तक्रारदार : वकीलामार्फत हजर.
सामनेवाले क्र.1 : वकीलामार्फत हजर.
-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*
निकालपत्रः- श्री.ज.ल.देशपांडे, अध्‍यक्ष ठिकाणः बांद्रा
*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*
न्‍यायनिर्णय
1. (त.क्र.476/2009)
यामध्‍ये तक्रारदार क्र. 2 हे तक्रारदार क्र.1 ची आई आहे. व या प्रकरणातील तक्रारदार क्र.2 श्रीमती लता अशर ही तक्रार क्रमांक 477/2009 हयामध्‍ये तक्रारदार क्र.1 ची आई व तक्रारदार क्र.2 यांची पत्‍नी आहे. या प्रमाणे दोन्‍ही तक्रारी हया श्रीमती लता अशर यांचे वैद्यकीय खर्चाचे प्रतिपुर्तीसाठी विमा करारा प्रमाणे प्रतिसाद मिळणेकामी सा.वाले विमा कंपनीकडे दाखल केलेल्‍या आहेत.
2. तक्रार क्र.476/2009 यामध्‍ये तक्रारदारांचे असे कथन आहे की, तक्रारदार क्र.1 आई म्‍हणजे तक्रारदार क्र.2 ही आजारी असल्‍याने डॉ.स्‍वप्‍नाली शहा यांचे संल्‍यावरुन श्रीमती लता अशर यांचा सीटी स्‍कॅन व एम.आर.आय. करण्‍यात आला. व त्‍यानंतर टाटा मेमोरीयल हॉस्‍पीटल येथे पुढील इलाज सुरु करण्‍यात आला. त्‍यानंतर तक्रारदारांनी सा.वाले यांचेकडे विमा करारा अंतर्गत वैद्यकीय खर्चाचे प्रतिपुर्तीकामी रु.2,60,389/- येवढया रक्‍कमेचे मागणी पत्र सादर केले. सा.वाले यांनी त्‍यांचे पत्र दिनांक 14.8.2008 व्‍दारे तक्रारदारांकडून काही माहिती मागविली व त्‍या पत्राचे उत्‍तर तकारदारांना दिनांक 4.9.2008 रेाजी दिले. विमा करारा अंतर्गत त्‍वरीत निधी उपलब्‍ध करुन देण्‍याची सुविधा ( Cash less policy ) सा.वाले यांनी करुन देणे आवश्‍यक होते तथापी ती सुविधा सा.वाले यांनी करुन दिली नाही. तक्रारदारांनी त्‍यानंतर दिनांक 25.11.2008 व 3.12.2008 अशा दोन नोटीस वकीलामार्फत सा.वाले यांना पाठविल्‍या तरी देखील सा.सवाले यांनी तक्रारदारांच्‍या मागणीला कुठलाही प्रतिसाद दिला नाही. अंतीमतः तक्रारदारांनी प्रस्‍तुतची तक्रार दाखल केली. व विमा करारा अंतर्गत वैद्यकीय खर्चाच्‍या प्रतिपुर्तीकामी रु.2,60,389/- अधिक नुकसान भरपाई रु.1 लाख असे सा.वाले यांचेकडून मागणी केली.
3. सा.वाले वकीलामार्फत हजर झाले. त्‍यांनी कैफीयत दाखल करणेकामी मुदत घेतली. तथापी सा.वाले यांनी कैफीयत दाखल न केल्‍याने प्रकरण विना कैफीयत चालविण्‍यात यावे असा आदेश करण्‍यात आला. त्‍यानंतर तक्रारदारांनी आपले पुरावा शपथपत्र,कागदपत्र, दाखल केले. व लेखी युक्‍तीवाद देखील दाखल केला. सा.वाले यांनी कायदेशीर मुद्यावर आपला लेखी युक्‍तीवाद दाखल केला व तो दाखल करुन घेण्‍यात आला.
