तक्रारदार : स्‍वतः हजर.(वकील श्री.सिंग गैरहजर) सामनेवाले : वकीलामार्फत(श्री.महाडीक)हजर. -*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*- निकालपत्रः- श्री.ज.ल.देशपांडे, अध्‍यक्ष ठिकाणः बांद्रा *-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*- न्‍यायनिर्णय 1. सा.वाले ही विमा कंपनी आहे. व तकारदारांनी सा.वाले यांचेकडून वैद्यकीय खर्चाचे प्रतिपुर्तीकामी विमा पॉलीसी घेतली होती. तक्रारदारांचे पोटात तिव्र वेदना होत असल्‍याने तक्रारदार हयांना डॉ.अरुण भुत्‍ते यांचे इस्‍पीतलात दिनांक 3.6.2007 रोजी दाखल झाले, तक्रारदारांच्‍या वेग वेगळया तपासण्‍या करण्‍यात आल्‍या व तक्रारदारांवर पोटाच्‍या आतडयाची (अॅपेन्‍डेक्‍स) शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली. त्‍यानंतर तक्रारदारांना दि.12.6.2007 रोजी इस्‍पीतलातून घरी जाऊ देण्‍यात आले. तक्रारदारांनी सा.वाले विमा कंपनीकडे वैद्यकीय खर्चाचे पुतीपुर्तीची रक्‍कम मिळणेकामी मागणी पत्र दाखल केले. परंतु सा.वाले यांनी त्‍यांचे पत्र दिनांक 30.10.2007 अन्‍वये तक्रारदारांची मागणी फेटाळली. तक्रारदारांनी त्‍यानंतर प्रस्‍तुतची तक्रार दिनांक 28.12.2007 रोजी दाखल केली व त्‍यामध्‍ये सा.वाले यांनी तक्रारदारांना विमा कराराचे संदर्भात सेवा सुविधा पुरविण्‍यात कसुर केली असा आरोप केला व वैद्यकीय खर्चाची पुतीपुर्तीची रक्‍कम व नुकसान भरपाई असे एकत्रित रु.3 लाखाची मागणी केली. 2. सा.वाले यांनी आपली कैफीयत दाखल केली. व त्‍यामध्‍ये असे कथन केले की, दिनांक 6.6.2007 रोजीच्‍या वैद्यकीय अहवालाप्रमाणे तक्रारदारांना अपेंन्‍डीस सायटीस हा आजार झाला होता. परंतू दिनांक 31.5.2007 रोजीचे इतर तपासणीबद्दलचे अहवालामध्‍ये त्‍या बद्दलची नोंद नाही. त्‍याच प्रमाणे तक्रारदारांनी शस्‍त्रक्रियेपूर्वी सोनोग्राफीचा व एक्‍सरे बद्दलचा अहवाल दाखल केला नाही. त्‍याचप्रमाणे डॉ.अरुण भुत्‍ते यांचे इस्‍पीटलाचे बिल व औषधाच्‍या पावत्‍या हया संशयास्‍पद होत्‍या. या प्रमाणे तक्रारदारांनी बनावट कागदपत्र दखवून विमा कंपनीकडे खोटी मागणी सादर केली असे कथन सा.वाले यांनी केले. 3. तक्रारदारांनी आपले प्रतिउत्‍तराचे शपथपत्र दाखल केले. व त्‍यामध्‍ये आपली मागणी योग्‍य व कागदपत्रावर आधारीत आहे असे कथन केले. व तक्रारीतील कथनांचा पुर्नउच्‍चार केला. तक्रारदारांनी आपले पुरावे शपथपत्र व त्‍यासोबत कागदपत्र दाखल केले. सा.वाले यांनी त्‍यांचे अधिकारी श्री.नितीन जैन यांचे पुरावे शपथपत्र दाखल केले तसेच सर्वेक्षक श्री.