न्‍या य नि र्ण य

(व्‍दाराः- मा. सौ. रुपाली धै. घाटगे, सदस्‍या)

1.     तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे.  तक्रार अर्जातील थोडक्‍यात कथन पुढीलप्रमाणे—

      तक्रारदार यांनी ता. 18/2/2020 रोजी वि.प. विमा कंपनी यांची हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी घेतलेली होती.  त्‍याचा पॉलिसी नं. H0249831 असा असून रक्‍कम रु.6,268/- चा प्रिमिअम तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे भरलेला होता.  सदरच्‍या पॉलिसीअंतर्गत तक्रारदार व त्‍यांची पत्‍नी यांची रिस्‍क कव्‍हर होती.  सदर पॉलिसीचा कालावधी हा दि.17/02/20 ते 16/2/21 असा होता.  तक्रारदार यांना ता. 27/7/2020 ते 1/10/2020 पर्यंत ताप आलेला होता. तक्रारदार यांना ब्‍लड प्रेशर, मधुमेह इ. विकार होते.  त्‍याकारणाने तक्रारदार यांनी डॉ दिपक घोलपे यांचेकडे दि.1/10/2020 रोजी तपासणीसाठी व औषधोपचारासाठी नेण्‍यात आले.  शासकीय नियमानुसार तक्रारदार यांचे वय, त्‍यांचा पूर्वीचा आजार व कोवीडची लक्षणे पाहून तक्रारदार यांना उपचारासाठी अॅडमिट करुन घेतले.  सदर हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट झालेनंतर तक्रारदार यांनी ता.17/10/2020 रोजी वि.प. कंपनीकडे सर्व ती कागदपत्रे जोडून क्‍लेम फॉर्म भरुन क्‍लेमची मागणी केली असता वि.प. यांनी ता. 13/11/2020 रोजी तक्रारदार यांचा क्‍लेम नाकारला.  अशा प्रकारे वि.प. यांनी तक्रारदार यांचा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे.  सबब, विमा क्‍लेम पोटी रक्‍कम रु. 1,40,000/- मिळावेत,  मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.1,00,000/- देणेचा आदेश वि.प. यांना व्‍हावा अशी मागणी तक्रारदाराने केली आहे. 

2.    तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत वि.प. यांचेकडून तक्रारदार यांना आलेले पत्र, डॉ घोलपे यांचे सर्टिफिकेट, तक्रारदार यांनी भरलेला क्‍लेम फॉर्म, घोलपे हॉस्‍पीटल यांचे डिस्चार्ज कार्ड, घोलपे हॉस्‍पीटलचे बिल, सर्टिफिकेट, अॅडमिशन रेकॉर्ड इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच तक्रारदाराने पुराव्‍याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

3.    वि.प. यांनी याकामी तक्रारदाराचे तक्रारअर्जास म्‍हणणे दाखल केले आहे.  वि.प. यांचे कथनानुसार, दाव्‍याच्‍या कागदपत्रांच्‍या छाननीमध्‍ये असे लक्षात आले की, तक्रारदार यांना दि.1/10/2020 ते 6/10/2020 या कालावधीत कोवीड संशयीत मधुमेह आणि उच्‍च रक्‍तदाब तसेच B/L Acute Viral pneumonitis with Covid  चे निदान झालेमुळे घोलप रुग्‍णालयात दाखल करण्‍यात आले.  रुग्‍णालयातील नोंदीनुसार दाखल होताना तक्रारदार यांची प्र‍कृती स्‍थीर आणि वैद्यकीय परिमाणाप्रमाणे होती.  तक्रारदार यांना कोणताही ताप अथवा ज्‍वर नव्‍हता आणि SPO2 97%  होता.  सीटी स्‍कोअरींग देखील 5/40 असून फुफ्फुस व्‍यवस्थित असलेचे दर्शवित होते. डिस्चार्ज सारांशामूल्‍यामध्‍ये म्‍हणजेच 90 टक्‍के आणि केस रेकॉर्डशीटमध्‍ये 97%  अशी विसंगती आढळली.  सबब, सदर कारणास्‍तव वि.प. यांनी तक्रारदार यांचा दि.13/11/2020 रोजी पॉलिसीतील अटी व शर्तींचा भंग होत असलेमुळे तसेच तक्रारदार यांना हॉस्‍पीटलायझेशनची आवश्‍यकता नसलेमुळे तक्रारदार यांचा क्‍लेम नाकारलेला आहे असे म्‍हणणे दाखल केलेले आहे. तक्रारअर्ज खर्चासह नामंजूर करण्‍यात यावा अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.