4. (त.क्र.477/2009)
तक्रारदार क्र.1 हे तक्रारदार क्र.2 चे वडील आहेत. सा.वाले क्र.1 हे विमा कंपनी आहे. तर सा.वाले क्र.2 हे विमा कंपनी एजंट आहेत. तक्रारदार क्र.2 म्‍हणजे तक्रारदारांचे वडील यांनी त्‍यांचे करीता व त्‍यांचे पत्‍नीकरीता विमा पॉलीसी सा.वाले यांचेकडून घेतली होती. त्‍या विमा पॉलीसीचा हप्‍ता तक्रारदार क्र.1 (मुलगा) भरत होता. तक्रारदार क्र. 1 ची आई म्‍हणजे तक्रारदार क्र.2 ची पत्‍नी ही आजारी असल्‍याने त्‍यांनी डॉ.चेतन शहा यांचेकडे इलाजकामी नेण्‍यात आले. व डॉ. चेतन शहा यांनी तक्रारदारांच्‍या आईची एंजीओग्राफी करण्‍याचा सल्‍ला दिला. त्‍याप्रमाणे 30 ऑगस्‍ट, 2008 रोजी घाटकोपर येथील इस्‍पीटलात नेण्‍यात आले. त्‍यानंतर तक्रारदारांनी सा.वाले विमा कंपनी यांचेकडे सर्व कागदपत्र फॅक्‍सने पाठविली व सुश्रृशाकामी विमा करारा अंतर्गत रक्‍कमेची मागणी केली. केली. सा.वाले यांचेकडून ती रक्‍कम मान्‍य होणेपर्यत एंजीओग्राफी तपासणी पुढे ढकलण्‍यात आली. तथापी अंतीमतः ती तपासणी दिनांक 2.12.2008 रोजी करुन घेण्‍यात आली. त्‍यासाठी तक्रारदारांना रु.9,837/- खर्च केले. त्‍यापुर्वी देखील तक्रारदारांची तक्रार क्र.1 ची आई यांचे इलाजकामी वरील खर्चाबद्दल मागणी सा.वाले विमा कंपनीकडे केलेली होती. या प्रमाणे पुर्वीच्‍या वैद्यकीय सुश्रृशेचे खर्चाबद्दल रु.9,837.35 व डिसेंबर, 2008 मधील केलेल्‍या वैद्यकीय सुश्रृशेबद्दल रु.17,191/- असे एकूण रु.27,028.35 येवढी रक्‍कम सा.वाले यांचेकडून येणे होती. त्‍याबद्दल मागणीपत्र तक्रारदारांनी दाखल केले. तथापी सा.वाले यांनी त्‍यास प्रतिसाद दिला नाही. त्‍यानंतर तक्रारदारांनी दिनांक 27.11.2008 रोजी सा.वाले विमा कंपनी यांना वकीलामार्फत नोटीस दिली. त्‍यासही सा.वाले यांनी काही प्रतिसाद दिला नाही. या प्रमाणे सा.वाले यांनी तक्रारदारांच्‍या सेवा सुश्रृशाचे वैद्यकीय खर्चाचे प्रतिपुर्ती बद्दल विमा करारा अंतर्गत केलेल्‍या मागणीस कुठलाही प्रतिसाद न दिल्‍याने सेवा सुविधा पुरविण्‍यात कसुर केली व नियमांचा भंग केला असा आरोप करुन तक्रारदारांनी प्रस्‍तुतची तक्रार म्‍हणजे तक्रार क्र.477/2008 ही सा.वाले यांचे विरध्‍द दाखल केली.
5. प्रस्‍तुतचे मंचाने तक्रार, शपथपत्र, कागदपत्र, व लेखी युक्‍तीवाद याचे वाचन केले. त्‍यानुसार तक्रारीचे निकामी कामी पुढील मुद्दे कायम करण्‍यात येतात.
