नि. 28 मे. जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच, सातारा यांचेसमोर तक्रार क्र. 244/2010 नोंदणी तारीख - 18/10/2010 निकाल तारीख - 23/3/2011 निकाल कालावधी - 155 दिवस श्री विजयसिंह दि. देशमुख, अध्‍यक्ष श्रीमती सुचेता मलवाडे, सदस्‍या श्री सुनिल कापसे, सदस्‍य (श्री विजयसिंह दि. देशमुख, अध्‍यक्ष यांनी न्‍यायनिर्णय पारीत केला) ------------------------------------------------------------------------------------ 1. श्री भालचंद्र विष्‍णू लिमये 2. सौ सुनिता भालचंद्र लिमये रा.22ए/22बी, कुमार पार्क, प्‍लॉट नं.8 डॉ बोकील हॉस्‍पीटलमागे, यादोगोपाळ पेठ, सातारा ----- अर्जदार (अभियोक्‍ता श्री विनय मुळे) विरुध्‍द 1. मॅनेजर, एम.टी.इंडिया हेल्‍थकेअर सर्व्हिसेस (टी.पी.ओ.) प्रा.लि., सर्व्‍हे नं.46/1-इ.स्‍पेस ए 2 बिल्‍डींग 3 रा मजला, पुणे-नगर रोड, वडगाव शेरी, पुणे-14 2. मॅनेजर, दी न्‍यू इंडिया अॅश्‍युरन्‍स कं.लि., 1 ला मजला जीवनतारा, एल.आय.सी. बिल्‍डींग, कलेक्‍टर ऑफिससमोर, सदरबझार, सातारा ----- जाबदार (अभियोक्‍ता श्री कालिदास माने) न्‍यायनिर्णय अर्जदार यांनी प्रस्‍तुतचा अर्ज ग्राहक संरक्षण कायदा, 1986 चे कलम 12 नुसार केलेला आहे. अर्जदार यांचे अर्जातील कथन थोडक्‍यात खालीलप्रमाणे - 1. अर्जदार यांनी जाबदार यांचेकडे सन 2004 मध्‍ये मेडिक्‍लेम विमा उतरविलेला होता. सदरचे पॉलिसीचे त्‍यांनी दरवर्षी नूतनीकरण केलेले आहे. अर्जदार नं.2 यांचे गुडघ्‍यावर पुणे येथे दि.18/4/2010 रोजी ऑपरेशन करण्‍यात आले. त्‍यासाठी रु.87,442/- इतका खर्च झालेला आहे. अर्जदार यांनी जाबदार यांना याबाबत क्‍लेम फॉर्म भरुन दिला असता जाबदार यांनी रु.41,745/- या रकमेचा क्‍लेम मंजूर केला. उर्वरीत रक्‍कम नाकारणेस कोणतेही संयुक्तिक कारण दिलेले नाही. याबाबत अर्जदार यांनी जाबदार यांना नोटीस पाठविली परंतु जाबदार यांनी त्‍यास उत्‍तर दिलेले नाही. सबब रु.53,697/- व्‍याजासह मिळावेत यासाठी अर्जदार यांनी प्रस्‍तुतचा अर्ज दाखल केला आहे. 2. जाबदार क्र.1 यांनी प्रस्‍तुतचे कामी त्‍यांचे लेखी म्‍हणणे/कैफियत नि.22 ला दाखल केली आहे. त्‍यामध्‍ये त्‍यांनी अर्जदारचे तक्रारअर्जातील बहुतांश मजकूर नाकारलेला आहे. अर्जदार हा जाबदार क्र.1 यांचा ग्राहक नाही. अर्जदार यांनी विनाकारण जाबदार क्र.1 यांना पक्षकार केलेले आहे. मेडिक्‍लेम पॉलिसीचे अट क्र.2.3 व 2.4 नुसार रुग्‍णाला हॉस्‍पीटलमध्‍ये राहण्‍यासाठी लागू असलेल्‍या खोलीचे शुल्‍क देय राहील. जर रुग्‍णाने जादा शुल्‍क असणा-या खोलीमध्‍ये वास्‍तव्‍य करण्‍याचा निर्णय घेतल्‍यास त्‍याला लागू असणा-या खोलीचे शुल्‍काएवढीच रक्‍कम देय राहील. अर्जदार यांनी जादा शुल्‍क असणा-या खोलीत वास्‍तव्‍य केल्‍याने त्‍या जादा रकमेची वजावट केलेली आहे. जाबदार क्र.2 यांनी जाबदार क्र.1 यांना अर्जदारचे उपचाराची कागदपत्रे सादर केल्‍यानंतर जाबदार क्र.1 यांनी त्‍याची निःपक्षपातीपणे व पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तींस अधीन राहून तपासणी केली व देय रकमेचा तक्‍ता जाबदार क्र.2 यांना सादर केला. सदरचा तक्‍ता हा योग्‍य, कायदेशीर आहे. सबब तक्रारअर्ज फेटाळणेत यावा असे जाबदार यांनी त्‍यांचे कैफियतीमध्‍ये कथन केले आहे. 