4.    वि.प. यांनी याकामी पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

5.   तक्रारदारांचा तक्रारअर्ज, वि.प.यांचे म्‍हणणे, दाखल केलेली अनुषंगिक कागदपत्रे, तक्रारदाराचे व वि.प. यांचे पुराव्‍याचे शपथपत्र, लेखी युक्तिवाद यांचा विचार करता निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.

कारणमिमांसा –

मुद्दा क्र. 1 –

6.    तक्रारदार यांनी ता. 18/2/2020 रोजी वि.प. विमा कंपनी यांची हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी घेतलेली होती.  त्‍याचा पॉलिसी नं. H0249831 असा असून रक्‍कम रु.6,268/- चा प्रिमिअम तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे भरलेला होता.  सदरच्‍या पॉलिसीअंतर्गत तक्रारदार व त्‍यांची पत्‍नी यांची रिस्‍क कव्‍हर होती.  सदर पॉलिसीचा कालावधी हा दि.17/02/20 ते 16/2/21 असा होता. पॉलिसी व तिचे कालावधीबाबत वाद नाही. सदरची पॉलिसी वि.प. यांनी नाकारलेली नाही.  सबब, तक्रारदार हे वि.प. यांचे ग्राहक आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.   सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.2

7.    उपरोक्‍त मुद्दा क्र.1 मधील विवेचनाचा विचार करता तक्रारदार हे वि.प. यांचे ग्राहक आहेत.  तक्रारदार यांना ता. 27/7/2020 ते 1/10/2020 पर्यंत ताप आलेला होता. तक्रारदार यांना ब्‍लड प्रेशर, मधुमेह इ. विकार होते.  त्‍याकारणाने तक्रारदार यांनी डॉ दिपक घोलपे यांचेकडे दि.1/10/2020 रोजी तपासणीसाठी व औषधोपचारासाठी नेण्‍यात आले.  शासकीय नियमानुसार तक्रारदार यांचे वय, त्‍यांचा पूर्वीचा आजार व कोवीडची लक्षणे पाहून तक्रारदार यांना उपचारासाठी अॅडमिट करुन घेतले.  सदर हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट झालेनंतर तक्रारदार यांनी ता.17/10/2020 रोजी वि.प. कंपनीकडे सर्व ती कागदपत्रे जोडून क्‍लेम फॉर्म भरुन क्‍लेमची मागणी केली असता वि.प. यांनी ता. 13/11/2020 रोजी तक्रारदार यांचा क्‍लेम नाकारला.  सबब, वि.प. यांनी तक्रारदार यांचा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली का ?  हा वादाचा मुद्दा उपस्थित होतो.  सदर मुद्याचे अनुषंगाने तक्रारदार यांनी तक्रारीसोबत ता. 13/11/2020 रोजीचे वि.प. यांनी तक्रारदार यांचा क्‍लेम नाकारलेचे पत्र तसेच वि.प. यांचे म्‍हणण्‍याचे अवलोकन करता वि.प. यांनी तक्रारदार यांची तक्रार नाकारलेली आहे.  दाव्‍याच्‍या कागदपत्रांच्‍या छाननीमध्‍ये असे लक्षात आले की, तक्रारदार यांना दि.1/10/2020 ते 6/10/2020 या कालावधीत कोवीड संशयीत मधुमेह आणि उच्‍च रक्‍तदाब तसेच B/L Acute Viral pneumonitis with Covid  चे निदान झालेमुळे घोलप रुग्‍णालयात दाखल करण्‍यात आले.  रुग्‍णालयातील नोंदीनुसार दाखल होताना तक्रारदार यांची प्र‍कृती स्‍थीर आणि वैद्यकीय परिमाणाप्रमाणे होती.  तक्रारदार यांना कोणताही ताप अथवा ज्‍वर नव्‍हता आणि SPO2 97%  होता.  सीटी स्‍कोअरींग देखील 5/40 असून फुफ्फुस व्‍यवस्थित असलेचे दर्शवित होते. डिस्चार्ज सारांशामूल्‍यामध्‍ये म्‍हणजेच 90 टक्‍के आणि केस रेकॉर्डशीटमध्‍ये 97%  अशी विसंगती आढळली.  सबब, सदर कारणास्‍तव वि.प. यांनी तक्रारदार यांचा दि.13/11/2020 रोजी पॉलिसीतील अटी व शर्तींचा भंग होत असलेमुळे तसेच तक्रारदार यांना हॉस्‍पीटलायझेशनची आवश्‍यकता नसलेमुळे तक्रारदार यांचा क्‍लेम नाकारलेला आहे असे म्‍हणणे दाखल केलेले आहे.  सदर म्‍हणण्‍याच्‍या अनुषंगाने तक्रारदार यांनी तक्रारीसोबत ता. 16/11/2020 रोजी घोलपे हॉस्‍पीटल येथील डॉ दिपक घोलपे, एम.डी. मेडीसीन यांनी दिलेल्‍या सर्टिफिकेटचे अवलोकन करता