क्र. | मुद्दे | उत्‍तर |
1 | सा.वाले यांनी त.क्र.476/2009 मध्‍ये तक्रारदारांना विमा कराराप्रमाणे वैद्यकीय खर्चाच्‍या प्रतिपुर्तीचे प्रतिपुर्तीचे संदर्भात स्‍पष्‍ट निर्णय घेण्‍याचे टाळून व तसे कळविण्‍याचे टाळून तक्रारदारांना सेवा सुविधा पुरविण्‍यात कसुर केली ही बाब तक्रारदार सिध्‍द करतात काय ? | होय. |
2 | सा.वाले यांनी त.क्र.477/2009 मध्‍ये तक्रारदारांना विमा कराराप्रमाणे वैद्यकीय खर्चाच्‍या प्रतिपुर्तीचे प्रतिपुर्तीचे संदर्भात स्‍पष्‍ट निर्णय घेण्‍याचे टाळून व तसे कळविण्‍याचे टाळून तक्रारदारांना सेवा सुविधा पुरविण्‍यात कसुर केली ही बाब तक्रारदार सिध्‍द करतात काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार दोन्‍ही तक्रारीमध्‍ये सा.वाले यांचेकडून मुळची रक्‍कम व नुकसान भरपाई मिळण्‍यास पात्र आहेत काय ? | नाही. |
4 | अंतीम आदेश | तक्रार अंशतः मंजूर करण्‍यात येते. |
कारण मिमांसा
6. तक्रार क्रमांक 476/2009 या मध्‍ये तक्रारदारांनी तक्रारी सोबत विमा कराराची प्रत हजर केलेली आहे. त्‍याचे वाचन केले असतांना असे दिसून येते की, त्‍यातील तक्ररदार क्र.1 श्री.मेहुल अशद यांनी तक्रारदार क्र.2 (आई) यांचेकरीता विमा घेतला होता व विम्‍याचा हप्‍ता 17,800/- रुपये होता. ती पॉलीसी क्र.071698 अशी होती. तक्रारदारांना कॅशलेस अथवा वैद्यकीय प्रतीपुर्ती या दोन्‍हीपैकी एक कुठलीही सुविधा उपलब्‍ध होती. तक्रारीसोबत जोडलेली कागदपत्रे असे दर्शवितात की, तक्रार क्र.476/2009 मध्‍ये वर उल्‍लेख केलेल्‍या तक्रारीच्‍या संदर्भात तक्रारदारांनी श्रीमती लता अशर यांचा टाटा मेमोरीयल हॉस्‍पीटल येथे झालेला वैद्यकीय खर्च व नर्सिंगचा खर्च असे एकत्रित रु.2,12,303/ रक्‍कमेची मागणी केलेली आहे. तक्रारदारांनी त्‍या सोबत पावत्‍या,त्‍याच प्रमाणे औषधांची बिले व नर्सिंगचे खर्चाचा तपशिल असा दिलेला आहे. सा.वाले यांनी तक्रारदारांना एक पत्र दिले व त्‍यामध्‍ये आजाराचे सुरवातीपासूनची सर्व कागदपत्रे तसेच डॉ. पै व डॅा.स्‍पप्‍नाली शहा यांनी केलेल्‍या उपचाराची कागदपत्रे यांची मागणी केली. तक्रारदारांनी त्‍यांचे पत्र दिनांक 4.9.2008 प्रमाणे असे कळविले की, त्‍यांनी वरील कागदपत्रे दिनांक 14.4.2008 रोजीच सा.वाले यांचेकडे पाठविली आहेत. त्‍याच प्रमाणे टाटा हॉस्‍पीटलने जी कागदपत्रे दिली ती प्रमाणीत करुन पाठविण्‍यात आली असेही सा.वाले यांना कळविले. त्‍यानंतर सा.वाले यांनी तक्रारदारांना त्‍यांचे पत्र दिनांक 14.8.2008 प्रमाणे पुन्‍हा डॉ.पै व डॉ.स्‍वप्‍नाली शहा यांचे वैद्यकीय उपचाराबाबतची कागदपत्रे मागविली व त्‍याच पत्रामध्‍ये तक्रारदारांना असे कळविले की, ती कागदपत्रे पुरविली नाहीतर प्रकरण बंद करण्‍यात येइल. त्‍यानंतर सा.वाले यांनी तक्रारदारांना दिनांक 3.12.2008 चे पत्र दिले व त्‍यात मुळची कागदपत्रे मागीतली व जी पुरविण्‍यात आलेली आहेत त्‍या छायांकित प्रती आहेत असा आक्षेप घेतला. त्‍यानंतर तक्रारदारांनी आपल्‍या वकीलामार्फत सा.वाले यांना नोटीस दिेली व त्‍यामध्‍ये तक्रारदारांचे संदर्भात निर्णय घेण्‍यात यावा असे कळविले.
