील मुद्दे आमच्‍या निष्‍कर्षाकरिता उपस्थित होतात.
मुद्दे उत्‍तरे
1. तक्रारदार हा ग्राहक होतो काय ? होय.
2. तक्रार अर्जात कथन केल्‍याप्रमाणे जाबदार विमा कंपनीने
त्‍यास सदोष सेवा दिली हे तक्रारदाराने शाबीत केले आहे काय ? नाही.
3. तक्रारदारास तक्रारीत मागणी केल्‍याप्रमाणे रकमा मिळण्‍यास
तो पात्र आहे काय ? उद्भवत नाही.
4. अंतिम आदेश खालीलप्रमाणे.
8. आमच्‍या वरील निष्‍कर्षाची कारणे खालीलप्रमाणे आहेत.
- कारणे -
मुद्दा क्र.1
7. तक्रारदाराने जाबदार विमा कंपनीकडून हेल्‍थ प्‍लस ही मेडीक्‍लेम पॉलिसी घेतली असल्‍याचे जाबदार विमा कंपनीने मान्‍य केले आहे. त्‍या पॉलिसीनुसार तक्रारदारास सेवा देण्‍यास जाबदार विमा कंपनी बांधील आहे. त्‍यामुळे तक्रारदार व जाबदार यांचेमध्‍ये ग्राहक व सेवादार असे नाते निर्माण होते. त्‍यामुळे तक्रारदार हा जाबदार विमा कंपनीचा ग्राहक आहे या निष्‍कर्षास हे मंच आले आहे आणि म्‍हणून आम्‍ही सदर मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर हे होकारार्थी दिले आहे.
मुद्दा क्र.2 ते 4
8. प्रस्‍तुत प्रकरणात वर नमूद केलेप्रमाणे सर्व बाबी (facts) या दोन्‍ही पक्षकारांना कबूल आहेत. प्रस्‍तुत प्रकरणामध्‍ये मुख्‍य मुद्दा हा विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती यांच्‍या अन्‍वयार्थावर (interpretation) अवलंबून आहे. प्रस्‍तुत प्रकरणातील संबंधीत अशा अटी व शर्ती येथे आम्‍ही शब्‍दशः उध्‍दृत करीत आहोत.
Accidental Bodily Injury means physical bodily harm or injury (but does not include any mental sickness, disease or illness) which is caused by an Accident which first occurs during the Cover Period for the Hospital Cash Benefit Cover and for the Major Surgical Benefit Cover and requires inpatient treatment or surgery in a Hospital by a Physician or surgeon, as the case may be;
Hospital Cash Benefits
In the event of Accidental Bodily Injury or Sickness first occurring or manifesting itself after the Date of Cover Commencement and during the Cover Period and causing an Insured’s Hospitalization to exceed a continuous period of 48 hours within the Policy Period, then, subject to the terms and conditions, waiting period and exclusions of the Policy, the Daily Benefit is payable by the Corporation as follows :
a. In case of Hospitalization in the general or special ward (i.e. a non-intensive Care Unit ward/room) of a Hospital :
The Applicable Daily Benefit in a Policy Year, reckoned under sub-clause(i) and (ii) below, for each continuous period of 24 hours or any part thereof (after having completed the 48 hours as above) provided any such part stay exceeds a continuous period of 4 hours of Hospitalization necessitated solely by reason of the said Accidental Bodily injury or Sickness, shall be payable.
i. In the Policy Year being the first year of cover starting from the Date of Cover Commencement in respect of an insured under this policy, the Applicable Daily Benefit due to Hospitalization shall be equal to the initial daily Benefit mentioned in the Schedule.
ii. After the first year of cover and for each Policy year commencing at a policy anniversary on or after the first policy anniversary and during the Cover period in respect of an Insured, the Applicable Daily Benefit of the previous policy year shall be increased by arithmetic addition of an amount equal to 5% (five percent) of the Initial Daly Benefit and the resulting amount shall be the Applicable Daily Benefit for that policy year. Such increase in the Applicable Daly Benefit shall be effected on each Policy anniversary during the Cover Period and shall continue until the Applicable Daily Benefit n a policy year attains a maximum amount of 1.5 times the initial Daily Benefit. Thereafter, the Applicable Daly benefit in each policy year in future shall remain at that maximum level attained.
b. In case of Hospitalisation in the Intensive Care Unit of a Hospital
Two times the Applicable Daily Benefit reckoned under clause 2(1)(a) and its sub-clauses above for each continuous period of 24 hours or part thereof (after having completed the 48 hours as above) provided any such part stay exceeds a continuous period of 4 hours of Hospitalization in the Intensive Care Unit of a Hospital during any period of Hospitalization necessitated solely by reason of the said Accidental Bodily Injury or Sickness shall be payable.
c. Combined stay in Non-ICU ward/room.