3. जाबदार क्र.2 यांनी प्रस्‍तुतचे कामी त्‍यांचे लेखी म्‍हणणे/कैफियत नि.14 ला दाखल केली आहे. त्‍यामध्‍ये त्‍यांनी अर्जदारचे तक्रारअर्जातील बहुतांश मजकूर नाकारलेला आहे. मेडिक्‍लेम पॉलिसीचे अट क्र.2.3 व 2.4 नुसार रुग्‍णाला हॉस्‍पीटलमध्‍ये राहण्‍यासाठी लागू असलेल्‍या खोलीचे शुल्‍क देय राहील. जर रुग्‍णाने जादा शुल्‍क असणा-या खोलीमध्‍ये वास्‍तव्‍य करण्‍याचा निर्णय घेतल्‍यास त्‍याला लागू असणा-या खोलीचे शुल्‍काएवढीच रक्‍कम देय राहील. अर्जदार यांनी जादा शुल्‍क असणा-या खोलीत वास्‍तव्‍य केल्‍याने त्‍या जादा रकमेची वजावट केलेली आहे. जाबदार क्र.2 यांनी जाबदार क्र.1 यांना अर्जदारचे उपचाराची कागदपत्रे सादर केल्‍यानंतर जाबदार क्र.1 यांनी त्‍याची निःपक्षपातीपणे व पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तींस अधीन राहून तपासणी केली व देय रकमेचा तक्‍ता जाबदार क्र.2 यांना सादर केला. त्‍यानुसार जाबदार क्र.2 यांनी मंजूर केलेली रक्‍कम योग्‍य व कायदेशीर आहे. सबब तक्रारअर्ज फेटाळणेत यावा असे जाबदार यांनी त्‍यांचे कैफियतीमध्‍ये कथन केले आहे. 4. जाबदारतर्फे अभियोक्‍ता श्री कालिदास माने यांनी केलेला युक्तिवाद ऐकला. अर्जदारतर्फे दाखल लेखी युक्तिवाद नि. 25 ला पाहिला. तसेच अर्जदार व जाबदारतर्फे दाखल कागदपत्रे पाहिली. 5. प्रस्‍तुतचे कामी प्रामुख्‍याने खालीलप्रमाणे मुद्दे उपस्थित होत आहेत. हे मुद्दे व त्‍यांना दिलेली उत्‍तरे खालीलप्रमाणे आहेत. मुद्दे उत्‍तरे अ) अर्जदार व जाबदार यांचे दरम्‍यान ग्राहक व होय. फक्‍त अर्जदार व सेवा देणारे असे नाते आहे काय ? जाबदार क्र.2 यांचेमध्‍ये आहे. ब) जाबदार यांनी अर्जदार यांना सेवा देण्‍यामध्‍ये कमतरता केली आहे काय ? नाही. क) अंतिम आदेश - खाली दिलेल्‍या कारणास्‍तव अर्जदार यांचा तक्रारअर्ज नामंजूर करणेत येत आहे. कारणे 6. याकामी निर्विवाद बाबींची पाहणी करणे आवश्‍यक आहे. अर्जदार यांनी सन 2004 मध्‍ये जाबदार क्र.2 यांचेकडे मेडिक्‍लेम पॉलिसी उतरविलेली आहे. त्‍यानंतर सदरचे पॉलिसीचे त्‍यांनी दरवर्षी नूतनीकरण केलेले आहे. दि. 18/4/2010 रोजी अर्जदार क्र.2 यांचे गुडघ्‍यावर शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली. म्‍हणून अर्जदार यांनी जाबदार क्र.2 यांचेकडे रु.87,442/- चा विमादावा दाखल केला. जाबदार क्र.2 यांनी रक्‍कम रु.41,745/- चा दावा मंजूर केला. सदरची रक्‍कम अर्जदार यांनी स्‍वीकारलेली आहे. रक्‍कम स्‍वीकारताना अर्जदार यांनी सदरची रक्‍कम मान्‍य नसल्‍याबाबत कोणतीही हरकत नोंदविलेली नाही. जाबदार क्र.1 ही वैद्यकीय क्षेत्रात काम करणारी स्‍वतंत्र संस्‍था आहे. अर्जदारचे विमादाव्‍याची कागदपत्रे जाबदार क्र.2 यांनी जाबदार क्र.1 यांचेकडे पाठवून विमादावा मंजूर करण्‍यासाठी त्‍यांचा अहवाल मागितलेला आहे. अर्जदार यांनी जाबदार क्र.1 यांचेकडून मोबदला देवून कोणतीही सेवा घेतलेली नाही. विमापॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीस अधीन राहून जाबदार क्र.1 यांनी जाबदार क्र.2 यांचेकडे अहवाल सादर केल्‍यानंतर जाबदार क्र.2 यांनी अर्जदार यांचा विमादावा मंजूर केलेला आहे. 