(पारीत व्‍दारा श्री. भास्‍कर बी. योगी, मा. अध्‍यक्ष)

                                                                (पारीत दिनांक– 20 जुलै,  2019)   

01. तक्रारकर्तीने प्रस्‍तूत तक्रार ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 च्‍या कलम 12 खाली विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 व  2 विमा कंपनी विरुध्‍द  तिचे मृतक पतीचे संबधात दुर्घटना बीमा हितलाभाची विमा राशी नामंजूर केल्‍या बाबत ग्राहक मंचा समक्ष दाखल केलेली आहे.

02.  तक्रारीचा थोडक्‍यात आशय खालील प्रमाणे-           

     तक्रारकर्तीचे मृतक पती श्री प्रकाश मारोती पारधी यांनी दुर्घटनावश मृत्‍यू तथा अपंगता लाभ मिळण्‍याचे दृष्‍टीने विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी कडून न्‍यु जीवन आनंद विमा पॉलिसी काढली होती आणि त्‍या पॉलिसीचा क्रमांक-978746597 असा होता. सदर विमा पॉलिसी प्रमाणे मूळ बीमाकृत राशी (Basic Sum Assured) रुपये-3,00,000/- आणि दुर्घटना हितलाभ बीमा धन (Accident Benefit Sum Assured) अंतर्गत रुपये-3,00,000/- अशी डबल विमा राशीची जोखीम विमा कंपनीने उचललेली होती. सदर विमा पॉलिसीव्‍दारे जोखीम तिथी 13.02.2014 अशी होती तर परिपक्‍वता तिथी 13.02.2030 अशी होती. सदर पॉलिसीचा मूळ बीमाकृत अंतर्गत अर्धवार्षिक हप्‍ता हा रुपये-11,707/- एवढया रकमेचा होता तर दुर्घटना हितलाभ बीमा धन अंतर्गत पॉलिसीचा हप्‍ता रुपये-225/- असा होता.

     तक्रारकर्तीने पुढे असे नमुद केले की तिचे पती विमाधारक श्री प्रकाश पारधी यांचा काही आरोपी व्‍यक्‍तींनी खून केल्‍यामुळे त्‍यांचा अपघाती मृत्‍यू दिनांक-27.08.2015 रोजी झाला, त्‍या संबधात पोलीस स्‍टेशन सिहोरा, तहसिल तुमसर जिल्‍हा भंडारा यांनी एफ.आय.आर.क्रं-24/2015 आरोपी वयक्‍तीं विरुध्‍द नोंदवून त्‍यांचे विरुध्‍द फौजदारी प्रक्रिया संहितेचे कलम 302, 307, 143, 147 ते 149 अशा विविध कलमाखाली गुन्‍हा नोंदविला.

    तक्रारकर्तीने पुढे असे नमुद केले की, विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने तिचे मृतक पतीचे विमा पॉलिसी संबधात मूळ बीमाकृत राशी (Basic Sum Assured) रुपये-3,00,000/- ची रक्‍कम अदा केली परंतु दुर्घटना हितलाभ बीमा धन (Accident Benefit Sum Assured) अंतर्गत रुपये-3,00,000/- ची रक्‍कम विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीचे पत्र क्रं-9126, दिनांक-10.02.2017 अन्‍वये  मागाहून पःश्‍चात बुध्‍दीने चुकीचे कारण दर्शवून बेकायदेशीररित्‍या नाकारली. अशाप्रकारे विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीला वारंवार विनंती करुन सुध्‍दा दुर्घटना हितलाभ बीमा धन (Accident Benefit Sum Assured) अंतर्गत विमा राशी रुपये-3,00,000/- मंजूर केली नसल्‍याने तक्रारकर्तीने वकील  श्री व्‍ही.एम.दलाल यांचे मार्फतीने विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीला दिनांक-22.01.2018 रोजी कायदेशीर नोटीस पाठवून सदर विमा रकमेची मागणी केली .सदर कायदेशीर नोटीस मध्‍ये मृत्‍यू दिनांक-27.08.2015 ऐवजी चुकीने मृत्‍यू दिनांक-28.08.2015 असा नमुद केला होता. सदर नोटीस सुध्‍दा विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीला मिळाली परंतु त्‍यांनी योग्‍य तो प्रतीसाद नोटीसला दिला नाही. तक्रारकर्ती हिचे नाव सदर विमा पॉलिसी मध्‍ये नामनिर्देशित केलेले असून ती मृतकाची पत्‍नी असल्‍याने कायदेशीर वारसदार आहे. अशाप्रकारे विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने बेकायदेशीररित्‍या तिचे पतीचे अपघाती मृत्‍यू संबधात देय विमा रक्‍कम रुपये-3,00,000/- नामंजूर करुन तिला दोषपूर्ण सेवा दिली आणि अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब केला म्‍हणून शेवटी तिने प्रस्‍तुत तक्रार विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी विरुध्‍द ग्राहक मंचात दाखल करुन विरुध्‍दपक्षां विरुध्‍द खालील प्रमाणे मागण्‍या केल्‍यात-

