निकालपत्र तक्रार दाखल दिनांकः- 06/07/2010 तक्रार नोदणी दिनांकः- 13/07/2010 तक्रार निकाल दिनांकः- 15/11/2010 कालावधी 04 महिने 02 दिवस जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण न्यायमंच, परभणी अध्यक्ष - श्री.चंद्रकात बी. पांढरपटटे, B.Com.LL.B.
सदस्या सदस्या सुजाता जोशी B.Sc.LL.B. सौ.अनिता ओस्तवाल M.Sc. डॉ.इंद्र पि.रुपचंद ओस्तवाल, अर्जदार वय 56 वर्षे. धंदा.वैद्यकीय व्यवसाय. अड.अजय व्यास. रा.ओस्तवाल हॉस्पीटल इंद्रप्रस्थ डॉक्टर कॉलनी, बस स्टँण्ड जवळ,परभणी. विरुध्द 1 एम.डी.इंडिया. गैरअर्जदार. हेल्थ केअर सर्व्हीस ( टी.पी.ए.) लिमिटेड. सर्व्हे नं.46/1,इ—स्पेस,ए 2 बिल्डींग, तिसरा मजला, पुणे – नगर रोड,वडगांवशेरी, पुणे 411014 2 युनायटेड इंडिया इन्शुरन्स कंपनी लिमिटेड, गैरअर्जदार. तर्फे शाखाधिकारी. अड.जी.एच.दोडीया. दयावान कॉम्पलेक्स,दुसरा मजला,स्टेशन रोड. परभणी. ------------------------------------------------------------------------------------ कोरम - 1) श्री.सी.बी.पांढरपट्टे अध्यक्ष 2) सौ.सुजाता जोशी सदस्या ------------------------------------------------------------------------------------------------------- ( निकालपत्र पारित व्दारा श्री.सी.बी.पांढरपट्टे.अध्यक्ष.े ) डेंटल ट्रीटमेंटसाठी केलेल्या खर्चाची भरपाई देण्याचे विमा कंपनीने नाकारले म्हणून पस्तुतची तक्रार आहे. तक्रार अर्जातील थोडक्यात हकीकत. अर्जदार परभणी येथील रहिवासी असून व्यवसायाने नेत्रतज्ञ आहे.त्याने गैरअर्जदार नं 2 विमा कंपनीची स्वतःचे व पत्नीच्या नावे 2006--07 ते 2008--09 पर्यंत प्रत्येक वर्षी मेडीक्लेम पॉलिसी घेतली आहे.त्यापैकी तारीख 14/08/2008 ते 13/08/2009 या मुदतीची स्वतःसाठी रु.1,25,000/- व पत्नीसाठी रु.1,25,000/- ची हेल्थ इन्शुरन्स पॉलिसी क्रमांक 230601/48/08/97/000650 घेतली होती. तारीख 20/07/2009 रोजी अर्जदाराचे दातामध्ये त्रास होऊ लागल्यामुळे त्याने परभणी येथील दंत रोगतज्ञ डॉ.चांडक यांच्याकडे प्राथमिक उपचार घेतले.प्राथमिक तपासणीत दातामध्ये जंतु संसर्ग झाल्याचे सांगितले व पुढिल उपचारासाठी औरंगाबाद येथे जाण्याचा सल्ला दिला.म्हणून तारीख 21/07/2009 रोजी औरंगाबाद येथील “ साकेत मल्टी स्पेशालिटी डेंटल क्लिनिक ” मध्ये उपचारासाठी अर्जदार गेला. डॉ.देवकर यांनी त्याच दिवशी दातांची क्ष- किरण तपासणी केली त्यामध्ये खालील उजव्या भागाचे दात क्रमांक 5, 6 व 7 यांना संसर्ग झाल्याचे आढळले त्यामुळे दातांवर रुट केनॉल ट्रीटमेंटसह सिरॅमीकब्रिज बसवण्यास सुचविले.अर्जदाराने तारीख 26/07/2009 रोजी डॉ.