निकालपत्र
तक्रार दाखल दिनांकः- 18/10/2011
तक्रार नोदणी दिनांकः- 04/11/2011
तक्रार निकाल दिनांकः- 23/10/2013
कालावधी 01 वर्ष. 11महिने. 20 दिवस.
जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍यायमंच, परभणी
अध्‍यक्ष श्री.पी.पी.निटूरकर.B.Com.LL.B.
सदस्‍या
सौ.अनिता ओस्‍तवाल.M.Sc. L.L.B.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
अशोक घनश्‍यामदासजी सोनी. अर्जदार
वय 58 वर्षे. धंदा.वकीली व्‍यवसाय. अॅड.एस.एन.वेलणकर.
रा.सोनी निवास पेडा हनुमान मंदीरा समोर,
स्‍टेशन रोड, परभणी.
विरुध्‍द
1 आय.सी.आय.सी.आय. गैरअर्जदार.
प्रुडेन्‍शीयल लाईफ इन्‍शुरन्‍स कं.लि.व्‍दारा- अधिकृत प्रतिनिधी. अॅड.एस.के.चढ्ढा
आय.सी.आय.सी.आय.प्रुलाईफ टॉवर्स, 1089,
अप्‍पासाहेब मराठे मार्ग, प्रभादेवी, मुंबई 400025.
2 आय.सी.आय.सी.आय. प्रुडे.लाईफ इन्‍शुरन्‍स हेल्‍थ क्‍लेमस् सेल,
पहिला मजला,ट्रेड पॉंईंट कमला मिल्‍स कंपाऊंड,पांडुरंग बुधकर मार्ग,
लोअर परेल,मुंबई – 400013.,
3 आय.सी.आय.सी.आय.प्रुडे.ला.इ.परभणी शाखा.
सत्‍यम अॅटोमोबाईल्‍सच्‍या वर, स्‍टेशन रोड, परभणी.
______________________________________________________________________
कोरम - 1) श्री.पी.पी.निटूरकर. अध्‍यक्ष.
2) सौ.अनिता ओस्‍तवाल. सदस्‍या.
(निकालपत्र पारित व्‍दारा.सौ.अनिता ओस्‍तवाल.सदस्‍या.)
गैरअर्जदार क्रमांक 1,2 व 3 यांनी सेवात्रुटी केल्‍याच्‍या आरोपावरुन अर्जदाराने ही तक्रार दाखल केली आहे.
अर्जदाराची थोडक्‍यात तक्रार अशी.
अर्जदार यांनी सन 2008 च्‍या जानेवारी महिन्‍यात गैरअर्जदार कंपनीच्‍या अधिकृत प्रतिनिधी श्रीमती पल्‍लवी राजेंद्रकुमार शहा यांच्‍याकडून कंपनीच्‍या मेडीकल या कॅटेगीरी मधिल आय.सी.आय.सी.आय. प्रु हॉस्‍पीटल केअरच्‍या पॉलिसी बद्दल माहिती मिळाल्‍यानंतर पॉलिसी क्रमांक 07983431 गैरअर्जदाराकडून घेतली सदर पॉलिसी ही 20 वर्ष मुदतीची वार्षिक हप्‍ता असलेली व वार्षिक फायदा ( Annual Benefit Limit ) ही रु.4 लाख व पूर्ण आयुष्‍याचा फायदा मुदत ( Life time benefit Limit ) रु.20 लाखा पर्यंत होती. सदर पॉलिसीचा लाभ मिळण्‍याकरीता प्‍लान ए दिला होता, सदर पॉलिसी घेतल्‍यानंतर अर्जदाराने नियमित हप्‍ते भरले, डिसेंबर 2009 मध्‍ये अर्जदारास Right inguinal hernia ( अंन्‍तर्गळ)चा त्रास सुरु झाल्‍यामुळे अर्जदाराने हैद्राबाद येथील किर्लोस्‍कर हॉस्‍पीटल मध्‍ये शस्‍त्रक्रीया करुन आवश्‍यक ते उपचार घेतले व त्‍यासाठीचा क्‍लेम कंपनीकडे दाखल केला असता गैरअर्जदार कंपनीने अर्जदाराचे क्‍लेमे मंजूर करुन विमा दाव्‍याची रक्‍कम अर्जदारास दिली, तदनंतर अर्जदारास एप्रिल 2010 मध्‍ये पुन्‍हा त्रास सुरु झाल्‍यामुळे त्‍यांना किर्लोस्‍कर हॅास्‍पीटल येथे दाखल केले. तिथे अर्जदारावर Removal of mesh and pus and irrigation of site चे शस्‍त्रक्रीया करण्‍यात आली त्‍यासाठी अर्जदारास रक्‍कम रु. 