During one period of 24 continuous hours (i.e. a single day) of Hospitalization, if the said Hospitalization included stay in an Intensive Care Unit as well as in any other in-patient (non-Intensive Care Unit) ward of the Hospital, the Corporation shall pay benefits as if the admission was to the intensive care unit provided that the period of Hospitalization in the Intensive care unit was at least 4 continuous hours. In any other case where the overall period of Hospitalization exceeds 4 hours in a one period 24 continuous hours (i.e. a single day), the Applicable Daily Benefit shall be payable.
II) Major Surgical Benefit
In the event of an Insured under this policy undergoing any specified Surgery in a Hospital due to Accidental Bodily Injury or Sickness first occurring or manifesting itself after the Date of Cover Commencement and during the Cover Period then subject to the terms and conditions of this policy, the Benefit Amount, reckoned as the percentage of the Sum Assured as mentioned in the Surgical Benefit Annexure against the specified Surgery performed, shall be payable by the Corporation.
3. BENEFIT LIMITS :
1. Hospital Cash Benefit Limits
i. For every Hospitalization, no benefit would be paid for the first 48 hours (two days) of Hospitalization, regardless of whether the insured was admitted in a general or special ward or in an intensive care unit.
ii. The total number of days for which hospital cash would be payable, in respect of each insured, in a policy year would be restricted to –
a) A maximum of 18 days of Hospitalization out of which not more than 9 days shall be in an intensive care unit in the first policy year.
b) A maximum of 60 days of Hospitalization out of which not more than 30 days shall be in an Intensive Care Unit in the second and subsequent Policy years.
iii. The number of days of Hospitalization for which Hospital cash benefit is payable during the cover period, in respect of each and every insured covered under the policy, shall be limited to a maximum of 365 days. Upon attainment of this limit by an insured, the hospital cash benefit in respect of that insured shall cease immediately.
iv. Notwithstanding what is mentioned in sub-clause (i) above, the number of days Hospitalization for which Hospital cash benefit is payable in respect of any insured child shall be limited to a maximum period of 90 days, if such hospitalization occurs before such insured child completes the age of 5 years.
v. The Applicable Daily Benefit and the various limits in respect of an insured specified in the above clauses under this Policy, shall solely and exclusively apply to that insured. Any unclaimed Hospital Cash benefit of any one insured are not transferable to any other insured.
vi. The Hospital Cash benefit shall be payable only if Hospitalization has occurred within India.
vii. Irrespective of the number of policies, providing similar cover, held by an insured member with the Corporation, the maximum liability o the Corporation on any single insured member would be subject to the benefit limits under this plan. The total Initial Daly Benefit under all such policies would not exceed the maximum allowable under one single policy as stipulated by the Corporation from time to time. The decision of the Corporation with regard to its maximum liability in respect of each Insured shall be final and binding on the Principal Insured and all other Insureds.
II) Major Surgical Benefit Limits
i. In the event of a claim becoming eligible for payment under this benefit, and regardless of the actual costs incurred, the Corporation will pay the chosen Major Surgical Benefit Amount, calculated as a percentage of sum assured as specified against each of the eligible surgeries in Surgical Benefit Annexure.
ii. The major Surgical Benefit shall be paid as a lump sum and is subject to providing proof of surgery to the satisfaction of the Corporation.
iii. The maximum benefit amount payable under this benefit in any policy year during the cover period shall not exceed 100% of the Sum Assured in that policy year.
iv. If more than One Surgery is performed on the insured, through the same incision or by making different incisions, during the same surgical session, the Corporation shall only pay for that Surgery performed in respect of which the largest Benefit Amount shall become payable.
v. The Major Surgical benefit or any surgery cannot be claimed and shall not be payable more than once for the same surgery during the term of the policy.
vi. The total Benefit amount payable in respect of each insured during the cover period under this Benefit shall not exceed a lifetime maximum limit of three times the sum assured. If the total benefit amount paid in respect of an insured equals this lifetime maximum limit, the Major Surgical Benefit in respect of that insured will cease immediately.
