निकालपत्र :- (दि.23/09/2010) (सौ.वर्षा एन.शिंदे,सदस्‍या) (1) प्रस्‍तुतच्‍या तक्रारीमध्‍ये दि.23/12/2008 रोजी एकतर्फा आदेश पारीत केलेमुळे सामनेवाला यांनी सदर आदेशावर नाराज होऊन मा.राज्‍य आयोग, मुंबई यांचेकडील अपील क्र.343/09व कि.अर्ज क्र.536/09अन्‍वये अपील केले. सदर अपीलामध्‍ये दि.12/10/2009 रोजी झालेल्‍या आदेशान्‍वये सदर मंचाकडे फेरचौकशीकरिता परत आलेली आहे. प्रस्‍तुत प्रकरणी उभय पक्षकारांना नोटीसीचा आदेश झाला. उभय पक्षकार त्‍यांचे वकीलांमार्फत हजर झाले. सामनेवाला यांनी लेखी म्‍हणणे दाखल केले व उभय पक्षांच्‍या वकीलांचा युक्‍तीवाद ऐकणेत आला. सदरची तक्रार तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य विमा दावा सामनेवाला विमा कंपनीने नाकारल्‍यामुळे दाखल करणेत आला आहे. (2) तक्रारदाराची थोडक्‍यात तक्रार अशी:- अ) तक्रारदाराने सामनेवाला कंपनीकडे दि.09/10/2003 रोजी कोटेक प्रिफर टर्म प्‍लॅन पॉलीसी नं.85425 घेतलेली होती. सदर पॉलीसीचा वार्षीक प्रिमियम रु.6,814/-इतका होता व पॉलीसीची मुदत 20 वर्षे होती. सदर पॉलीसीचा रितसर प्रिमियम तक्रारदाराने जमा केलेला आहे. तक्रारदार हे ट्रेडींगचा व अटोमोबाईल वस्‍तु विक्रीचा व्‍यवसाय करतात. सदर व्‍यवसायामध्‍ये अर्जदार बीले लिहीणे, जमाखर्च लिहीणे व वस्‍तु विक्री करणे इत्‍यादी प्रकारचे कार्य करतात. दि.16/06/2006 रोजी तक्रारदाराचा तांदूळवाडी ता.वाळवा जि.सांगली येथे अपघात झाला व सदर अपघातामध्‍ये तक्रारदाराचे उजव्‍या हाताचा अंगठा तुटल्‍याने त्‍यास कायमचे व्‍यंगत्‍व आले आहे. ब) नमुद पॉलीसीप्रमाणे विमाधारकाचा अपघाती मृत्‍यू झालेस रक्‍कम रु.10,00,000/-विमा रक्‍कम मिळते तसेच कायमचे व्‍यंगत्‍व आलेवरही सामनेवाला कंपनी रक्‍कम रु.10,00,000/-पॉलीसी अंतर्गत फायदा देते.त्‍याप्रमाणे तक्रारदार हे सदर पॉलीसी अंतर्गत फायदे मिळण्‍यास पात्र झालेने 30 दिवसांच्‍या आत अपघाताची सर्व माहिती व कागदपत्रे सामनेवालांकडे देऊन मुदतीत विमा क्‍लेम दाखल करुन विमा रक्‍कमेची मागणी केली. मात्र दि. 26/10/2006 रोजी सामनेवाला कंपनीने तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारला आहे. वस्‍तुत: तक्रारदारास नमुद अपघातात अंगठा गमवावा लागलेमुळे दैनंदिन कामकाज करणेसाठी त्‍यास रक्‍कम रु.5,000/- व रु.10,000/- देऊन दोन पगारी नोकर ठेवावे लागले. व त्‍यांचेवरच तक्रारदारास विसंबून राहणे भाग पडले आहे. अपघात झालेनंतर तक्रारदाराने वेस्‍टर्न इंडिया इन्‍स्‍टीटयुट ऑफ न्‍यूरो सायन्‍स तसेच डॉ.