Dated the 05 Aug 2015

न्‍यायनिर्णय        

           (द्वारा- सौ.माधुरी विश्‍वरुपे.          मा.सदस्‍या)    

1.            तक्रारदारांचे पती रामजतन जयमानगल यादव यांनी सामनेवाले यांचेकडून आशा दिप पॉलीसी II  रु.50,000/- एवढया रकमेची ता.08.08.1998 रोजी घेतली होती.  सदर पॉलीसी कालावधी ता.08.08.2013 पर्यंतच्‍या मुदतीची होती.  तक्रारदारांचे पती सदर पॉलीसीचा वार्षिक हप्‍ता रु.4089/- सामनेवाले यांचेकडे भरणा करत होते. विमाधारकांनी पॉलिसीचा शेवटचा हप्‍ता सन 2005 पर्यंत सामनेवाले यांचेकडे भरणा केला आहे.

2.    तक्रारदारांचे पती दुर्देवाने ता.02/11/2005 रोजी मृत्‍यु पावले.  तक्रारदारांनी पतीच्‍या निधनानंतर ता.13.02.2006 रोजी सामनेवाले यांचेकडे विमा प्रस्‍ताव दाखल केला.  सामनेवाले यांनी ता.04.03.2006 रोजीच्‍या पत्रान्‍वये पॉलीसी रद्दबातल (Null & Void) असल्‍याचे कारणास्‍तव नामंजुर केला व ऑगस्‍ट, 2005 कालावधीच्‍या प्रिमियमची रक्‍कम रु. 4,089/- चेकद्वारे परत पाठविली. तक्रारदारांनी सामनेवाले यांचेकडे प्रस्‍तावाची पुर्नचौकशी करण्‍यासाठी विनंती केली.  अखेर शेवटी ता. 04/02/2009 रोजी तक्रारदारांचा प्रस्‍ताव (Admissible) ग्राहय नाही असे कळविले.

3.      सामनेवाले यांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार तक्रारदारांना सदर पॉलिसी घेण्‍यापूर्वी म्‍हणजेच 1997 पासून “Epilepsy” आजार असूनही प्रपोजल फॉर्ममध्‍ये खरी वैदयकीय माहिती  (Medical History) नमूद केली नाही. प्रपोजन फॉर्ममधील प्रश्न के. 11(e) मध्‍ये तक्रारदारांना “Epilepsy” आजाराबाबत विचारणा केली असता तक्रारदारांना नकारार्थी उत्‍तर दिले. विमाधारकांची विमा पॉलिसी अवैदयकीय असल्‍यामुळे पॉलिसी घेण्‍यापूर्वी सामनेवाले यांचे पॅनल डॉक्‍टरमार्फत विमाधारकांची वैदयकीय तपासणी झाली नाही.

            तक्रारदारांचे पती श्री. रामजतन यादव यांनी सामनेवाले यांचेकडे           दि. 16/05/2004 रोजी विमा प्रस्‍ताव दाखल केला होता. तक्रारदार बॉम्‍बे हॉस्पिटलमध्‍ये औषधोपचाराकरीता दाखल होते. सामनेवाले यांनी यासंदर्भात तपासणी केली असता तक्रारदारांचे पतीला “Late onset focal epilepsy”  हा आजार असून या आजाराबाबत सन 1997 मध्‍ये पहिले वेळेस माहिती झाली. सामनेवाले यांनी, तक्रारदारांचे पतीकडे सदर आजाराबाबत प्रपोजल फॉर्ममध्‍ये नमूद का केले नाही? याबाबत खुलासा दि. 25/09/2004 रोजीच्‍या पत्रान्‍वये मागितला. तक्रारदारांचे पतीने दि. 28/10/2004 रोजी सामनेवाले यांना उत्‍तर दिले. तक्रारदारांचे पतीचे उत्‍तर समाधानकारक नसल्‍यामुळे सामनेवाले यांनी पुन्‍हा खुलासाची मागणी दि. 15/12/2004 रोजी केली व तक्रारदारांच्‍या पतीचा खुलासा प्राप्‍त होईपर्यंत त्‍यांच्‍या सदर पॉलिसीअंतर्गत प्रिमियमची रक्‍कम डिपॉझिट  म्‍हणून सामनेवाले स्विकारणार आहेत ज्‍यामुळे तक्रारदारांची कोणतीही जबाबदारी (risk) सामनेवाले यांचेवर नाही असे पत्राद्वारे कळविले. त्‍याप्रमाणे सामनेवाले यांनी तक्रारदारांच्‍या पतीचा प्रिमियम सदर पॉलिसीअंतर्गत डिपॉझिट या सदराखाली स्विकारला व दि. 04/03/2006 रोजी परत पाठवला.