      On admission, his SPO2 90%, 6 minute walk test 80-89%.  As per Govt. rules, and CORAD Score – 5 patient started antiviral treatment on clinical examination, patient kept in moderate stage and admitted in early stage of illness. Also patient had history of fever three days back and drop in SPO2. 

and in discharge card : patient on admission SPO2 90% and after completion of treatment oxygen therapy and antiviral and supportive therapy on discharge patient had oxygen level above 95% (SPO2.)

[Patient SPO2 level is not constant it may vary with the respiration rate so it value may change]

असे नमूद असून सदर सर्टिफिकेटवर डॉ दिपक घोलपे, एम.डी. मेडीसीन यांची सही व शिक्‍का आहे.  सदरचे सर्टिफिकेट वि.प. यांनी नाकारलेले नाही. तसेच तक्रारदार यांनी तक्रारीसोबत डिस्‍चार्ज कार्ड दाखल केलेले असून सदर डिस्‍चार्ज कार्डचे अवलोकन करता Patient respondent well to treatment maintains SPO2 above 95% without nasal O2 support he is discharged असे नमूद असून follow up मध्‍ये कमी झालेस हॉस्‍पीटलशी संपर्क साधणे असे नमूद आहे.  सबब, तक्रारदार यांचे पुराव्‍याचे शपथपत्र व दाखल कागदपत्रे यांचे अवलोकन करता तक्रारदार यांना पूर्वीच्‍या आजार व कोवीडची असलेली लक्षणे पाहून डॉ दिपक घोलपे यांनी तक्रारदार यांना औषधोपचारासाठी व निरिक्षणासाठी अॅडमिट करुन घेतलेले होते.   सदर हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट केले, त्‍यावेळी तक्रारदार यांचा रक्‍तदाब कमी जास्‍त होत होता.  तक्रारदार यांनी दाखल केलेल्‍या डॉ दिपक घोलपे यांचे मेडिकल सर्टिफिकेटवरुन सहा मिनिटे चालल्‍यानंतर तक्रारदार यांची ऑक्‍सीजन लेव्‍हल 88.89% असून तक्रारदार यांचा कोरॅड स्‍कोर 5 असा होता.  तसेच डिस्‍चार्ज कार्डवर तक्रारदार यांचे ऑक्‍सीजन लेव्‍हल पाहिली असता ती 95 %  पेक्षा कमी असून ऑक्‍सीजन 90% होती व वॉक टेस्‍टनंतर 88.89%  म्‍हणजेच सरासरीपेक्षा कमी होती ही बाब दिसून येते.  तक्रारदार यांनी प्रस्‍तुतकामी महाराष्‍ट्र शासनाचे गॅझेट दाखल केलेले असून सदर गॅझेटनुसार 50 वर्षावरील व्‍यक्‍ती ताप, सर्दी, खोकला, न्‍यूमोनिया याने बाधीत असतील तर त्‍याला कोवीड पेशंट म्‍हणून औषधोपचार करावा व त्‍याप्रमाणे डॉक्‍टरांनी उपचार करावेत असे जाहीर केले होते. सदरचे परिपत्रक तक्रारदार यांनी प्रस्‍तुतकामी दाखल केलेले आहे.  वि.प. यांनी त्‍यांच्‍या म्‍हणणेमध्‍ये क्‍लॉज नं.37 चा उल्‍लेख केलेला आहे.  क्‍लॉज नं.37 प्रमाणे मेडीकल नेसेसीटीची व्‍याख्‍या पाहिली असता त्‍यामध्‍ये Any treatment, test, medicines or stay in hospital or part of the stay in hospital which is required for medical management of illness or injury suffered by insured person असे नमूद आहे व कलम 37(III) must have been prescribed by the medical practitioner असे नमूद आहे.  प्रस्‍तुतकामी दाखल कागदपत्रांवरुन डॉ दिपक घोलपे यांचे सल्‍ल्‍यानुसारच तसेच शासकीय नियमानुसारच तक्रारदार यांना ताप, सर्दी, खोकला व न्‍यूमोनिया याची लक्षणे असताना कोवीड पेशंट म्‍हणून औषधोपचार केलेला असून तक्रारदार यांची ऑक्‍सीजन लेव्‍हल ही 95 पेक्षा कमी असलेने तक्रारदार यांना सदर हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट केलेले होते.  सबब, तक्रारदारांना सदरचे आजारासाठी वैद्यकीय उपचाराची (Hospitalization) गरज होती ही बाब कागदपत्रांवरुन सिध्‍द होते.  त्‍या कारणाने वि.प. यांनी पॉलिसीचा मूळ हेतू विचारात न घेता केवळ तक्रारदार यांना हॉस्‍पीटलायझेशनची गरज नव्‍हती या चुकीच्‍या कारणास्‍तव तक्रारदार यांचा विमा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. प्रस्‍तुतकामी वि.प. यांनी कैफियतीमध्‍ये केस लॉज हजर केलेले आहेत.  तथापि सदर केस लॉजमधील फॅक्‍ट्स या प्रस्‍तुत अर्जातील फॅक्‍टशी विसंगत आहे. सबब, मुद्दा क्र.2 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.3     