(01)   विरुध्‍दपक्षांना आदेशित करण्‍यात यावे की, त्‍यांनी तक्रारकर्तीचे पतीचे अपघाती मृत्‍यू संबधात विमा पॉलिसी प्रमाणे विमा रक्‍कम रुपये-3,00,000/- अपघात घडल्‍याचा दिनांक-28.08.2015 पासून ते रकमेच्‍या प्रत्‍यक्ष अदायगी पावेतो वार्षिक-12 टक्‍के दराने व्‍याजासह तक्रारकर्तीला द्दावेत.

(02)   तक्रारकर्तीला झालेल्‍या शारिरीक व मानसिक त्रासा बद्दल नुकसान भरपाई म्‍हणून रुपये-10,000/- एवढी रक्‍कम विरुध्‍दपक्षांनी देण्‍याचे आदेशित व्‍हावे.

(03)  विरुध्‍दपक्षांनी तक्रारकर्तीला तक्रारीचा खर्च म्‍हणून रुपये-5000/- देण्‍याचे आदेशित व्‍हावे.

(04)   या शिवाय योग्‍य ती दाद तक्रारकर्तीचे बाजूने मंजूर करण्‍यात यावी.

03.   विरुध्‍दपक्ष क्रं-1 व 2 भारतीय जीवन बिमा निगम या विमा कंपनी तर्फे एकत्रित लेखी उत्‍तर मंचा समक्ष पान क्रं 33 ते 37 वर दाखल करण्‍यात आले. विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी तर्फे लेखी उत्‍तरात तक्रारकर्तीचा पती व विमाधारक श्री प्रकाश पारधी यांचा काही आरोपी व्‍यक्‍तींनी खून केल्‍यामुळे त्‍यांचा अपघाती मृत्‍यू दिनांक-27.08.2015 रोजी झाला, त्‍या संबधात पोलीस स्‍टेशन सिहोरा, तहसिल तुमसर जिल्‍हा भंडारा यांनी एफ.आय.आर.क्रं-24/2015 आरोपीं विरुध्‍द नोंदविला हा  एक अभिलेखाचा भाग असल्‍याचे नमुद केले. विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने तिचे मृतक पतीचे विमा पॉलिसी संबधात मूळ बीमाकृत राशी (Basic Sum Assured) रुपये-3,00,000/- ची रक्‍कम यापूर्वीच तक्रारकर्तीला अदा केलेली आहे.

       विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने आपल्‍या लेखी उत्‍तरात घेतलेला बचाव संक्षीप्‍तरित्‍या असा आहे की, तक्रारकर्तीचे पतीचा खून (Murder) झालेला असून तो एक अपघात (Accident) gksहोता असे विचारात घेतल्‍या जाऊ शकत नाही, त्‍यामुळे दुर्घटना हितलाभ बीमा धन (Accident Benefit Sum Assured) अंतर्गत रुपये-3,00,000/-ची रक्‍कम मिळण्‍यास तक्रारकर्ती पात्र नाही. विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीची दुर्घटना हितलाभ बीमा धनची रक्‍कम नामंजूर करण्‍याची कृती ही योग्‍य आहे. सदर वाद हा ग्राहक मंचाचे अधिकारक्षेत्रात मोडत नसल्‍याने या तक्रारीमध्‍ये निर्णय देण्‍याचे अधिकार ग्राहक मंचास नाहीत. तक्रारकर्तीचे नोटीसला त्‍यांनी योग्‍य ते उत्‍तर दिलेले आहे. विमा पॉलिसीचे अटी व शर्ती प्रमाणे पोलीस चौकशी अहवाल, अंतिम अहवालाचे अवलोकन केले असता मृतक विमाधारक श्री प्रकाश पारधी आणि रविंद्र पटले यांचा लगतचा शेतधारक श्री अशोकपुरी मुलतानी याचे सोबत धरणाचे पाणी पुरवठया  संबधात दिनांक-25.08.2015 रोजी वाद झाला होता आणि त्‍याचे पर्यावसन म्‍हणून श्री सोनू अमीतपुरी मुलतानी, राजा सुमीतपुरी मुलतानी आणि अन्‍य साथीदार यांनी विमाधारक श्री प्रकाश पारधी याचे गैरवर्तणुकीमुळे त्‍याचे विरुध्‍द कट रचला होता. त्‍यामुळे यावरुन स्‍पष्‍ट होईल की, विमाधारकाचा झालेला खून हा अकस्‍मात झाला होता असे दिसून येत नाही तर तो एक कटाचा भाग होता आणि तो विमाधारक श्री प्रकाश पारधी याचे गैरवर्तणूकीचा एक भाग होता. सबब विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीची तक्रारकर्तीला दुर्घटना हितलाभ बीमा धन (Accident Benefit Sum Assured) अंतर्गत रुपये-3,00,000/- ची रक्‍कम नामंजूर करण्‍याची कृती कायदेशीर असून त्‍यांनी तक्रारकर्तीला कोणतीही दोषपूर्ण सेवा दिलेली नसल्‍याने तक्रार खारीज करण्‍याची विनंती विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी तर्फे करण्‍यात आली.

04.   तकारकर्तीने पान क्रं 11 वरील यादी नुसार अक्रं 1 ते 12 प्रमाणे दस्‍तऐवजाच्‍या प्रती दाखल केल्‍यात, ज्‍यामध्‍ये प्रामुख्‍याने तक्रारकर्तीचे पतीचे नावे असलेल्‍या विमा पॉलिसीची प्रत, विमाधारकाचे मृत्‍यू प्रमाणपत्र, तक्रारकर्तीने विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीला पाठविलेली कायदेशीर नोटीस प्रत, रजि.पोस्‍टाच्‍या पावत्‍या, रजि. पोच, विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचे विमा दावा नामंजूरीचे पत्र, क्राईम डिटेल्‍स फॉर्म, शवविच्‍छेदन अहवाल, अंतिम अहवाल, तक्रारकर्तीचे ओळख संबधात दस्‍तऐवज अशा दस्‍तऐवजाचे प्रतींचा समावेश आहे. तक्रारकर्तीने पान क्रं 72 ते 74 वर स्‍वतःचे शपथपत्र दाखल केले तसेच पान क्रं 76 ते 80 वर लेखी युक्‍तीवाद दाखल केला. त्‍याच बरोबर पान क्रं 87 वरील यादी प्रमाणे मा.वरिष्‍ठ न्‍यायालयाच्‍या निवाडयांच्‍या प्रती दाखल केल्‍यात.

05.  विरुध्‍दपक्ष क्रं 1  व 2 विमा कंपनी तर्फे पान क्रं 38 वरील दस्‍तऐवज यादी नुसार अंतिम अहवाल नमुना पान क्रं 39 ते 71 अशा दस्‍तऐवजाचे प्रतींचा समावेश आहे. विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने पान क्रं-81 ते 84 वर लेखी युक्‍तीवाद दाखल केला.

06   तक्रारकर्ती तर्फे वकील श्री डी.आर.निर्वाण तर विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 व 2 विमा कंपनी तर्फे वकील श्रीमती सुषमा‍ सिंग यांचा मौखीक युक्‍तीवाद ऐकण्‍यात आला.