vii. No payment shall be made under this benefit or the operations performed, which are not listed in the Surgical Benefit Annexure. All surgical procedures claimed should be confirmed as essential and required, by a qualified Physician or Surgeon, to the satisfaction of the Corporation.
viii. A child included in the policy will be automatically covered for Major Surgical Benefit from policy anniversary on which the age last birthday is 18 years. There will be no option for the Pl to exclude the cover. Till that period, such child is not covered for this benefit.
ix. The Major Surgical Benefit shall be payable only if the Surgery has been performed within India.
x. The benefit will be payable only after the Corporation is satisfied on the basis of medical evidence that the specified surgery covered under the policy has been performed.
xi. The applicable benefit limits in respect of an insured under this policy shall solely and exclusively apply to that Insured. Any unclaimed Major Surgical benefit on any one insured is not transferable to any other insured.
xii. If a person is covered under various policies of the Corporation, under this plan, then the maximum benefit on such insured life under all policies put together shall not exceed the cap set by the Corporation on benefits under this plan.
9. सदर पॉलिसीच्‍या अटी आणि शर्तीमधील पान क्र.23 ते 27 मध्‍ये ज्‍या ज्‍या शस्‍त्रक्रियेबद्दल 100 टक्‍के विमाकृत रक्‍कम देण्‍याचे प्रावधान आहे, अशा शस्‍त्रक्रियांची यादी दिलेली आहे. त्‍या यादीमध्‍ये तक्रारदारावर करण्‍यात आलेली व डॉ एस.बी.देशपांडे यांनी आपले शपथपत्र नि.28 मध्‍ये नमूद केलेली शस्‍त्रक्रिया यांचा समावेश नाही. डॉ देशपांडे यांनी आपले शपथपत्र नि.28 मध्‍ये असे नमूद केले आहे की, तक्रारदार हा त्‍यांच्‍या दवाखान्‍यामध्‍ये अपघाताने झालेल्‍या जखमेकरिता दाखल झालेला होता व त्‍यास डाव्‍या पायाच्‍या फिमरला फ्रॅक्‍चर झाले होते व त्‍याकरिता Open reduction व internal fixation दि.18/1/11 रोजी करण्‍यात आले व तक्रारदारास दि.28/1/11 रोजी दवाखान्‍यातून जाऊ देण्‍यास सांगितले होते. डॉ देशपांडे यांनी असेही शपथपत्रात सांगितले आहे की, तक्रारदारावर Open reduction करण्‍यात आले असल्‍यामुळे त्‍यास देखरेखीखाली ठेवणे गरजेचे असल्‍याने त्‍याला दि.28/1/11 पर्यंत दवाखान्‍यात दाखल करुन घेण्‍यात आले होते. सदरचे डॉ एस.बी.देशपांडे यांचे शपथपत्र तक्रारदाराने स्‍वतः दाखल केले आहे. त्‍यास जाबदार विमा कंपनीने कोणताही उजर घेतलेला नाही किंवा डॉ देशपांडे यांना उलटतपासास बोलाविण्‍याची मागणी केलेली नाही. त्‍यामुळे डॉ देशपांडे यांचे शपथपत्रावर विसंबून राहून असा निष्‍कर्ष काढता येतो की, तक्रारदारावर केवळ Open reduction व internal fixation या स्‍वरुपाची शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली होती. आम्‍ही हे वर नमूद केले आहे की, या स्‍वरुपाची शस्‍त्रक्रिया विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीमध्‍ये नमूद केलेल्‍या 1 ते 49 या स्‍वरुपाच्‍या शस्‍त्रक्रियेमध्‍ये समाविष्‍ट होत नाही. त्‍यामुळे अशा स्‍वरुपाच्‍या शस्‍त्रक्रिया ही त्‍या शस्‍त्रक्रियेकरिता झालेल्‍या 100 टक्‍के खर्चाच्‍या प्रतिपूर्तीकरिता पात्र नव्‍हती.
