::: आ दे श :::
( पारीत दिनांक : 17.03.2017 )
आदरणीय अध्यक्षा श्रीमती एस.एम.उंटवाले, यांचे अनुसार
1. तक्रारदार यांनी सदरहु तक्रार, ग्राहक संरक्षण कायद्याच्‍या कलम 12 अन्‍वये, विरुध्‍दपक्षाने द्यावयाच्‍या सेवेत त्रुटी ठेवली व अनुचित व्‍यापार प्रथेचा अवलंब केला, म्हणून नुकसान भरपाई मिळण्‍यासाठी दाखल केली आहे.
तक्रारकर्ते यांची तक्रार, विरुध्‍दपक्षाचा लेखी जबाब, उभय पक्षाने दाखल केलेले सर्व दस्‍तऐवज, उभय पक्षांचा लेखी युक्‍तीवाद व उभय पक्षाने दाखल केलेले न्‍यायनिवाडे यांचे काळजीपुर्वक अवलेाकन करुन निर्णय दिला.
उभय पक्षात वाद नसलेल्‍या बाबी अशा आहेत की, तक्रारकर्ते यांनी विरुध्‍दपक्षाकडून जिवन आरोग्‍य विमा पॉलिसी काढली होती, त्‍यात तक्रारकर्ते यांची पत्‍नी सुध्‍दा लाभधारक होती, त्यामुळे तक्रारकर्ते विरुध्‍दपक्षाचे ग्राहक आहेत, या निष्‍कर्षाप्रत मंच आले आहे.
उभय पक्षात हा वाद नाही की, सदर पॉलिसी कालावधीत तक्रारकर्ते यांच्‍या पत्‍नीच्‍या कानाचे ऑपरेशन झाले होते व त्‍यापोटीच्‍या खर्चाचा विमा दावा रक्‍कम रु. 37,500/- मिळणेकरिता तक्रारकर्ते यांनी विरुध्‍दपक्षाकडे दाखल केला असता, विरुध्‍दपक्षाने तो दि. 14/9/2016 रोजीच्‍या पत्रान्‍वये खालील प्रमाणे कारण देवून फेटाळला होता.
We have reviewed the details given in the claim forms and also various other reports given by you/collected by the TPA/us in the course of verification / investigation
We observe that your claim can not be considered for admission and payment as per the terms and condition specified in the policy, for the following reasons.
SR.No | Repudiation Code | Cause of Repudiation |
. | H01 | PRE-EXISTING ILLNESS IRRESPECTIVE OF PRIOR MEDICAL TREATMENT OR ADVICE |
Hence we regret to inform you that your claim is repudiated and nothing is payable under the policy for the above referred hospitalization.
तक्रारकर्ते यांच्‍या मते विरुध्‍दपक्षाने कुठल्‍याही प्रकारची शहानिशा न करता किंवा इतर त्‍यांच्‍या कंपनीच्‍या डॉक्‍टरांकडून वैकल्‍पीक तज्ञ सल्‍ला न घेता, सदर दावा फेटाळला, ज्‍यावेळेस विरुध्‍दपक्षाने ही पॉलिसी तक्रारकर्त्‍याला दिली होती, त्‍यावेळेस विरुध्‍दपक्षाच्‍या डॉक्‍टर मार्फत वैद्यकीय तपासणी करुन, नंतरच ही पॉलिसी दिली होती. तक्रारकर्त्‍याच्‍या पत्‍नीला कानाचा आजार हा चार वर्षापासून होता, हे दर्शविणारे कोणतेही दस्‍त नसतांना, विरुध्‍दपक्षाने चुकीचा अर्थ काढला आहे. त्यामुळे ही सेवा न्‍युनता ठरते. तक्रारकर्ते यांनी खालील न्‍यायनिवाडे दाखल केले.
- AIR 2008 DELHI 29
Hari Om Agarwal Vs. Oriental Insurance Co.Ltd.
- State Consumer Disputes Redressal Commission
Star Health And Allied Insurance Vs. Sanjeev Kumar Saini on 14 December, 2011
विरुध्‍दपक्षाच्‍या युक्‍तीवादानुसार, तक्रारकर्ते यांच्‍या पत्‍नीची वैद्यकीय तपासणी, सदर पॉलिसी घेतांना झाली, परंतु ती तपासणी चौकशी करुन, करण्‍यात येते व त्‍या संबंधात तक्रारकर्ते यांनी खरी माहीती देणे अपेक्षीत असते. म्हणून या आजाराची माहीती डॉक्‍टरांना प्राथमिक तपासणीमध्‍ये कळु शकत नाही. तक्रारकर्ते यांच्‍या डॉक्‍टर ईलाज संबंधातील कागदपत्रांमध्‍येच ही बाब नमुद आहे की, तक्रारकर्ते यांच्‍या पत्‍नीचा सदर आजार हा 4 वर्ष अगोदरचा आहे व ही बाब डॉक्‍टरच्‍या दि. 20/1/2016 च्‍या प्रिस्‍क्रीप्‍शनवर देखील नमुद आहे. तसेच विरुध्‍दपक्षाने दाव्‍याची शहानिशा करण्‍याकरिता सदर डॉक्‍टरच्‍या हॉस्‍पीटलच्‍या अधिकृत प्रतिनिधी मार्फत चौकशी केली, त्‍यामध्‍ये सुध्‍दा उपचार करणा-या डॉक्‍टरने हा आजार 4 वर्ष अगोदरचा असल्‍याचे सांगितले. त्यामुळे पॉलिसीच्‍या अटी शर्ती नुसार दावा फेटाळला आहे. तक्रारकर्ते यांनी विमा प्रस्‍ताव सादर करतेवेळी सदर आजाराबध्‍दल विचारण्‍यात आलेल्‍या प्रश्‍नांची उत्‍तरे नकारार्थी दिले होते, त्यामुळे तक्राकरर्ते यांनी ही बाब जाणीवपुर्वक लपवुन सदर पॉलीसी घेतली होती, त्यामुळे सुध्‍दा तक्रारकर्ता पॉलिसी रक्‍कम मिळण्‍यास पात्र नाही.