07.   तक्रारकर्तीची तक्रार, शपथपत्र, विरुध्‍दपक्ष क्रं-1 व 2 विमा कंपनीचे लेखी उत्‍तर तसेच उभय पक्षांनी दाखल केलेल्‍या दस्‍ताऐवजांचे अवलोकन मंचाव्‍दारे करण्‍यात आले, त्‍यावरुन मंचाचा निष्‍कर्ष खालील प्रमाणे-

                                                     :: निष्‍कर्ष ::

08.  तक्रारकर्तीचे मृतक पती श्री प्रकाश मारोती पारधी यांनी ते हयातीत असताना दुर्घटनावश मृत्‍यू तथा अपंगता लाभ मिळण्‍याचे दृष्‍टीने विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी कडून न्‍यु जीवन आनंद विमा पॉलिसी काढली होती आणि त्‍या पॉलिसीचा क्रमांक-978746597 असा होता आणि सदर पॉलिसीचे अवलोकन केले असता त्‍यामध्‍ये मूळ बीमाकृत राशी (Basic Sum Assured) रुपये-3,00,000/- आणि दुर्घटना हितलाभ बीमा धन (Accident Benefit Sum Assured) अंतर्गत रुपये-3,00,000/- अशी डबल विमा राशीची जोखीम विमा कंपनीने स्विकारली असल्‍याचे दिसून येते. सदर विमा पॉलिसीव्‍दारे जोखीम तिथी 13.02.2014 अशी होती तर परिपक्‍वता तिथी 13.02.2030 अशी होती या बाबी उभय पक्षांमध्‍ये विवादस्‍पद नाहीत आणि विमा पॉलिसीचे प्रतीवरुन सुध्‍दा या बाबी सिध्‍द होतात.

09. विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचे लेखी उत्‍तरा नुसार तक्रारकर्तीचे मृतक पतीचे विमा पॉलिसी संबधात मूळ बीमाकृत राशी (Basic Sum Assured) रुपये-3,00,000/- ची रक्‍कम यापूर्वीच तक्रारकर्तीला अदा केलेली आहे व ही बाब तक्रारकर्तीने सुध्‍दा तक्रारी मध्‍ये मान्‍य केलेली आहे. विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचा विवाद संक्षीप्‍तरित्‍या असा आहे की, तक्रारकर्तीचे पतीचा खून (Murder) झालेला असून तो एक अपघात (Accident) gksहोता असे विचारात घेतल्‍या जाऊ शकत नाही, त्‍यामुळे दुर्घटना हितलाभ बीमा धन (Accident Benefit Sum Assured) अंतर्गत रुपये-3,00,000/- ची रक्‍कम मिळण्‍यास तक्रारकर्ती पात्र नाही. विमा पॉलिसीचे अटी व शर्ती प्रमाणे पोलीस चौकशी अहवाल, अंतिम अहवालाचे अवलोकन केले असता मृतक विमाधारक श्री प्रकाश पारधी आणि रविंद्र पटले यांचा लगतचा शेतधारक श्री अशोकपुरी मुलतानी याचे सोबत धरणाचे पाणी पुरवठया संबधात दिनांक-25.08.2015 रोजी वाद झाला होता आणि त्‍याचे पर्यावसन म्‍हणून श्री सोनू अमीतपुरी मुलतानी, राजा सुमीतपुरी मुलतानी आणि अन्‍य साथीदार यांनी विमाधारक श्री प्रकाश पारधी याचे गैरवर्तणुकीमुळे त्‍याचे विरुध्‍द कट रचला होता. त्‍यामुळे यावरुन स्‍पष्‍ट होईल की, विमाधारकाचा झालेला खून हा अकस्‍मात झाला होता असे दिसून येत नाही तर विमाधारक श्री प्रकाश पारधी याचे गैरवर्तणूकीमुळे तो एक कटाचा भाग होता. सबब विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीची तक्रारकर्तीला दुर्घटना हितलाभ बीमा धन (Accident Benefit Sum Assured) अंतर्गत रुपये-3,00,000/- ची रक्‍कम नामंजूर करण्‍याची कृती कायदेशीर आहे.