देवकर यांच्याकडून रुट केनॉल ट्रीटमेंट उजव्या वरच्या भागातील दात क्रमांक 7 वर करुन घेतली. तसेच तारीख 02/08/2009 रोजी सिरॅमीक ब्रिज बसवुन घेतले त्यासाठी एकुण रु. 25,606.85 इतका खर्च झाला त्याच्या पावत्या हॉस्पीटल कडून घेतल्या नंतर अर्जदाराने तारीख 05/08/2009 रोजी गैरअर्जदार नं 2 यांच्याकडून घेतलेल्या मेडीक्लेम पॉलिसीच्या हमी प्रमाणे दातांसाठी केलेल्या उपचाराच्या खर्चाची भरपाई मिळणेसाठी क्लेमफॉर्मसह सोबत खर्चाच्या पावत्या दिल्या.परंतु गैरअर्जदार क्रमांक 2 यांचे थर्ड पार्टी अडमिनिस्ट्रेटर गैरअर्जदार 2 यांनी अर्जदारास 22/08/2009 रोजी पत्र पाठवुन पॉलिसी नियम अटीतील Execlusion No.4.7 नुसार नुकसान भरपाई देणे अटीत बसत नाही या कारणास्तव क्लेम नामंजुर केला. अर्जदाराचे म्हणणे असे की, गैरअर्जदाराकडून घेतलेल्या सदरील मेडीकल पॉलिसी मधीलच क्लॉज नं 2.3 नुसार डेंटल ट्रीटमेंटसाठी पॉलिसीतील क्लॉज 4.7 मधील अटी प्रमाणे किमान हॉस्पीटलमध्ये 24 तास इंनडोअर पेशंट म्हणून उपचार घेणे आवश्यक नाही.डेंटल ट्रीटमेंटसाठी ही अट लागु नाही अशी स्पष्ट तरतूद असतांनाही गैरअर्जदारांनी जाणुन बुजून हेतुपुरस्सर अर्जदाराचा क्लेम नामंजुर केला आहे. व त्रुटीची सेवा दिलेली आहे.म्हणून त्याची कायदेशिर दाद मिळणेसाठी ग्राहक मंचात प्रस्तुतचा तक्रार अर्ज दाखल करुन गैरअर्जदाराकडून मेडीक्लेम पॉलिसी हमी प्रमाणे डेंटल ट्रीटमेंटसाठी केलेला खर्च रु. 25,606.85 द.सा.द.शे. 12 टक्के व्याजासह 02/08/2009 पासून मिळावेत तसेच मानसिक त्रासापोटी रु.15,000/- व अर्जाचा खर्च रु. 5,000/- मिळावा अशी मागणी केली आहे. तक्रार अर्जाचे पुष्टयर्थ अर्जदाराचे शपथपत्र नि.2 तसेच पुराव्यातील कागदपत्रात नि.4 लगत सन 2006 ते 2008 पर्यंत घेतलेल्या 03 मेडीक्लेम पॉलिसीच्या छायाप्रती, गैरअर्जदारांचे तारीख 20/08/2009 चे क्लेम नाकारल्याचे पत्र, डेंटल ट्रीटमेंटसाठी केलेल्या खर्चाच्या पावत्या वगैरे 09 कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत. तक्रार अर्जावर लेखी म्हणणे सादर करण्यासाठी गैरअर्जदाराना मंचातर्फे नोटीसा पाठविल्या होत्या मात्र नोटीस स्वीकारुनही गैरअर्जदार क्रमांक 1 ने नेमले तारखेस हजर होवुन प्रकरणात आपले लेखी म्हणणे सादर न केल्यामुळे त्यांचे विरुध्द तारीख 03/09/2010 रोजी एकतर्फा आदेश पारीत करण्यात आला. गैरअर्जदार क्रमांक 2 यांनी तारीख 03/09/2010 रोजी आपला लेखी जबाब ( नि.11) सादर केला.त्यांचे म्हणणे असे की, अर्जदाराने विमा क्लेम सादर केल्यानंतर कंपनीची मेडीकल एक्सपर्ट टिम ( गैरअर्जदार नं 1 ) यांच्याकडे अर्जदाराची क्लेम कागदपत्रे पाठविली होती.