श्री. सतीश देशमुख, सदस्‍य यांचे कथनांन्‍वये.
- आदेश -
(पारित दिनांक – 30/03/2013)
1. ग्राहक संरक्षण अधिनियम, 1986 च्‍या कलम 12 अन्‍वये दाखल तक्रारीचा थोडक्‍यात आशय असा की, तक्रारकर्ता क्र. 1 यांनी वि.प.क्र.2 विमा कंपनीची बँक ऑफ इंडियाचे माध्‍यमातून व फक्‍त बँक ऑफ इंडियाचे ग्राहकासाठीच चालविण्‍यात येणारी, बँक ऑफ इंडिया नॅशनल स्‍वास्‍थ्‍य विमा पॉलिसी, वार्षिक प्रीमीयम रु.3331/-, आरोग्‍य सुविधा रक्‍कम रु.2,00,000/-, कालावधी एक वर्ष ही दि.22.11.2011 ते 21.11.2012 पावेतो पॉलिसी क्र. 281108/48/11/8500 खरेदी केली. सदर पॉलिसीत तक्रारकर्त्‍यांसोबत त्‍यांचे संपूर्ण कुटूंबियाची आरोग्‍य सेवा ही अंतर्भूत होती.
सदर पॉलिसीचे कालावधीत दि.19.12.2011 रोजी तक्रारकर्ता यांचे 2½ वर्षे वयाच्‍या मुलीची तब्‍येत बिघडल्‍याने, प्रथमतः तिला नंदन चिल्‍ड्रन हॉस्पिटल, नागपूर येथे व तद्नंतर तेथून दि.21.12.2011 रोजी कलर्स चिल्‍ड्रन हॉस्पिटल, नागपूर येथे भरती करण्‍यात येऊन सदर हॉस्पिटलमधून तिला 27.12.2011 रोजी सुट्टी देण्‍यात आली.
तक्रारकर्ते यांची स्‍वास्‍थ्‍य विमा पॉलिसी असल्‍याने, तक्रारकर्त्‍यांनी खर्च रकमेचा परतावा मिळण्‍याकरीता वि.प.क्र. 1 व 2 कडे “Hospitalization & Domiciliary Hospitalization Benefit Policy Claim Form” चा अर्ज संपूर्ण कागदपत्रासह दि.07.03.2012 रोजी सादर केला असता वि.प.क्र.2 ने सदर विमा दावा नाकारुन, वि.प.क्र.1 ने दावा नाकारण्‍यापोटीच्‍या कारणाचे दि.22.03.2012 रोजीचे पत्र ‘नि.क्र.3’ तक्रारकर्त्‍याला पाठविले.
करिता तक्रारकर्त्‍यांनी सदर तक्रार प्रतिज्ञापत्रावर एकूण 20 दस्‍तऐवजासह दाखल करुन त्‍यायोगे खालील प्रार्थना केली आहे.
1) मुलीच्‍या औषधोपचाराकरीता झालेला खर्च रु.87,178/- हा परत मिळावा.
2) सदर रक्‍कम वि.प.ने देणे (दावा नाकारल्‍याने) सदर रकमेवर 18% व्‍याजनुसार रु.1307/- मिळावे.
3) मानसिक, शारिरीक त्रासाचे नुकसान पोटीस रु.50,000/- मिळावे.
2. विरुध्‍द पक्षाचे निवेदन – वि.प.ने आपले लेखी उत्‍तरात प्रारंभिक आक्षेप नोंदवित असे नमूद केले आहे की, ‘नॅशनल स्‍वास्‍थ्‍य विमा पॉलिसी’ ही बँक ऑफ इंडियाची विमा पॉलिसी आहे व विमा पॉलिसी आणि पॉलिसी बॉण्‍ड हा बँक ऑफ इंडियामार्फत विमा धारकाला देण्‍यात येतो व त्‍यानुसार पॉलिसी बॉण्‍ड हा विमा धारकाला दिलेला आहे. करिता सदर विमा दावा प्रकरणात बँक ऑफ इंडिया हे आवश्‍यक विरुध्‍द पक्ष आहेत व तक्रारकर्त्‍याने त्‍यांना वि.प.म्‍हणून तक्रारीत सामिल केलेले नाही.