संजय अरोरा यांचा अहवाल दाखल केला. दोन्‍ही बाजुंनी आपला लेखी युक्‍तीवाद दाखल केला. 4. प्रस्‍तुतचे मंचाने तक्रार, कैफीयत, शपथपत्र, कागदपत्र, व लेखी युक्‍तीवाद यांचे वाचन केले. त्‍यावरुन तक्रारीचे निकाली कामी पुढील मुद्दे कायम करण्‍यात येतात. क्र. | मुद्दे | उत्‍तर | 1 | सा.वाले विमा कंपनी यांनी तक्रारदारांना वैद्यकीय खर्चाच्‍या प्रतिपुर्तीची रक्‍कम देय करण्‍याचे नाकारुन विमा कराराप्रमाणे सेवा सुविधा पुरविण्‍यात कसुर केली ही बाब तक्रारदार सिध्‍द करतात काय ? | होय. | 2 | तक्रारदार सा.वाले यांचेकडून नुकसान भरपाई रक्‍कम रुपये 3 लाख मिळण्‍यास पात्र आहेत काय ? | होय. परंतु रक्‍कम रु. 59,457/- 9 टक्‍के व्‍याजासह. | 3 | अंतीम आदेश | तक्रार अशतः मंजूर करण्‍यात येते. |
कारण मिमांसा 5. तक्रारदारांनी आपले पुराव्‍याचे शपथपत्र दिनांक 20.7.2010 रोजी दाखल केले. व त्‍यासोबत आवश्‍यक ते कागदपत्र दाखल केले. शपथपत्राचे निशाणी अ वर विमा कराराची प्रत दाखल आहे. त्‍यावरुन असे दिसते की, वैद्यकीय प्रतिपुर्तीकामी हमी रक्‍कम रु.1 लाख व विमा करार दि.27.5.2007 ते 26.5.2008 या कालावधीकरीता वैद्य होता. तक्रारदारांनी आपले शपथपत्रासोबत निशाणी ब वर दृष्‍टी डाग्‍नोस्‍टीक सेंटर येथे दिनांक 31.5.2007 रोजी झालेल्‍या वेगवेगळया तपासण्‍या व त्‍याचे अहवाल दाखल केले आहेत. त्‍या सर्व तपासणीचे अहवालामध्‍ये तक्रारदारांना डॉ. अरुण भुत्‍ते यांनी तपासणीकामी पाठविल्‍याचा उल्‍लेख आहे. त्‍याच प्रमाणे निशाणी क वर शहा डाग्‍नोसीस सेंटर यांचा दिनांक 6.6.2007 रोजीचा अहवाल दाखल केला आहे. ही तपासणी तक्रारदारांची शस्‍त्रक्रिया झाल्‍यानंतर पोटाच्‍या आतडयांची तपासणी करणेकामी करण्‍यात आलेली होती. यावरुन तक्रारदारांची भुत्‍ते नर्सिंग होम येथे डॉ.अरुण भुत्‍ते यांनी पोटाच्‍या आतडीची शस्‍त्रक्रिया केली होती हे सिध्‍द होते. 6. तक्रारदारांनी आपले पुराव्‍याचे शपथपत्रासोबत डॉ.भुत्‍ते यांनी औषधांचे संदर्भात दिलेल्‍या वेगवेगळया चिंठया व औषध खरेदीच्‍या पावत्‍या यांच्‍या प्रती दाखल केलेल्‍या आहेत. चिठ्ठीवरील र्औषधे व पावत्‍यावरील औषधे यांचे वर्णन मिळते जुळते आहे. औषधाच्‍या प्रत्‍येक चिठ्ठीवर व दुकानाचे प्रत्‍येक पावतीवर तक्रारदारांचे आडनांव यादव असे नमुद केलेले आहे. तक्रारदारांना दिनांक 12.6.2007 रोजी घरी जाऊ दिल्‍यानंतरही पुढील सुश्रृषाकामी इलाज चालू होता व त्‍या बद्दलची औषधे डॉ.