4.         तक्रारदारांची तक्रार, दाखल कागदपत्रे, शपथपत्र, सामनेवाले यांची लेखी कैफीयत, तसेच दाखल कागदपत्रे, उभय पक्षांचा तोंडी युक्‍तीवाद यासर्वांचे अवलोकनार्थ खालील बाबी स्‍पष्‍ट होतात.      

अ.          तक्रारदारांच्‍या पतीने सामनेवाले यांचेकडून आशादिप विमा पॉलीसी घेतल्‍याची बाब सामनेवाले यांना मान्‍य आहे.  परंतु तक्रारदारांच्‍या पतीने प्रपोजल फॉर्ममध्‍ये हेल्‍थबाबत चुकीची माहिती दिली.  तक्रारदारांचे पतीला पॉलीसी घेण्‍यापुर्वी Epilepsy चा आजार होता ही बाब सामनेवाले यांचेकडे लपवुन ठेवली असे सामनेवाले यांचे म्‍हणणे आहे. तसेच विमाधारकाच्‍या मृत्‍यूपूर्वीच विमा पॉलिसी “Null and Void” असल्‍याचे जाहिर केल्‍यामुळे सामनेवाले यांचेबरोबरचा करार संपुष्‍टात आला आहे.

ब.          तक्रारदारांनी तक्रारीत दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांनुसार सामनेवाले यांनी तक्रारदारांच्‍या पतीला/विमाधारकास ता.25.09.2004 रोजी पाठविलेल्‍या पत्रानुसार तक्रारदारांचे पतीला Late Onset Focal Epilepsy हा आजार नोव्‍हेंबर-1997 पासुन होता,व प्रपोजल फॉर्ममध्‍ये ता.10.08.1998 रोजी सदर माहिती दिली नाही.  त्‍यामुळे तक्रारदारांची विमा पॉलीसी रद्द बातल का करण्‍यात येऊ नये अशी Show Cause Notice  पाठविली आहे. 

क.          तक्रारदारांच्‍या पतीने /विमाधारकाने वरील नोटीसला ता.28.10.2004 रोजी दिलेल्‍या उत्‍तरानुसार विमाधारक काही किरकोळ आजारा करीता औषधोपचार घेत होते व त्‍या करीता त्‍यांना 2 ते 3 दिवसांची रजा घ्‍यावी लागली. विमाधारकाला मार्च-1999 मध्‍ये तिव्र डोकेदुखीचा त्रास झाल्‍यामुळे डॉ.राजपुत यांना दाखवले असता त्‍यांनी जे.जे.हॉस्पिटल,मुंबई येथे पाठविले व त्‍यावेळी विमाधारकाला Epilepsy आजार असल्‍याचे निदान झाले.  तक्रारदारांच्‍या पतीला यापुर्वी किरकोळ आजराकरीता टॅबलेटस घेतल्‍यानंतर (Giddiness’) जाणवला होता,  अशी माहिती जे.जे.हॉस्पिटल येथे सांगितली.  तक्रारदार यांच्‍या पतीला सन-1997 ते 1999 या कालावधीत सदर आजाराची मोठी लक्षणे आढळून आली नाही.  सबब सामनेवाले यांचेकडे प्रपोजल फॉर्म भरत असतांना कोणतीही खोटी माहिती दिली नाही असे नमूद केलेले आहे.