3. वि.प.चे तक्रारीस लेखी उत्‍तर असे आहे की, सदर विमा पॉलिसीच्‍या नियम व अटी पुस्तिका ही विमा कंपनी, तसेच बँक ऑफ इंडियाने तक्रारकर्त्‍याला पॉलिसी घेण्‍या अगोदरच दिलेली आहे व त्‍या नियम व अटीचे अधिन राहून तक्रारकर्त्‍याने सदर विमा पॉलिसी घेतली आहे. तक्रारकर्त्‍यांची मुलगी ही पॉलिसी घेण्‍याअगोदरपासून आजारी राहत होती व तिच्‍या भविष्‍यात उद्भवणा-या आजारावर होणा-या खर्चाच्‍या हेतूने तक्रारकर्त्‍यांनी सदर पॉलिसी घेतली. तक्रारकर्त्‍यांचा विमा दावा हा पॉलिसीचे अट क्र. 4 नुसार नाकारण्‍यात आल्‍याचे दि.22.03.2012 चे पत्रांन्‍वये त्‍यांना कळविण्‍यात आलेले आहे. (Exclusion clause 4 :- Any hospitalization expenses incurred in the first 30 day from the commence date of Insurance cover except in case of injury arising out of accident.)
वि.प.ने दावा नाकारण्‍यापूर्वी तक्रारकर्त्‍याला सेवा दिली आहे. तसेच सदर दावा नाकारण्‍यात वि.प.तर्फे कोणतेही अनुचित व्‍यापार पध्‍दतीचा वा सेवेतील त्रुटीचा अवलंब झालेला नाही. करिता सदर तक्रार खर्चासह खारीज करावी अशी मागणी वि.प.ने केलेली आहे. वि.प.ने आपले लेखी उत्‍तर प्रतिज्ञापत्रावर दाखल करुन सोबत एकूण 15 दस्‍तऐवज जोडलेले आहे.
4. त्‍याचप्रमाणे युक्‍तीवादा दरम्‍यान वि.प.चे वकिलांनी असे कथन केले की, सदर दाव्‍यात, तक्रारकर्त्‍याने मुलीचे आजारपणाविषयी योग्‍यव खरी माहिती विमा कंपनीला सादर केली नाही.
5. तक्रारीतील मुख्‍य मुद्दा असा की, दावा नाकारण्‍याकरीता वि.प.ने पॉलिसीचे अट क्र. 4.2 कारण हे योग्‍य ठरते काय ? उत्‍तर – अंतिम आदेशानुसार.
-निष्‍कर्ष-
6. उभय पक्षांनी दाखल केलेली कागदपत्रे व लेखी/तोंडी युक्‍तीवादाचे अवलोकन केले असता खालील बाबी/मुद्दे निदर्शनास येतात.
7. वि.प.ने प्राथमिक आक्षेपात असे नमूद केले आहे की, नॅशनल स्‍वास्‍थ्‍य विमा पॉलिसी ही बँक ऑफ इंडियाची पॉलिसी आहे व पॉलिसी आणि पॉलिसी बॉण्‍ड हे बँक ऑफ इंडियामार्फत विमा धारकाला देण्‍यात येते व याकरीता बँक ऑफ इंडिया हे आवश्‍यक विरुध्‍द पक्ष असून, तक्रारकर्त्‍याने त्‍यांना तक्रारीत विरुध्‍द पक्ष म्‍हणून सामिल करुन घेतले नाही. सदर विवादित पॉलिसीचे निरीक्षण केले असता Agent Name :- BOI- Nagpur- Nalmana असे नमूद आहे. याचाच अर्थ असा की, वि.प.ची सदर पॉलिसी ही बँक ऑफ इंडिया यांचे माध्‍यमातून राबविण्‍यात येत होती. करिता वि.प.चा प्राथमिक आक्षेप हा विचारात घेण्‍यायोग्‍य नाही.
8. वि.प.ने तक्रारकर्त्‍यांचा दावा नाकारण्‍याकरीता नि.क्र.3 नुसार दाखल केलेल्‍या कारणांचा आधार घेत, त्‍यातील मुख्‍यत्‍वे करुन क्र. 3 वर दिलेल्‍या व पॉलिसी अट क्र. 4 एक्‍सक्‍लुजन मधील अट क्र. 4.2 चा आधार घेतला आहे. तथापि, तक्रारकर्त्‍यांनी दाखल केलेल्‍या दस्‍तऐवज क्र. 5, पृ.क्र.35 वरील कलर्स – क्रिटीकल केअर अँड सर्जिकल युनिटचे डिस्‍चार्ज समरीमध्‍ये डॉक्‍टरांनी असे स्‍पष्‍टपणे नमूद केले आहे की, तक्रारकर्त्‍यांची मुलगी ही 15.2.2011 ते 18.12.2011 पावेतो आजारी होती व त्‍या अनुषंगाने डॉक्‍टरांनी तिच्‍यावर उपचार करुन तपासण्‍या करण्‍यास सांगितले.