65,000/- चा खर्च आला पॉलिसी प्रमाणे अर्जदाराने आवश्‍यक त्‍या सर्व कागदपत्रांसह गैरअर्जदाराकडे क्‍लेम दाखल केला, परंतु गैरअर्जदाराने अद्याप पावेतो अर्जदाराचा क्‍लेम निकाली काढला नाही. अर्जदारास पुन्‍हा त्रास सुरु झाल्‍यामुळे उपरोक्‍त नमुद केलेल्‍या हॅास्‍पीटल मध्‍ये उपचार घ्‍यावा लागला व त्‍यासाठी रु. 40,000/- चा खर्च आला. अर्जदाराने गैरअर्जदाराकडे विमादाव्‍याची रक्‍कम मिळण्‍यासाठी आवश्‍यक कागदपत्रांसह क्‍लेम दाखल केला, परंतु अद्यापही अर्जदाराचा क्‍लेम गैरअर्जदाराने प्रलंबीत ठेवलेला आहे. अर्जदाराचा आजार पुर्णपणे बरा झालेल्‍या नसल्‍यामुळे दिनांक 07/02/2011 रोजी गैरअर्जदाराचे यादीत असलेल्‍या मुंबई येथील जॉय हॉस्‍पीटलमध्‍ये शस्‍त्रक्रीया करुन धाग्‍यांची जाळी काढून टाकण्‍यात आली remaining infected part of mesh काढून टाकण्‍यात आली. तसेच Sinus tract काढुन टाकण्‍यात येवुन Wound irrigation and fascia ( a connective tissue sheath consisting of fibrous tissue and fats which units the skin ) lata graft repair of hernia ही क्रीया करण्‍यात आली सदरील संपूर्ण उपचारास व शस्‍त्रक्रीयेस अर्जदारास साधारणपणे रक्‍कम रु.1,25,000/- एवढा खर्च आला. अर्जदाराने सर्व कागदपत्रांसह दिनांक 22/3/2011 रोजी रु.1,21,445/- चा क्‍लेम गैरअर्जदाराकडे दाखल केला, परंतु गैरअर्जदाराने केवळ रक्‍कम रु. 38,500/- चा दिनांक 31/3/2011 रोजीचा चेक अर्जदारास पाठविला. सदरचा प्रकार अर्जदारास धक्‍कादायक असल्‍यामुळे दिनांक 24/4/2011 रोजी, दिनांक 21/06/2011 रोजी अर्जदाराने गैगरअर्जदाराशी संपर्क साधून सदर प्रकारा बद्दल त्‍यांची नापसंती दर्शविली अर्जदाराचा क्‍लेम संदर्भात पुन्‍हा विचार करण्‍यात यावा व अर्जदारास विमादाव्‍याची पुर्ण रक्‍कम देण्‍यात यावी. अशी विनंती अर्जदाराने गैरअर्जदाराकडे केली,परंतु गैरअर्जदाराने दिनांक 06/07/2011 रोजी अर्जदाराची मागणी निरस्‍त केली. शेवटी अर्जदाराने दिनांक 16/07/2011 रोजी चेक जमा केला असता तो Out of Date या कारणास्‍तव परत आला. सदरचा चेक वटलेला नाही, परंतु गेल्‍या तिन महिन्‍या पासून गैरअर्जदाराने काहीच प्रतिसाद न दिल्‍यामुळे अर्जदाराने मंचात तक्रार दाखल करुन गैरअर्जदाराने पॉलिसी क्रमांक 07983431 अंतर्गत सन 2010 मध्‍ये दाखल केलेले अनुक्रमे रु.65000/- व रु. 40,000/- चे दोन क्‍लेम व सन 2011 रु.1,21,445/- चा क्‍लेम हे दाखल केल्‍याच्‍या तारखे पासून पूर्ण रक्‍कम देई पर्यंत 12 टक्‍के व्‍याजासह अर्जदारास द्यावे तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.50,000/- व तक्रारीचा खर्च रु.10,000/- अर्जदारास देण्‍यात यावी. अशी मागणी अर्जदाराने मंचासमोर केलेली आहे.
