(1)        तक्रारीची थोडक्‍यात हकीगत अशी की – यातील तक्रारदार हे इचलकरंजी येथील कायम रहिवासी आहेत. यातील तक्रारदार यांनी सामनेवालाचे अधिकृत प्रतिनिधी श्री मांगीलालजी छाजेड यांचे मार्फत दि.25/03/2006 रोजी‘’ जीवन आनंद लाभ सहित’’ ही पॉलीसी उतरविली आहे. सामनेवालाचे अधिकृत प्रति‍निधी यांनी सदरील पॉलीसी उतरवितेवेळी मुख्‍य पॉलीसीसोबत “ Critical Illness & Premium Waiver Benefit Rider.” ही सह पॉलीसी घेतलेस तुम्‍हास“ Critical Illness Benefit ” अंतर्गत येणा-या रोगाकरिता जसे हृदयाघात, आघात(स्‍ट्रोक), कॅन्‍सर, किडनी फेल, पॅरालिसीस, आंधळेपणा इत्‍यादी व अशाप्रकारे रोगाकरिता मिळतील असे कोणतीही कागदपत्रे न दाखविता तोंडी सांगितले असता तक्रारदार यांनी मुख्‍य पॉलीसी उतरविणे दिवशीच सदरील पॉलीसीदेखील उतरविली आहे. तथापि, यातील सामनेवाला यांनी “ Critical Illness Policy Bond.”  तक्रारदार यांना पाठविले नव्‍हते. त्‍यामुळे सदर Critical Illness पॉलीसीच्‍या अटी व शर्तीचे ज्ञान तक्रारदारास नव्‍हते. तसेच सामनेवालांचे अधिकृत प्रतिनिधी श्री मांगीलालजी छाजेड यांनीही अटी व शर्ती तक्रारदार यांना पॉलीसी उतरवितेवेळी सांगितल्‍या नव्‍हत्‍या. सदर पॉलीसीचा नं.94679935 असा आहे. त्‍यानंतर तक्रारदार यांनी सदर पॉलीसीचे वेळोवेळी पावती नं.0693045, 0252463, 0330716 व 0828890 ने प्रिमियमची रक्‍कम भरलेली आह. सदरहू प्रिमियमची एकूण रक्‍कम रु.45,440/- इतकी असून त्‍यापैकी रक्‍कम रु.5,408/- इतकी Critical Illness पॉलीसीची प्रिमियम रक्‍कम आहे. तसेच तक्रारदार हे मूळ जीवन आनंद पॉलीसीचे व Critical Illness पॉलीसीचे रितसर प्रिमियम अदयाप सामनेवालांकडे भरत आहेत.

 