ड.       सामनेवाले यांनी पुन्‍हा ता.15.11.2004 रोजी तक्रारदारांचे पती रामजतन ज.यादव यांना पत्र पाठविले.  विमाधारकाने नोव्‍हेंबर-1997 पासुन Epilepsy या आजाराकरीता  औषधोपचार घेतले असुन तक्रारदारांचा पॉलीसी रद्द बाबतल का करण्‍यात येऊ नये ?  याबाबत विचारणा केली तसेच सामनेवाले यांनी पुढील कालावधी करीता सदर विमा पॉलीसीच्‍या प्रिमीयमची रक्‍कम भरणा करुन न घेता “deposit” या सदराखाली स्विकारण्‍यात येणार असल्‍याबाबत कळवले व त्‍यानंतर तक्रारदारांचे पती ता.02/11/2005 रोजी मृत्‍यु पावले.  तक्रारदारांनी पतीच्‍या मृत्‍युनंतर विमा प्रस्‍ताव दाखल केला.   

इ.        सामनेवाले यांनी तक्रारदारांना ता. 04/03/2006 रोजी पाठविलेल्‍या पत्रानुसार पॉलीसी रद्दबातल झाल्‍यामुळे प्रिमीयमची रक्‍कम रु.4089/- ता.21.02.2006 रोजीच्‍या चेकव्‍दारे परत पाठविली आहे. यावरुन सामनेवाले यांनी प्रिमियमची रक्‍कम विमाधारकांच्‍या मृत्‍यूनंतर परत पाठविली आहे हे स्‍पष्‍ट होते. तसेच सामनेवाले यांनी तक्रारदारांची विमा पॉलिसी “Null and Void” विमाधारकाच्‍या मृत्‍यूपूर्वी कळवले नसून त्‍यांचे मृत्‍यूनंतर दि. 04/03/2006 रोजी कळवले आहे. अशा परिस्थितीत सामनेवाले व विमेधारकांचेमधील करार संपुष्‍टात आलेला नव्‍हता हे स्‍पष्‍ट होते.

ई.    तक्रारदारांचा ता. 27/06/2007 रोजीच्‍या पत्रान्‍वये विमादाव्‍याची पुर्नतपासणी           (Re-examining) करण्‍याबाबतचा प्रस्‍ताव, सामनेवाले यांनी ता.04/02/2009 रोजीच्‍या पत्रान्‍वये “प्रस्‍ताव स्विकारता येत नाही” या कारणास्‍तव नामंजुर केला. 

उ.    तक्रारदारांचा विमा प्रस्‍ताव ता. 04/02/2009 रोजी सामनेवाले यांनी नामंजुर केल्‍यानंतर ग्राहक संरक्षण कायदा कलम-24 अ च्‍या तरतुदीनुसार विहीत मुदतीत तक्रार मंचामध्‍ये दाखल केली आहे. तक्रारदारांनी तक्रार विहीत मुदतीत दाखल केली आहे असे मंचाचे मत आहे.

ऊ.       सामनेवाले यांनी तक्रारदारांच्‍या पतीच्‍या/विमाधारकाच्‍या आजाराबाबतचा वैदयकीय पुरावा दाखल केला आहे. तक्रारदारांचे पतीचे दि. 04/06/1099 रोजी जे.जे. हॉस्पिटल, मुंबई येथील  MRI व CT Scan चे अहवालानुसार “Late Onset Focal Epilepsy”  हा आजार असल्‍याचे नमूद केले आहे.

            त्‍यानंतर दि. 08/05/2004 रोजीच्‍या बॉम्‍बे हॉस्पिटलच्‍या “discharge summary” अहवालानुसार Significant Increase in size of lesion  असे निदान आल्‍यामुळे डॉ. यादव यांनी तक्रारदारांच्‍या पतीचे ऑपरेशन केले. ऑपरेशनच्‍यावेळी Tumor Tissue आढळून आला. सदर Tumor tissue चे “Histopathology Examination” केल्‍यानंतर तक्रारदारांच्‍या पतीला “Oligodendroglioma”  म्‍हणजेच ब्रेन टयुमर असल्‍याचे निदान झाले. सदर अहवालानुसार तक्रारदारांचे पती बॉम्‍बे हॉस्पिटल येथे पाच वर्षांपूर्वी म्‍हणजेच सन 1999 मध्‍ये “Seizure episode” ही तक्रार घेऊन आले होते असे नमूद केले आहे.

