::: आ दे श :::
( पारीत दिनांक : 10/05/2016 )
आदरणीय अध्‍यक्षा सौ. एस. एम. उंटवाले, यांचे अनुसार
1. ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे, कलम : 12 अन्वये, सादर करण्यात आलेल्या, सदर तक्रारीचा सारांश येणेप्रमाणे, …
तक्रारकर्तीने विरुध्दपक्षाकडून हेल्थ प्रोटेक्शन प्लॅन या योजनेअंतर्गत पॉलिसी क्र. 823754879, दि. 04/08/2009 ते 04/08/2041 या कालावधीकरिात विमा पॉलिसी घेतली, ज्याची देय रक्कम रु. 1,60,000/- होती, सदर पॉलिसीचे प्रिमियमचे हप्ते तक्रारकर्तीने नियमित भरले असून तक्रारकर्तीस शेवटचा प्रिमीयमचा हप्ता दि. 04/08/2030 रोजी भरावयाचा होता. तक्रारकर्तीस झालेल्या आजारामुळे तिला अपोलो हॉस्पीटल हैदराबाद येथे दि. 7/5/2014 ते 12/5/2014 या कालावधीत उपचारासाठी भरती करण्यात आले व तिच्यावर शल्यचिकीत्सा करण्यात आली. त्यासाठी तक्रारकर्तीने रु. 1,40,249/- खर्च केले व त्या संबंधीत संपुर्ण कागदपत्रे व माहीती विरुध्दपक्ष यांना दिली. परंतु विरुध्दपक्षाने फक्त रु. 3,840/- इतकीच रक्कम मंजुर केली. विरुध्दपक्षाने असे कळविले की, तक्रारकर्तीवर झालेली शल्य चिकीत्सा सदर पॉलिसीमध्ये येत नाही. अपोलो हॉस्पीटल हैदराबाद येथे तक्रारकर्तीवर Laproscopic Ventral Hernia Meshplasty या प्रकारची शल्य चिकीत्सा करण्यात आली, सदर शल्य चिकीत्सा ही पॉलिसीमध्ये मोडत असली तरीही तक्रारकर्तीचा क्लेम अतिशय कमी रक्कम देऊन टाळण्यात आला. सदर शल्य चिकीत्सा पॉलिसीमध्ये येते की नाही, या व्यतिरिक्त दुसरा काहीच वाद नाही. तक्रारकर्तीने या बाबत दि. 17/1/2015 रोजी वकीलामार्फत विरुध्दपक्ष यांना सुचना दिली, परंतु सदर सुचनेचे उत्तर न देऊन विरुध्दपक्षाने सेवेत न्युनता व निष्काळजीपणा झाल्याचे एकप्रकारे मान्य केलेले आहे. तक्रारकर्तीने सदर तक्रार मंचासमक्ष दाखल करुन विनंती केली आहे की, विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्तीला विमा पॉलिसीप्रमाणे राहीलेली रक्कम रु. 1,36,409/- व सदर रकमेवर दि. 14/7/2014 पासून द.सा.द.शे. 18 टक्के दराने व्याज, तक्रारकर्तीस झालेल्या मानसिक, शारीरिक त्रासापोटी रु. 50,000/- व तक्रारीचा खर्च रु. 10,000/- तसेच नोटीस खर्च रु. 5000/- विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्तीला द्यावा.
सदर तक्रार शपथेवर दाखल असून त्यासोबत एकंदर 17 दस्‍तऐवज पुरावे म्हणून जोडण्‍यात आले आहेत.
