::: नि का ल प ञ:::
मंचाचे निर्णयान्‍वये उमेश वि. जावळीकर, मा. अध्‍यक्ष
१. सामनेवाले यांनी, तक्रारदारांस ग्राहक संरक्षण अधिनियम अन्‍वये तरतुदीनुसार सेवासुविधा पुरविण्‍यात कसूर केल्‍याने प्रस्‍तूत तक्रार दाखल केली आहे.
२. अर्जदाराने गैरअर्जदार क्र. १ यांनी गैरअर्जदार क्र. २ व ३ यांचेकडुन दिनांक २६.०६.२०१४ चे परिपत्रानुसार गैरअर्जदार क्र. ३ यांना सुधारीत देकार देण्‍यास सुचित करण्‍यात आले. म.रा.वि.नि.कं. अंतर्गत कर्मचा-यांकरीता ग्रुप मेडीकल इंशुरन्‍स पॉलीसी व कर्मचा-यांकरीता कर्मचारी अपघात विमा योजना सुरु करण्‍यात आली. सदर योजनेचा लाभ घेण्‍याकरीता गैरअर्जदार क्र. ३ यांचे कडे दावा दाखल करावा लागतो व त्‍यासाठी गैरअर्जदार क्र. २ मदत करतात. अर्जदाराच्‍या कुंटूंबात पत्‍नी, मुलगा व मुलगी असे एकुण४ सदस्‍य असुन अर्जदाराच्‍या मुलाचे दिनांक ०२.११.२०१५ रोजी दोन्‍ही पायाच्‍या गुडघ्‍याचे शस्‍त्रक्रिया करावे लागले. त्‍यानंतर दिनांक १६.११.२०१५ रोजी मुलाला घरी आणल्‍यानंतर अर्जदाराने गैरअर्जदार क्र. २ यांचेकडे संपुर्ण कागदपत्रसह विमा दावा दाखल केला. दिनांक २०.०९.२०१६ रोजी गैरअर्जदार क्र. २ यांनी अर्जदारास ई-मेल पाठवुन अर्जदाराचा रक्‍कम रु. १,०९,३०९/- दावा अमान्‍य करण्‍यात आल्‍याचे कळविले. गैरअर्जदाराने वल्‍गस फुट डीसीजचा उपचार झाला असुन सदर आजार अनुवांशीक आहे. सबब दावारक्‍कम अदा करता येणार नाही असे कळविले. अर्जदाराने गैरअर्जदाराकडे दाखल केलेला विमा दावा गैरअर्जदारांनी कोणत्‍याही न्‍यायोचित कारणांशिवाय अमान्‍य करुन विमा कराराप्रमाणे सेवासुविधा पुरविण्‍यात कसुर केल्‍याने प्रस्‍तुत तक्रारीमध्‍ये व्‍याजासह विमा दाव्‍याची रक्‍कम अर्जदारास अदा करावी व तक्रार खर्चवनुकसान भरपाई देखील तात्‍काळ द्यावी. अशी विनंती अर्जदारांनी केली आहे.
३. गैरअर्जदार क्र. १ यांना मंचाची नोटीस पाठविली असता नोटीस प्राप्‍त होवुन गैरअर्जदार क्र. १ मंचात हजर झाले परंतु लेखी म्‍हणने दाखल न केल्‍याने गैरअर्जदार १ यांच्‍या लेखी म्‍हणन्‍याशिवाय तक्रार पुढे चालविण्‍यात येते असे आदेश पारीत करण्‍यात आले. सदर आदेश आज रोजी अबाधित आहेत.
४. गैरअर्जदार क्र. २ यांना मंचाची नोटीस पाठविली असता नोटीस प्राप्‍त होवुन देखील मंचात हजर न राहील्‍याने गैरअर्जदार क्र.२ यांचे विरुध्‍द एकतर्फा तक्रार पुढे चालविण्‍यात येतेअसे आदेश पारीत करण्‍यात आले. सदर आदेश आज रोजी अबाधित आहेत.
५. गैरअर्जदार क्र. ३ तक्रारीतील मुद्द्यांचे खंडन करुन अर्जदारांच्‍या मुलास झालेला आजार हा अनुवांशीक आजार असुन सदर आजार विमा करारातील अटी व शर्तीमध्‍ये नमुद नसल्‍याने तसेच अर्जदाराने तक्रारीत केलेले कथन अयोग्‍य असुन गैरअर्जदार क्र. ३ यांनी विमा करारातील अटी व शर्तीप्रमाणे अर्जदाराचा विमा दावा न्‍यायोचित कारणामुळे अमान्‍य केला असुन गैरअर्जदार क्र. ३ यांनी अर्जदारास कोणतीही सेवासुविधा पुरविण्‍यास कोणताही कसुर केला नाही. सबब प्रस्‍तुत तक्रार खर्चासह अमान्‍य करावी अशी विनंती गैरअर्जदार क्र. ३ यांनी केली आहे.
६. अर्जदाराची तक्रार कागदपत्रे, पुरावा शपथपत्र, लेखी युक्‍तीवाद, गैरअर्जदार क्र. ३ यांचे कागदपत्रे, पुरावा शपथपत्र, लेखी युक्‍तीवाद यांचे अवलोकन केले असता तक्रार निकाली कामी खालील मुद्दे कायम करण्‍यात येत आहे.