परंतु अभ्यासानंतर अर्जदाराने पॉलिसी कंडीशन प्रमाणे डेंटल ट्रीटमेंट किंवा सर्जरी किंवा अन्य आजाराचा उपचार इनडोअर पेशंट म्हणून किमान 24 तास घेतला नसल्यामुळे पॉलिसी कंडीशन क्लॉज 4.7 नुसार नुकसान भरपाई देण्याची विमा कंपनीवर जबाबदारी नाही. गैरअर्जदार 1 यांनी अर्जदाराचा क्लेम नियमा नुसार नामंजुर केलेला असून त्याबाबतीत त्यांच्याकडून कोणत्याही प्रकारे सेवात्रुटी झालेली नाही.तक्रार अर्जातील अर्जदाराचा व्यवसाय व पॉलिसी संबंधी दिलेला मजकूर गैरअर्जदारांना मान्य आहे.मात्र डेंटल ट्रीटमेंट संबंधी तक्रार अर्जातील परिच्छेद क्रमांक 4 व 5 मध्ये लिहिलेला मजकूर त्यांनी नाकारला आहे.तसेच ट्रीटमेंटसाठी अर्जदाराने केलेल्या खर्चासंबंधीचा मजकूरही त्यांनी नाकारलेला आहे.गैरअर्जदारांचे पुढे म्हणणे असे की, अर्जदाराने घेतलेली पॉलिसी ही वैयक्तिक हेल्थ इन्शुरन्स पॉलिसी नसून फॅमेली मेडीकेअर पॉलिसी या प्रकारातील होती.त्यामुळे त्या पॉलिसी अंतर्गत अर्जदाराला ट्रीटमेंटच्या खर्चाची भरपाई देय होत नाही वरील बाबी विचारात घेवुन अर्जदाराची तक्रार खर्चासह फेटाळण्यात यावी अशी शेवटी विनंती केलेली आहे. लेखी जबाबाचे पुष्टयर्थ गैरअर्जदाराचे शपथपत्र नि.12 दाखल केलेला आहे. प्रकरणाच्या अंतिम सुनावणीच्या वेळी अर्जदार तर्फे अड.व्यास व गैरअर्जदार तर्फे अड दोडीया यांनी युक्तिवाद केला. निर्णयासाठी उपस्थित होणारे मुद्दे. मुद्दे. उत्तर. 1 गैरअर्जदाराने अर्जदाराचा मेडीक्लेम बेकायदेशिर नाकारुन सेवात्रुटी केली आहे काय ? होय 2 अर्जदार कोणता अनुतोष मिळणेस पात्र आहे ? अंतिम आदेशाप्रमाणे कारणे. मुद्दा क्रमांक 1 अर्जदाराने गैरअर्जदार क्रमांक 2 कंपनीची स्वतःसाठी व पत्नीसाठी प्रत्येकी रु.1,25,000/- कव्हरेजची तारीख 14/08/2008 ते 13/08/2009 कालावधीची हेल्थ इन्शुरन्स पॉलिसी घेतली होती ही अडमिटेड फॅक्ट आहे.सदर पॉलिसीची छायाप्रत पॉलिसी कंडीशनसह अर्जदाराने पुराव्यात ( नि.4/3 ) दाखल केली आहे.पॉलिसी मुदतीत म्हणजे तारीख 20/07/2009 रोजी अर्जदाराच्या दातामध्ये खुप त्रास होऊ लागला होता म्हणून त्याने परभणी येथील दंत रोग तज्ञ डॉ. चांडक यांच्या सल्ल्यानुसार औरंगाबाद येथील “ साकेत मल्टी स्पेशालिटी डेंटल क्लीनिक ” मध्ये डॉ.देवकर यांच्याकडून तारीख 26/07/2009 रोजी रुट केनॉल ट्रीटमेंट व 02/08/2009 रोजी सिरॅमीक ब्रिज बसवुन घेतले होते उपचार चालू असतांना अर्जदाराने त्याची माहिती गैरअर्जदार नं 2 यास तारीख 28/07/2009 च्या पत्रातून हस्तपोच दिली होती त्या पत्राची छायाप्रत(नि.4/7) पुराव्यात दाखल केलेली आहे.