| DISTRICT CONSUMER DISPUTES REDRESSAL COMMISSION, NAGPUR | | New Administrative Building | | 5th Floor, Civil Lines, | | Nagpur-440 001 | | 0712-2548522 |
|
| |
| Complaint Case No. CC/109/2017 | | ( Date of Filing : 22 Feb 2017 ) |
| | | | 1. Smt. Shalini Ulhas Medpilwar | | R/o. Plot No. 70, Dattatraya Nagar, Near Annaji Floor Mill, Nagpur 440024 | | Nagpur | | Maharashtra | | 2. Sau. Sarika Prashantrao Bandawar | | R/o. R-301, Mayur Nagari Society, Phase-II, Pimple Gaurav, New Sanghvi, Pune | | Pune | | Maharashtra | | 3. Shri Shrikant Ulhas Medpilwar | | Complainant No. 2 and 3 are being represnented by Complainant No. 1 Smt. Shalini Ulhas Medpilwar, R/o. Plot No. 70, Dattatraya Nagar, Near Annaji floor Mill, Nagpur 440024 | | Nagpur | | Maharashtra |
| ...........Complainant(s) | |
| Versus | | 1. Life Insurance Corporation of India, Through Senior Divisional Manager | | Office- Claim Department, Nagpur Divisional Office, National Insurance Building, Sardar Vallabhbhai Patel Marg, P.O.Box No. 63, Nagpur 440001 | | Nagpur | | Maharashtra | | 2. Life Insurance Corporation of India, Through Manager (Claims) | | Office- Claims Department, Nagpur Divisional Office, National Insurance Building, Sardar Vallabhbhai Patel Marg, P.O.Box No. 63, Nagpur 440001 | | Nagpur | | Maharashtra |
| ............Opp.Party(s) |
|
|
| |
| BEFORE: | | | | HON'BLE MR. SANJAY VASUDEO PATIL PRESIDENT | | | HON'BLE MRS. CHANDRIKA K. BAIS MEMBER | | | HON'BLE MR. SUBHASH R. AJANE MEMBER | |
| |
| PRESENT: | Adv. S.K.Paunikar, Advocate for the Complainant 1 | | | Rohila, Advocate for the Opp. Party 1 | |
| Dated : 29 Oct 2020 |
| Final Order / Judgement | आदेश मा. सदस्‍या, श्रीमती चंद्रिका बैस यांच्‍या आदेशान्‍वये – - तक्रारकर्ते यांनी ग्राहक संरक्षण कायद्या अंतर्गत तक्रार दाखल केली असून त्‍यात असे नमूद केले की, तिचे पती उल्‍हास मेडपिलवार यांनी विरुध्‍द पक्षाकडून रुपये 5,00,000/- ची मेडिक्‍लेम विमा पॉलिसी क्रं. 977815961 ही दिनांक 19.12.2011 ते 19.12.2022 या कालावधीकरिता काढली होती. त्‍यानंतर दि. 18.09.2012 रोजी तक्रारकर्तीचे पती पहिल्‍यांदा मिडास हॉस्‍पीटल, रामदासपेठ, नागपूर येथे प्रथमच मेडिकल चेकअप करण्‍याकरिता गेले होते व त्‍याचदिवशी विमाधारक (तक्रारकर्तीचे पती) यांना डॉक्‍टर व्‍यवहारे यांच्‍या सल्‍ल्‍यानुसार मेडिट्रीना हॉस्‍पीटल येथे अॅडमिट करुन उपचार करण्‍यात आले व त्‍यांच्‍या वरील उपचार विमाधारकाच्‍या मृत्‍युपर्यंत सुरु होते. त्‍यानंतर त.क.चे पती श्री. उल्‍हास मेडपिलवार यांचा मेडिक्‍लेम पॉलिसीप्रमाणे विमा दावा मिळण्‍याकरिता तक्रारकर्ते यांनी विरुध्‍द पक्ष यांच्‍याकडे विमा प्रस्‍ताव सादर केला होता. त्‍यानंतर विरुध्‍द पक्षाचे अधिका-यांनी तक्रारकर्त्‍यांच्‍या घरी जाऊन भेट दिली व विमाधारकाच्‍या मृत्‍युसंबंधी चौकशी केली. परंतु विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍यास विमाधारकाचा मेडिक्‍लेम विमा दाव्‍याची रक्‍कम आजतागायत अदा केली नाही. दिनांक 28.08.2014 रोजी तक्रारकर्तीला विरुध्‍द पक्ष यांचे अधिकृत कार्यालय- विभागीय व्‍यवस्‍थापक यांच्‍याकडून विमा दावा नामंजूर केल्‍याचे पत्र प्राप्‍त झाले. तसेच विरुध्‍द पक्षाचे क्षेत्रीय कार्यालय यांनी दिनांक 08.09.2015 पर्यंत विमा दावा मंजुरीबाबतचा निर्णय स्‍थगित ठेवला, त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍यांनी तक्रार दाखल करुन मागणी केली की, विरुध्‍द पक्षाने अनुचित व्‍यापार पध्‍दतीचा अवलंब केल्‍याचे घोषित करावे. तसेच तक्रारकर्तीच्‍या पतीच्‍या मेडिक्‍लेम विमा