10.   आम्‍ही प्रकरणातील दाखल पोलीस स्‍टेशन, सिहोरा, तालुका भंडारा यांनी नोंदविलेल्‍या गुन्‍हयाच्‍या तपशिलाचा नमुना/घटनास्‍थळ पंचनाम्‍याचे अवलोकन केले असता त्‍यामध्‍ये श्री प्रकाश मारोती पारधी (विमाधारक व तक्रारकर्तीचा पती) आणि श्री रविंद्र पटले यांना जिवानीशी ठार मारण्‍याचा प्रयत्‍न करणे हा गुन्‍हयाचा हेतू असल्‍याचे नमुद केलेले आहे. त्‍यात विमाधारक श्री प्रकाश पारधी याला गंभिर अवस्‍थेत तुमसर येथे उपचारासाठी नेले असल्‍याचे नमुद आहे तसेच दिनांक-27.08.2015 रोजी गुन्‍हा नोंदविल्‍याचे नमुद आहे,सदर घटनास्‍थळावर पंचांच्‍या सहया आहेत. शासकीय वैद्यकीय रुग्‍णालय तुमसर येथील वैद्दकीय अधिकारी यांनी दिनांक-28.08.2015 रोजी दिलेल्‍या शवविच्‍छेदन अहवाला मध्‍ये मृतकाचे मृत्‍यूचे कारण “The probable cause of death due to intracranial hemorrhage, due to# skull bones due to head injury” असे नमुद केलेले आहे.  पोलीस अंतिम अहवाला वरुन आरोपी विरुध्‍द कलम-22/2015 अनुसार तुमसर येथील न्‍यायालयात गुन्‍हा न्‍यायप्रविष्‍ट असल्‍याचे दिसून येते. अंतिम अहवालात असे नमुद आहे की, मृतक प्रकाश मारोती पारधी विमाधारक हा नौकरीत असून तो दिनांक-11.08.2015 रोजी सुटटीवर आला होता व शेतीचे काम पाहत होता. दिनांक-24 व 25/08/2015 चे रात्री चांदपूर जलाशयाचे नहराचे पाणी  प्रकाश पारधी , सुभाष पारधी आणि रविंद्र पटले हे शेतात देत असताना शेजारील शेतकरी अशोकपुरी मुलतानी याचे सोबत पाणी वाटपा वरुन भांडण झाले व मारपीट झाली. आरोपी सोनू मुलतानी, राजा मुलतानी, अविनाश धुर्वे, वैभव वाकडे यांना अटक करण्‍यात आल्‍याचे नमुद आहे. आरोपी सोनू मुलतानी याचे वडील अशोकपुरी मुलतानी आणि प्रकाश व सुभाष पारधी यांचे मध्‍ये दिनांक-24 व 25/08/2015 चे रात्री शेताचे पाण्‍या वरुन विवाद झाला व मारपीट झाली व दिनांक-27.08.2015 रोजी आरोपी सोनू मुलतानी, त्‍याचा भाऊ राजा मुलतानी, सुरेश वाकडे हे चुल्‍हाड गावात आले व दारु पिऊन सामाईक इराद्याने प्रकाश व सुभाष पारधी यांना मारले व त्‍या मारहाणीत प्रकाश पारधी याचा मृत्‍य झाला तर रविंद्र पटले हा गंभिर जखमी झाल्‍याचे नमुद आहे.