दामोदरे आर्थोपेडीक सेंटर व डॉ. रोहिदास यांचेकडे उपचार घेतलेले आहेत. सदर अपघातामध्‍ये तक्रारदारास 19 टक्‍के अपंगत्‍व आलेले आहे व सदरचे अपंगत्‍व हे कायमस्‍वरुपी आहे. सदर अपंगत्‍वामुळे तक्रारदारास चेकवर सहया करणे, जमा खर्च करणे, जेवन जेवणे इत्‍यादी कार्य करणे अशक्‍य झाले आहे. अशी वस्‍तुस्थिती असतानाही सामनेवाला कंपनीने तक्रारदाराचा क्‍लेम बेकायदेशीरपणे नाकारलेला आहे. त्‍यामुळे प्रस्‍तुतची तक्रार दाखल करणे तक्रारदारास भाग पडले आहे. सामनेवालांच्‍या या कृत्‍यामुळे तक्रारदारास मानसिक त्रास झालेला आहे. सबब तक्रारदाराची तक्रार खर्चासहीत मंजूर करुन नमुद पॉलीसी अंतर्गत तक्रारदारास रक्‍कम रु.10,00,000/-विमा रक्‍कम, रु.10,000/-मानसिक त्रासापोटी, व वकील नोटीसच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम रु.1,000/- सामनेवालांकडून वसुल होऊन मिळावेत अशी विनंती सदर मंचास केली आहे. (3) तक्रारदाराने आपल्‍या तक्रारीच्‍या पुष्‍टयर्थ दि.26/10/2006 चे सामनेवालांचे तक्रारदारास आलेले पत्र, नमुद पॉलीसी, डॉ.दामोदरे यांचे एम.एल.सी.प्रमाणपत्र, सामनेवाला यांना दिलेली वकील नोटीस इत्‍यादीच्‍या सत्‍यप्रती दाखल केल्‍या आहेत. तसेच प्रतिउत्‍तराचे शपथपत्र दाखल केले आहे. (4) सामनेवालांनी दाखल केलेल्‍या लेखी म्‍हणणेनुसार सामनेवालांनी मान्‍य केले कथनेखेरीज तक्रारीतील अन्‍य कथने नाकारलेली आहेत. प्रस्‍तुतची तक्रार ही खोटी, चुकीची,आधारहीन व मंचाची दिशाभूल करणारी आहे. तक्रारीत केलेली कथने सिध्‍द करणेची जबाबदारी तक्रारदाराची आहे. सामनेवाला पुढे असे प्रतिपादन करतात की, तक्रारदाराने सामनेवालाकडून पॉलीसी घेणेचे हेतूने दि.25/09/2003 रोजी प्रपोजल फॉर्म नं.85425 दिलेला होता. त्‍यानुसार कोटक प्रिफर टर्म प्‍लॅन अंतर्गत कायमस्‍वरुपी अपंगत्‍वाचे फायदे व अपघाती मृत्‍यूनंतरचे फायदे सदर पॉलीसी अंतर्गत देय आहेत. प्रस्‍तुत प्रपोजल फॉर्ममध्‍ये तक्रारदाराने स्‍वत:हून 20 वर्षाची मुदत व वार्षीक हप्‍ता स्विकारलेला आहे. त्‍याप्रमाणे 18-ए क्‍लॉज व्‍दारे सही करुन तसे घोषीत केलेले आहे. त्‍यास अनुसरुन सामनेवालांनी पॉलीसी नंबर 85425 दि.09/10/2003 रोजी तक्रारदारास दिलेली असून प्रस्‍तुतची पॉलीसी दि.25/09/2003 पासून 20 वर्षाच्‍या कालावधीसाठी प्रभावीत झालेली आहे. त्‍यासाठीचा वार्षिक हप्‍ता रक्‍कम रु.6,814/- इतका आहे. तक्रारदाराने नमुद प्‍लॅन समजून घेऊनच त्‍याप्रमाणे पॉलीसीची मागणी केलेली होती. तक्रारदारास प्रस्‍तुतची पॉलीसी रद्द करणेचे झालेस 15 दिवसांचा ऑप्‍शन होता. परंतु तक्रारदाराने तसे केलेले नाही