तक्रारकर्त्‍यातर्फे वकील :- ॲड. बी.के. टावरी
विरुध्‍दपक्ष क्रमांक 1 तर्फे वकील :- ॲड. के. बी.खोत
::: आ दे श प त्र :::
मा. अध्‍यक्षा, सौ. एस.एम. उंटवाले यांनी निकाल कथन केला :-
ग्राहक संरक्षण कायदयाचे कलम 12 अन्‍वये तक्रारकर्त्‍याने दाखल केलेल्‍या तक्रारीचा सारांश येणेप्रमाणे :-
तक्रारकर्ता हा स्‍वत: व त्‍याची मृतक पत्‍नी नामे ममता सुरेश बालानी विमा पॉलीसी क्रमांक 824198821 या अंतर्गत विमाकृत होते व विम्‍याची रक्‍कम प्रत्‍येकी ₹ 3,00,000/- अशी असून पॉलीसी कालावधी दिनांक 28-04-2011 ते 28-04-2036 असा होता. तसेच दुसरी विमा पॉलीसी ज्‍याचा क्रमांक 82445513 असा आहे व त्‍यामध्‍ये अर्जदाराची पत्‍नी ममता सुरेश बालानी यांनी आपला जिवन विमा ₹ 2,50,000/- चा काढला होता. त्‍याची मुदत दिनांक 28-01-2012 ते 28-01-2033 अशी होती. तक्रारकर्ता हा त्‍याच्‍या मृतक पत्‍नीचा नामनिर्देशित ( nominee ) असल्‍यामुळे व वारसा हक्‍काने सुध्‍दा वरील तक्रार दाखल करण्‍याचे त्‍याला अधिकार आहे.
दिनांक 28-07-2013 रोजी तक्रारकर्त्‍याची पत्‍नी ममता सुरेश बालानी हिला वायरल ताप आला होता व तिला वायरल ताप व जखमेबद्दल सर्वसाधारण उपचार सुरु होते त्‍यादिवशी तिच्‍या मृत्‍यू होण्‍याचे एक ते दोन तास अगोदर तिला अस्‍वस्‍थता व गॅसेसचा त्रास व नॉसिया असे वाटल्‍यामुळे त्‍वरित तक्रारकर्ता यांनी आपले कौटूंबिक डॉक्‍टर यांना ममता हिला दाखविण्‍याकरिता घरी बोलाविले. घरी डॉक्‍टर उपचार करीत असतांना तक्रारकर्त्‍याच्‍या पत्‍नीला हार्टअटॅक आला असे आढळले आणि त्‍यामुळे ती मरण पावली. तक्रारकर्त्‍याची पत्‍नी वारल्‍यानंतर विरुध्‍दपक्ष क्रमांक 2 यांना त्‍याबद्दलची सूचना देण्‍यात आली व विरुध्‍दपक्ष क्रमांक 2 यांनी मागितलेले सर्व कागदपत्रे तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍दपक्ष क्रमांक 2 कडे सादर केले.
तक्रारकर्त्‍यास आश्‍चर्याचा धक्‍काच बसला जेव्‍हा विरुध्‍दपक्ष क्रमांक 1 यांनी दिनांक 20-12-2013 चे पत्र तक्रारकर्त्‍याची रास्‍त मागणी नाकारण्‍याचे पाठविले. तक्रारकर्त्‍याची पत्‍नी हिने सर्व प्रकारची माहिती विरुध्‍दपक्षाच्‍या डॉक्‍टरांना दिलेली होती व अशा परिस्थितीमध्‍ये ती माहिती लिहावी याची जबाबदारी डॉक्‍टरांची होती. तक्रारकर्त्‍याच्‍या पत्‍नीने कोणतीही माहिती कोणाकडूनही लपवलेली नाही. तक्रारकर्त्‍याच्‍या मृतक पत्‍नीचे निधनास कारण हार्टअटॅक असल्‍यामुळे त्‍या कारणांस्‍तव तक्रारकर्त्‍याची रास्‍त मागणी विमाकृत मृतक पत्नीची देय असलेली रक्‍कम गैरकायदेशीर अस्विकृत केलेली आहे.