(02)      तक्रारदार आपल्‍या तक्रारीत पुढे सांगतात, तक्रारदार यांनी सप्‍टेंबर-2008 मध्‍ये Cervic Cancer  झाल्‍याचे डॉक्‍टरांकडून निदान झाले. त्‍यावेळी तक्रारदार यांनी सदर Critical Illnessपॉलीसीवर अवलंबून राहून अॅपल हॉस्पिटल अन्‍ड रिसर्च इन्स्टिटयूट लि. कोल्‍हापूर तसेच पुणे येथील अत्‍यंत प्रतिष्ठित व उच्‍च वर्गात मोडणा-या दिनानाथ मंगेशकर हॉस्पिटल अन्‍ड रिसर्च सेंटर, पुणे येथे उपचार घेतले आहेत व सदर उपचारासाठी एकूण रु.1,83,355/- तक्रारदाराने खर्च केले आहेत. दिनानाथ मंगेशकर हॉस्पिटल, पुणे येथील शस्‍त्रक्रियेची व औषधोपचाराची सर्व बीले तक्रारदाराने आपल्‍या तक्रारीसोबत जोडली आहेत. तक्रारदाराने दि.21/10/2002 रोजी“ Critical Illness Benefit.” पॉलीसीकरिता क्‍लेमफॉर्म आवश्‍यक सर्व कागदपत्रांसह सामनेवालांचे मुंबई येथील मुख्‍य कार्यालयाकडे व कोल्‍हापूर येथील मंडल कार्यालयाकडे पाठवली होती. परंतु सामनेवालाने तक्रारदाराचा क्‍लेम दि.07/1/010 रोजी तक्रारदारांना पाठविलेल्‍या पत्रात ‘’ तुमचा आवश्‍यक Critical Illness या क्‍लेम पॉलीसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार नाकारलेला आहे.’’ असे कारण दाखवून नाकारला आहे. Critical Illness Benefit पॉलीसीमध्‍ये नमुद अटी व शर्तीमधील कलम 2(ब)(3) प्रमाणे Cervic Cancer या पॉलीसीव्‍दारे मिळणा-या फायदयास पात्र नसल्‍याचे धक्‍कादायकरित्‍या तक्रारदार यांना समजले. यातील सामनेवाला यांनी अगर त्‍यांचे अधिकृत प्रतिनिधी यांनी तक्रारदार यांना पॉलीसी उतरवितेवेळी Cervic Cancer चा समावेश सदरहू पॉलीसीने मिळणा-या फायदयामध्‍ये केलेला नाही असे कळविले असते तर तक्रारदार यांनी वरीलप्रमाणे सदर पॉलीसीवर अवलंबून राहून उच्‍च प्रतिचे व अत्‍यंत खर्चीक उपचार घेतले नसते. तसेच तक्रारदार यांना औषधोपचाराकरिता दरमहा रु.5,000/- इतका खर्च येत आहे. तक्रारदार यांनी केलेल्‍या खर्चास सामनेवाला हेच जबाबदार आहेत. यातील सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना Critical Illness Benefit पॉलीसीच्‍या अटी व शर्ती पॉलीसी उतर‍वितानाच मूळ पॉलीसीबरोबर देणे आवश्‍यक होते. ती त्‍यांची नैतिक व व्‍यावसायिक जबाबदारी होती. सदर अटी व शर्ती वेळेवर न मिळाल्‍याने तक्रारदारांना सामनेवालांच्‍या मुंबई ऑफिस, कोल्‍हापूर मंडळ ऑफिस इत्‍यादीशी पत्रव्‍यवहार केल्‍यानंतर अखेर दि.03/1/2009 रोजी तक्रारदारांना Critical Illness Benefit पॉलीसी बॉन्‍ड मिळाला आहे. तक्रारदाराने सामनेवाला विमा कंपनीकडून मूळ जीवन आनंद पॉलीसी दि.25/03/006 रोजी घेतली. त्‍याचवेळी इचलकरंजी येथील सामनेवालांचे एजंट मांगीलाल छाजेड यांच्‍या सांगण्‍यावरुन हृदयघात, कॅन्‍सर, किडनी फेल्‍यूअर, पॅरालीसीस इत्‍यादी गंभीर आजारात उपयोगी पडेल म्‍हणून रु.15,000/- जास्‍त प्रिमियम भरुन Critical Illness Benefit पॉलीसी उतरवली. त्‍यानंतरही तक्रारदार नियमितपणे मूळ पॉलीसीचे उपरोक्‍त रायडरसह हप्‍ते सामनेवालांकडे भरत आहे. सष्‍टेंबर-2008 मध्‍ये तक्रारदारांना Cervic Cancer झाल्‍यावर व त्‍यांनी पुणे येथील मंगेशकर रुग्‍णालयात उपचार घेऊन आल्‍यावर तक्रारदाराने जेव्‍हा सामनेवालांकडे Cervic Cancer रायडर प्रमाणे क्‍लेम मिळावा म्‍हणून अर्ज केल्‍यावर सामनेवालाने प्रथमच Cervic Cancer हा आजार Critical Illness Benefit मधून वगळण्‍यात आल्‍याचे कळवले. मूळ पॉलीसीतील अटी व शर्ती समजून घेऊन तक्रारदाराने सही केली ही गोष्‍ट खरी असली तरी CIRB  च्‍या अटी व शर्ती तयावेळी सामनेवाला विमा कंपनीने तक्रारदारास दिलेल्‍याच नव्‍हत्‍या. त्‍यामुळे त्‍याविषयी सामनेवालाने तक्रारदारास अंधारातच ठेवले. सतत तीन वर्षे CIRB बद्दल प्रिमियम सामनेवालाने तक्रारदाराकडून भरुन घेतला. परंतु विमा पॉलीसीतील CIRB च्‍या अतिरिक्‍त रायडरचा क्‍लेम तक्रारदाराने सर्व आवश्‍यक कागदपत्रांसह मागितल्‍यावर मात्र सामनेवालाने चुकीच्‍या कारणाने नामंजूर केला ही सामनेवालांच्‍या सेवेतील गंभीर त्रुटी आहे व त्‍यामुळे तक्रारदारास अतिशय मानसिक व आर्थिक नुकसान सोसावे लागले आहे. त्‍यामुळे अखेर तक्रारदाराने न्‍याय मिळवण्‍यासाठी प्रस्‍तुत मंचाचा दरवाजा ठोठावला आहे व तक्रारदारांना उपचाराकरिता आलेला खर्च रु.1,83,355/-, शारिरीक व मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.45,000/-, तक्रार अर्जाचा कोर्ट खर्च रु.7,000/- व तक्रारदारास औषधोपचाराकरिता दररोज येणारा खर्च रु.5,000/- सामनेवालांकडून वसूल होऊन मिळावा अशी विंनती तक्रारदाराने सदर मंचास केली आहे.