विरुध्दपक्ष यांचा लेखीजवाब :-
2. विरुध्दपक्ष यांनी लेखी जबाब दाखल करुन तक्रारीतील आरोप नाकबुल करुन असे नमुद केले की, सदर प्रकरणात क्लिस्ट स्वरुपाचे तांत्रीक व वैज्ञानिक मुद्दयांचा समावेश असल्यामुळे साक्ष पुराव्या शिवाय सदर तक्रारीचा निवाडा देणे शक्य नाही, सदर तक्रार ग्राहक संरक्षण कायद्याअंतर्गत चालु शकत नाही. त्यामुळे तक्रारकर्तीची तक्रार खारीज करण्यात यावी. विरुध्दपक्षाने पुढे असे नमुद केले की, पॉलिसी घेते वेळीस पॉलिसी धारकास वेलकम किट, पॉलिसी बॉन्ड, अटी व शर्ती बाबत पुस्तीका इत्यादी माहीती दिली जाते, ज्या व्दारे देय रकमेबाबत तपशिल, दवाखान्यामध्ये लागणाऱ्या खर्चाचा तपशिल, खर्च देय असणाऱ्या शल्यक्रियांची यादी, या बाबत सविस्तर माहीती दिली जाते. सदर प्रकरणात तक्रारकर्तीने पॉलिसी प्लॅन नं. 902, पॉलिसी नं. 823754879 दि. 04/08/2009 रोजी घेतली असून , या पॉलिसीद्वारे पॉलिसी धारकाला मेजर सर्जिकल बेनिफिट रु. 1,60,000/- देय आहे व सदर लाभ पॉलिसीचे नियम व अटीस अधिन राहुन देय आहेत. तसेच दर दिवशी रु. 800/- हॉस्पीटल कॅश बेनिफिट देय आहे, ज्या मध्ये दर वर्षी 5 टक्के नो क्लेम बोनसची वाढ होणार आहे, म्हणून चार वर्षाचे 20 टक्के करुन रु. 800 + रु. 160/- = 960/- रुपये प्रतिदीन असे चार दिवसांचे मिळून रु. 3840/- जे देय होते ते दिलेले आहेत. Laproscopic Ventral Hernia Meshplasty ही शल्यक्रिया सदर पॉलिसीचे शेडयुल मध्ये समाविष्ठ नसल्यामुळे त्या बाबत मागणी करण्यात आलेले रु. 1,40,249/- नाकारण्यात आले आहेत. सदर प्रकरणाबाबत तक्रारकर्तीने मागणी केलेली व नियमानुसार देय असलेली सर्व माहीती तिला उपलब्ध करुन देण्यात आली आहे. विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्तीस कोणत्याही प्रकारे अनुचित व्यापार प्रथेचा अवलंब केलेला नाही, त्यामुळे तक्रारकर्तीची तक्रार खारीज करण्यात यावी.
3. त्यानंतर उभय पक्षांनी न्यायनिवाडे दाखल केले, तसेच उभय पक्षांनी तोंडी युक्तीवाद केला.
::: का र णे व नि ष्क र्ष :::
4. या प्रकरणातील तक्रारकर्तीची तक्रार, विरुध्दपक्षाचा लेखी जबाब, उभय पक्षाने दाखल केलेले सर्व दस्तएवेज, उभय पक्षांचा तोंडी युक्तीवाद व उभय पक्षांतर्फे दाखल न्यायनिवाडे, यांचे काळजीपुर्वक अवलोकन करुन खालील निष्कर्ष कारणे देवून नमुद केला,तो येणे प्रमाणे…
सदर प्रकरणात उभय पक्षाला मान्य असलेल्या बाबी अशा आहेत की, तक्रारकर्तीने विरुध्दपक्षाकडून हेल्थ प्रोटेक्शन प्लस, या योजनेअंतर्गत पॉलिसी प्लॅन नं. 902, कालावधी दि. 4/8/2009 ते 4/8/2041 पर्यंत, व ज्याची विमा देय रक्कम रु. 1,60,000/- होती, ती जीवन आरोग्य पॉलिसी घेतली होती. यावरुन मंचाचा असा निष्कर्ष आहे की, तक्रारकर्ती विरुध्दपक्षाची ग्राहक आहे. उभय पक्षात या बद्दल वाद नाही की, सदर पॉलिसी कालावधीत तक्रारकर्तीवर अपोलो हॉस्पीटल हैदराबाद येथे Laproscopic Ventral Hernia Meshplasty (LVHR) ही शस्त्रक्रिया झाली हेाती व त्या पोटी झालेल्या खर्चाची रक्कम विरुध्दपक्षाकडून मिळण्याकरिता तक्रारकर्तीने रु. 1,40,249/- या रकमेचा विमा दावा दाखल केला असता, विरुध्दपक्षाने फक्त रु. 3840/- ईतकी रक्कम सदर विमा दाव्यापोटी तक्रारकर्तीच्या बँक खात्यात जमा केली.