सबब, तक्रारकर्त्‍याची प्रार्थना की, तक्रारकर्त्‍याची विरुध्‍दपक्ष क्रमांक 1 व 2 यांचेकडून अशी मागणी आहे की, पहिली पॉलीसी ज्‍याची विमाकृत रक्‍कम ₹ 3,00,000/- व त्‍या रकमेवर दिनांक 28-07-2013 पासून 18 टक्‍के दर साल दर शेकडा व्‍याज ₹ 82,500/- तक्रार दाखल करेपर्यंत तसेच दुस-या पॉलीसी अंतर्गत विमाकृत असलेली रक्‍कम ₹ 2,50,000/- व त्‍यावर दिनांक 28-07-2013 पासून 18 टक्‍के दर साल दर शेकडा व्‍याज ₹ 68,500/- तक्रार दाखल करेपर्यंत तसेच मानसिक व शारिरीक त्रासापोटी ₹ 50,000/-, नोटीसचा खर्च ₹ 2,000/- व तकारीचा खर्च ₹ 20,000/- म्‍हणजे एकूण ₹ 7,72,000/- असे देण्‍याचा आदेश व्‍हावा तसेच या तक्रारीच्‍या दाखल तारखेपासून तर मुळ रक्‍कम ₹ 5,50,000/- वर दर साल दर शेकडा 18 टक्‍के प्रमाणे पूर्ण रक्‍कम देईपर्यंतचे व्‍याज देण्‍याचे आदेश देण्‍यात यावे.
सदर तक्रार शपथेवर दाखल केली असून त्‍यासोबत एकंदर 10 दस्‍तऐवज पुरावा म्‍हणून दाखल केलेले आहेत.
विरुध्‍दपक्ष क्रमांक 1 व 2 यांचा संयुक्‍त लेखी जवाब :-
सदर तक्रारीची नोटीस मंचातर्फे मिळाल्‍यानंतर विरुध्‍दपक्ष क्रमांक 1 व 2 यांनी संयुक्‍त लेखी जवाब दाखल करुन तक्रारीतील सर्व म्‍हणणे फेटाळले व अधिकच्‍या जवाबात असे नमूद केले आहे की, विरुध्‍दपक्ष ही एक जबाबदार सार्वजनिक उपक्रम असून ग्राहकांना उत्‍तमोत्‍तम सेवा देण्‍याचे ब्रिद घेवून सतत कार्यरत असते. तक्रारकर्त्‍याने तक्रारीमध्‍ये तसेच विरुध्‍दपक्षाकडे केलेला दावा हा योजनेच्‍या नियम व अटींच्‍या नुसार योग्‍य नाही. मयत पॉलीसीधारकाने सदर पॉलीसी घेतेवेळी तिला आधीपासूनच कर्करोग असल्‍याबाबतची बाब जाणीवपूर्वक व विरुध्‍दपक्षाला फसविण्‍याचे दृष्‍टीने लपवून ठेवली व तक्रारकर्त्‍याने सुध्‍दा त्‍याच अनुषंगाने खोटा विरुध्‍दपक्षा विरुध्‍द दावा दाखल केलेला आहे.
सदर दाव्‍याबाबत काही महत्‍वाचा घटनाक्रम असा आहे.