 

(03)       तक्रारदाराने आपल्‍या तक्रारीसोबत सामनेवालांकडून तक्रारदाराने घेतलेली जीवन आनंद पॉलीसी बॉन्‍ड व Critical Illness & Premium Waiver Benefit Rider पॉलीसी, दिनानाथ मंगेशकर हॉस्पिटल,पुणे येथे तक्रारदाराने घेतलेले उपचाराबाबतचे बील, अपल हॉस्पिटल अन्‍ड रिसर्च इन्‍स्‍टीटयुट लि. मध्‍ये तक्रारदार यांनी घेतलेल्‍या उपचाराचे बील, तक्रारदार यांनी सामनेवालांकडे क्‍लेम मंजूरीसाठी पाठविलेला CIRB-6 चा फॉर्म, त्‍यास सामनेवाला यांचे आलेले उत्‍तर, सामनेवालांना माहिती मागविणेबाबत पाठविलेला अर्ज, त्‍याची पोच पावती, तक्रारदाराने सामनेवाला यांचे इचलकरंजी कार्यालयास दिलेला अर्ज,सदर अर्ज सामनेवाला यांना पोहोचलेची पोच पावती व त्‍यास सामनेवाला यांनी दिलेले उत्‍तर इत्‍यादी कागदपत्रे दाखल केली आहेत.

 

(04)       सामनेवाला यांनी आपल्‍या लेखी कथनात तक्रारदाराची पॉलीसी मान्‍य केली आहे. परंतु तक्रारदाराच्‍या इतर कथनाला मात्र तीव्र आक्षेप घेतला आहे. तक्रारदाराला त्‍याने घेतलेल्‍या CIRB रायडरच्‍या अटी व शर्ती माहित नव्‍हत्‍या हे तक्रारदाराचे कथन सामनेवाला यांना मान्‍य नाही. पॉलीसी क्र.946799325 सोबत जोडलेले Critical Illness & Premium Waiver Benefit Rider पुष्‍ठांकन हा पॉलीसीचाच एक भाग असून त्‍याचे पाठीमागे उदृत केलेल्‍या अटी व शर्ती नुसार तक्रारदाराचा सदरचा दावा नियम बाहय असल्‍याने सामनेवालांनी योग्‍य त्‍या कारणाकरिता नाकारला यात सामनेवालांची ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 च्‍या कलम 2(1) जी नुसार कोणतीच सेवेतील त्रुटी झाली नसल्‍याने तक्रारदाराचा हा चुकीचा दावा रद्दबातल करण्‍यात यावा अशी विनंती सामनेवालाने सदर मंचास केली आहे. सदर पॉलीसीला जोडलेल्‍या रायडरच्‍या अट क्र.2 B मधील-3 प्रमाणे Carcinogenic in situ, Cervical , dysplasia, cervix cancer हे सदर  CIB मधून वगळण्‍यात आल्‍याचे स्‍पष्‍ट म्‍हटले आहे. तक्रारदाराने विमा प्रस्‍ताव दाखल करताना सर्व अटी व शर्ती मला समजावून दिले आहेत से सांगून नंतरच सही केली आहे. विमा प्रस्‍ताव दाखल केल्‍यावर तीन वेळा विमा हप्‍ता भरला आहे. त्‍याहीवेळी तक्रारदाराने कोणतीही तक्रार केली नाही किंवा हॉस्पिटलमध्‍ये दाखल होतानाही तक्रारदारने CIRB बद्दल कुठलीह तक्रार केली नाही. त्‍यामुळे सामनेवाला विमा कंपनीने पॉलीसीतील अटी व शर्तींचा पूर्ण विचार करुनच तक्रारदाराचा विमा क्‍लेम नामंजूर केला आहे व त्‍यामध्‍ये सामनेवाला विमा कंपनीची कुठलीही सेवात्रुटी नाही; सबब तक्रारदाराची तक्रार खर्चासह फेटाळून टाकावी अशी विनंती सामनेवाला विमा कंपनीने सदर मंचास केली आहे.