यावरुन तक्रारदार सदर पॉलीसीबाबत समाधानी होता. तक्रारदाराने दि.15/07/2006रोजी पत्रानुसार तसेच ऑगस्‍ट-2006 मध्‍ये क्‍लेमबाबत सुचना दिली. त्‍यानुसार दि.16/06/2006 रोजी सांगली येथे कार अपघातामध्‍ये त्‍यांच्‍या उजव्‍या हाताचा अंगठा गमवावा लागला आहे. तदनंतर सामनेवालांने दि.31/08/2006 तसेच दि.19/09/2006 रोजी क्‍लेमसाठी आवश्‍यक असणारे वैद्यकीय प्रमाणपत्र व कागदपत्रांची मागणी केली. त्‍याप्रमाणे तक्रारदाराने वेस्‍टर्न इंडिया इन्‍स्‍टीटयुट ऑफ न्‍युरो सर्जन, डॉ.दामोदर आर्थोपेडीक सेंटर व डॉ.रोहिदास यांचे वैद्यकीय अहवाल व उपचाराचे कागदपत्रे, प्रमाणपत्रे पाठवून दिली. डॉ.शिरीष दामोदर यांनी दिलेल्‍या प्रमाणपत्रानुसार तक्रारदारास सदर अपघातामुळे 19 टक्‍के अपंगत्‍व आलेचे नमुद केलेले आहे. सामनेवाला कंपनीने प्रस्‍तुत कागदपत्रांचे अवलोकन करुन दि.26/10/2006 रोजी क्‍लेम नाकारले बाबतचे पत्र पाठवले आहे व सदर पॉलीसी अंतर्गत तक्रारदारास दयाव्‍या लागणा-या पर्मनन्‍ट डिसॅबिलीटी बेनिफीट रिडर च्‍या अटी व शर्तीमधील क्‍लॉज डी नुसार प्रस्‍तुतचे अपंगत्‍व हे कायमस्‍वरुपाचे नसलेने प्रस्‍तुतचा क्‍लेम नाकारलेला आहे व त्याबाबत सविस्‍तर स्‍पष्‍टीकरण क्‍लेम नाकारलेच्‍या पत्रामध्‍ये तक्रारदारास दिलेला आहे. तक्रारदाराने दि.02/02/2007 रोजी वकील नोटीस पाठवलेली होती. त्‍यास दि.05/02/2007 रोजी उत्‍तर दिलेले आहे.सामनेवाला यांनी प्रस्‍तुतचा क्‍लेम हा नमुद पॉलीसीच्‍या अटी व शर्तीस अनुसरुनच नाकारला असलेने कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही. सबब तक्रारदाराची तक्रार खर्चासह नामंजूर करणेत यावी अशी विनंती सदर मंचास केली आहे. (5) सामनेवाला यांनी आपल्‍या लेखी म्‍हणणेसोबत शपथपत्र, तक्रारदाराने सही केलेला प्रपोजल फॉर्म, पॉलीसी, वैद्यकीय कागदपत्रे, क्‍लेम नाकारलेचे पत्र, तक्रारदाराकडून आलेली वकील नोटीस व त्‍यास दिलेली उत्‍तरी नोटीस इत्‍यादीच्‍या सत्‍यप्रती दाखल केल्‍या आहेत. (6) तक्रारदाराची तक्रार, दाखल कागदपत्रे, सामनेवाला यांचे लेखी म्‍हणणे व दाखल कागदपत्रे तसेच उभय पक्षांच्‍या वकीलांचा युक्‍तीवाद इत्‍यादीचे बारकाईने अवलोकन केले असता पुढील महत्‍वाचे मुद्दे निष्‍कर्षासाठी येतात. 1. सामनेवाला यांनी सेवेत त्रुटी ठेवली आहे काय ? --- नाही. 