अ.क्र. | पॉलीसी क्रमांक | प्‍लॅन/ योजना | विमा रक्‍कम | रित/प्रकार | आरंभ तिथी | नामनिर्देशन |
1) | 824455513 | 165-21 | 2,50,000/- | त्रैमासिक | 28-01-2012 | सुरेश (पती) |
2) | 824198821 | 89-25 | 3,00,000/- | वार्षिक | 28-04-2011 | सहधारक |
वरील पॉलीसीज हया श्रीमती ममता सुरेश बालाणी यांच्‍या नांवे देण्‍यात आल्‍या होत्‍या. श्रीमती ममता सुरेश बालाणी यांचे दिनांक 28-07-2013 रोजी निधन झाले. क्‍लेम फॉर्म बी मध्‍ये मुत्‍यूचे कारण छातीत दुखणे ( प्राथमिक ) व क्रिया बंद पडणे ( सेकंडरी ) असे नमूद करण्‍यात आले आहे. परंतु, मृत विमाधारक ब्रेस्‍ट कॅन्‍सर या आजाराने ग्रस्‍त होती, असे निदर्शनास आले आहे. ओरियन्‍टल इन्‍शुरंस कंपनीचे माध्‍यमातून मडिंडीया हेल्‍थकेअर सर्व्हिसेस यांचेकडील वैदयकीय देयकांचे अवलोकन केले असता दिनांक 01-03-2011 ते 02-03-2011 या दरम्‍यान मृत विमाधारकाने सुश्रृत हॉस्पिटल व रिसर्च सेंटर, मुंबई येथे उजव्‍या वक्षस्‍थळाच्‍या कर्करोगासाठी ( Carcinoma of right breast T4n2 ) उपचार घेतले असल्‍याचे स्‍पष्‍ट होते. सदर कालावधी हा विमा पॉलीसी घेण्‍याचे अगोदरचा आहे. सदर प्रकरणात ही बाब स्‍पष्‍ट होते की, विरुध्‍दपक्षाकडून फसवणुकीद्वारे विमा रक्‍कम हडप करण्‍याचे दृष्‍टीने वस्‍तूस्थिती लपविण्‍यात आली आहे. विरुध्‍दपक्षाने क्‍लेम नाकारल्‍यास क्‍लेम पुनर्विलोकन समितीकडे पुन्‍हा अवलोकनाकरिता सादर करता येतो, ही कायदेशीर संधी उपलब्‍ध असूनही तक्रारकर्त्‍याने सदर क्‍लेम समितीकडे सादर केलेला नाही. त्‍यामुळे उपलब्‍ध असलेल्‍या योग्‍य न्‍यायप्रणालीचा अवलंब तक्रारकर्त्‍याने केलेला नसल्‍यामुळे सदर तक्रार ही न्‍यायमंचाच्‍या समक्ष चालू शकणार नाही. तक्रारकर्त्‍याने सदर क्‍लेम हा गैरकायदेशीर, दिशाभूल करणारा व विरुध्‍दपक्षाला आर्थिक हानी पोहचवणारा दाखल केलेला आहे. विरुध्‍दपक्षाने तक्रारकर्त्‍यासोबत कोणत्‍याही प्रकारे अनुचित व्‍यापार प्रथेचा अवलंब केलेला नाही किंवा सेवा देण्‍यात न्‍युनता किंवा त्रुटी केलेली नाही. सबब, सदर तक्रार खारीज करण्‍यात यावी, ही विनंती.
का र णे व नि ष्‍क र्ष
सदर प्रकरणातील तक्रारकर्ते यांची तक्रार, विरुध्‍दपक्ष क्रमांक 1 व 2 यांचा संयुक्‍त लेखी जवाब, उभयपक्षाने दाखल केलेले सर्व दस्‍तऐवज, तक्रारकर्ते यांचे प्रतिउत्‍तर व उभयपक्षांचा लेखी व तोंडी युक्‍तीवाद तसेच उभयपक्षाने दाखल केलेले न्‍यायनिवाडे यांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन खालील निष्‍कर्ष कारणे देवून नमूद केला तो येणेप्रमाणे.
उभयपक्षाला हया बाबी मान्‍य आहेत की, विरुध्‍दपक्षाने तक्रारकर्त्‍याच्‍या व त्‍यांच्‍या मृतक पत्‍नीच्‍या नांवे दिनांक 28-04-2011 रोजी ₹ 3,00,000/- चा विमा उतरविलेला होता व दुसरा विमा तक्रारकर्त्‍याचा मृतक पत्‍नीच्‍या नांवे होता, तो ₹ 2,50,000/- या रकमेचा दिनांक 28-01-2012 रोजी उतरविलेला होता. सदर विमा पॉलीसी क्रमांक व कालावधीबाबत उभयपक्षात वाद नाही तसेच एका पॉलीसीमध्‍ये तक्रारकर्ता नॉमिनी आहे व एका पॉलीसीमध्‍ये तक्रारकर्ता सहपॉलीसीधारक आहे. तक्रारकर्त्‍याच्‍या पत्‍नीचे दिनांक 28-07-2013 रोजी निधन झाले याबाबत विरुध्‍दपक्षाला वाद नाही.