         सामनेवाले यांनी मंचामध्‍ये दाखल केलेली वरील वैदयकीय पुराव्‍याबाबतची कागदपत्रे, विमाधारकाने सामनेवाले यांचेकडे दि. 16/05/2004 रोजीच्‍या प्रस्‍तावासोबत दाखल केली होती. विमाधारकाने स्‍वतः सत्‍यपरिस्थिती सामनेवाले यांचेकडे दाखल केल्‍याचे यावरुन स्‍पष्‍ट होते. सदर वैदयकीय पुराव्‍याची पाहणी केली असता तक्रारदारांचे पतींना पॉलिसी घेण्‍यापूर्वी (सन 1998 पूर्वी) “Epilepsy” आजार असल्‍याचे व सदर आजाराकरीता औषधोपचार घेतल्‍याबाबतचा पुरावा आढळून येत नाही. तसेच विमाधारकांनी संबंधित वैदयकीय अधिका-यांना तपासणीचेवेळी (Medical History) सदर आजार 1998 पूर्वी असल्‍याचे नमूद केलेले नाही.

            तक्रारदारांचे पतीला नोव्‍हेंबर, 1997 मध्‍ये “Late Onset Focal Epilepsy” या आजारामुळे “Convulsion” चा त्रास झाल्‍याबाबतचा पुरावा मंचासमोर दाखल नाही.

ए.          तक्रारदारांचे पतीला मार्च, 1999 मध्‍ये तीव्र डोकेदुखीचा त्रास झाला. त्‍यामुळे त्‍यांनी डॉ. आर.जी. राजपूत यांना दाखवले. डॉ. राजपूत यांनी तक्रारदारांचे पतीला जे.जे. हॉस्पिटलमध्‍ये पुढील वैदयकीय उपचाराकरीता पाठवले. त्‍यावेळी त्‍यांना Epilepsy आजार झाल्‍याचे निदान झाले. तक्रारदारांचे पतीला 1997 ते 1999 या कालावधीत कोणताही मोठया आजाराकरीता औषधोपचार घेतल्‍याबाबतचा, हॉस्पिटलमध्‍ये दाखल असल्‍याचा अथवा सर्जरीबाबतचा पुरावा मंचासमोर दाखल नाही. अशा परिस्थितीत तक्रारदारांचे पतीने सामनेवाले यांचेकडे पॉलिसी घेतांना प्रपोजल फॉर्ममध्‍ये आजाराबाबत चुकीची माहिती दिल्‍याची बाब स्‍पष्‍ट होत नाही.

          तक्रारदारांचे पतीने दि. 10/08/2099 रोजी सामनेवाले यांचेकडे विमा पॉलिसी घेतांना भरणा केलेल्‍या प्रपोजल फॉर्मचे अवलोकन केले असता प्रश्‍न क्र. 11 (a) नुसार विमाधारकाने गेल्‍या 5 वर्षात, आठवडयापेक्षा जास्‍त कालावधीकरीता वैदयकीय उपचार घेतले आहेत का? या प्रश्‍नाचे उत्‍तर विमाधारकाने नकारार्थी दिले आहे. तसेच प्रश्‍न क्र. 11(b) नुसार वैदयकीय उपचाराकरीता जनरल चेक अपकरीता व ऑपरेशनच्‍या कारणास्‍तव दवाखान्‍यात दाखल होते का? या प्रश्‍नाचे उत्‍तर विमाधारकाने नकारार्थी दिले आहे. प्रश्‍न क्र. 11(e) नुसार विमाधारकाला डायबिटीस, उच्‍च रक्‍तदाब, कॅन्‍सर, epilepsy वगैरे आजार त्‍यांना आहे का? या प्रश्‍नाचे उत्‍तरही विमाधारकाने नकारार्थी दिले आहे.