2. काय आदेश? --- शेवटी दिलेप्रमाणे मुद्दा क्र.1 :- तक्रारदाराने सामनेवालांकडे कोटक प्रिफर टर्म प्‍लॅन पॉलीसी नंबर.85425 उतरवली होती व सदर पॉलीसीत (पीडीबी) कायमस्‍वरुपाचे अपंगत्‍वाचे फायदे तसेच (एडीबी) अपघाती मृत्‍यूचे फायदे अंर्तभूत आहेत. तसेच पॉलीसीचा कालावधी 20 वर्षासाठी असून वार्षीक हप्‍ता रक्‍कम रु.6,814/- इतका आहे. तसेच वर नमुद बेनेफिटसाठी रु.10,00,000/- विमा रक्‍कम नमुद आहे. या सर्व बाबी सामनेवालांनी आपल्‍या म्‍हणणेत मान्‍य केलेल्‍या आहेत. तक्रारदाराचा दि.16/06/2006 रोजी तांदूळवाडी ता.वाळवा जि.सांगली येथे अपघात झाला व सदर अपघातात त्‍याचा अंगठा तुटला त्याबाबत त्‍यांनी वेस्‍टर्न इंडिया इन्‍स्‍टीटयुट ऑफ न्‍युरो सर्जन, डॉ.दामोदर आर्थोपेडीक सेंटर व डॉ.रोहिदास यांचेकडे उपचार घेतलेले आहेत तसेच सदर अपघातात तक्रारदाराच्‍या उजव्‍या हातास 19 टक्‍के अपंगत्‍व आलेचे सामनेवाला यांनीही मान्‍य केलेले आहे. त्‍याबाबतचे डॉ.दामोदरे यांनी दिलेले प्रमाणपत्रावरुन वस्‍तुस्थिती निर्विवाद आहे. तक्रारदाराने सामनेवालांनी मागणी केले प्रमाणे सर्व कागदपत्रांची पूर्तता करुन क्‍लेम मागणी केली व सदरचा क्‍लेम सामनेवालांनी दि.26/10/2006 रोजी तक्रारदारास पत्र पाठवून नमुद पॉलीसीच्‍या अटी व शर्तीतील Annexture PDB - क्‍लॉज डी या खालील नमुद केले कारणास्‍तव नाकारलेला आहे. If the Disability such that the Life Insured is totally and permanantaly: - # Unable to earn an income from the date of the accident onwards from any work occupation or profession (commensurate with his education qualification, training and experience) or # Unable to use both hands at or above the wrist or # Unable to use both feet at or above the ankle, or # Unable to use one hand at or above the wrist and one foot at or above the ankle, or # Blind in both eyes वरील बाबींचा विचार करता तक्रारदारास अपघातामध्‍ये उजव्‍या हाताचा अंगठा तुटून आलेले अपंगत्‍व हे Totally and Permanantaly आहे का हा महत्‍वाचा मुद्दा आहे. तक्रारदाराने दाखल केलेले डॉ.शिरीष दामोदरे यांनी दिलेल्‍या प्रमाणपत्राचे अवलोकन केले असता 19 टक्‍के अपंगत्‍व आलेचे नमुद केलेले आहे. मात्र प्रस्‍तुतचे अपंगत्‍व संपूर्ण व कायमस्‍वरुपीचे आहे असे कुठेही नमुद केलेले नाही. तक्रारदाराने दि.10/12/2008 रोजी दाखल केलेले सिव्‍हील सर्जन यांचे प्रमाणपत्राचे अवलोकन केले असता त्‍यांचे उजव्‍या हातास नमुद अंगठा तुटल्‍यामुळे 10 टक्‍के कायमस्‍वरुपी अपंगत्‍व आलेचे नमुद केले आहे. मात्र प्रस्‍तुतचे अपंगत्‍व हे संपूर्ण असलेचे कुठेही नमुद केलेले नाही. तसेच तक्रारदाराने प्रस्‍तुत अपघातानंतर सामनेवाला यांचेकडे 13/10/2006 रोजी व्‍यवसायाबाबतच्‍या दिलेली