8.    उपरोक्‍त मुद्दा क्र.1 व 2 मधील विस्‍तृत विवेचनाचा विचार करता वि.प. यांनी तक्रारदार यांचा विमा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे.   प्रस्‍तुतकामी तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडून आरोग्‍य विमा योजनेअंतर्गत रक्‍कम रु. 1,40,000 ची मागणी केलेली आहे.  त्‍याअनुषंगाने तक्रारदार यांनी आयोगामध्‍ये ता. 3/1/2022 रोजी लॅबोरेटरीतील पावती, घोलपे हॉस्‍पीटलमधील प्रिस्‍क्रीप्शनच्‍या पावत्‍या, लॅब टेस्‍टची बिले, पावती, महालक्ष्‍मी मेडीकल मधील औषधांची पावती, विश्‍वेश्‍वरय्या मेडीकलची पावती, इ. पावत्‍या दाखल केलेल्‍या आहेत.  सदरच्‍या पावत्‍या व मेडिकल प्रिस्‍क्रीप्‍शन्‍स वि.प. यांनी नाकारलेल्‍या नाहीत.  सबब, तक्रारदार यांनी हॉस्‍पीटलचा खर्च रक्‍कम रु.80,820/- सोडून इतर औषधोपचार व वेगवेगळया तपासण्‍यांचे बिल एकूण 59,180/- अशी एकूण रक्‍कम रु.1,40,000/- ची मागणी वि.प. यांचेकडे केलेली असून त्‍याअनुषंगाने बिले दाखल केलली आहेत. त्‍याकारणाने तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी नं. H0249831 अंतर्गत विमा रक्‍कम रु. 1,40,000/- मिळणेस पात्र आहेत तसेच सदर रकमेवर तक्रार दाखल तारीख 25/01/21 पासून सदरची संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदार यांना मिळेपावेतो द.सा.द.शे.6 टक्‍के प्रमाणे व्‍याज मिळणेस पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. सबब, मुद्दा क्र.3 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.4

9.    वि.प. यांनी तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेने तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.8,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.3,000/- मिळणेस पात्र आहेत.  सबब, मुद्दा क्र.4 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.5  -  सबब आदेश.