11.   पोलीस अं‍तिम अहवालावरुन असा निष्‍कर्ष निघतो की, दिनांक-27.08.2015 रोजी आरोपी सोनू मुलतानी, त्‍याचा भाऊ राजा मुलतानी, सुरेश वाकडे हे चुल्‍हाड गावात आले व दारु पिऊन सामाईक इराद्याने प्रकाश व सुभाष पारधी यांना मारले व त्‍या मारहाणीत प्रकाश पारधी याचा मृत्‍य झाला तर रविंद्र पटले हा गंभिर जखमी झाला. या सर्व प्रकारा वरुन पहिले कट शिजला होता व नंतर आरोपींनी दारुचे अमलाखाली विमाधारक श्री प्रकाश पारधी याचा खून केला होता. यामध्‍ये विमाधारकाची घटनेच्‍या वेळी वाईट वागणूक होती वा त्‍याने घटनेच्‍या वेळी आरोपींना शिवीगाळ केली होती व त्‍यावरुन त्‍याचा खुन करण्‍यात आला होता असे कोणतेही निष्‍पन्‍न पोलीसांचे अंतिम अहवाला वरुन निघत नाही, उलट विमाधारक श्री प्रकाश पारधी हा बेसावध असताना व त्‍यास कोणतीही पूर्व कल्‍पना नसताना (No imagination) आरोपींनी कट रचून त्‍याला अकस्‍मातपणे (Suddenly) तिक्ष्‍ण हतयाराने जखमी करुन त्‍याचा खून केला या बाबी पोलीस दस्‍तऐवजा वरुन पुराव्‍यानिशी सिध्‍द होतात, त्‍यामुळे विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचे लेखी उत्‍तरातील बचावा प्रमाणे विमाधारकाचा झालेला खून हा अकस्‍मात झाला होता असे दिसून येत नाही तर विमाधारक श्री प्रकाश पारधी याचे गैरवर्तणूकीमुळे तो एक कटाचा भाग होता या विधानां मध्‍ये ग्राहक मंचास कोणतेही तथ्‍य दिसून येत नाही.

12.  तक्रारकर्तीचे वकील श्री डी.आर.निर्वाण यांनी तक्रारकर्तीचे पतीचा खून झालेला असून तो एक अपघातात आहे हे दर्शविण्‍यासाठी खालील नमुद          मा. वरिष्‍ठ न्‍यायालयाचे निवाडयांवर आपली भिस्‍त ठेवली-

1. Hon’ble National Consumer Disputes Redressal Commission, New Delhi passed order dated-25^th September, 2018 in “Royal Sundaram Allliance-Versus-Pawan Balram Mulchandani”

सदर प्रकरणात मा. राष्‍ट्रीय ग्राहक आयोगाने पुढील प्रमाणे आपले मत व्‍यक्‍त केले-

”The immediate cause of injury was not the result of any deliberate or willful act of the insured and that the occurrence of the accident was not expected on the part of the insured, the murder was to be counted as an ‘accident’. Murder was an accident from the stand point of the person, who suffered from it.

2. 2009 (1)CPR 292 –Hon’ble S.C.D.R.C. Chandigarh (Punjab)-“Orinetal Insurance Company Ltd.& Anr.-Versus-Sukhdev Kaur & Ors.” In F.A. No. 844 of 2007 decided on 30^th May, 2008

     सदर प्रकरणात मा. राज्‍य ग्राहक आयोग पंजाब यांनी आदरणीय राष्‍ट्रीय ग्राहक आयोग न्‍यु दिल्‍ली यांनी पुढील अपिलीय प्रकरणातील दिलेले मत विचारात घेतले-

1. First Appeal No. 661 of 2005 decided on 28/03/2007
2. Revision Petition No. 2824of 2007, decided on 21/05/2008 “Maya Devi-Versus-Life Insurance Corporation of India”

         सदर प्रकरणात मा. राज्‍य ग्राहक आयोग यांनी झालेला खून अपघातामध्‍ये मोडतो हे दर्शविण्‍यासाठी पुढील व्‍याख्‍येचा  आधार घेतला- In  Halsbnury’s laws of England Vol. 25. Page 307 Para 569, 4^th Edition as to the meaning of the word accident, it is stated as under: ‘Meaning of Accident’. The event insured against may be indicated in the policy solely by reference to the phrase ‘injury by accident’ or the equivalent phrase ‘accidental injury’ or it may be indicated as ‘injury caused by or resulting from an accident’.

13.     INSURANCE REGULATORY AND DEVELOPMENT

                        AUTHORITY

NOTITICATION, the 16^th October 2002

Insurance Regulatory and Development Authority (Protection of Policyholders’ Interests) Regulations, 2002.