9. यावरुन हे सिध्‍द होते की, तक्रारकर्त्‍याचे मुलीला आजारपण हे पॉलिसी घेतल्‍यानंतर उद्भवले व आधीपासून नव्‍हते. तसेच वि.प.ने त्‍याचे लेखी उत्‍तरातील पृ.क्र.4, परिच्‍छेद क्र. 21 वर असे नमूद केले आहे की, तक्रारकर्त्‍याला त्‍याच्‍या मुलीच्‍या आजारपणाविषयी माहिती होती व तिच्‍या भविष्‍यातील आजारपणावर होणा-या खर्चाचे उद्दिष्‍ट ठेवून तक्रारकर्त्‍याने सदर पॉलिसी घेंतली होती.
10. तथापि, सदर संपूर्ण प्रकरणात असे निदर्शनास येते की, बँक ऑफ इंडियाने त्‍यांचे ग्राहक वाढविण्‍याकरीता अथवा ग्राहकांना आकर्षित करण्‍याकरीता सदर पॉलिसी सुरु केली होती. परंत ती केव्‍हापासून सुरु केली याचा उल्‍लेख वि.प.ने केलेला नाही. करिता वि.प.चा पृ.क्र.4, परिच्‍छेद क्र. 21 वरील युक्‍तीवाद हा विचारात घेण्‍यायोग्‍य नाही.
11. विवादित पॉलिसी कालावधीचे अवलोकन केले असता असे दिसून येते की, पॉलिसी कालावधी हा 22.11.2011 ते 21.11.2012 असा असून तक्रारकर्त्‍याने सदर विमा पॉलिसीपोटी दाखल केलेला विमा दावा हा दि.19.11.2011 ते 21.12.2011 रोजीपर्यंतच्‍या उपचाराबाबत खर्च झालेल्‍या रकमेचा आहे व विमा कंपनीनुसार सदर दावा नियम क्र. 1 अट क्र. 4.2 नुसार सदर दावा हा पॉलिसी काढल्‍यानंतर 30 दिवसाचे आतील असल्‍याने देय नाही या कारणास्‍तव नाकारला आहे.
12. मा. सर्वोच्‍च न्‍यायालयाने वेळोवेळी आपल्‍या अनेक निर्णयातून ही बाब स्‍पष्‍ट केली आहे की, विमा कंपन्‍यांनी फक्‍त नियम व अटींचा आधार घेऊन विमा दावे नाकारु नये तर सामाजित हितसुध्‍दा जोपासावे व त्‍याच अनूषंगाने खालील निवाडयातही अशाच प्रकारचे मत नोंदविले आहे की, करिता सदर निवाडयाचे आधारे हे मंच सदर तक्रार निकाली काढीत आहे.
2012 (4) CPR 1 (SC), GURGAON GRAMIN BANK VS. SMT. KHAZANI AND ANR.
CPA, 1986 – Death of insured buffalo – Repudiation of claim – complaint – Allowed by District Forum – Appeal – Dismissed – Revision Petition – Dismissed by National Commission – Held once an authority like District Forum takes a view, bank should graciously accept it rather than going in for further litigation and even to the level of Supreme Court – Driving poor gramins to various litigative forums should be strongly deprecated because they have also to spend large amounts for conducting litigation – No error found in the decisions taken by all fact finding authorities including the National Disputes Redressal Commission – Appeal dismissed.
थोडक्‍यात तक्रारकर्त्‍यांनी मुलीच्‍या उपचारापोटी मागितलेला खर्च दि.19.11.2011 ते 21.11.2011 कालावधीचा, वि.प.ने दावा नाकारण्‍यासाठी घेतलेल्‍या अट क्र. 4.2 नुसार 30 दिवसाचे आतील दावा असल्‍याचे कारण दर्शवून नाकारला. विवादित बाब ही तीन दिवसाच्‍या फरकाची आहे व मुलीचे वय लक्षात घेता आजारपण हे नैसर्गिक आहे ते सांगून येत नाही असे मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे. करिता हे मंच तक्रारकर्ता यांची सदर तक्रार अंशतः मंजूर. करिता खालील आदेश पारित करीत आहे.
-आदेश-
1) तक्रारकर्त्‍यांची तक्रार अशंतः मंजूर करण्‍यात येते.
2) वि.प. विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांचा दि.19.11.2011 ते 21.11.2011 या कालावधीत उपचारापोटी झालेला खर्च, रक्‍कम रु.87,178/- ही आदेशाची प्रत प्राप्‍त झाल्‍याचे तारखेपासून 45 दिवसाचे आत तक्रारकर्त्‍याला द्यावी.
3) खर्चाबद्दल कोणतेही आदेश नाहीत.