7. वरील कागदपत्रे, पत्र व्‍यवहार, यांचे अवलोकन केले असतांना असे दिसून येते की, तक्रार क्रमांक 476/2009 या मध्‍ये सा.वाले यांनी तक्रारदारांचे मागणीचे संदर्भात कुठलाही अंतीम निर्णय घेण्‍याचे टाहले व त्‍यांचे कागदपत्रांची मागणी केली. त्‍यातही मुळचे कागदपत्र मागणी अवाजवी आहे. कारण मुळचे कागदपत्र जर हॉस्‍पीटलमध्‍ये असतील तर रुग्‍णाला ते प्राप्‍त होणे शक्‍य नसते. तर त्‍याच्‍या छायाप्रती दिल्‍या जातील. वैद्यकीय संल्‍याबद्दल व सुश्रृशेबद्दलची तक्रारदारांनी दिलेली कागदपत्रे जर प्रमाणीत करुन दिेली असतील तर ती देखील मागणी पत्रावर निर्णय घेणेेकामी पुरेशी ठरतात. परंतु प्रस्‍तुतचे प्रकरणात सा.वाले यांनी तक्रारदारांकडे वेगळया कागदपत्रांची मागणी केली व त्‍यातही हास्‍पीटलची मुळची कागदपत्रे हजर करावी असे निर्देश दिले ते अयोग्‍य दिसते.
8. तक्रार क्रमांक 477/2009 मध्‍ये विम्‍याची पॉलीसी तक्रारदार क्र.1 (मुलगा) यांनी आपले वडील श्री.श्रीकांत अशर यांचेसाठी काढली होती. त्‍या पॉलीसेीमध्‍ये देखील कॅशलेस व वैद्यकीय खर्चाची परीपुर्ती या दोन्‍ही सुविधा उपलब्‍ध होत्‍या. तक्रारदारांनी आपले पत्र दिनांक 4.9.2008 या व्‍दारे असे कळविले की, तक्रारदार क्र.2 यांची एंजीओग्राफी करुन घ्‍यावी असे डॉ. चेतन शहा यांनी सूचविले आहे. व विमा कंपनीचे मान्‍यतेकामी तक्रारदारांनी त्‍यासोबत डॉ. चेतन शहा यांचा अहवाल व इतर कागदपत्र पाठविली. तक्रारदारांनी त्‍यानंतर दिनांक 23.9.2008 चे पत्राव्‍दारे डॉ.शहा यांनी दिलेली बिले एकूण रु.9,837/- याच्‍या प्रती हजर केलेल्‍या आहेत. तक्रारदारांनी वैद्यकीय इलाजाचे संदर्भात झायनोवा हार्ट हॉस्‍पीटल यांनी तक्रारदारांचे वडील यांना दाखल करुन घेतले व हॉस्‍पीटलातील सुश्रृषा या संबंधीचे अॅडमिशन डिसचार्ज कार्डच्‍या प्रती हजर केल्‍या. एंजीओग्राफी अहवालाची प्रतही दाखल केली. परंतु सा.वाले यांनी कुठलाही प्रतिसाद दिला नसल्‍याने तक्रारदारांनी दिनांक 27.11.2008 रोजी त्‍यांचे वकीलामार्फत सा.वाले यांना नोटीस दिली व त्‍यामध्‍ये असे कळविले की, डॉ.चेतन शहा यांच्‍या संल्‍यानुसार तक्रारदारांचे वडील श्री.श्रीकांत अशर यांची एंजीओग्राफी झायनोवा हार्ट हॉस्‍पीटल , घाटकोपर येथे करण्‍यात आली व त्‍याकामी रक्‍कम रुपये 9,837/- खर्च आला. व त्‍या बद्दल वैद्यकीय खर्चाच्‍या प्रतिपुर्तीची मागणी सा.वाले यांचेकडे दाखल करण्‍यात आलेली आहे. नोटीसीमध्‍ये असा ही खुलासा करण्‍यात आलेला आहे की, सा.वाले यांचेकडून अद्याप कुठेलाही पत्र व्‍यवहार नाही.