8. Claims procedure in respect of a life insurance policy

(1) A life insurance policy shall ­state the primarydocuments which are normally required to be submitted by a claimant in support of a claim.

(2) A life insurance company, upon receiving a claim, shall process the claim without delay. Any queries or requirement of additional documents, to the extent possible, shall be raised all at once and not in a piece-meal manner, within a period of 15 days of the receipt of the claim.

(3) A claim under a life policy shall be paid or be disputed giving all the relevant reasons, within 30 days from the date of receipt of all relevant papers and clarifications required. However, where the circumstances of a claim warrant an investigation in the opinion of the insurance company, it shall initiate and complete such investigation at the earliest. Where in the opinion of the insurance company the circumstances of a claim warrant an investigation, it shall initiate and complete such investigation at the earliest, in any case not later than 6 months from the time of lodging the claim.

(4) Subject to the provisions of section 47 of the Act, where a claim is ready for payment but the payment cannot be made due to any reasons of a proper identification of the payee, the life insurer shall hold the amount for the benefit of the payee and such an amount shall earn interest at the rate applicable to a savings bank account with a scheduled bank (effective from 30 days following the submission of all papers and information).

(5) Where there is a delay on the part of the insurer in processing a claim for a reason other than the one covered by sub-regulation (4), the life insurance company shall pay interest on the claim amount at a rate which is 2% above the bank rate prevalent at the beginning of the financial year in which the claim is reviewed by it.

      उपरोक्‍त नमुद विमा नियामक मंडळाचे उपरोक्‍त तरतुदी प्रमाणे विमा कंपनीने विमा दावा हा जास्‍तीत जासत 06 महिन्‍यात निकाली काढावा असे सपष्‍टपणे नमुद केलेले असून विमा दावा निश्‍चीत करण्‍यासाठी जर विलंब झाला असेल तर त्‍या प्रकरणात विमा कंपनी ही संपूर्ण विमा रकमेवर बँकेच्‍या दरा नुसार 2% दर देण्‍यास जबाबदार राहिल असे नमुद केलेले आहे. उपरोक्‍त विमा नियामक मंडळाचे कायदेशीर तरतुदी नुसार आणि उपरोक्‍त नमुद मा.वरिष्‍ठ न्‍यायालयांचे न्‍यायनिवाडे लक्षात घेता विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने तक्रारकर्तीचा विमा दावा नाकारुन तिला दोषपूर्ण सेवा दिल्‍याची बाब सिध्‍द होते.

14.  मंचा तर्फे दाखल दस्‍तऐवजांचे अवलोकन करण्‍यात आले असता विमाधारक श्री प्रकाश पारधी याचा विमा विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी कडून काढलेला होता आणि विम्‍याचे वैध कालावधीत दिनांक-27.08.2015 रोजी त्‍याचा अकस्‍मातपणे (Suddenly) व त्‍याला कोणतीही पूर्वकल्‍पना (No imagination) नसताना आरोपींनी मारहाण करुन खून केल्‍याची बाब पोलीस अंतिम अहवालावरुन सिध्‍द होते तसेच विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने विमाधारक श्री प्रकाश पारधी याचा झालेला खून हा अपघातामध्‍ये मोडत नाही हे दर्शविणारा कोणताही सबळ पुरावा ग्राहक मंचा समोर दाखल केलेला नाही. श्रीप्रकाश पारधी याचा विमा असल्‍यामुळे तो विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचा ग्राहक असून त्‍याचा अकस्‍मात एकाएकी खून (Suddenly Murder) झाल्‍यामुळे व अशाप्रकारची कोणतीही पूर्व कल्‍पना नसताना अचानक खून होण्‍याची घटना ही उपरोक्‍त मा. राष्‍ट्रीय ग्राहक आयोगाचे निवाडयां प्रमाणे अपघातात मोडत (Accident) असल्‍याने त्‍याची कायदेशीर वारसदार पत्‍नी व नामनिेर्देशित हीला विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी कडून दुर्घटना हितलाभ बीमा धन (Accident Benefit Sum Assured) अंतर्गत रुपये-3,00,000/- ची रक्‍कम मंजूर करणे योग्‍य व न्‍यायोचित आहे आणि सदर रकमेवर विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचे दिनांक-10/02/2017 चे पत्रात नमुद केल्‍या नुसार विमा दावा नाकारल्‍याचा दिनांक-15.12.2016  पासून ते रकमेच्‍या प्रत्‍यक्ष अदायगी पावेतो वार्षिक-12 टक्‍के दराने व्‍याज मंजूर करणे योग्‍य व न्‍यायोचित आहे असे मंचाचे मत आहे. विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने विनाकारण तक्रारकर्तीचा अस्‍सल विमा दावा (Genuine Claim) नामंजूर केला असल्‍याने व ही त्‍यांची कृती तक्रारकर्तीला देण्‍यात आलेली दोषपूर्ण सेवा असल्‍याने तिला झालेल्‍या शारिरीक व मानसिक त्रासा बद्दल नुकसान भरपाई म्‍हणून रुपये-20,000/-आणि प्रस्‍तुत तक्रारीचा खर्च रुपये-10,000/- मंजूर करणे योग्‍य व न्‍यायोचित आहे असे मंचाचे मत आहे.