            विमाधारकाने वरील प्रश्‍नांचे कोणतेही चुकीचे उत्‍तर दिल्‍याचा पुरावा सामनेवाले यांनी मंचासमोर दाखल केला नाही. तक्रारदारांचे पतींनी पॉलिसी घेण्‍यापूर्वी 5 वर्षांत आठवडयापेक्षा जास्‍त कालावधीकरीता वैदयकीय उपचार घेतल्‍याबाबतचा अथवा वैदयकीच उपचाराकरीता दवाखान्‍यात अॅडमिट असल्‍याबाबतचा पुरावा मंचासमोर दाखल नाही. तसेच पॉलिसी घेतांना दि. 10/08/1999 रोजी विमेधारकाला Epilepsy आजार असल्‍याबाबतचा पुरावा मंचासमोर दाखल नाही. सबब प्रपोजल फॉर्ममध्‍ये विमेधारकाने वैदयकीय उपचाराबाबतची (medical history) खरी माहिती दिली नाही हे सामनेवाले यांचे म्‍हणणे ग्राहय धरता येत नाही. तक्रारदारांचे पतींना Epilepsy आजार असल्‍याचे जे.जे. हॉसिप्‍टल, मुंबई येथे CT SCAN  व MRI अहवालानुसार ज्ञात झाले आहे हे तक्रारीत आलेल्‍या पुराव्‍यावरुन स्‍पष्‍ट होते. तसेच विमेधारक पॉलिसी घेतल्‍यानंतर सुमारे 7 वर्षांनंतर ब्रेनटयुमरच्‍या आजारामुळे मृत्‍यू पावले.       सामनेवाले यांनी दि. 04/03/2006 रोजीच्‍या पत्रान्‍वये विमा पॉलिसी अयोग्‍यरित्‍या रद्दबातल ठरविली व प्रिमियमची रक्‍कम परत पाठविली. सामनेवाले यांची सदरची कृती सेवेतील त्रुटी आहे.

      सामनेवाले यांनी त्‍यांचे समर्थनार्थ खालील न्‍यायनिवाडे दाखल केले आहेतः

   (1) मा. सर्वोच्‍च न्‍यायालय यांचे सिव्‍हील अपिल क्र. 5322/2007 मध्‍ये दि.  

      22/11/2007   रोजी दिलेला न्‍यायनिवाडा

   (2) मा. राज्‍य आयोग सर्कीट बेंच, औरंगाबाद यांचे पहिले अपिल क्र. 1950/2003

       मध्‍ये दि. 28/03/2008 रोजी दिलेली न्‍यायनिवाडा.

            वरील न्‍यायनिवाडयातील वस्‍तुस्थिती प्रस्‍तुत प्रकरणापेक्षा भिन्‍न असल्‍यामुळे सदर प्रकरणात लागू होत नाहीत असे मंचाचे मत आहे. मा. सर्वोच्‍च न्‍यायालयाच्‍या वरील न्‍यायनिवाडयाप्रमाणे विमेधारकाचे पॉलिसी घेण्‍यापूर्वी 4 वर्षे आधी मेजर ऑपरेशन होते. प्रपोजल फॉर्ममध्‍ये विमेधारकांनी सदरची माहिती दिली नव्‍हती व पॉलिसी घेतल्‍यानंतर 6 महिन्‍यांतच विमाधारक मृत्‍यू पावले होते.

            मा. राज्‍य अयोगाच्‍या वरील न्‍यायनिर्णयानुसार विमाधारकाने पॉलिसी घेण्‍यापूर्वी सुमारे तीन महिन्‍यांची वैदयकीय रजा घेतली होती. सदरची बाब प्रपोजल फॉर्ममध्‍ये नमूद केली नाही.

          प्रस्‍तुत प्रकरणात मंचाने खालील न्‍यायनिवाडयांचा आधार घेतला आहेः

1.  मा. राष्‍ट्रीय आयोगाचा First Appeal No. 122 of 1995 LIC Vs. Smt. J. Vinaya  

    मध्‍ये दि. 24/05/2002 रोजी दिलेला न्‍यायनिर्णयः

Second part of Section 45 of the Insurance Act, 1938 - onus lies on the  Insurance Company. Supreme Court’s decision in the case of Mithoolal Nayak vs. Life Insurance Corporation of India  - AIR 1962 SC 814   and Life Insurance Corporation of India Vs. Smt. G.M. Channabasamma - (1991)  1 SCC 357  referred to - on facts held LIC failed to prove  that case  fell  under second part of Section 45 - Sections 64 and 65 of the Contract Act also not applicable.

1. LIC Vs. Smt. G.M. Channabasamma (1991) 1 SCC 357

    

   वरील न्‍यायनिवाडे प्रस्‍तुत प्रकरणात लागू होतात असे मंचाचे मत आहे.