9. सा.वाले यांनी दोन्‍ही तक्रारीमध्‍ये कैफीयत दाखल करणेकामी बरीच मुदत घेतली परंतु कैफीयत दाखल केली नाही व सा.वाले यांचे विरुध्‍द विना कैफीयत आदेश करण्‍यात आला. सा.वाले यांनी जो लेखी युक्‍तीवाद दाखल केलेला आहे त्‍यामध्‍ये केवळ तांत्रित व कायदेशील मुद्दे आहेत. परंतु त्‍यापैकी कुठेलाही मुद्दा टिकणारा नव्‍हे. सा.वाले यांनी आपल्‍या लेखी युक्‍तीवादात असे कथन केले आहे की. तक्रारदारांनी पूर्वी असलेला आजार लपवून ठेवून विमा पॉलीसी घेतली. परंतु ही बाब आपल्‍या कैफीयतीमध्‍ये नमुद करुन व त्‍याबद्दल पुरावा देणे सा.वाले यांनी करणे आवश्‍यक होते. परंतु असा कुठेलाही पुरावा उपलब्‍ध नाही. महत्‍वाची बाब म्‍हणजे सा.वाले यांनी आपल्‍या लेखी युक्‍तीवादात असे कथन केले नाही की, या दोन्‍ही मागणीचे संदर्भात अंतीम निर्णय घेण्‍यात येवून तकारदारांना तसे कळविण्‍यात आलेले आहे.
10. सा.वाले ही विमा कंपनी आहे व विम्‍याचा कायदा 1938 चे कलम 14(अ) प्रमाणे विमा नियामक व नियंत्रक कायदा 1999 अंतर्गत जे नियम करण्‍यात आलेले आहेत ( I.R.D.A. Regulation ) ते सा.वाले यांचेवर बंधनकारक आहेत. त्‍या नियमाचे कलम 4 (6) प्रमाणे तक्रारदार यांचेकडून आलेल्‍या विम्‍याच्‍या पस्‍तावावर सा.वाले यांनी 15 दिवसामध्‍ये निर्णय घेणे आवश्‍यक असते. कलम 9 प्रमाणे विमा कराराप्रमाणे वैद्यकीय खर्चाची मागणी बद्दल मागणी सादर झाल्‍यास त्‍यावर निर्णय 30 दिवसाचे आत घेऊन विमा कंपनीने त्‍या विमा धारकास कळविणे आवश्‍यक असते. सर्वेक्षकाकडून जादा अहवाल मागीतला असेल तर अधिकचे 30 दिवस मिळू शकतात. या प्रमाणे विमा नियामक व नियंत्रक अधिकारी यांनी वरील नियमाप्रमाणे विमा धारकाचे वैद्यकीय खर्चाचे प्रतिपुर्ती बद्दल केलेली मागणी बद्दल त्‍वरीत निर्णय घेवून तो निर्णय विमा धारकास कळविणे आवश्‍यक असते. प्रस्‍तुतचे प्रकरणामध्‍ये सा.वाले यांनी त्‍या प्रकारचा निर्णय घेण्‍याचे टाळले व तक्रारदारांनी वकीलामार्फत कायदेशीर नोटीस दिल्‍यानंतर त्‍याचे उत्‍तर दिले. हया प्रमाणे सा.वाले यांनी तक्रारदारांचे वैद्यकीय खर्चाचे प्रतिपुर्तीचे दोन भिन्‍न मागणीचे संदर्भात कुठलाही निर्णय घेण्‍याचे टाळून व तसे तक्रारदारांना न कळविल्‍याने तकारदारांना सेवा सुविधा पुरविण्‍यात कसुर केली असा निष्‍कर्ष नोंदवावा लागतो.
