(02)       तक्रारदाराची थोडक्‍यात तक्रार अशी:- अ) सामनेवाला हे विमा व्‍यवसाय करणारी कंपनी असून तक्रारदाराची पत्‍नी मयत गीता तानाजी गोरे यांची सामनेवालांकडे जिवन आस्‍था ही विमा पॉलीसी उतरविलेली आहे. सदर पॉलीसीचा कालावधी सन 2009ते 2019 असा असून पॉलीसीचा क्रमांक947665134 असा आहे.

 

 

           क) वास्‍तविक तक्रारदार यांची मयत पत्‍नी गीता तानाजी गोरे यांची सदरची पॉलिसी ही दहा वर्षाचे कालावधीकरिता होती. सदरची पॉलीसी उतरवितेवेळी त्‍यांनी सामनेवालांचे प्रतिनिधीला स्‍वत:चे प्रकृतीबाबत संपूर्णत: सत्‍य माहिती पुरविलेली आहे. तसेच त्‍यांचेवर सन-2008 मध्‍ये  “ Abdominal Hysterectomy”  ची शस्‍त्रक्रिया झालेचेदेखील सामनेवालांचे प्रतिनिधींना स्‍पष्‍टपणे सांगितले होते. तसेच तक्रारदारांच्‍या पत्‍नीचा मृत्‍यू हा अचानकपणे आलेल्‍या हृदय विकाराच्‍या तीव्र झटक्‍याने झालेला आहे. त्‍यांना पूर्वी कधीही उच्‍च रक्‍तदाब अथवा हृदयाशी संदर्भात कोणत्‍याही प्रकारचा आजार अथवा औषधोपचार झालेला नव्‍हता व नाहीत.त्‍यामुळे पूर्वी झालेल्‍या शस्‍त्रक्रियेचा व मृत्‍यूचे कारणाचा एकमेकांशी कोणताही संबंध नाही ही वस्‍तुस्थिती सामनेवालांना मेडिकल रिपोर्टवरुन माहिती होऊनही सामनेवालांनी तक्रारदारांचा न्‍याययोग्‍य,पारदर्शी व सवच्‍छ क्‍लेम नाकारुन सेवेत त्रुटी ठेवलेने प्रस्‍तुतची तक्रार मे. मंचात दाखल करणे भाग पडले आहे. सबब तक्रारदाराची तक्रार मंजूर होऊन सामनेवालांकडून पॉलीसीप्रमाणे रक्‍कम रु.1,50,000/- द.सा.द.शे.18 टक्‍के व्‍याजासह मिळावेत व मानसिक त्रासापोटी रु.25,000/- व तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रु.2,000/- सामनेवाला यांचेकडून वसुल होऊन मिळावेत अशी विंनती तक्रारदाराने सदर मंचास केली आहे.

 

 