7. वर नमूद निर्विवाद बाबी पाहिल्‍या असता एक गोष्‍ट स्‍पष्‍ट होते ती अशी की अर्जदार यांनी जाबदार क्र.1 यांचेकडून मोबदला देवून कोणतीही सेवा घेतलेली नाही. किंवा अर्जदारचे विमा पॉलिसीसंदर्भात अर्जदार व जाबदार क्र.1 यांचेमध्‍ये कोणताही करार झालेला नाही. त्‍यामुळे अर्जदार हे जाबदार क्र.1 यांचे ग्राहक होत नाहीत असे या मंचाचे मत आहे. परंतु तरीसुध्‍दा अर्जदार यांनी जाबदार क्र.1 यांना याकामी विनाकारण पक्षकार केलेले आहे. या कारणास्‍तव अर्जदार यांचा प्रस्‍तुतचा सकृतदर्शनी फेटाळणेस पात्र आहे असे या मंचाचे मत आहे. 8. अर्जदार यांनी त्‍यांचे गुडघ्‍यावर शस्‍त्रक्रिया केल्‍यानंतर सदरकामी झालेल्‍या औषधोपचाराच्‍या खर्चाची मागणी जाबदार यांचेकडे केल्‍यानंतर जाबदार क्र.2 यांनी अर्जदार यांनी सादर केलेल्‍या वैद्यकीय बिलांस अनुसरुन करारानुसार रक्‍कम रु.41,745/- ही देय रक्‍कम अदा केली आहे व ती अर्जदार यांनी स्‍वीकारली आहे. सदरची रक्‍कम अर्जदार यांनी पूर्ण व अंतिम रक्‍कम म्‍हणून स्‍वीकारलेली आहे. यदाकदाचित अर्जदार हे अजूनही असे म्‍हणत असतील की त्‍यांना यापेक्षा जादा रक्‍कम जाबदारकडून येणे आहे तर अर्जदार यांनी ती रक्‍कम स्‍वीकारताना हरकत नोंदवून (अंडर प्रोटेस्‍ट) रक्‍कम स्‍वीकारणे आवश्‍यक होते. अर्जदार यांनी तशी हरकत न नोंदविता रक्‍कम स्‍वीकारल्‍यामुळे आता पश्‍चातबुध्‍दीने निरनिराळी कारणे पुढे करुन अर्जदार यांना प्रस्‍तुतचा अर्ज दाखल करता येणार नाही. 9. अर्जदार यांनी त्‍यांचे संबंधीत विमा पॉलिसीत नमूद केलेल्‍या अटी व शर्तीस अनुसरुन सर्वसाधारण रुग्‍णकक्षामध्‍ये दाखल होण्‍याऐवजी जर विशेष सुविधा असणा-या जास्‍त भाडयाचे स्‍वतंत्र कक्षाची सुविधा घेतली असेल तर पॉलिसीचे अटी व शर्तीनुसार जाबदार हे त्‍यांना जादा रक्‍कम कशी देणार ? अर्जदार यांची तशी मागणी ही योग्‍य व कायेदशीर नाही व जाबदार कंपनी ती देण्‍यास बांधील नाही. 10. या संदर्भात संबंधीत मूळ विमा पॉलिसीची पाहणी करणे जरुर आहे. सदरचे विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती मध्‍ये अट क्र. 2.0, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6 यांची पाहणी करणे अत्‍यंत जरुर आहे. सदरचे अटींमध्‍ये जाबदार यांनी तक्रारअर्जदार यांना दवाखान्‍यात कोणत्‍या परिस्थितीत दाखल करण्‍यात आले उदा. विशेष सुविधा असणारी स्‍वतंत्र खोली व सर्वसामान्‍य खोलीमध्‍ये राहिले असता किती रक्‍कम अर्जदार मिळणेस पात्र असतील व जाबदार ती देण्‍यास पात्र असतील अशा स्‍वरुपाचा सविस्‍तर तक्‍ता नमूद केलेला आहे व त्‍या तक्‍त्‍यास अनुसरुन जाबदार यांनी अर्जदार यांना रक्‍कम दिली असेल तर अर्जदार यांना पुन्‍हा दिलेल्‍या रकमेपेक्षा आणखी जादा रक्‍कम मागता येणार नाही. सबब तक्रारअर्ज फेटाळणेस पात्र आहे. 