भुत्‍ते यांनी लिहून दिलेली होती. त्‍या बद्दलच्‍या चिठ्ठया व औषधांच्‍या पावत्‍या तक्रारदारांनी दाखल केलेल्‍या आहेत. तक्रारदारांनी पुराव्‍याचे शपथपत्रासोबत निशाणी ई वर डॉ.भुत्‍ते यांनी दिनांक 13.6.2006 रोजी दिलेली पावतीची प्रत दाखल केलेली आहे. त्‍यामध्‍ये तक्रारदारांचे नांव असून तक्रारदारांना दि.3.6.2007 रोजी भुत्‍ते नर्सिंग होम येथे दाखल करण्‍यात आलेले होते. व दिनांक 12.6.2007 रोजी इस्‍पीतलातून सोडण्‍यात आले अशी नोंद आहे. पावतीवर इस्‍पीतलाचा शिक्‍का, डॉक्‍टरांची सही व शिक्‍का, नमुद आहे. त्‍या पावतीतील नोंदी वरुन असे दिसते की, तक्रारदारांनी 10 दिवसाचे खोलीचे भाडे या बद्दल रु.10,000/- शस्‍त्रक्रियेचे खोलीबद्दल रु.3हजार, अन्‍य डॉक्‍टरांची फी रु.9,000/- शस्‍त्रक्रियेबद्दल डॉ.भुत्‍ते यांची फी रु.10,000/- भुल देणारे डॉक्‍टरांची फी रु.3,500/-, व इतर अनुषंगीक बाबींचा खर्च असा एकूण रु.53,100/- या पावतीव्‍दारे भुत्‍ते निर्सिंक होम येथे जमा केल्‍याची नोंद आहे. 7. तक्रारदारांचे पुराव्‍याचे शपथपत्रासोबत भुत्‍ते नर्सिंक होम येथे रुग्‍णाला दाखल करावयाचे फार्मची प्रत दाखल आहे. त्‍यामध्‍ये तक्रारदारांना दि.3.6.2007 रोजी पोटाचे आतडयाचे विकारासाठी दाखल करण्‍यात आले होते. व दि.12.6.2007 रोजी घरी पाठविण्‍यात आल्‍याची नोंद आहे. तक्रारदारांनी एकूण रक्‍कम रु.51,100/- जमा केल्‍याची नोंद आहे. त्‍या प्रमाणपत्राचे सोबत तक्रारदारांनी भुत्‍ते नर्सिंग होमचे दिनांक 3.6.2006 ते 12.6.2006 या कालावधीतील तक्रारदारांना केलेल्‍या इलाजाबद्दलच्‍या नोंदीच्‍या प्रती हजर केलेल्‍या आहेत. त्‍या नोंदी इस्‍पीटलाचे अभिलेखाचा एक भाग आहे. व नोंदीची वाचन केले असतांना असे दिसून येते की, त्‍या दैनंदिन कामकाजाचे संदर्भात घेण्‍यात आलेल्‍या होत्‍या. तकारदारांवर भुत्‍ते इस्‍पीटलात दिनांक 3.6.2007 रोजी शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली यांच्‍या देखील नोंदी आहेत. शस्‍त्रक्रियेनंतर पोटाच्‍या आतडयांचा भाग शहा डाग्‍नोसीस सेंटरकडे पाठविण्‍यात आला. व त्‍यांच्‍या अहवालाची प्रत निशाणी क वर दाखल आहे. 8. सा.वाले यांनी त्‍यांचे पत्र दिनांक 30.10.2007 च्‍या पत्राव्‍दारे तक्रारदारांची मागणी फेटाळली व त्‍यामध्‍ये सलग पाच कारणे मागणी फेटाळणेकामी नमुद केली. सा.वाले यांचे ते पत्र सर्वेक्षक श्री.संजीव अरोरा याच्‍या अहवालावर आधारीत आहे. सा.वाले यांनी आपल्‍या युक्‍तीवादासोबत सर्वेक्षक श्री.संजय अरोरा यांच्‍या अहवालाची प्रत जोडलेली आहे. सर्वेक्षक अरोरा यांनी आपले अहवालाचे प्रस्‍तावनेतच असे म्‍हटलेले आहे की, डॅा.