दाव्‍याची रक्‍कम रुपये 5,00,000/- द.सा.द.शे. 24 टक्‍के व्‍याज दराने द्यावी. तसेच शारीरिक, मानसिक त्रासाबद्दल नुकसानभरपाई म्‍हणून रुपये 1,00,000/- मिळण्‍याची विनंती केली आहे. - विरुध्‍द पक्षाने आपल्‍या लेखी जबाबात तक्रारकर्तीच्‍या पतीने त्‍यांच्‍याकडून मेडिक्‍लेम विमा पॉलिसी काढल्‍याची बाब मान्‍य केली आहे. सदरची पॉलिसी काढण्‍यापूर्वी विमाधारकाचे नियमाप्रमाणे मेडिकल चेकअप शतायू हॉस्‍पीटल येथून करण्‍यात आले होते. परंतु विरुध्‍द पक्षाने हे अमान्‍य केले की, विमाधारकाची मेडिकल चेकअपचा रिपोर्टची शहानिशा केल्‍यावरच मेडिक्‍लेम विमा पॉलिसी काढण्‍यात आली होती. विरुध्‍द पक्षाने पुढे नमूद केले की, विमाधारकास भयंकर आजार लिव्‍हर सोयरासीस होता. परंतु जो पर्यंत या आजाराचे लक्षणे दिसून येत नाही, तो पर्यंत हा आजार असल्‍याचे निर्धारित करता येत नाही. विमाधारकास मेडिक्‍लेम विमा पॉलिसी काढण्‍याकरिता अर्ज भरण्‍याकरिता दिला असता त्‍यांनी या आजारा संबंधीची कोणतीही माहिती नमूद केली नाही अथवा तोंडी सांगितली नाही. किंवा त्‍यांच्‍या एजंटने सुध्‍दा यासंबंधी कोणतीही माहिती विरुध्‍द पक्षाला पुरविली नाही. त्‍यामुळे विरुध्‍द पक्षाने अनुचित व्‍यापार पध्‍दतीचा अवलंब केला असे म्‍हणता येणार नाही.
- विरुध्‍द पक्षाने पुढे नमूद केले की, विमाधारकाने जी पॉलिसी काढली होती त्‍या पॉलिसी अंतर्गत लिव्‍हर सोरायसीस या आजाराचा समावेश नाही. तसेच विरुध्‍द पक्षाने आपल्‍या विशेष कथनात नमूद केले की, विमाधारक हा सर्व प्रथम दि. 18.09.2012 रोजी मिडास हॉस्‍पीटल येथे वैद्यकीय तपासणीकरिता गेले होते, परंतु त्‍याचदिवशी विमाधारकाने मेडिट्रीना हॉस्‍पीटलचे डॉ. मनोज व्‍यवहारे यांच्‍याकडे उपचार घेत असल्‍यासंबंधीचे दस्‍तावेज विरुध्‍द पक्षाकडे दाखल केलेले आहे. त्‍याचप्रमाणे विमाधारक हा दि. 08.11.2013 ते 07.12.2013 म्‍हणजे मृत्‍युच्‍या तारखेपर्यंत मेडिट्रीना हॉस्‍पीटल मध्‍ये डॉ. व्‍यवहारे यांच्‍याकडे उपचार घेत होते असे तक्रारकर्त्‍यांनी आपल्‍या तक्रारीत नमूद केलेले आहे. तसेच विमाधारक हा अंदाजे मागील 20 वर्षा पासून तंबाकू व दारु सेवनाचा व्‍यसनाधीन होता व विमाधारकाने दि. 07.11.2012 ते 18.09.2013 या मधील कालावधीत मिडास हॉस्‍पीटल मध्‍ये 8 वेळा उपचाराकरिता (अॅडमिट) दाखल करण्‍यात आले होते व त्‍यानंतर प्रत्‍येक वेळेस त्‍यांना डिस्‍चार्ज कार्ड देऊन सुटी देण्‍यात आली होती. याचाच अर्थ विमाधारक हा मिडास हॉस्‍पीटल मध्‍ये नियमितपणे उपचार घेत होता. परंतु सदर बाब विमाधारकाने विमा पॉलिसीच्‍या अर्जात नमूद केलेली नाही, ही महत्‍वाची बाब विमाधारकाने विरुध्‍द पक्ष इन्‍श्‍युरन्‍स कंपनीकडून लपवून ठेवली. त्‍यामुळे विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍यांचा विमा दावा नाकारुन अनुचित व्‍यापार पध्‍दतीचा अवलंब केला असे म्‍हणता येऊ शकत नाही. म्‍हणून तक्रारकर्त्‍यांची तक्रार खारीज करण्‍यात यावी अशी मागणी केलेली आहे.