मुद्दे निष्‍कर्ष
१. गैरअर्जदार क्र. ३ यांनी अर्जदारास विमा कराराप्रमाणे
वैद्यकीय प्रतीपुर्ती दावा रक्‍कमेबाबत सेवासुविधा पुरविण्‍यात
कसूर केल्याची बाब अर्जदार सिद्ध करतात काय ? होय
२. गैरअर्जदार क्र. ३ यांनी अर्जदारास वैद्यकीय प्रतीपुर्ती दावा
रक्‍कम अदा न केल्‍याने नुकसान भरपाई अदा करण्यास
पात्र आहेत काय ? होय
३. आदेश ? अंशत: मान्‍य
कारण मिमांसा
मुद्दा क्र. १ व २ बाबत :
७. गैरअर्जदार क्र. ३ यांनी अर्जदाराच्‍या मुलाचा विमा दावा नाकारतांना झालेलाआजार हा अनुवांशीक असल्‍याचे नमुद केले आहे, परंतु त्‍याबाबत सदर आजार हा अर्जदारास अथवा अर्जदाराच्‍या पत्‍नीस अथवा रक्‍त संबंधातील कोणास असल्‍याबाबत कोणताही कागदोपत्री पुरावा गैरअर्जदार क्र. ३ यांनी मंचात दाखल केला नाही. अर्जदाराच्‍या मुलाच्‍या दोन्‍ही पायाच्‍या गुडघ्‍याची शस्‍त्रक्रिया पुर्ण होवुन तो सदर उपचारानंतर व्‍यवस्‍थीत झाला आहे हि बाब वैद्यकीय कागदपत्रावरुन दिसुन येते. अर्जदारांनी गैरअर्जदार क्र. ३ यांचेकडे विमा दाव्‍यासोबत विमा कराराप्रमाणे संपुर्ण कागदपत्रे दाखल केल्‍यानंतर विहीत कालावधीमध्‍ये विमा रक्‍कम अदा करणे न्‍यायोचित असल्‍याची बाब सिध्‍द होते. वैद्यकीय कागदपत्रामध्‍ये अर्जदाराच्‍या मुलास झालेला आजार हा अनुवांशीक असल्‍याबाबत कोठेही नमुद नसुन गैरअर्जदारांनी कोणत्‍याही न्‍यायोचित कारणांशिवाय सदर आजार हा अनुवांशीक असल्‍याचे नमुद करुन विमा करारातील अटी व शर्तीचा भंग करुन अर्जदाराचा न्‍यायोचित विमा दावा नाकारुन सेवासुविधा पुरविण्‍यास कसुर केला आहे. तसेच विमा दाव्‍याची रक्‍कम अर्जदारास अद्याप प्राप्‍त न झाल्‍याने अर्जदारास मानसिक, शारिरीक व आर्थिक त्रास होवुन प्रस्‍तुत तक्रारीपोटी खर्च करावा लागला आहे. सबब गैरअर्जदार क्र. ३ अर्जदारास नुकसान भरपाई देण्‍यास पात्र आहेत. सबब मुद्दा क्र. १ व २ चे उत्‍तर होकारार्थी देण्‍यात येते.
मुद्दा क्र. ३ बाबत :
८. सबब मुद्दा क्र. १ व २ च्‍या विवेचनावरून मंच खालील प्रमाणे आदेश पारित करीत आहे.
आदेश
१. ग्राहक तक्रार क्र. १३२/२०१६ अंशत: मान्‍य करण्‍यात येते.
२. गैरअर्जदार क्र. ३ यांनी अर्जदारास ग्राहक संरक्षण अधिनीयम तरतुदी प्रमाणे
विमा कराराप्रमाणे सेवा सुविधा पुरविण्‍यामध्‍ये कसुर केल्याची बाब जाहीर
करण्‍यात येते.
३. गैरअर्जदार क्र. ३ यांनी अर्जदारास वैद्यकीय प्रतीपुर्ती दावा रक्‍कम रु. १,०९,३०९/-
दिनांक २२.११.२०१६ पासुन अदा करेपर्यंत द.सा.द.शे. १२ टक्‍के व्‍याजासह अदा
करावी.
४. गैरअर्जदार क्र. ३ यांनी अर्जदारास मानसिक, शारीरीक त्रासापोटी व तक्रार
खर्चापोटी एकत्रित रक्‍कम रु. ४०,०००/- या आदेश प्राप्‍ती दिनांकापासुन ३०
दिवसात अदा करावी.
५. गैरअर्जदार क्र. १ व २ यांचे विरुध्‍द कोणतेही आदेश नाहीत.
६. न्‍यायनिर्णयाची प्रत उभय पक्षाना तात्‍काळ पाठविण्‍यात यावी.
श्रीमती.कल्‍पना जांगडे श्रीमती. किर्ती गाडगीळ श्री.उमेश वि. जावळीकर
(सदस्‍या) (सदस्‍या) (अध्‍यक्ष)