तक्रारकर्तीचा युक्तीवाद असा आहे की, ही कृती विरुध्दपक्षाची सेवा न्युनता, यात मोडणारी आहे. त्यामुळे मागणी केलेल्या रकमेतील उर्वरित रक्कम विरुध्दपक्षाकडून सव्याज, इतर नुकसान भरपाई, प्रकरण खर्चासह मिळावी.
यावर विरुध्दपक्षाचा असा युक्तीवाद आहे की, सदर पॉलिसीच्या अटी शर्तीनुसार, हॉस्पीटल कॅश बेनिफिट, दर दिवशी रु. 800/- प्रमाणे देय आहे, ज्यामध्ये दरवर्षी 5 टक्के नो क्लेम बोनसची वाढ होणार आहे. म्हणून चार वर्षाचे 20 टक्के वाढ करुन रु. 800/- + रु.160/- = रु.960/- प्रतिदिन, असे चार दिवसांचे मिळून रु. 3840/- जे देय होते, ते दिलेले आहेत. LVHR ही शस्त्रक्रिया सदर पॉलिसीच्या शेडयुल मध्ये समाविष्ठ नसल्यामुळे, त्या बाबत मागणी करण्यात आलेले रु. 1,40,249/- नाकारण्यात आले आहेत. सदर पॉलिसीच्या अटी शर्ती ( स्वागत किट ) तक्रारकर्तीला पॉलिसी घेतांनाच अवगत करुन दिल्या होत्या, त्यामुळे त्या उभय पक्षांवर बंधनकारक आहे. विरुध्दपक्षाने खालील न्यायनिवाडा दाखल केला आहे.
National Consumer Disputes Redressal Commission, New Delhi. Circuit Bench at Jaipur, Rajasthan
Revision Petition No 4575 / 2008
LIC Vs. Banwari Lal Yadav
यावर तक्रारकर्तीतर्फे वकीलांनी उत्तर युक्तीवाद असा केला की, विरुध्दपक्षाने पॉलिसीच्या अटी शर्तीची यादी वारंवार मागीतल्यावर सुध्दा कधीच दिली नाही व त्यानंतर शेवटी दि. 30/8/2014 रोजी यादी देण्यात आली, परंतु ती यादी योग्य नाही. तक्रारकर्तीतर्फे खालील न्यायनिवाडे दाखल करण्यात आले.
- IV (2015) CPJ 13 B (CN) (Del.)
New India Assurance Co.Ltd. Vs. Deepak Gupta.