तसेच पुन्हा तारीख 05/08/2009 च्या पत्रातूनही गैरअर्जदारास त्याने घेतलेल्या ट्रीटमेंट संबंधीची लेखी माहिती हस्तपोच दिली होती त्या पत्राची देखील छायाप्रत ( नि.4/5) पुराव्यात दाखल केलेली आहे.डेंटल ट्रीटमेंटसाठी अर्जदारास एकुण 25,606.85 इतका खर्च झाला होता त्याच्या पावत्या ( छायाप्रती ) पुराव्यात नि.4/6 ते 4/8 वर दाखल केलेल्या आहेत. अर्जदाराने डेंटल ट्रीटमेंटसाठी केलेल्या खर्चाची भरपाई पॉलिसी हमी प्रमाणे गैरअर्जदाराकडून मिळणेसाठी क्लेम सादर केला होता ही अडमिटेड फॅक्ट आहे.मात्र गैरअर्जदार क्रमांक 1 यांनी पॉलिसी कंडीशन 4.7 नुसार अर्जदाराने किमान 24 तास इनडोअर पेशंट म्हणून ट्रीटमेंट घेतलेली नाही या कारणास्तव क्लेम नाकारला होता त्यामुळे संबंधीत पॉलिसी कंडीशन नुसार क्लेम नाकारता येईल काय ? हा एकच मुद्दा निर्णयाच्या बाबतीत महत्वाचा ठरतो.अर्जदाराने पुराव्यात दाखल केलेल्या पॉलिसीमधील कंडीशन क्रमांक 4/7 अशी आहे की, The Company shall not be liable to make any payment under this policy in respect of any expenses whatsoever incurred by any insured person in connection with or in respect of dental treatment or surgery of any kind unless requiring hospitalization . अर्जदाराने घेतलेली ट्रीटमेंट डेंटल सर्जरी प्रकारातीलच असल्याचे पुराव्यातील नि.15/1 वरील तज्ञाचे मत असल्यामुळे अर्जदाराच्या केसला 4.7 Execlusion Clouse लागु होत नाही. गैरअर्जदार नं 2 तर्फे देखील पुराव्यात संबंधीत पॉलिसीची छायाप्रत नि.14/1 वर सर्टीफाईड कॉपी दाखल केलेली आहे. पॉलिसी कंडीशन क्रमांक 4.7 मध्ये इनडोअर पेशंट म्हणून किमान 24 तास पेशंटने उपचार घेण्याची अट दिसत असली तरी पॉलिसी कंडीशन क्रमांक 2.3 नुसार दातावरील उपचारासाठी Hospitalization ची अट शिथील केली आहे असे अर्जदाराने तक्रार अर्जामध्ये नमुद केले असल्यामुळे सदर कंडीशन काय आहे हे देखील नमुद करणे आवश्यक वाटते. नि.4/3 वरील पॉलिसीतील कंडीशन क्रमांक 2.3 अशी आहे की, Expenses on hospitalization for minimum period of 24 hours are admissible. However, this time limit is not applied to specific treatments, i.e, Dialysis, Chemotherapy, Radiotherapy, Eye surgery, dental surgery, Lithotripsy ( Kidney stone removal ), D & C, Tonsillectomy taken in the hospital/Nursing home and the Insured is discharged on the same day, the treatment will be considered to be taken under hospitalization Benefit. This condition will also not apply in case of stay in hospital of less than 24 hours provided a)............................................. b)............................................. वरील पॉलिसी कंडीशन नं 2.3 नुसार अर्थातच डेंटल सर्जरीसाठी विमेदारने जर उपचार घेतले असतील तर त्यासाठी किमान 24 तास हॉस्पीटल मध्ये अडमिट होण्याची गरज नाही.