अर्जदाराने तक्रार अर्जासोबत शपथपत्र नि. 2 वर व पुराव्‍यातील कागदपत्र नि. 4, नि. 19, नि. 20 वर मंचासमोर दाखल केले आहे.
मंचाची नोटीस गैरअर्जदार क्रमांक 1, 2 व 3 यांना तामील झाल्‍यानंतर त्‍यांनी लेखी निवेदन नि.क्रमांक 14 वर देवुन अर्जदाराचे कथन बहुतअंशी अमान्‍य केले आहे.
गैरअर्जदाराचे म्‍हणणे असे की, सदर प्रकरणात अर्जदाराने हॉस्‍पीटल केअर प्‍लॅन A ही पॉलिसी गैरअर्जदाराकडून घेतली होती या पॉलिसी अंतर्गत अनेक फायदे अर्जदारास देण्‍यात आले होते, जसे Daily Hospital Cash Benefit ( D H C B ) additional I C U Benefit ( 1 CUB ) Surgical Benefit (SB) upon actual surgery व Convalescance Benefit ( CB) – Post hospital Benefit.
(Table No. 1)
Benefits/plan |
Hospitalization
Benefits |
Surgical Benefits
|
Convalescence
Benefit |
DHCB
Per day |
ICUB
per day |
Grade
1
|
Grade
2
|
Grade
3
|
Grade
4
|
Plan A
|
Rs.
1,000 |
0.5 x |
15 x |
50 x |
75 x |
100 x |
3 x |
Plan B
|
Rs.
2,000 |
Plan C
|
Rs.
3,000 |
Plan D |
Rs.
4,000 |
अर्जदारास वर्ष 2009 मध्‍ये अन्‍तर्गळाचा त्रास सुरु झाल्‍यामुळे शस्‍त्रक्रीयासह इतर उपचार घ्‍यावे लागले व या पॉलिसी अंतर्गत अर्जदारास पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती नुसार विमादाव्‍याची रक्‍कम गैरअर्जदाराने दिली ही बाब अर्जदाराने तक्रार अर्जातून मान्‍य केलेली आहे, पुढे वर्ष 2010 मध्‍ये रक्‍कम रु. 65,000/- व रक्‍कम रु. 40,000/- चा विमादावा गैरअर्जदारास मिळाल्‍याचा इनकार केला आहे व अर्जदाराकडून असा कोणताही विमादावा गैरअर्जदाराकडे पाठविण्‍यात आला नसल्‍याचे स्‍पष्‍ट केले आहे त्‍यामुळे विमादावा प्रलंबीत ठेवण्‍याचा प्रश्‍न उपलब्‍ध नाही. असा बचाव गैरअर्जदाराने घेतलेला आहे. पुढे गैरअर्जदाराचे म्‍हणणे असे की, पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसारच अर्जदारास योग्‍य त्‍या रक्‍कमेचा चेक ( रु. 38,500/- ) देण्‍यात आलेला होता त्‍याचा खुलासा खाली दिल्‍या टेबल प्रमाणे आहे.