- उभय पक्षांनी दाखल केलेले दस्‍तावेज व त्‍यांचा तोंडी युक्तिवाद ऐकून घेतल्‍यावर आम्‍ही खालील मुद्दे विचारार्थ घेऊन त्‍यावरील कारणमिमांसा खालीलप्रमाणे नमूद करीत आहोत.
अ.क्रं. मुद्दे उत्‍तर 1. तक्रारकर्ते विरुध्‍द पक्षाचे ग्राहक आहे काय ? होय 2. विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍यांना दोषपूर्ण सेवा दिली काय? होय 3. काय आदेश ? अंतिम आदेशाप्रमाणे कारणमिमांसा - मुद्दा क्रमांक 1 व 2 बाबत – तक्रारकर्तीचे पती उल्‍हास मेडपिलवार (विमाधारक) यांनी विरुध्‍द पक्षाकडून रुपये 5,00,000/- ची मेडिक्‍लेम विमा पॉलिसी क्रं. 977815961 ही दिनांक 19.12.2011 ते 19.12.2022 या कालावधीकरिता काढली होती. यावरुन विमाधारकाचे वारसदार या नात्‍याने तक्रारकर्ते हे विरुध्‍द पक्षाचे ग्राहक ठरतात. विमाधारकाने विरुध्‍द पक्षाकडून दि. 08.11.2011 रोजी मेडिक्‍लेम विमा पॉलिसी काढली होती. त्‍यानंतर विमाधारक मिडास हॉस्‍पीटलमध्‍ये दि. 07.11.2012 ते 18.09.2013 या कालावधीत 8 वेळा उपचाराकरिता दाखल करण्‍यात आले होते. याचा अर्थ मिडास हॉस्‍पीटल मधून उपचार घेण्‍याची घटना विमाधारकाने विरुध्‍द पक्षाकडून विमा पॉलिसी काढल्‍यानंतर घडलेली आहे. त्‍यामुळे हया घटना विरुध्‍द पक्षाकडून लपविण्‍यात आल्‍या हे विरुध्‍द पक्षाचे कथन तथ्‍यहिन आहे. तसेच विमाधारकाची मिडास हॉस्‍पीटलमधून प्राप्‍त झालेल्‍या डिस्‍चार्ज कार्डवरील शे-याप्रमाण DLA was a K/C/O hypertension since 20 years. म्‍हणजेच विमाधारक मिडास हॉस्‍पीटल मध्‍ये अंदाजे 20 वर्षापासून नियमितपणे तपासणी करीत होते. त्‍यामुळे हे सिध्‍द होते की, विमाधारकाने विरुध्‍द पक्षाकडून मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेते वेळी त्‍यांना कुठल्‍याही प्रकारचा आजार नव्‍हता. तसेच विरुध्‍द पक्षाने विमाधारकाच्‍या वारसदारास विमा दावा रक्‍कम देण्‍याची झटकलेली जबाबदारी ही सेवेतील त्रुटीच असल्‍याचे दिसून येते व ही बाब त्‍यांनी दिनांक 28.08.2014 च्‍या पॉलिसी विमा दावा नामंजूर केल्‍याच्‍या पत्राप्रमाणे सिध्‍द केली आहे. विमा धारकाने विरुध्‍द पक्षाकडे मेडिक्‍लेम विमा पॉलिसीची रक्‍कम तंतोतंत वेळेत भरलेली आहे. तसेच विमाधारकाच्‍या मृत्‍युची दुर्घटना देखील विमा पॉलिसीच्‍या मुदतीतच घडलेली आहे. त्‍याचप्रमाणे विमाधारकाची मेडिक्‍लेम पॉलिसी काढण्‍यापूर्वी विरुध्‍द पक्षाचे अधिकृतपणे नेमलेल्‍या शतायू हॉस्‍पीटलमधून तक्रारकर्तीच्‍या पतीची वैद्यकीय तपासणी करण्‍यात आली असतांना देखील विमाधारकास लिव्‍हर सोयरासीस सारखा कुठलाही आजार असल्‍याचे नमूद केलेले नाही. जर विमाधारकास कुठल्‍याही प्रकारचा भयंकर आजार असता तर विरुध्‍द पक्षाने विमाधारकास मेडिक्‍लेम विमा पॉलिसी द्यावयास नको होती. यावरुन विमाधारकाने विरुध्‍द पक्षाकडून त्‍याला असलेला कोणताही आजार लपविलेला नाही असे दिसून येते. विरुध्‍द पक्षाने मेडिक्‍लेम पॉलिसीचे नियमित हप्‍ते विमाधारकाच्‍या मृत्‍युपर्यंतचे स्‍वीकारलेले आहेत. त्‍यामुळे विरुध्‍द पक्षाने विमाधारकाच्‍या वारसदारांचा मेडिक्‍लेम पॉलिसीचा विमा दावा मंजूर करणे आवश्‍यक होते.