असे स्पष्ट नमुद केलेले आहे.गैरअर्जदारातर्फे सादर केलेल्या लेखी जबाबामध्ये या संदर्भात असा बचाव घेतलेला आहे की, अर्जदाराला दिलेल्या पॉलिसी मध्ये क्लॉज नं 2.3 ही अट नाही हे दाखवुन देण्यासाठी मंचापुढे नि.14/1 वर दाखल केलेले पॉलिसीच्या छायाप्रतकडे मंचाचे लक्ष वेधले संबंधीत पॉलिसीच्या सर्टीफाईड कॉपी मधील पान क्रमांक 4 चे शेवटी क्लॉज क्रमांक 2.2 आहे मात्र त्या खाली क्लॉज क्रमांक 2.3 दिसुन येत नाही.मात्र पान क्रमांक 5 वर क्लॉज क्रमांक 2.4 पूर्वी काही मजकूर विना क्लॉज छापलेले दिसतो तो सर्व मजकूर अर्थातच अर्जदाराने पुराव्यात नि. 4/3 वर दाखल केलेल्या पॉलिसी मधील क्लॉज क्रमांक 2.3 प्रमाणे असल्याचे बारकाईने अवलोकन केले असता सहज लक्षात येते त्यामुळे गैरअर्जदार तर्फे अड.दोडीया यांच्या युक्तिवादा नुसार अर्जदारास दिलेल्या पॉलिसी मध्ये क्लॉज 2.3 नाही हे मुळीच ग्राहय धरता येणार नाही. गैरअर्जदारा कडूनच नि.14/1 वर दाखल केलेल्या सर्टीफाईड कॉपी मधील पान क्रमांक 4 वरील क्लॉज क्रमांक 2.3 च्या सुरवातीचा मजकूर जाणून बुजून दडवलेला आहे.असे खेदाने म्हणावे लागत आहे.युक्तिवादाच्या वेळी अड.दोडीया यांनी मंचासमोर असेही निवेदन केले आहे की, क्लॉज नं 2.3 नुसार अर्जदाराने घेतलेल्या डेंटल ट्रीटमेंटचा घेतलेला उपचार हा डेंटल सर्जरी या प्रकारात येत नाही तो रुट केनॉल ट्रीटमेंट व ब्रिजींग ट्रीटमेंट या प्रकारातील असल्यामुळे तो खर्च पॉलिसी कंडीशन क्रमांक 4.7 नुसार देण्याची जबाबदारी विमा कंपनीवर नाही.अड.दोडीया यांनी केलेला हा युक्तिवाद देखील मुळीच मान्य करता येणार नाही. कारण रुट केनॉल ट्रीटमेंट ही डेंटल सर्जरी याच प्रकारात येते याबाबत डॉ.रितेश राठोड परभणी यांनी व्यक्त केलेले मत पुराव्यात नि.15/1 वर दाखल केलेले आहे.संबंधी डेन्टीस्ट या क्षेत्रातील एक्सपर्ट असल्यामुळे ते ग्राहय धरावे लागेल.पुराव्यातील या वस्तुस्थिमुळे अर्थातच गैरअर्जदार यांनी अर्जदाराचा क्लेम पॉलिसी कंडीशन 4.7 नुसार नाकारण्याच्या बाबतीत निश्चितपणे चुक केलेली आहे. असे आमचे मत आहे मुळातच अलीकडे अत्याधुनिक उपचाराच्या प्रणालीमुळे दाताच्या उपचारासाठी Hospitalization मुळीच गरज भासत नाही हे गैरअर्जदारासही नाकारता येणार नाही.पॉलिसी कंडीशन क्लॉज 2.3 मध्ये नमुद केले प्रमाणे Dialysis, radiology therapy, eye surgery, dental surgery, Kidney stone removal वगैरे ची ट्रीटमेंट बाहय रुग्ण म्हणून शक्यतो दिली जाते.