भुत्‍ते यांचे इस्‍पीटलामध्‍ये 15 खाटांची सोय असून शस्‍त्रक्रियेसाठी सुसज्‍ज शस्‍त्रक्रियागृह आहे. तसेच इस्‍पीटलाने आवश्‍यक ते कागदपत्र हजर केली असीही नोंद आहे. त्‍याच प्रमाणे प्रस्‍तुतचे तकारदारास दिनांक 3.6.2007 रोजी पोटाचे आतडयाचे तक्रारीकामी दाखल करण्‍यात आलेले होते असी नोंद आहे. तथापी अहवालाचे पुढील भागात सर्वेक्षक श्री.अरोरा यांनी असी नोंद केली आहे की, इस्‍पीतळाने औषधासंबंधीची माहिती सर्वेक्षकांना दिली नाही व तसेच तक्रारदारांवरील इलाजासंबंधीच्‍या नोंदीही त्‍यांना दाखविल्‍या नाहीत. तक्रारदारांनी आपले प्रतिउत्‍तराचे शपथपत्रात असे कथन केलेले आहे की, डॉ.भुत्‍ते यांचे कर्मचा-यांनी सर्वेक्षक श्री.सजीव अरोरा यांना सर्व कागदपत्रे दाखविली होती व ती सर्वेक्षकांनी तपासली होती. तक्रारदारांनी आपले पुराव्‍याचे शपथपत्रासेाबत त्‍या सर्व नोंदीच्‍या प्रती हजर केलेल्‍या असल्‍याने डॅा.भुत्‍ते यांना सर्वेक्षक श्री.अरोरा यांना त्‍या प्रती दाखविण्‍यासाठी काही प्रत्‍यवाय होता असे दिसून येत नाही. सर्वेक्षक श्री.अरोरा यांनी आपल्‍या अहवालात असे नोंदविले आहे की, सचिन मेडीकल स्‍टोअर्स यांनी पावत्‍यांच्‍या स्‍थळप्रती दाखविण्‍यास नकार दिला. परंतु तक्रारदारांनी त्‍यांचे प्रतिउत्‍तराचे शपथपत्रात असे स्‍पष्‍टपणे नमुद केलेले आहे की, सचिन मेडीकल स्‍टोअर्सचे मालकांनी वैद्यकीय पावत्‍यांच्‍या स्‍थळप्रती दुसरे दिवशी दाखविण्‍यात येतील असे अरोरा यांना सांगीतले होते. ती संध्‍याकाळी 7 ची वेळ होती व खुप पाऊस पडत होता. तथापी अरोरा यांना दिल्‍ली येथे जाणे असल्‍याने त्‍यांनी पावत्‍यांच्‍या स्‍थळप्रती ताबडतोब दाखविण्‍याचा आग्रह धरला, जी मागणी सचिन स्‍टोअर्सचे मालक पूर्ण करु शकले नाहीत. वैद्यकीय औषधांच्‍या पावत्‍यांच्‍या प्रती दाखल आहेत. त्‍यातील नोंदीवरुन संशय घेण्‍याजोगे काही दिसत नाही. सर्वेक्षक श्री.अरोरा यांनी आपल्‍या अहवालत असी नोंद केली आहे की, त्‍यांनी तक्रारदारांचे घरी भेट दिली असता घरास कुलुप होते व शेजा-यांनी तक्रारदारांच्‍या आजारपणाबद्दल कुठलीही माहिती दिली नाही. तक्रारदारांच्‍या लेखी युक्‍तीवादात असे स्‍पष्‍ट कथन आहे की, या बद्दल सर्वेक्षक श्री.अरोरा यांनी भेटीचा कुठलाही तपशिल आपल्‍या अहवालात दिलेला नाही व केवळ मोघम विधान केलेले आहे. तक्रारदारांनी असे स्‍पष्‍टपणे कथन केले आहे की, दिलेल्‍या पंत्‍यावर त्‍या आपल्‍या कुटुंबासोबत राहातात. 9. वर चर्चा केल्‍याप्रमाणे सर्वेक्षक श्री.संजीव अरोरा यांचा अहवाल पूर्वग्रह दुषीत दिसून येतो. व त्‍यावर विसंबून सा.