तक्रारकर्ते यांच्‍या युक्‍तीवादानुसार, तक्रारकर्त्‍याने त्‍याच्‍या पत्‍नीच्‍या मृत्‍युबद्दलची सूचना सर्व आवश्‍यक त्‍या कागदपत्रांसह विरुध्‍दपक्षाकडे दिली व विमा रकमेची मागणी केली. परंतु, विरुध्‍दपक्ष क्रमांक 1 यांनी दिनांक 20-12-2013 च्‍या पत्रानुसार तक्रारकर्त्‍याची विमा रक्‍कम मिळण्‍याची मागणी नाकारलेली आहे. परंतु, त्‍याबद्दल जे स्‍पष्‍टीकरण दिले ते योग्‍य नाही.
विरुध्‍दपक्ष क्रमांक 1 व 2 यांच्‍या संयुक्‍तीक युक्‍तीवादानुसार, तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा दिनांक 20-12-2013 च्‍या पत्रानुसार नाकारला त्‍याबद्दलचे असे स्‍पष्‍टीकरण आहे की, पॉलीसी तारखेपासून तक्रारकर्त्‍याच्‍या पत्नीची मृत्‍यू दिनांक यामध्‍ये खूप कमी अंतर असल्‍यामुळे नियमानुसार चौकशी केली, त्‍यातून असे स्‍पष्‍ट झाले की, जरी क्‍लेम फॉर्म “ बी ” मध्‍ये मृत्‍युचे कारण छातीत दुखणे व हदय क्रिया बंद पडणे असे नमूद आहे तरी मृत विमाधारक ब्रेस्‍ट कॅन्‍सर या आजाराने ग्रस्‍त होती असे निदर्शनास आले आहे व हयाबद्दलची माहिती, मृत विमाधारकाने पॉलीसी घेतेवेळी जो अर्ज माहिती भरुन दिला जातो त्‍यात प्रश्‍न क्रमांक 11 (a) ते (j) तसेच प्रश्‍न क्रमांक 11 (b) व (d) त्‍याची उत्‍तरे नकारार्थी देवून विरुध्‍दपक्षाची फसवणूक केली आहे. सदर विमा प्रस्‍ताव स्विकारण्‍यापूर्वी विरुध्‍दपक्षाच्‍या वैदयकीय अधिका-याकडून वैदयकीय तपासणी केल्‍या जाते. परंतु, ही चौकशी प्राथमिक स्‍वरुपाची असते त्‍यात फक्‍त उंची, वजन, रक्‍तदाब, नाडी याबाबत परिक्षण केल्‍या जाते व उर्वरित सर्व माहिती विमाधारकास विचारल्‍या जाते. ती माहिती मृत विमाधारकाने वैदयकीय अधिका-यासमक्ष भरुन देवून सही केली आहे. परंतु, खरी माहिती लपविल्‍यामुळे घोषणाप्रत अवैध ठरले आहे व विमा कराराचा भंग झाला आहे.