 

(05)       सामनेवाला यांनी आपल्‍या लेखी म्‍हणणेसोबत तक्रारदाराची Critical Illness & Premium Waiver Benefit Rider पॉलीसीचे डॉक्‍युमेंटस, तक्रारदार यांचा विमा प्रस्‍ताव क्र.10116, तक्रारदार यांचा निदान पॅथोलॉजी लॅबोरेटरीचा अहवाल इत्‍यादी कागदपत्रे दाखल केली आहेत.

 

 

(07)       सामनेवालाने तक्रारदाराची पॉलीसी मान्‍य केली आहे. त्‍यामुळे तक्रारदार हे सामनेवालांचे ग्राहक आहेत हे निर्विवाद आहे. तक्रारदाराने सुरुवातीला म्‍हणजे दि.25/03/2006 रोजी सामनेवाला विमा कंपनीकडून जीवन आनंद पॉलीसी घेतली तेव्‍हाच CIR घेऊन त्‍यासाठी जादा प्रिमियमही भरल्‍याचे पॉलीसीच्‍या मूळ कागदपत्रांवरुन दिसून येत आहे.सदर पॉलीसीतील अटी व शर्ती समजाऊन घेऊन त्‍या मान्‍य असल्‍याबद्दल तक्रारदाराने सहीही केली आहे. सामनेवाला विमा कंपनीने Critical Illness Rider च्‍या बाबतीत ज्‍या अट क्र.2 बी मधील क्र. 3 चा आधार घेऊन तक्रारदाराचा क्‍लेम नामंजूर केला त्‍या अटी व शर्ती सामनेवालाने तक्रारदाराला विमा पॉलीसीच्‍या इतर कागदपत्राबरोबर दिल्‍याचे दिसून येत नाही. सामनेवालानेच दाखल केलेल्‍या सदर कागदपत्रांवरील तारखेप्रमाणे ते त्‍यांनी तक्रारदारांना दि.03/06/2009 रोजी दिल्‍याचे दिसून येत आहे. सामनेवालाने तक्रारदारकडून CIR साठी सन-2006 पासून एकूण तीन हप्‍तेही भरुन घेतले आहेत. त्‍यानंतर सप्‍टेंबर-2008 मध्‍ये तक्रारदारांना Cervic Cancer झाल्‍याचे निदान झाले व त्‍यांनी त्‍याकरिता अपल इन्‍स्‍टीटयुट कोल्‍हापूर व दिनानाथ मंगेशकर पुणे येथे उपचार व शस्‍त्रक्रिया करुन घेतली. सदर शस्‍त्रक्रिया व उपचारासाठी एकूण रक्‍कम रु.1,52,855/- खर्च आल्‍याचे कथन तक्रारदाराने केले आहे व त्‍याप्रमाणे सदर हॉस्पिटलची बिलेही तक्रारदाराने दाखल केली आहेत.

 

(08)       सामनेवालाने आपल्‍या कथनात ‘’ क्रिटीकल इलनेस रायडर फायदयाची रक्‍कम ही आधीच निर्धारित केलेली असते, विमेदाराने केलेल्‍या खर्चाशी ती निगडीत नसते.’ असे म्‍हटले आहे. तक्रारदाराच्‍या प्रस्‍तुत पॉलीसीप्रमाणे CIR ची निर्धारीत रक्‍कम रु.1,50,000/- असल्‍याचे दिसून येत आहे. म्‍हणून वरील सर्व बाबींचा पूर्ण विचार करुन हे मंच पुढीलप्रमाणे आदेश पारीत करीत आहे.