प्रश्‍नावली व उत्‍तरावलीचे अवलोकन केले असता प्रश्‍न क्र.6 मध्‍ये तक्रारदाराचे कामकाज हे 20 % अडमिनिस्‍ट्रेटीव्‍ह, 60 % सुपरव्हिजन, 0 % मॅन्‍यूअल, 20 % ट्रॅव्‍हल अशा स्‍वरुपाचे असलेचे नमुद केलेले आहे. वरील सर्व कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता तसेच नमुद डी क्‍लॉजचे अवलोकन केले असता तक्रारदार क्‍लॉज डी मधील Unable to earn an income from the date of the accident onwards from any work occupation or profession (commensurate with his education qualification, training and experience) चा विचार करता प्रस्‍तुत अंगठा गेलेने तक्रारदार अन्‍य कोणतेच काम करु शकणार नाहीत अशी परिस्थिती दिसून येत नाही. तसेच सामनेवाला यांनी वर्कमॅन कॉम्‍पेनसेशन अॅक्‍ट 1923 मध्‍ये शेडयूल फर्स्‍ट मध्‍ये- section 2(1) and (4) Part-II मध्‍ये Loss of Thumb –Percentage of loss of earning capacity 30 % असेल तर ते Permanent Partial Disablment गृहीत धरले असते तशीही वस्‍तुस्थिती नाही. तसेच पार्ट-1 मध्‍येही प्रस्‍तुतचे अपंगत्‍व हे संपूर्ण व कायमस्‍वरुपी अपंगत्‍वामध्‍ये येत नाही. Unable to use one hand at or above the wrist and one foot at or above the ankle चा विचार करता प्रस्‍तुत अटीप्रमाणे एक हात किंवा मनगटापासून वर आणि एक पाय व घोटयापासून वर अपंगत्‍व आल्‍यास ते संपूर्ण व कायमस्‍वरुपी असेल मात्र तशी परिस्थिती तक्रारदाराची नाही. कारण तक्रारदाराचा उजव्‍या हाताचा अंगठा तुटून अपंगत्‍व आलेले आहे. त्‍यांचे पायास कोणतेही अपंगत्‍व आलेले नाही. या दोन अटी सोडून नमुद क्‍लॉजमधील कोणतीही अट सदर अपघातास लागू होत नाही. वरील दोन्‍ही अटींचा विचार करता तक्रारदाराचे अपंगत्‍व हे संपूर्ण व कायमस्‍वरुपी नसलेचे निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. वरील विस्‍तृत विवेचनाचा विचार करता सामनेवालाने पॉलीसीच्‍या अटी व शर्ती अनुसरुनच क्‍लेम नाकारलेची बाब निर्विवाद आहे. सबब सामनेवाला यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केली नसलेच्‍या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. मुद्दा क्र.2 :- सामनेवाला यांनी कोणतीही सेवात्रुटी ठेवली नसलेने हे मंच खालीलप्रमाणे आदेश पारीत करीत आहे. आदेश 1) तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करण्‍यात येते. 2) खर्चाबाबत कोणतेही आदेश नाही.
| | [HONABLE MRS. Mrs.P.J.Karmarkar] MEMBER[HONABLE MR. Mr.M.D.Deshmukh] PRESIDENT[HONABLE MRS. Mrs.V.N.Shinde] MEMBER | | 