अशाप्रकारे उभयपक्षांचा युक्‍तीवाद व उभयपक्षाने दाखल केलेले सर्व दस्‍तऐवज व न्‍यायनिवाडे यांचे अवलोकन केल्‍यास असे दिसते की, उभयपक्षाने दाखल केलेल्‍या न्‍यायनिवाडयातील निर्देश हया प्रकरणात तंतोतंत लागू पडत नाही. विरुध्‍दपक्षाने तक्रारकर्ते यांच्‍या दोन्‍ही पॉलीसीबद्दलचा विमा दावा हा मयत विमाधारकाने सदर पॉलीसी घेतेवेळी जो अर्ज भरुन दिला होता त्‍यात तिच्‍या आरोग्‍यविषयक व्‍यक्‍तीगत माहिती ही त्‍या प्रश्‍नांचे नकारार्थी उत्‍तर देवून भरली व तसेच वैदयकीय तपासणी अहवालावर शेवटी जे घोषणापत्र आहे, त्‍यावर ही माहिती सत्‍य व खरी असल्‍याबाबत मृत विमाधारकाने सही केली. परंतु, विरुध्‍दपक्षाने जी चौकशी केली त्‍यात मृत विमाधारक ही ब्रेस्‍ट कॅन्‍सर या आजाराने ग्रस्‍त होती, असे निष्‍पन्‍न झाले त्‍यामुळे ही फसवणूक आहे असे म्‍हणत पत्र देवून नाकारला. परंतु, तकारकर्त्‍याच्‍या मते सदर प्रस्‍ताव अर्जातील माहिती ( Proposal Form ) ही स्‍वत: मृत विमाधारकाने भरली नव्‍हती. विरुध्‍दपक्षाच्‍या एजंटने को-या प्रस्‍ताव अर्जावर तिच्‍या फक्‍त सहया घेतल्‍या होत्‍या. तिला विचारुन अगर तिच्‍या समक्ष या अर्जातील माहिती भरण्‍यात आली नव्‍हती. त्‍यामुळे सदर माहिती लपविण्‍याचा प्रश्‍न नाही. मंचाच्‍या मते ही बाब दाखल दस्‍तांवरुन सिध्‍द् होते की, प्रस्‍ताव अर्ज व वैदयकीय परीक्षकांचा गोपनीय अहवाल हा वेगवेगळया हस्‍ताक्षरात भरलेला असून त्‍यावर फक्‍त सहयांच्‍या जागी मृतकाची सही घेण्‍यात आली होती. हयावर विरुध्‍दपक्षातर्फे सदर एजंटचा पुरावा अथवा ईतर कोणताही पुरावा देण्‍यात आला नाही किंवा हा मुद्दा विरुध्‍दपक्षाने खोडून काढलेला नाही. उलट विरुध्‍दपक्षाच्‍या अधिका-यानेच दाखल दस्‍तात असे मत मांडले आहे की, “ Action against Agent is suggested ” व “ initiate action against the agent now ” परंतु, विरुध्‍दपक्षाने सदर एजंट विरुध्‍द काय कार्यवाही केली ही बाब मंचापुढे विशद केली नाही. तसेच मयत विमाधारकाचा मृत्‍यू हा छातीत दुखणे ( Primary ) व हदयक्रिया बंद पडणे ( Secondary ) हयाकारणांमुळे झालेला आहे असे दस्‍तऐवजांवरुन दिसते. परंतु, विरुध्‍दपक्षाने मयत विमाधारकाच्‍या मृत्‍युसाठी अजून कोणते कारण घडले अगर ब्रेस्‍ट कॅन्‍सरमुळेच तिला मृत्‍यू आला कां ? याबद्दलचे एकही दस्‍तऐवज पुरावा म्‍हणून जोडलेले नाही त्‍यांनी जे ओरियन्‍टल इन्‍शुरन्‍स कंपनीची विमा देयकाची प्रत लावली त्‍यावरुन असे दिसते की, मयत विमाधारक सुश्रृत हॉस्पिटल व रिसर्च सेंटर मुंबई येथे दिनांक 01-03-2011 ते 02-03-2011 पर्यंत भरती होती व त्‍यावेळेस तिथे उजव्‍या वक्षस्‍थळाचा कर्करोग हे निदान झाले होते. परंतु, हया दस्‍तावरुन तिचे पुढे दिनांक 28-07-2013 रोजी हयाच निदानामुळे उपचार घेत असतांना मृत्‍यू झाला कां ? हे विरुध्‍दपक्षाने सिध्‍द् केले नाही. त्‍यामुळे कर्करोग या आजाराची साखळी ही