10. हे जरुर आहे की, तक्रारदारास झालेली जखम ही Accidental Bodily Injury या सदरात मोडते. सदर पॉलिसीच्‍या अटी आणि शर्तीमधील कलम 2 उपकलम अ मध्‍ये Accidental Bodily Injury किंवा आजारपण याकरिता Non Intensive Care Unit Ward अथवा room मध्‍ये दाखल असलेला खर्च हा विमा कंपनी देऊ शकेल आणि तशी जबाबदारी विमा कंपनीवर आहे. परंतु त्‍यास अटी व शर्तीप्रमाणे काही बंधन घालून दिलेले आहे. त्‍या अटी व शर्ती सदर विमा पॉलिसीच्‍या कलम 2 उपकलम 1 a to c मध्‍ये नमूद केल्‍या आहेत. त्‍या अटी व शर्तींचा जर विचार केला तर तक्रारदारास त्‍याच्‍या हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल असण्‍याच्‍या काळामध्‍ये देण्‍यात आलेल्‍या रकमा या योग्‍य व संयुक्तिक दिसतात.
11. विमा पॉलिसीतील अटी व शर्ती या त्‍यास मान्‍य नव्‍हत्‍या किंवा त्‍या समजावून सांगण्‍यात आल्‍या नव्‍हत्‍या असे तक्रारदाराचे म्‍हणणे नाही. वर नमूद केल्‍याप्रमाणे जाबदार विमा कंपनीने नि.15 सोबत तक्रारदाराने दाखल केलेला सदर पॉलिसीबद्दलचा प्रपोजल फॉर्म या प्रकरणात दाखल केला आहे. त्‍या प्रपोजल फॉर्ममध्‍ये तक्रारदाराने स्‍पष्‍टपणे हे डिक्‍लेरेशन दिले आहे की, सदर पॉलिसीच्‍या सर्व अटी व शर्ती त्‍यास जाबदार विमा कंपनीच्‍या प्रतिनिधीने समजावून सांगितल्‍या आहेत व त्‍या त्‍यास मान्‍य आहेत आणि त्‍या अटी व शर्तीला अनुसरुन तो ती हेल्‍थ प्‍लस पॉलिसी घ्‍यावयास तयार आहे. सदर प्रपोजल फॉर्मचे सत्‍यते-असत्‍येबद्दल तक्रारदाराने कोणताही ऊहापोह केला नाही. याचा स्‍पष्‍ट अर्थ असा झाला की, तक्रारदाराला पॉलिसीच्‍या संपूर्ण अटी व शर्ती समजावून सांगण्‍यात आल्‍या होत्‍या व त्‍या त्‍यांनी मान्‍य केल्‍या होत्‍या, त्‍यामुळे त्‍या अटी व शर्ती तक्रारदार व जाबदार विमा कंपनी यात झालेल्‍या कराराचा एक भाग होता आणि त्‍याबद्दल तक्रारदारास कोणताही उजर करता येत नाही. अशा परिस्थितीत तक्रारदाराचा विमा दावा अंशतः मंजूर करण्‍यात जाबदार विमा कंपनीने कोणतीही दूषित सेवा तक्रारदारास दिलेली नाही असे या मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे. करिता वर नमूद केलेल्‍या मुद्दा क्र. 2 चे उत्‍तर आम्‍ही नकारार्थी दिलेले आहे.
12. ज्‍याअर्थी मुद्दा क्र.2 चे उत्‍तर नकारार्थी उत्‍तर दिले आहे, त्‍याअर्थी तक्रारदारास प्रस्‍तुत तक्रारीमध्‍ये कोणत्‍याही रकमा जाबदार विमा कंपनीकडून वसूल करुन मागण्‍याचा अधिकार नाही. सबब प्रस्‍तुतची तक्रार ही चालू शकत नाही व ती खारीज करण्‍यास पात्र आहे असे या मंचाचे मत आहे. तथापि प्रस्‍तुत प्रकरणातील एकूण परिस्थितीचा विचार करता तक्रारदारावर तक्रारीचा खर्च बसविण्‍याची आवश्‍यकता आहे असे या मंचाला वाटत नाही. सबब वर नमूद मुद्दा क्र.3 याचे उत्‍तर आम्‍ही उद्भवत नाही असे देवून आम्‍ही खालील आदेश पारीत करीत आहोत.
- आ दे श -
1. प्रस्‍तुतची तक्रार नामंजूर करण्‍यात येत आहे.
2. प्रस्‍तुत तक्रारीचा खर्च ज्‍या त्‍या पक्षकाराने आपापला सोसणेचा आहे.
सांगली
दि. 02/07/2013
( वर्षा शिंदे ) ( ए.व्‍ही.देशपांडे )
सदस्‍या अध्‍यक्ष