(04)       सामनेवाला यांनी दाखल केलेल्‍या लेखी म्‍हणणेनुसार-अ) विमाधारक सौ.गीता तानाजी गोरे यांनी त्‍यांचे हयातीत ‘’जीवनआस्‍था’’ या प्रकारची विमा पॉलीसी घेतली होती. सदर पॉलीसी दि.17/01/009 पासून सुरु झाली. सदर विमेदाराचा मृत्‍यू हा दि.13/1/010 रोजी म्‍हणजे विमा पॉलिसी सुरु झालेपासून 2 वर्षाचे आत झाला आहे. त्‍याकामी सदर पॉलीसीतील इन्‍शुरन्‍स अॅक्‍ट 1938 कलम 45 लागू होते. विमाधारकाने विमा घेतेवेळी प्रपोझल फॉर्ममध्‍ये क्‍लॉज 11(ब) मध्‍ये विचारलेल्‍या-(1) निरीक्षण उपचार अगर शस्‍त्रक्रियेसाठी आपण एखादया रुग्‍णालयात किंवा आरोग्‍य धामात वास्‍तव्‍य केले होते काय? या प्रश्‍नाला ‘’ नाही ’’ असे खोटे उत्‍तर दि.15/01/009 रोजी पॉलीसी घेणेपूर्वी दिले होते. प्रत्‍यक्षात मयत सौ.गीता तानाजी गोरे यांचे दि.01/03/2008 रोजी गर्भाशय काढून टाकणेचे व पोटाचे ऑपरेशन(शस्‍त्रक्रिया) डॉ. जाधव नर्सिंग होम, गोसावी बिल्‍डींग हेरवाड रोड, कुरुंदवाड ता. शिरोळ जि.कोल्‍हापूर येथे झाले होते. त्‍याची कागदपत्रे कामात दाखल आहेत. सदरची माहिती विमेदाराने प्रपोझल फॉर्ममध्‍ये न देता दडवून ठेवली व सामनेवाला यांना फसवून विमा पॉलीसी मिळवली. तसेच तक्रारदाराने आपल्‍या तक्रारीतील कलम 3 मध्‍ये सामनेवालांचे प्रतिनीधीला विमा उतरवितेवेळी स्‍वत:चे प्रकृतीबाबत संपूर्णत: सत्‍य माहिती पुरविलेली आहे व विमाधारकावर सन-2008 मध्‍ये “ Abdominal Hysterectomy”  ची शस्‍त्रक्रिया झालेचे सांगितलेचे कथन खोटे व चुकीचे आहे. त्‍यामुळे सदर कथनावर विश्‍वास ठेवता येणार नाही. त्‍यामुळे विमा करार बेकायदेशीर असलेने तो तसेच विमेदाराचा मृत्‍यू पॉलीसी सुरु झालेनंतर 2 वर्षाचे आत झालेमुळे इन्‍शुरन्‍स अॅक्‍ट कलम 45 प्रमाणे असणारे अधिकारात पॉलीसी अमान्‍य करुन क्‍लेम नाकारला आहे. त्‍यामुळे सामनेवाला यांनी कोणतीही सेवेत त्रुटी केलेली नाही. सबब तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करुन खर्चासह फेटाळण्‍यात यावी अशी विनंती सामनेवालां यांनी सदर मंचास केली आहे.

 

(05)       सामनेवाला यांनी आपल्‍या लेखी म्‍हणणेच्‍या पुष्‍टयर्थ मयत विमेदार मयत सौ.गीता तानाजी गोरे यांनी स्‍वत:चे सहीने भरुन दिलेला प्रपोजल फॉर्म तसेच मयत विमेदाराची दि.01/03/2008 रोजी  “ Abdominal Hysterectomy”  ची शस्‍त्रक्रिया झाली होती त्‍याचा डॉ. आर.बी. जाधव यांचा दाखला इत्‍यादी कागदपत्रे प्रस्‍तुत प्रकरणी दाखल केली आहे.

 

 

1. सामनेवाला यांनी सेवेत त्रुटी ठेवली आहे काय ?         --- होय.

2. तक्रारदार विमा रक्‍कम मिळणेस पात्र आहेत काय ?   --- होय.

3. काय आदेश ?                                                      ---शेवटी दिलेप्रमाणे

 

 

           वरील वस्‍तुस्थितीचा विचार करता तक्रारदाराने आपल्‍या तक्रारीत सन-2008 मध्‍ये “ Abdominal Hysterectomy”  शस्‍त्रक्रिया झालेचे स्‍पष्‍टपणे कथन केले आहे. तसेच प्रस्‍तुतची बाब विमा कंपनीच्‍या प्रतिनिधीला सांगितलेली होती असे प्रतिपादन केले आहे. सामनेवाला यांनी दाखल केलेल्‍या दि.15/01/2009 च्‍या विमा प्रस्‍तावाचे अवलोकन केले असता प्रस्‍तुत प्रस्‍तावावर तक्रारदाराच्‍या सहया घेतलेल्‍या आहेत. प्रस्‍तुतचा प्रस्‍ताव हा विमाधारकाने न भरता सामनेवालांच्‍या प्रतिनिधीने भरलेला आहे ही वस्‍तुस्थिती निर्विवाद आहे. मात्र सदर प्रतिनिधीने सदर प्रस्‍तावातील पान क्र.4खाली क्र.1वर प्रस्‍ताव भरुन देणा-या व्‍यक्‍तीने या निवेदनावर सही करुन घ्‍यावी.तसेच निवेदकाचे नांव पत्‍ता त्‍याचप्रमाणे प्रस्‍ताविकास निट समजावून सांगून दिलेली उत्‍तरे सत्‍याला स्‍मरुन नमुद केलेली आहेत असे सहीनिशी देणेचे होते. ही सामनेवाला विमा प्रतिनिधीची जबाबदारी होती ती त्‍यांनी पार पाडलेली नाही. अशा परिस्थितीत तक्रारदाराची पत्‍नीने प्रस्‍तुतची माहिती दडवून ठेवली असे म्‍हणणे उचीत होणार नाही.

