न्‍या य नि र्ण य
व्‍दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्‍यक्षा
1. तक्रारदारांनी प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदयातील तरतुदींप्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथन थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार क्र.1 हे वि.प.क्र.3 यांचे कर्मचारी होते. ते निवृत्‍त होणेपूर्वी वि.प.क्र.3 यांचे कर्मचारी होते. वि.प.क्र.3 यांनी त्‍यांचे कर्मचा-यांकरिता आरोग्‍य विमा योजना जाहीर केली होती. या योजनेप्रमाणे वि.प.क्र.1 व 2 यांनी संबंधीत कर्मचारी विमाधारकास त्‍याचे प्रकृतीकरिता विमा संरक्षण दिले आहे. तक्रारदारांनी सन 2008 मध्‍ये सदरची पॉलिसी घे‍तली होती. वि.प. यांनी तक्रारदारास पॉलिसी म्‍हणून कार्ड दिले होते. सन 2008 पासून तक्रारदाराने सदर विम्‍याचा लाभ कधीही घेतला नव्‍हता. तक्रारदारास प्रथम वि.प. यांनी कार्ड जारी करुन त्‍याद्वारे सदर नूतनीकरण केलेल्‍या दि. 23/10/2018 चे पॉलिसीप्रमाणे कॅशलेस सेवा उपलब्‍ध असून तसेच नंतर ती प्रथम पॉलिसी धारकाने दवाखान्‍याचा खर्च करावयाचा आणि नंतर त्‍याचा क्‍लेम करुन त्‍याची भरपाई वि.प. देणार अशी हमी असलेने तक्रारदाराने याची विचारणा केली असता तुम्‍ही काळजी करु नये, सर्व प्रकारचे विमा लाभ दिले जातील असा विश्‍वास वि.प. ने दिला होता. सदरचे कार्ड, सुविधा बंद केलेनंतरही पॉलिसीचे अटी शर्तीमध्‍ये काही बदल केले जाणार नसलेची माहिती वि.प. यांनी तक्रारदारास दिली होती. तक्रारदार क्र.2 यांना हरियाणा, सोनिपत येथे गुडघेदुखीचा त्रास उद्भवल्‍याने त्‍यांना सोनीपत येथील हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल करण्‍यात आले. तेथे त्‍यांचेवर दि. 29/12/2018 रोजी शस्‍त्रक्रिया व इतर उपचार करणेत आले. त्‍यासाठी तक्रारदारांना रक्‍कम रु.2,67,497/- इतका खर्च करावा लागला. सदर उपचाराची माहिती तक्रारदार क्र.1 यांनी वि.प. यांना दिली होती. त्‍यावेळी त्‍यांनी उपचार झालेनंतर क्‍लेम दाखल करा असे सांगितले होते. तदनंतर तक्रारदारांनी दि. 24/1/2019 रोजी वि.प. यांचेकडे क्‍लेम सादर केला व वि.प. चे मागणीनुसार कागदपत्रांची पूर्तता केली. परंतु वि.प.क्र.2 व 3 यांनी तक्रारदाराने मुदतीत क्‍लेम दाखल केला नाही असे कारण देवून विमा क्‍लेम नाकारला आहे. क्‍लेम नाकारलेचे वि.प. यांनी दिलेले कारण पुढीलप्रमाणे -
As per claim documents, it is observed that the hospital is having less than 15 inpatient beds is/or not registered with local authorities since this is hospital does not fall under the definition of Hospital/Nursing Home the claim is not payable. Hence, the claim has been repudiated.
तदनंतर वि.प.क्र.1 यांनी, विमा नूतनीकरणाचा हप्‍ता भरल्‍यानंतर क्‍लेम मंजूर करु, असे आश्‍वासन तक्रारदारांना दिले म्‍हणून तक्रारदारांनी वि.प. यांचेकडे विमा नूतनीकरणाचा हप्‍ता अदा केला. परंतु तरीही वि.प. यांनी क्‍लेम मंजूर केला नाही. अशा प्रकारे वि.प. यांनी सेवात्रुटी केली आहे. म्‍हणून, तक्रारदाराने प्रस्‍तुतचा तक्रारअर्ज या आयोगात दाखल केला आहे.
2. प्रस्‍तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून विमा क्‍लेमपोटी रक्‍कम रु. 2,67,497/- व सदर रकमेवर व्‍याज मिळावे तसेच मानसिक त्रासापोटी रु.1,00,000/-, तक्रारीचा खर्च रु. 50,000/- वि.प. कडून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.
3. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत विमा नूतनीकरण पावती व कागदपत्रे, वि.प. यांचे क्‍लेम नामंजूरीचे पत्र वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
4. प्रस्‍तुत कामी वि.प.क्र.1 ते 3 यांना नोटीस लागू होऊनही सदर वि.प. याकामी गैरहजर राहिलेने वि.प. यांचेविरुध्‍द एकतर्फा आदेश नि.1 वर पारीत झालेला आहे.