वाले विमा कंपनी यांनी तक्रारदारांची मागणी फेटाळली आहे. तक्रारदारांनी वैद्यकीय शस्‍त्रक्रिया व इलाज कामी इस्‍पीतलाचे अंतर्गत अभिलेख,त्‍यातील नोंदी, वैद्यकीय प्रमाणपत्रे, इस्‍पीतलात दाखल केल्‍याचे प्रमाणपत्र, तसेच वेगवेगळया तपासणीचे अहवाल, इत्‍यादी कागदपत्र दाखल केलेले आहेत. त्‍या सर्व कागदपत्रांचा अभ्‍यास केला असताना असे दिसून येते की, तक्रारदार हे पोटाचे आतडीचे विकाराने आजारी होते व डॉक्‍टरांनी त्‍या आतडीची शस्‍त्रक्रिया करण्‍याचे ठरविले. तक्रारदारांवर दाखल झाल्‍यादिवशीच म्‍हणजे रविवारी शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली या वरुन शस्‍त्रक्रिया तातडीने करणे गरजेचे होते असेही दिसून येते. या सर्व बाबीकडे दुर्लक्ष करुन सा.वाले यांनी तक्रारदारांची वैद्यकीय प्रतिपुर्तीची मागणी नाकारली. यावरुन सा.वाले यांनी तक्रारदारांना वैद्यकीय खर्चाचे प्रतिपुर्तीचे संदर्भात सुवा सुविधा पुरविण्‍यात कसुर केली ही बाब सिध्‍द होते. 10. तक्रारदारांनी सा.वाले यांचेकडे जे मागणीपत्र सादर केले त्‍यामध्‍ये एकूण मागणी रु.59,457/- अशी होती. त्‍यामध्‍ये डॅा.भुत्‍ते यांचे इस्‍पीतलाचे खर्चाचे देयक रु.53,100/- तसेच वैद्यकीय तपासणी व औषधांचा खर्च असे एकूण रु.59,457/-अशी मागणी केली होती. ही सा.वाले यांनी फेटाळली. यावरुन तक्रारदारांची वैद्यकीय खर्चाचे प्रतिपुर्तीची मागणी रु.59,457/- योग्‍य होती असे दिसून येते. सा.वाले यांनी ती मागणी समर्पक कारण नसताना नाकारल्‍याने सा.वाले यांनी तक्रारदारांना त्‍या रक्‍कमेवर 9 टक्‍के व्‍याज देणे योग्‍य राहील असे प्रस्‍तुतचे मंचाचे मत झाले आहे. तक्रारदारांना वरील रक्‍कम व्‍याजासह मिळणार असल्‍याने वेगळा नुकसान भरपाईचा आदेश करणे आवश्‍यक नाही. 11. वरील चर्चेवरुन व निष्‍कर्षानुरुप पुढील आदेश करण्‍यात येतो. आदेश 1. तक्रार क्रमांक 744/2007 अशतः मजूर करण्‍यात येते. 2. सामनेवाले यांनी तक्रारदारांना विमा कराराप्रमाणे वैद्यकीय खर्चाची प्रतीपुर्ती व नुकसान भरपाई बद्दल रक्‍कम रु.59,457/- व 9 टक्‍के दराने त्‍यावर दि.30.10.2007 पासून व्‍याज अदा करावे असा आदेश देण्‍यात येतो. 3. या व्‍यतिरिक्‍त सामनेवाले यांनी तक्रारदारांना रु.5000/- तक्रारीचे खर्चाबाबत अदा करावेत. 4. आदेशाच्‍या प्रमाणित प्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठविण्‍यात याव्‍यात.
| | [HONABLE MRS. Mrs.DEEPA BIDNURKAR] Member[HONABLE MR. Mr. J. L. Deshpande] PRESIDENT | | 