विरुध्‍दपक्षाने त्‍यांची भिस्‍त खालील न्‍यायनिवाडयांवर ठेवली आहे.
1. National Consumer Disputes Redressal Commission, New Delhi,
Revision Petitions No 237 to 240 of 2000
Smt. Prema and Others Vs. L.I.C.
2. National Consumer Deisputes Redressal Commission, New Delhi,
Revision petition no. 982 of 2004
LIC of India & Ors. Vs. Roshan Lal Gupta
अशा प्रकारे उभय पक्षांचा युक्‍तीवाद ऐकल्‍यानंतर दाखल सर्व दस्‍तांवरुन मंचाचे असे मत आहे की, विरुध्‍दपक्षाने सदर दाव्‍याची शहानिशा, तक्रारकर्ते यांच्‍या पत्‍नीवर ईलाज केलेल्‍या डॉक्‍टरांच्‍या हॉस्‍पीटलमध्‍ये केली, तेंव्‍हा सदर डॉक्‍टरने हा आजार 4 वर्ष अगोदरचा असल्‍याचे सांगितले, असे नमुद केले, परंतु विरुध्‍दपक्षाने सदर डॉक्‍टरकडून स्‍पष्‍ट शब्‍दात असे मत मागविले नाही की, तक्रारकर्ते यांच्‍या पत्‍नीला वादातील आजार 4 वर्ष अगोदरचा आहे. तसेच विरुध्‍दपक्षाने सदर डॉक्‍टरच्‍या दि. 20/1/2016 च्‍या प्रिस्‍क्रीप्‍शनवर भिस्‍त ठेवली, परंतु त्‍यात लिहलेला आजार व निदान म्हणून लिहलेला आजार हा एकच आहे कां ? हे स्‍पष्‍ट नाही, कारण पुढे डोकेदुखी – समोर देखील 4 yr. असे नमुद आहे, पंरतु यात स्‍पष्‍टता नाही. या उलट Claim Intimation Form मधील Hospital Treatment Form ( To be filled in by the Hospital Authorities ) यावर, उपचार करणा-या सदर डॉक्‍टरच्‍या सही-शिक्‍यासह असे नमुद आहे की, Whether present aliment / disease is complication of any pre-existing condition that the patient is suffering from ? या पुढे No असे डॉक्‍टरने नमुद केलेले आहे. तसेच हया खालील प्रश्‍न जे, सदर आजार हा आधीपासूनचा आहे काय ? या अनुषंगाने लिहायचे होते, त्‍याचे उत्‍तर देखील डॉक्‍टरने No असेच दिले आहे व यावरुन असाही बोध होतो की, एक महिन्‍यापासून (ऑपरेशनच्‍या आधी) तिचा डावा कान दुखत होता, त्यामुळे विरुध्‍दपक्षाने ही बाब त्‍यांच्‍या पॅनेल डॉक्‍टरांच्‍या वैकल्‍पीक तज्ञ सल्‍ला घेऊन स्‍वतः सिध्‍द करणे भाग होते, परंतु तसे केले नाही. म्हणून विरुध्‍दपक्षाचा बचाव ग्राह्य धरता येणार नाही. विरुध्‍दपक्षाने दाखल केलेले निवाडे याच बचावाचे असल्‍यामुळे ते प्रस्‍तुत प्रकरणात लागु पडत नाही. या उलट तक्रारकर्ते यांनी दाखल केलेल्‍या निवाड्यातील निर्देशांचा उपयोग प्रकरण निकाली काढण्‍यास झाला आहे. त्यामुळे तक्रारकर्ते यांची तक्रार खालील प्रमाणे अंतीम आदेश पारीत करुन, अंशतः विरुध्‍दपक्षाविरुध्‍द मंजुर केली आहे.
::: अं ति म आ दे श :::
- तक्रारकर्ते यांची तक्रार अंशतः मंजुर करण्‍यात येते.
- विरुध्‍दपक्षाने तक्रारकर्ते यांचा विमा दावा मंजुर करुन, रक्‍कम रु. 37,500/- ( रुपये सदोतिस हजार पाचशे फक्‍त) द.सा.द.शे 8 टक्‍के व्‍याज दराने दि. 14/9/2016 पासून तर प्रत्‍यक्ष रक्‍कम अदाई पर्यंत व्याजासहीत तक्रारकर्ते यांना द्यावी, तसेच शारीरिक, मानसिक व आर्थिक नुकसान भरपाईपोटी, या प्रकरणाच्‍या खर्चासह रु. 8000/- ( रुपये आठ हजार फक्‍त ) द्यावे.
- सदर आदेशाची पुर्तता, निकालाची प्रत मिळाल्‍यापासून 45 दिवसांच्‍या आंत करावी.
- सदर आदेशाच्‍या प्रती उभयपक्षांना नि:शुल्‍क देण्‍यात याव्‍या.