- विमाधारकास 20 वर्षांपासून तंबाखूचे सेवन व दारुचे व्‍यसन असले तरी मेडिक्‍लेम विमा पॉलिसी काढते वेळी विमाधारकास लिव्‍हर सोरायसीस हा आजार नव्‍हता. त्‍यामुळेच विरुध्‍द पक्षाने विमाधारकास मेडिक्‍लेम विमा पॉलिसी विमाधारकाची शतायू हॉस्‍पीटल मधून वैद्यकीय तपासणी केल्‍यानंतरच निर्गमित केली होती. विमाधारकाने दि. 07.11.2012 ते 18.09.2013 या मधील कालावधीत मिडास हॉस्‍पीटल मध्‍ये 8 वेळा उपचाराकरिता (अॅडमिट) दाखल करण्‍यात आले होते व त्‍यानंतर प्रत्‍येक वेळेस त्‍यांना डिस्‍चार्ज कार्ड देऊन सुटी देण्‍यात आली होती. याचाच अर्थ विमाधारक हा मिडास हॉस्‍पीटल मध्‍ये नियमितपणे उपचार घेत होता सदरची मेडिक्‍लेम पॉलिसी विमाधारकाने काढल्‍यानंतर लिव्‍हर सोयरासीस हा आजार झाला असल्‍याचे दस्‍तावेजावरुन दिसून येते. दि.08.11.2013 रोजी विमाधारक मेडिट्रीना हॉस्‍पीटलमध्‍ये उपचाराकरिता दाखल झाले त्‍यानंतर दि. 07.12.2013 रोजी म्‍हणजे विमाधारक मेडिट्रीना हॉस्‍पीटल मध्‍ये (अॅडमिट) दाखल झाल्‍यानंतर एक महिन्‍यानंतरच विमाधारकाचा मृत्‍यु झालेला आहे. वरील सर्व विवरणावरुन असे निदर्शनास येते की, विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍यांचा विमा दावा नाकारुन सेवेत त्रुटी केलेली आहे.
सबब खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारित. अंतिम आदेश - तक्रारकर्त्‍याची तक्रार अंशतः मंजूर.
- विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍यास मेडिक्‍लेम विमा पॉलिसी क्रं. 977815961 च्‍या अंतर्गत असलेला मेडिक्‍लेम विमा दावा रक्‍कम रुपये 5,00,000/- द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने दि. 29.01.2014 ( विमा प्रस्‍ताव सादर केल्‍याच्‍या तारखेपासून) पासून ते प्रत्‍यक्ष रक्‍कम अदायगीपर्यंत व्‍याजसह द्यावे.
- विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍यांना झालेल्‍या शारीरिक, मानसिक त्रासाकरिता रुपये 10,000/- व तक्रारीचा खर्च म्‍हणून रुपये 5,000/- द्यावा.
- विरुध्‍द पक्षाने वरील आदेशाची पूर्तता आदेशाची प्रत प्राप्‍त झाल्‍याच्‍या तारखेपासून 30 दिवसाच्‍या आंत करावी.
- उभय पक्षांना आदेशाची प्रथम प्रत निशुल्‍क द्यावी.
- तक्रारकर्त्‍यांना प्रकरणाची ब व क फाईल परत करावी.
| |
| |
| | | [HON'BLE MR. SANJAY VASUDEO PATIL] | PRESIDENT
| | | | | | [HON'BLE MRS. CHANDRIKA K. BAIS] | MEMBER
| | | | | | [HON'BLE MR. SUBHASH R. AJANE] | MEMBER
| | | |
