न्‍या य नि र्ण य
व्‍दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्‍यक्षा
1. तक्रारदारांनी प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 2019 चे कलम 34 व 35 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथन थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी स्‍वतःसाठी व स्‍वतःचे कुटुंबासाठी आरोग्‍य विमा काढण्‍याचे ठ‍रविले. त्‍याप्रमाणे तक्रारदारांनी वि.प.क्र.1 तर्फे अधिकृत इसमाशी संपर्क साधला व वि.प. क्र.1 यांचेकडे पॉलिसीची रक्‍कम भरली. त्‍यानुसार वि.प.क्र.1 यांनी त्‍यांचे एजंट वि.प.क्र.2 यांचेकडे ग्रुप आरोग्‍य विमा ता. 31/3/2019 ते 30/3/2020 अखेरपर्यंत उतरविला. तदनंतर तक्रारदार यांनी वि.प.क्र.1 यांचेकडे दि. 23/3/2020 रोजी पॉलिसीचे नूतनीकरण करण्‍याकरिता पैसे भरले. परंतु वि.प.क्र.1 यांनी वि.प.क्र.2 यांना पॉलिसी न देता वि.प.क्र. 3 यांचेकडे पॉलिसी नं. 2839/6117 5480/00/000 ची दि. 01/04/2020 ते 31/3/2021 या कालावधीकरिता उतरविली. त्‍यावेळी वि.प.क्र.1 यांच्‍या चुकीमुळे सदर पॉलिसीची मुदत दि. 01/04/2020 ते ता. 31/3/2021 अशी नमूद झाली. त्‍यामुळे वि.प.क्र.1 च्‍या चुकीमुळे तक्रारदारांनी विमा रक्‍कम मुदतीत भरली असतानाही वि.प.क्र.3 यांच्‍याकडे पॉलिसी मुदतीत उतरविली गेली नाही. दि.30/3/2020 रोजी तक्रारदारांना अस्‍वस्‍थ वाटू लागलेने त्‍यांनी दि. 31/3/2020 ते 6/4/2020 या कालावधीत अॅपल सरस्‍वती हॉस्पीटल, कोल्‍हापूर येथे उपचार घेतले. तदनंतर तक्रारदारांनी वि.प. यांचेकडे क्‍लेम सादर केला. परंतु वि.प. यांचेकडून याबाबत विमा रक्‍कम आलेली नाही अगर कोणतेही उत्‍तर आलेले नाही. अशा प्रकारे वि.प. यांनी सेवात्रुटी केली आहे. म्‍हणून, तक्रारदाराने प्रस्‍तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.
2. प्रस्‍तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम रु. 2,98,470/- व सदर रकमेवर द.सा.द.शे. 12 टक्‍के दराने व्‍याज, मानसिक त्रासापोटी रु.2,00,000/-, भरपाईपोटी रु. 2,00,000/-, व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.5,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.
3. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 ते 10 कडे अनुक्रमे विमा पॉलिसी, तक्रारदार व वि.प. यांचेमध्‍ये मेलद्वारे झालेला पत्रव्‍यवहार, तक्रारदार यांनी विमा हप्‍ता भरलेच्‍या पावत्‍या, तक्रारदार यांनी वि.प. यांना पाठविलेली नोटीस, नोटीसची पोचपावती तसेच अॅपल सरस्‍वती हॉस्‍पीटलचे बिल, वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
4. वि.प.क्र.1 व 3 यांना याकामी प्रस्‍तुत तक्रारीची नोटीस लागू होवूनही ते याकामी हजर झालेले नाहीत व त्‍यांनी आपले म्‍हणणे दाखल केलेले नाही. सबब, वि.प.क्र.1 व 3 यांचेविरुध्‍द एकतर्फा आदेश करण्‍यात आला.
5. वि.प.क्र.2 यांनी सदरकामी म्‍हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादीसोबत विमा पॉलिसी तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. वि.प.क्र.2 ने त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत. वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.
i) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्‍यातील सर्व मजकूर मान्‍य व कबूल नाही.
ii) वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही.
iii) तक्रारदार यांनी वि.प.क्र.2 यांचेकडे दि. 31/3/2019 ते 30/03/2020 या कालावधीकरिता विमा पॉलिसी उतरविली होती हे कथन वि.प.क्र.2 यांनी मान्‍य केले आहे. परंतु सदरची पॉलिसी रिन्‍युअल करणेकरिता तक्रारदार किंवा वि.प.क्र.1 यांनी कोणतीही प्रिमियम रक्‍कम वि.प.क्र.2 यांचेकडे जमा केलेली नाही.
iv) तक्रारदार यांनी घेतलेले वैद्यकीय उपचार हे वि.प.क्र.2 यांचेकडील विमा पॉलिसीचा कालावधी संपलेनंतर घेतलेले आहे. सबब, वि.प.क्र.2 यांची कोणतीही जबाबदारी येत नाही. त्‍यामुळे तक्रारदार वि.प.क्र.2 कडून विमा क्‍लेम मिळण्‍यास पात्र नाहीत. सबब, तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प.क्र.2 यांनी केली आहे.
अशा स्‍वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.