11. तक्रारदारांनी प्रस्‍तुतच्‍या तक्रारीमध्‍ये नुकसान भरपाई दाखल वैद्यकीय खर्चाच्‍या प्रतिपुर्तीची मागणी केलेली आहे व त्‍या व्‍यतिरिक्‍त नुकसान भरपाईची मागणी केलेली आहे. तथापी प्रस्‍तुतचे तक्रारीमध्‍ये या प्रकारची मागणी अंतीमतः मान्‍य करणे योग्‍य व न्‍याय रहाणार नाही असे मंचाचे मत झाले आहे. या उलट सा.वाले यांनी तक्रारदारांकडून प्राप्‍त झालेल्‍या कागदपत्रांची पुन्‍हा पडताळणी करुन, छाननी करुन योग्‍य ते निर्णय घेवून तक्रारदारांना कळविल्‍यास त्‍या प्रमाणे तक्रारदारांना पुढील कार्यवाही करणे सुकर होईल असे प्रस्‍तुत मंचाचे मत झाले आहे. सा.वाले यांनी उपलब्‍ध कागदपत्रावरुन विशिष्‍ट मुदतीत निर्णय घ्‍यावा व तक्रारदारांना कळवावा जेणेकरुन वर उल्‍लेख केलेल्‍या नियमाचे पालन होईल व तक्रारदारांना आपले मागणीच्‍या संदर्भात सा.वाले यांनी घेतलेल्‍या निर्णयाची स्‍पष्‍ट कल्‍पना येऊ शकेल.
12. वरील चर्चेनुरुप व निष्‍कर्षावरुन पुढील आदेश करण्‍यात येतो.
आदेश
1. तक्रार क्रमांक 476/2009 व 477/2009 अंशतः मंजूर
करण्‍यात येते.
2. सामनेवाले यांनी दोन्‍ही तक्रारीमध्‍ये तक्रारदारांना त्‍यांचे विमा करारा प्रमाणे व मागणी प्रमाणे निर्णय घेण्‍याचे टाळून सेवा सुविधा पुरविण्‍यात कसुर केली असे जाहीर करण्‍यात येते.
3. प्रस्‍तुत न्‍याय निर्णयाची प्रत प्राप्‍त झाल्‍यापासून आठ आठवडयाचे
आत सामनेवाले क्र.1 यांनी तक्रारदारांकडून प्राप्‍त झालेल्‍या दोन्‍ही
वेगवेगळया मागणी पत्राप्रमाणे व कागदपत्राप्रमाणे तसेच
करारातील अटी व शर्ती प्रमाणे निर्णय घ्‍यावा व तो तक्रारदारांना
कळवावा.
4. सामनेवाले यांनी तक्रारदारांना खर्चाबद्दल प्रत्‍येक तक्रारीमध्‍ये रुपये 5000/- अदा करावेत.
5. आदेशाच्‍या प्रमाणित प्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य
पाठविण्‍यात याव्‍यात.