- II (2015) CPJ 253 (NC)
LIC Vs. Rakesh Kumar Gupta
- III (2015) CPJ 551 (NC)
ICICI Prudential Life Insurance Co. Vs. Preeti Prasad
अशा प्रकारे उभय पक्षांचा युक्तीवाद ऐकल्यानंतर मंचाचे असे मत आहे की, तक्रारकर्तीने कबुल केले की, सदर पॉलिसीच्या अटी शर्तीची यादी दि. 30/8/2014 रोजी विरुध्दपक्षाकडून मिळाली. परंतु तक्रारकर्तीने ती यादी रेकॉर्डवर दाखल केली नाही. विरुध्दपक्षाने सदर पॉलिसीची पुर्ण प्रत रेकॉर्डवर दाखल केली, परंतु Surgical Benefit Annexure ची यादी हिंदी व इंग्रजी भाषेतील एकच पान, एकदम नंबर 14, 15 वरील जोडलेली आहे, म्हणजे ही यादी पुर्ण जोडलेली नाही. विरुध्दपक्षाने या पॉलिसीची विमा देय रक्कम काढली, ती चुकीची आहे. कारण हॉस्पीटल कॅश बेनिफिट ही रक्कम चार दिवसांसाठीची दिली, जेंव्हा की, तक्रारकर्तीच्या डिस्चार्ज समरी, ह्या दस्तावरुन असे दिसते की, तक्रारकर्ती दि. 7/5/2014 ते 12/5/2014 पर्यंत अपोलो हॉस्पीटल हैदराबाद येथे भरती हेाती. सदर डिस्चार्ज समरी, या दस्तात तक्रारकर्तीच्या आजारा बद्दलची पुर्ण माहीती नमुद केली असून, तिथे तिच्यावर Laparoscopic Ventral Hernia Meshplasty ( LVHR) ही शस्त्रक्रिया करण्यात आली होती. विरुध्दपक्षाच्या मते सदर शस्त्रक्रिया पॉलिसीच्या अटी शर्ती यादीत समाविष्ठ नाही. परंतु तक्रारकर्तीच्या या शस्त्रक्रिये बद्दल, रेकॉर्डवर दाखल असलेले वैद्यकीय उपचाराबद्दलचे दस्त, डिस्चार्ज समरी ई. यावरुन असा बोध होतो की, ही शस्त्रक्रिया “Abdominal Hernia” बाबतची आहे व विरुध्दपक्षाने दाखल केलेल्या Surgical Benefit Annexure या अपुर्ण यादीतील हिंदी व इंग्रजी भाषेत “ उदर का संपुर्ण उच्छेदन” किंवा “Total Exclsion of stomach” या नावाशी सबंधीत आहे व म्हणून सदरची शस्त्रक्रिया पॉलिसी नियम यादीत समाविष्ठ आहे, असा निष्कर्ष मंचाने काढला आहे. विरुध्दपक्षाने या बाबतीत पॅनल डॉक्टरांकडून तज्ञ पुरावा देणे भाग होते, परंतु त्यांनी जी यादी जोडली, ती पण अपुर्ण जोडली आहे. त्यामुळे विरुध्दपक्षाचा युक्तीवाद व दाखल निवाडा ग्राह्य धरता येणार नाही. तक्रारकर्तीने दाखल केलेले निवाडे हातातील प्रकरणात तंतोतंत लागु पडत नाही, अशा परिस्थितीत विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्तीला सदर विमा दाव्यापोटी शस्त्रक्रियेचे दाखल उपचार बिल रु. 1,40,249/- पैकी उर्वरित नामंजुर केलेली रक्कम रु. 1,36,409/- सव्याज, इतर नुकसान भरपाई, प्रकरण खर्चासह द्यावी, या निष्कर्षाप्रत मंच आले आहे. म्हणून अंतीम आदेश खालील प्रमाणे पारीत केला.
:::अं ति म आ दे श:::
- तक्रारकर्तीची तक्रार अंशत: मंजुर करण्यात येते.
- विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्तीला विमा दाव्याची उपचार बिलातील उर्वरित रक्कम रु. 1,36,409/- ( रुपये एक लक्ष छत्तीस हजार चारशे नऊ फक्त ) द.सा.द.शे. 8 टक्के व्याज दराने दि. 14/8/2015 ( प्रकरण दाखल तारीख ) पासून तर प्रत्यक्ष रक्कम अदाईपर्यंत व्याजासहीत द्यावी. तसेच शारीरिक, मानसिक व आर्थीक नुकसान भरपाईपोटी, प्रकरण खर्चासह रक्कम रु. 8000/- ( रुपये आठ हजार फक्त ) द्यावी
- सदर आदेशाचे पालन, निकालाची प्रत मिळाल्यापासून 45 दिवसांच्या आंत करावे.
सदर आदेशाच्‍या प्रती संबंधीतांना निशुल्‍क देण्यात याव्‍या.