 

           तक्रारदाराचे विमाधारक पत्‍नीचा मृत्‍यू हा “ Abdominal Hysterectomy”  शस्‍त्रक्रियेच्या कारणास्‍तव झालेला नसून दि.13/01/2010 रोजी सकाळी 11.00 वाजता अचचानक छातीत दुखु लागून प्रकृती गंभीर झालेने उपचारास नेणेपूर्वीच त्‍यांचा मृत्‍यू झालेला आहे व सदरचा मृत्‍यू हा अचानकपणे आलेल्‍या हृदय विकाराचे तिव्र झटक्‍याने झालेला आहे. तसे वैद्यकीय अहवालावरुन स्‍पष्‍ट आहे. नमुद विमाधारकाने यापूर्वी उच्‍च रक्‍तदाब अथवा हृदयाशी संदर्भात कोणत्‍याही प्रकारचा आजार अथवा औषधोपचार झालेले नव्‍हते अथवा नाहीत. जर अशाप्रकारचे औषधोपचार झाले असतील तर ते दाखवून देण्‍याची जबाबदारी सामनेवाला विमा कंपनीची आहे. सबब नमुद विमाधारकाचा मृत्‍यू हृदयरोगाचे झटकयाने झालेला असून तो सामनेवाला म्‍हणतात त्‍याप्रमाणे वर नमुद गर्भाशयाचे शस्‍त्रक्रियेची बाब दडवून ठेवली त्‍यामुळे झालेला नाही ही वस्‍तुस्थिती निर्विवाद आहे. त्‍यामुळे वादाकरिता सामनेवाला म्‍हणतात त्‍या‍प्रमाणे वर नमुद शस्‍त्रक्रियेची दडवलेली माहिती व मृत्‍यूचे कारण यामध्‍ये कोणताही अर्थाअर्थी थेट संबंध दिसून येत नाही. यासाठी हे मंच खालील पूर्वाधार विचारात घेत आहे.

 

I (2007) CPJ 226(NC) NATIONAL CONSUMER DISPUTES REDRESSAL COMMISSION, NEW DELHI- Life Insurance Corporation of India Vs Kamla Devi Gupts Revision Petition No4000 of 2006 Decided on 16.01.2007-Consumer Protection Act, 1986-Section 2(1)(g)-Life Insurance-Salaray Claim repudiated on ground of non-disclosure of diseases like bronchitis, T.B. etc. for which insured took treatment around 4-5 years ago- Same not suppression/concealments of material fact-No evidence that life insured ever remained admitted in any hospital and/or treated for cancer prior to his obtaining policy-Insurer liable.

 

I(2010)CPJ 167-CHHATTISGARH STATE CONSUMER DISPUTES REDRESSAL COMMISSSION RAIPUR- LIC OF INDIA AND ANR VS MERCY MASIH-Appeal No 886/2008 Decided on 06/07/2009- Consumer Protection Act, 1986-Section 2(1)(g) –Life Insurance-Suppression of facts alleged- Insured died due to heart failure during validity of policies- Claim repudiated alleging suppression of facts-Deficiency in services alleged-Complaint allowed-OP Directed to refund amount of Rs.1,00,000/- along with compensation of Rs.5,000/- Costs awarded- Hence appeal-Contention, deceased suffering from Cerebro Vascular Accident-Leave obtained by complainant for a period of one and a half months on medical grounds- Contention rejected-Fitness certificate and leave certificate  perused-Meaning, symptom causes or affects of the alleged disease not explained-Merely mentioning of a disease or a fit and unfit certificate for availing leave not sufficient to hold insured guilty of suppression of facts-Insured died of heart failure-Nothing on record to show any nexus between cause of death and alleged disease of CVA-Order upheld-No interference required.          

 

           वरील विस्‍तृत विवेचन व पूर्वाधाराचा विचार करता तसेच विमा पॉलीसीच्‍या मूळ हेतूचा विचार न करता केवळ तांत्रिक कारणास्‍तव सामनेवाला यांनी क्‍लेम नाकारुन सेवेत त्रुटी ठेवलेली आहे या निष्‍कषाप्रत हे मंच येत आहे. सबब सामनेवाला यांनी तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य क्‍लेम नाकारुन सेवेत त्रुटी ठेवलेली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.