    

                       तक्रारीतील दाखल कागदपत्रांवरुन, वैदयकीय अहवालानुसार तक्रारदारांचे पतीला 04/06/1999 पूर्वी “Late Onset Focal Epilepsy”  हा आजार असल्‍याची बाब स्‍पष्‍ट होत नाही. अशा परिस्थितीत सामनेवाले यांचे दि. 04/03/2006 रोजीच्‍या पत्रानुसार विमा पॉलिसी रद्दबातल होत नाही. त्‍यामुळे तक्रारदारांना ऑगस्‍ट 2005 या कालावधीची परत पाठविलेली प्रिमियमची रक्‍कम रु.4,089/-  सामनेवाले यांनी स्विकारावी व तक्रारदारांना पॉलिसीतील अटी व शर्तींनुसार देय असलेली विमा लाभ रक्‍कम तक्रारदारांना देय आहे.

               तक्रारदारांचा विमा प्रस्‍ताव सामनेवाले यांनी अयोग्‍य कारणास्‍तव नामंजूर केल्‍यामुळे विमालाभ रक्‍कम विहीत मुदतीत प्राप्‍त झाली नाही. त्‍यामुळे तक्रारदारांना निश्चितच मानसिक त्रास झाला व सदरची तक्रार दाखल करावी लागली. अशा परिसथितीत सामनेवाले यांनी तक्रारदारांना मानसिक त्रासाची रक्‍कम रु. 10,000/- व तक्रार खर्चाची रक्‍कम  रु. 15,000/- देणे योग्‍य आहे असे मंचाचे मत आहे. सामनेवाले यांनी तक्रारीच्‍या खर्चाच्‍या रकमेतून तक्रारदारांना सदर पॉलिसीअंतर्गत देय असलेली प्रिमियमची रक्‍कम रु. 4,089/- समायोजित करावी.

         उपरोक्‍त चर्चेनुरुप व निष्‍कर्षावरुन खालील प्रमाणे आदेश करण्‍यात येतो.

   “ या मंचातील कार्यभार पाहता व इतर प्रशासकीय कारणांमुळे यापुर्वी ही तक्रार निकाली काढता येऊ शकली नाही ”.                                                  

                         आदेश

2. तक्रार क्र. 637/2009 अंशतः मान्‍य करण्‍यात येते.

3. सामनेवाले यांनी तक्रारदारांचा विमा प्रस्‍ताव अयोग्‍य कारणास्‍तव फेटाळला आहे. सामनेवाले यांची सदरची कृती सेवेतील त्रुटी असल्‍याचे जाहिर करण्‍यात येते.

4. सामनेवाले यांना आदेश देण्‍यात येतो की तक्रारदारांना आशादिप पॉलिसी II अंतर्गत देय असलेली मूळ विमा रक्‍कम रु. 50,000/- व इतर बोनससहीत देय रक्‍कम दि. 04/03/2006 पासून द.सा.द.शे. 6% व्‍याजदराने दि. 22/09/2015 पर्यंत दयावी. तसे न केल्‍यास दि. 23/09/2015 पासून 9% व्‍याजदराने दयावी.

5. सामनेवाले यांना आदेश देण्‍यात येतो की तक्रारदारांना मानसिक त्रासाची रक्‍कम रु. 10,000/- व तक्रारीच्‍या खर्चाची रक्‍कम रु. 15,000/- तक्रारदारांना दि. 22/09/2015 पर्यंत दयावी तसे न केल्‍यास दि. 23/09/2015 पासून 9% व्‍याजदरासहीत दयावी.

6. सामनेवाले यांना आदेश देण्‍यात येतो की तक्रारदारांची सदर पॉलिसीअंतर्गत देय असलेली प्रिमियमची रक्‍कम रु. 4089/- सामनेवाले यांनी आदेश क्र. 4 मध्‍ये नमूद केलेल्‍या तक्रारीच्‍या खर्चातून समायोजित करावी.

7. संचिकेच्‍या अतिरिक्‍त प्रती तक्रारदारांना परत करण्‍यात याव्‍यात.

8. आदेशाच्‍या प्रती उभय पक्षांना विनाशुल्‍क व विनाविलंब पाठविण्‍यात याव्‍यात.

9. उभय पक्षांनीआदेशाची पूर्तता झाली/न झालेबाबतचे शपथपत्र दि. 22/09/2015 रोजी मंचात दाखल करावे.