15.  उपरोक्‍त नमुद सर्व वस्‍तुस्थितीचा विचार करुन आम्‍ही तक्रारीत खालील प्रमाणे आदेश पारीत करीत आहोत-

                                                     :: आदेश ::

1. तक्रारकर्त्‍याची तक्रार विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 व 2 भारतीय जीवन बिमा निगम कंपनी विरुध्‍द वैयक्तिक आणि संयुक्तिकरित्‍या अंशतः मंजूर करण्‍यात येते.
2. विरुध्‍दपक्ष क्रं-1 व 2 विमा कंपनीला आदेशित करण्‍यात येते की, त्‍यांनी तक्रारकर्तीला तिचे मृतक पतीचे विमा पॉलिसी प्रमाणे दुर्घटना हितलाभ बीमा धन (Accident Benefit Sum Assured) अंतर्गत रुपये-3,00,000/- (अक्षरी रुपये तीन लक्ष फक्‍त) आणि सदर रकमेवर विमा दावा नाकारल्‍याचा दिनांक-15.12.2016  पासून ते रकमेच्‍या प्रत्‍यक्ष्‍य अदायगी पावेतो द.सा.द.शे.- 12% दराने व्‍याज सदर निकालपत्राची प्रमाणित प्रत मिळाल्‍याचे दिनांकापासून 30 दिवसाच्‍या आत अदा करावे.
3. विरुध्‍दपक्ष क्रं-(1) व (2) विमा कंपनीने तक्रारकर्तीला झालेल्‍या आर्थिक, मानसिक व शारिरीक त्रासापोटी रुपये-20,000/- (अक्षरी रुपये विस हजार फक्‍त) आणि तक्रारीचा खर्च रुपये-10,000/- (अक्षरी रुपये दहा हजार फक्‍त) द्यावेत.
4. सदर आदेशाचे अनुपालन विरुध्‍दपक्ष  क्रं-(1) व (2)  विमा कंपनीने निकालपत्राची प्रमाणित प्रत प्राप्‍त झाल्‍याचे दिनांकापासून 30 दिवसांचे आत करावे. विहित मुदतीत आदेशाचे अनुपालन न केल्‍यास अंति‍म आदेशातील मुद्या क्रं-(02) मध्‍ये नमुद केलेली विमा रक्‍कम रुपये-3,00,000/- आणि सदर रकमेवर दिनांक-15.12.2016 पासून ते रकमेच्‍या प्रत्‍यक्ष्‍य अदायगी पावेतो द.सा.द.शे.-15% दराने दंडनीय व्‍याज तक्रारकर्तीला देण्‍यास विरुध्‍दपक्ष क्रं- (1) व (2) विमा कंपनी जबाबदार राहिल.
5. निकालपत्राच्‍या प्रमाणित प्रती सर्व पक्षकारांना निःशुल्‍क उपलब्‍ध   करुन देण्‍यात याव्‍यात.
6. तक्रारकर्तीला “ब” व “क” फाईल्‍स परत करण्‍यात याव्‍यात.