विमाधारकाच्‍या मृत्‍युचे कारण नाही असे मंचाचे मत आहे. विरुध्‍दपक्षाने हे मान्‍य केले की, विमा प्रस्‍ताव स्विकारण्‍यापूर्वी विरुध्‍दपक्षाच्‍या वैदयकीय अधिक-याने तपासणी केली होती. परंतु, विरुध्‍दपक्षाच्‍या मते ही तपासणी चौकशी स्‍वरुपाची असते. परंतु, सदर वैदयकीय दस्‍तांचे अवलोकन केले असता, त्‍यातील प्रश्‍नांचे उत्‍तर हे व्‍यक्‍तीस पूर्ण तपासल्‍याशिवाय हो किंवा नाही असे लिहिता येणे शक्‍य नाही, त्‍यामुळे विरुध्‍दपक्षाच्‍या चुकीचा फायदा तक्रारकर्तीला दयावा लागणार आहे. यात वाद नाही की, विरुध्‍दपक्षाची ₹ 3,00,000/- रकमेची पॉलीसी ज्‍यात तक्रारकर्ता सहधारक आहे. तिची आरंभ तिथी 28-04-2011 असून दुसरी पॉलीसी जी ₹ 2,50,000/- या रकमेची आहे व ज्‍यात तक्रारकर्ती नॉमीनी आहे, तिची आरंभ तिथी दिनांक 28-01-2012 आहे व मृत विमाधारकास वक्षस्‍थळाचा कर्करोग होता याचे निदान दिनांक 02-03-2011 रोजी झाले होते व ही बाब मृत विमाधारकाला माहीत होती. शिवाय हा रोग ईतर सामान्‍य रोगाप्रमाणे नाही. त्‍यामुळे ही बाब मृत विमाधारकाने उघड करणे अपेक्षित होते. परंतु, तिने तसे न करता त्‍यानंतर अल्‍पावधीतच विरुध्‍दपक्षाकडून हया दोन्‍ही पॉलीसी काढल्‍या. त्‍यामुळे निश्चितच हा विमा कराराचा भंग होतो. त्‍यामुळे सदर दाव्‍याला न्‍यायतत्‍वानुसार विरुध्‍दपक्षाने (Non Standard Basis ) विना मानक आधारावर मंजूर करुन तक्रारकर्त्‍याला विमा देय रकमेपैकी 75 टक्‍के रक्‍कम देणे न्‍यायाचित होईल असे मंचाचे मत आहे. म्‍हणून विरुध्‍दपक्षाने तक्रारकर्त्‍याला वरील सदर दोन्‍ही पॉलीसी अंतर्गत येणा-या रकमेच्‍या ₹ 3,00,000/- + ₹ 2,50,000/- म्‍हणजे रक्‍कम ₹ 5,50,000/- च्‍या 75 टक्‍के रक्‍कम ₹ 4,12,500/- देण्‍याचा आदेश पारित करण्‍यात येतो. मात्र विरुध्‍दपक्षाने देखील संशयामुळे तक्रारकर्त्‍याला विमा रक्‍कम देण्‍याचे नाकारले असल्‍यामुळे विरुध्‍दपक्ष हे या रकमेवर ईतर कोणतेही व्‍याज व नुकसान भरपाई देण्‍यास बाध्‍य नाहीत, असे मंचाचे मत आहे. सबब, खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारित करण्‍यात येतो तो येणेप्रमाणे.
अं ति म आ दे श
1) तक्रारकर्ते यांची तक्रार अंशत: मंजूर करण्‍यात येते.
2) विरुध्‍दपक्ष क्रमांक 1 व 2 यांनी संयुक्‍तपणे वा वेगवेगळे, तक्रारकर्त्‍यास
दोन्‍ही पॉलीसी अंतर्गत येणारा विमा दावा विनामानक आधारावर ( Non
Standard Basis ) मंजूर करुन एकूण विमा रकमेची 75 टक्‍के रक्‍कम
₹ 4,12,500/- ( अक्षरी रुपये चार लक्ष बारा हजार पाचशे फक्‍त )
दयावी. विरुध्‍दपक्ष या रकमेवर कोणतेही व्‍याज अथवा नुकसान भरपाई देण्‍यास
बाध्‍य नाही.
3) विरुध्‍दपक्ष क्रमांक 1 व 2 यांनी वरील आदेशाचे पालन आदेशाची प्रत
मिळाल्‍यापासून 45 दिवसाचे आंत करावे.
4) न्‍यायीक खर्चाबाबत कोणतेही आदेश पारित नाही.
5) उभयपक्षकारांना आदेशाची प्रमाणित प्रत विनामुल्‍य देण्‍यात यावी.