त्यासाठी पेशंटला हॉस्पीटल मध्ये 24 तास इनडोअर पेशंट म्हणून अडमिट करुन घेतले जात नाही.हा सर्व साधारण अनुभव आहे.त्यामुळेच पॉलिसी कंडीशन क्लॉज 2.3 मध्ये Hospitalization ची अट शिथील केलेली आहे.अर्जदाराने संबंधीत पॉलिसी घेते वेळी त्याला दिलेली पॉलिसी ही अर्जदाराने पुराव्यात दाखल केलेली आहे.शिवाय गैरअर्जदाराने ही नि.14/1 वर दाखल केलेली पॉलीसी तीच आहे. असे असतांनाही पॉलिसी संबंधी अर्जदाराला दिलेल्या कंडीशनची प्रत आणि प्रत्यक्षात गैरअर्जदाराने नि.14/1 सोबत जोडलेली कंडीशनची प्रत यामध्ये भिन्नता येण्याचे काहीच कारण नव्हते.गैरअर्जदाराच्या म्हणण्या प्रमाणे अट मध्ये बदल झालेले आहेत ती प्रत त्याने दाखल केलेली आहे.परंतु अर्जदाराला ज्या वेळी गैरअर्जदाराने कंडीशनची प्रत दिली होती त्यावेळीच सुधारीत कंडीशनची प्रत त्याला का दिली गेली नाही ? त्यामुळे 14/1 वरील कंडीशन अर्जदारावर मुळीच बंधनकारक राहू शकत नाही.वरील सर्व बाबी विचारात घेता अर्जदाराचा मेडीक्लेम गैरअर्जदाराने बेकायदेशिररित्या नाकारुन निश्चितपणे त्रुटीची सेवा दिली आहे.असे पुराव्यातून सिध्द झाले आहे.अर्जदार तर्फे अड.व्यास यानी युक्तिवादाच्या वेळी रिपोर्टेड केस 2005 (3) सी.पी.जे. पान 112 (मा.राष्ट्रीय आयोग) चा आधार घेतलेला आहे.त्यामध्ये ही मा.राष्ट्रीय आयोगाने असे मत व्यक्त केले आहे की, Law of Interpretation – Ambiguity in term – Two interpretations possible—One beneficial to insured should be accepted. तसेच रिपोर्टेड केस 2005 (3) सी.पी.आर.पान 138 ( मा.उत्तरांचल स्टेट कमिशन ) मध्येही असे मत व्यक्त केले आहे की, In the absence of proof of dispatch of insurance policy its trams and condition can not be in forced वरील दोन्ही ही रिपोर्टेड केस मध्ये वरिष्ठ न्यायालयानी व्यक्त कलेली मते प्रस्तुत प्रकरणाला तंतोतंत लागु पडतात.सबब मुद्दा क्रमांक 1 चे उत्तर होकारार्थी देवुन खालील प्रमाणे आदेश देण्यात येत आहे. आ दे श 1 गैरअर्जदारानी आदेश तारखे पासून 30 दिवसांचे आत अर्जदारास मेडीक्लेमची भरपाई रु.25606.85 द.सा.द.शे. 9 टक्के दराने क्लेम नाकारले तारखेपासून म्हणजेच 02/08/2009 पासून व्याजासह द्यावीत. 2 या खेरीज मानसिकत्रास व सेवात्रुटीची नुकसान भरपाई रु.3,000/- व अर्जाचा खर्च रु.1,000/- आदेश मुदतीत द्यावेत. 3 पक्षकारांना आदेशाच्या प्रती मोफत पुरवाव्यात. सदस्या. अध्यक्ष. सौ.सुजाता जोशी. श्री.सी.बी.पांढरपट्टे.
| [HONABLE MRS. Sujata Joshi] Member[HONABLE MR. C. B. Pandharpatte] PRESIDENT[HONABLE MRS. Anita Ostwal] Member | |