11. महत्‍वाची बाब अशी आहे की तक्रारअर्जदार हे वैद्यकीय व्‍यावसायिक आहेत, त्‍यांना इंग्रजी व मराठी भाषेचे ज्ञान आहे. त्‍यांना पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तींचा अर्थबोध होत नाही अशी परिस्थिती नाही. 12. अर्जदारतर्फे लेखी युक्तिवाद नि.25 ला दाखल केला आहे व त्‍यासोबत नि.27 ला काही कागद दाखल केले आहेत. सदरच्‍या कागदांमध्‍ये विमा पॉलिसीची एक प्रत दाखल केली आहे. सदरची पॉलिसी ही दि.28/8/04 ते 28/8/05 या कालावधीची आहे व त्‍या पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटीं नमूद असलेला कागद दाखल केला आहे. महत्‍वाची बाब अशी आहे की, अर्जदार यांनी लेखी युक्तिवादासोबत सदरचा कागद दाखल केला आहे. सदरच्‍या पॉलिसीमध्‍ये जाबदारतर्फे ज्‍या पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती नमूद केलेल्‍या आहेत, त्‍या नमूद केलेल्‍या नाहीत. या कारणास्‍तव तक्रारअर्जदार हे जादा सुविधा असलेल्‍या खोलीच्‍या जादा शुल्‍क आकारणीची रक्‍कम व्‍याजासह मिळणेस पात्र आहेत असे अर्जदार यांनी लेखी युक्तिवादामध्‍ये कथन केले आहे. परंतु अर्जदार यांचे सदरचे युक्तिवादाशी प्रस्‍तुतचा मंच आजिबात सहमत होत नाही. कारण तक्रारअर्जदार मागणी करीत असलेली रक्‍कम ही तक्रारअर्जदार यांनी सन 2009 सालामध्‍ये उतरविलेल्‍या पॉलिसीशी संबंधीत आहे व याच काळात केलेल्‍या वैद्यकीय खर्चाची परिपूर्ती मिळणेसाठी तक्रारदार यांनी प्रस्‍तुतचा तक्रारअर्ज दाखल केला आहे. तक्रारअर्जदार यांनी सन 2005 साली उतरविलेल्‍या पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती या सन 2009-10 मध्‍ये उतरविण्‍यात आलेल्‍या अटी व शर्तींपेक्षा स्‍वतंत्र व भिन्‍न आहेत. 13. जर तक्रारअर्जदार यांना सन 2004-05 मध्‍ये त्‍याने उतरविलेल्‍या विमा पॉलिसीमधील अटी व शर्तींस अधीन राहून प्रस्‍तुतचा तक्रारअर्ज दाखल केला असेल तर सदरची पॉलिसी मूळ तक्रारअर्जासोबतच का दाखल केली नाही याचा कोणताही खुलासा तक्रारदार यांनी केलेला नाही. जर सदरची पॉलिसी तक्रारअर्जदार यांनी तक्रारअर्जासोबत दाखल केली असती तर जाबदार यांनी त्‍यांचे म्‍हणणेमध्‍ये त्‍याबाबत योग्‍य तो खुलासाही केला असता. 14. या सर्व कारणास्‍तव व वर नमूद मुद्दयांच्‍या दिलेल्‍या उत्‍तरास अनुसरुन अर्जदार यांचा तक्रारअर्ज नामंजूर करणेत येत आहे. आदेश 1. अर्जदार यांचा तक्रारअर्ज फेटाळणेत येत आहे. 2. खर्चाबाबत काहीही आदेश करणेत येत नाहीत. 3. सदरचा न्‍यायनिर्णय खुल्‍या न्‍यायमंचात जाहीर करणेत आला. सातारा दि. 23/3/2011 (सुनिल कापसे) (सुचेता मलवाडे) (विजयसिंह दि. देशमुख) सदस्‍य सदस्‍या अध्‍यक्ष
| | Smt. S. A. Malwade, MEMBER | HONABLE MR. Vijaysinh D. Deshmukh, PRESIDENT | Mr. Sunil K Kapse, MEMBER | | 