5. वर नमूद तक्रारदार यांनी दाखल केले सर्व कागदपत्रांचे अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
अ. क्र. | मुद्दा | उत्‍तरे |
1 | तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत काय ? | होय. |
2 | वि.प.क्र.2 यांनी तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे वि.प. क्र.2 यांचेकडून विमा क्‍लेमची रक्‍कम व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमूद आदेशाप्रमाणे. |
वि वे च न –
6. वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्‍तरे आम्‍ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदार क्र.1 हे वि.प.क्र.3 यांचे कर्मचारी होते. ते निवृत्‍त होणेपूर्वी वि.प.क्र.3 यांचे कर्मचारी होते. वि.प.क्र.3 यांनी त्‍यांचे कर्मचा-यांकरिता आरोग्‍य विमा योजना जाहीर केली होती. या योजनेप्रमाणे वि.प.क्र.1 व 2 यांनी संबंधीत कर्मचारी विमाधारकास त्‍याचे प्रकृतीकरिता विमा संरक्षण दिले आहे. तक्रारदार यांनी विमा नूतनीकरणाची पावती याकामी दाखल केली आहे. वि.प.क्र.1 ते 3 यांनी याकामी हजर होवून प्रस्‍तुत बाब नाकारलेली नाही. सबब, तक्रारदार व वि.प.क्र.1 ते 3 हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्‍पष्‍ट सिध्‍द झाली आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी दिले आहे.
7. तक्रारदारांचे तक्रारअर्जातील कथनानुसार, तक्रारदार क्र.2 यांना हरियाणा, सोनिपत येथे गुडघेदुखीचा त्रास उद्भवल्‍याने त्‍यांना सोनीपत येथील हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल करण्‍यात आले. तेथे त्‍यांचेवर दि. 29/12/2018 रोजी शस्‍त्रक्रिया व इतर उपचार करणेत आले. त्‍यासाठी तक्रारदारांना रक्‍कम रु.2,67,497/- इतका खर्च करावा लागला. सदर उपचाराची माहिती तक्रारदार क्र.1 यांनी वि.प. यांना दिली होती. त्‍यावेळी त्‍यांनी उपचार झालेनंतर क्‍लेम दाखल करा असे सांगितले होते. तदनंतर तक्रारदारांनी दि. 24/1/2019 रोजी वि.प. यांचेकडे क्‍लेम सादर केला व वि.प. चे मागणीनुसार कागदपत्रांची पूर्तता केली. परंतु वि.प.क्र.2 व 3 यांनी तक्रारदाराने मुदतीत क्‍लेम दाखल केला नाही असे कारण देवून विमा क्‍लेम नाकारला आहे असे तक्रारदाराचे कथन आहे. तक्रारदाराने याकामी वि.प. यांचे क्‍लेम नामंजूरीचे पत्र दाखल केले आहे. सदरचे पत्रामध्‍ये वि.प. यांनी क्‍लेम नाकारलेचे दिलेले कारण पुढीलप्रमाणे आहे.
As per claim documents, it is observed that the hospital is having less than 15 inpatient beds is/or not registered with local authorities since this is hospital does not fall under the definition of Hospital/Nursing Home the claim is not payable. Hence, the claim has been repudiated.
परंतु वि.प. यांनी वर दिलेल्‍या कारणाचे पुष्‍ठयर्थ कोणताही पुरावा दाखल केले नाही. तक्रारदाराचे तक्रारअर्जातील सदरची कथने वि.प. यांनी याकामी हजर होवून नाकारलेली नाहीत. वि.प. यांना तक्रारअर्जाची नोटीस लागू होऊनसुध्‍दा ते याकामी मंचात हजर झाले नाहीत. म्‍हणून, वि.प.क्र.1 ते 3 यांचेविरुध्‍द नि.1 वर एकतर्फा आदेश पारीत झालेला आहे. म्‍हणजेच वि.प. यांनी तक्रारदाराचे तक्रारअर्जातील कोणतेही कथन खोडून काढलेले नाही. तक्रारदारांनी त्‍यांचे कथनाचे पुष्‍ठयर्थ पुराव्‍याचे शपथपत्र दाखल केले आहे. सबब, तक्रारदाराने तक्रारअर्जात केले कथनांवर विश्‍वासार्हता ठेवणे न्‍यायोचित वाटते. सदरची बाब विचारात घेता, वि.प.क्र.2 विमा कंपनी यांनी चुकीचे कारणास्‍तव तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदाराला सदोष सेवा दिली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
8. सबब, तक्रारदार हे विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु. 2,67,497/- मिळणेस पात्र आहेत. तसेच सदरचे रकमेवर तक्रारदार हे विमा क्‍लेम नाकारले तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के व्‍याजदराने वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.10,000/- व अर्जाचा खर्च रक्‍कम रु.5,000/- वि.प. क्र.2 यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. सबब, प्रस्‍तुतकामी आम्‍ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.
आदेश
1) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2) वि.प.क्र.2 विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु. 2,67,497/- अदा करावेत व सदर रकमेवर विमा क्‍लेम नाकारले तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज अदा करावे.
3) मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 10,000/- व अर्जाचा खर्च रु.5,000/- वि.प.क्र.2 विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.
4) वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प.क्र.2 यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5) विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे कलम 25 व 27 अन्‍वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
6) आदेशाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.