6. वर नमूद तक्रारदार व वि.प.क्र.2 यांनी दाखल केलेल्‍या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
अ. क्र. | मुद्दे | उत्‍तरे |
1 | तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत काय ? | होय. |
2 | वि.प. यांनी तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे काय ? | होय. वि.प.क्र.1 यांनी |
3 | तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. वि.प.क्र.1 यांचेकडून. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमूद आदेशाप्रमाणे. |
वि वे च न –
7. वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्‍तरे आम्‍ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदार यांनी स्‍वतःसाठी व स्‍वतःचे कुटुंबासाठी आरोग्‍य विमा काढण्‍याचे ठ‍रविले. त्‍याप्रमाणे तक्रारदारांनी वि.प.क्र.1 तर्फे अधिकृत इसमाशी संपर्क साधला व वि.प. क्र.1 यांचेकडे पॉलिसीची रक्‍कम भरली. त्‍यानुसार वि.प.क्र.1 यांनी त्‍यांचे एजंट वि.प.क्र.2 यांचेकडे ग्रुप आरोग्‍य विमा ता. 31/3/2019 ते 30/3/2020 अखेरपर्यंत उतरविला. तदनंतर तक्रारदार यांनी वि.प.क्र.1 यांचेकडे दि. 23/3/2020 रोजी पॉलिसीचे नूतनीकरण करण्‍याकरिता पैसे भरले. ही बाब तक्रारदाराने दि. 8/2/2021 चे कागदयादी अ.क्र.8 कडे दाखल केले पावती (online transaction) वरुन स्‍पष्‍ट होते. परंतु वि.प.क्र.1 यांनी वि.प.क्र.2 यांना पॉलिसी न देता वि.प.क्र. 3 यांचेकडे पॉलिसी नं. 2839/6117 5480/00/000 ची दि. 01/04/2020 ते 31/3/2021 या कालावधीकरिता उतरविली. वि.प. यांनी सदरची बाब नाकारलेली नाही. सबब, तक्रारदार व वि.प.क्र.1 ते 3 हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्‍पष्‍ट व सिध्‍द झालेली आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी दिले आहे.
8. प्रस्‍तुतकामी दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन करता, दि. 23/1/2020 रोजी वि.प.क्र.2 कडील विमा पॉलिसी नूतनीकरणासाठी तक्रारदाराने वि.प.क्र.1 कडे विमा हप्‍ता रु. 30,282/- जमा केला. वि.प.क्र.1 ने तक्रारदाराची सदर जमा झालेली हप्‍त्‍याची रक्‍कम तक्रारदाराची जुनी पॉलिसी नूतनीकरण करण्‍यासाठी वि.प.क्र.2 कडे भरणे आवश्‍यक होते. तथापि वि.प.क्र.1 ने वि.प.क्र.2 कडे हप्‍ता न भरता तो वि.प.क्र.3 कडे भरल्‍याचे दिसून येते. वि.प.क्र.1 यांच्‍या सदरचे कृतीमुळे तक्रारदाराचे पहिल्‍या पॉलिसीचे नूतनीकरण न होता वि.प.क्र.3 कडे नवीन विमा पॉलिसी क्र. 2839/6117/5480/00/000 दि. 1/4/2020 ते 31/3/2021 या कालावधीकरिता अस्तित्‍वात आली. वि.प.क्र.1 च्‍या सदर चुकीमुळे तक्रारदाराला वि.प. ने मुदतीत रक्‍कम भरुनही विमा पॉलिसीचे नूतनीकरण झाले नाही व वि.प.क्र.3 कडे नवीन पॉलिसी चालू झाली. त्‍यामुळे वि.प.क्र.2 कडून मिळणारी पॉलिसीची रक्‍कम तक्रारदाराला मिळू शकली नाही. तसेच वि.प.क्र.3 कडूनही तक्रारदाराला विमा क्‍लेम मिळाला नाही. सबब, वि.प.क्र.1 च्‍या चुकीमुळे व दफ्तर दिरंगाईमुळे तक्रारदाराला विमा रक्‍कम मिळाली हे स्‍पष्‍ट होते. यामध्‍ये वि.प.क्र.2 व 3 यांची कोणतीही चूक नसल्‍याने त्‍यांना जबाबदार धरणे न्‍यायोचित होणार नाही. याउलट वि.प.क्र.1 एजन्‍सी यांचे अक्षम्‍य चुकीमुळे तक्रारदार यांना विमा रक्‍कम मिळू शकलेली नाही. याचा विचार करता वि.प.क्र.1 यांना याकामी जबाबदार धरणे न्‍यायोचित होईल असे या आयोगाचे मत आहे. या सर्व बाबींचा विचार करता, वि.प.क्र.1 यांनी तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
9. सदरकामी तक्रारदारांनी दि. 18/1/2022 चे यादीसोबत वैद्यकीय उपचाराची बिले दाखल केली आहे. सदर बिलांप्रमाणे रक्‍कम रु. 48,070 + रु.2,50,400/- = रु. 2,98,470/- इतकी रक्‍कम वि.प.क्र.1 यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत. तसेच सदर रकमेवर तक्रारदार हे त्‍यांनी वि.प.कडे क्‍लेम मागणी केले तारखेपासून म्‍हणजे दि. 4/05/2020 पासून ते रक्‍कम प्रत्‍यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 9 टक्‍के व्‍याजदराने वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.25,000/- व अर्जाचा खर्च रक्‍कम रु.5,000/- वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
सबब, प्रस्‍तुतकामी आम्‍ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.
आदेश
1) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2) वि.प.क्र.1 यांनी तक्रारदार यांना विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु. 2,98,470/- अदा करावेत व सदर रकमेवर दि. 4/05/2020 पासून ते रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 9 टक्‍के दराने व्‍याज अदा करावे.
3) मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 25,000/- व अर्जाचा खर्च रु.5,000/- वि.प. क्र.1 यांनी तक्रारदारास अदा करावेत.
4) वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. क्र.1 यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5) वि.प.क्र. 2 व 3 यांचेविरुध्‍द कोणतेही आदेश नाहीत.
7) विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदयातील तरतुदींनुसार कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
8) आदेशाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.