दिनांक 07/02/011 ते 19/02/2011 पर्यंत
iii) From 07/02/2011 to 19/02/2011
Benefit |
No. of Days |
Amount |
DHCB/ICU |
13X1000 |
13,000/- |
Convalescence Benefit |
3X1000 |
3,000/- |
Surgical Benefit Grade I |
Two times single anesthesia |
22,500/- |
याचा स्‍पष्‍टीकरण व खुलासा दिनांक 06/07/2011 रोजी पत्राव्‍दारे व email व्‍दारे अर्जदारास देण्‍यात आला होता व योग्‍य त्‍या रक्‍कमेचा चेक अर्जदारास दिलेला असल्‍यामुळे गैरअर्जदाराने सेवात्रुटी केली असे म्‍हणता येणार नाही. तसेच गैरअर्जदारास दिनांक 15/05/2011 रोजीच्‍या पत्राव्‍दारे सदरचा चेक वटविण्‍या बद्दल अथवा नवीन चेक देण्‍या संदर्भात अर्ज करण्‍याबाबत सुचविण्‍यात आले होते, अर्जदाराने चेकची वैध मुदत संपल्‍यानंतर सदरचा चेक बँकेत जमा केल्‍यामुळे तो out of date या शे-यासह परत आला. यात गैरअर्जदाराची काहीही चुक नाही, किंवा गैरअर्जदाराने सेवात्रुटी केल्‍याचे देखील शाबीत होत नसल्‍यामुळे अर्जदाराची तक्रार खर्चासह खारीज करण्‍यात यावी अशी विनंती गैरअर्जदारांनी मंचासमोर केली आहे. गैरअर्जदाराने लेखी निवेदनासोबत शपथपत्र नि.क्रमांक 15 व पुराव्‍यातील कागदपत्र नि.16 वर मंचासमोर दाखल केले.
दोन्‍ही पक्षांच्‍या कैफियतीवरुन खालील मुद्दे उपस्थित होतात.
मुद्दे. उत्‍तर.
1 गैरअर्जदारांनी अर्जदारास त्रुटीची सेवा दिल्याचे शाबीत
झाले काय ? नाही.
2 आदेश काय? अंतिम आदेशा प्रमाणे.
कारणे.
मुद्दा क्रमांक 1 व 2.
अर्जदाराने गैरअर्जदाराकडून वर्ष 2008 मध्‍ये आय.सी.आय.सी.आय. प्रु हॉस्‍पीटल केअर पॉलिसी क्रमांक 07983431 घेतली होती. सदर पॉलिसी 20 वर्ष मुदतीची वार्षीक हप्‍ता असलेली व वार्षीक फायदा रक्‍कम रु. 4,00,000/- व पूर्ण आयुष्‍यासाठीचा फायदा रक्‍कम रु. 20,00,000/- असा आहे. अर्जदारास वर्ष 2009 मध्‍ये ( अन्‍तर्गळ) Hernia चा त्रास होवु लागल्‍यामुळे हैद्राबाद येथील किर्लोस्‍कर हॉस्‍पीटलमध्‍ये शस्‍त्रक्रीया व इतर उपचार करण्‍यात आले व सदर पॉलिसी अंतर्गत अर्जदारास विमा दाव्‍याची रक्‍कम मिळालेली आहे, परंतु वर्ष 2010 मध्‍ये व वर्ष 2011 मध्‍ये अर्जदारास पुन्‍हा त्रास होवु लागल्‍यामुळे वर्ष 2010 मध्‍ये किर्लोस्‍कर हॉस्‍पीटल मध्‍ये दाखल केले व तिथे शस्‍त्रक्रीया व उपचारावर रक्‍कम रु. 65,000/- व रक्‍कम रु. 40,000/- चा खर्च आला. विमादाव्‍याची रक्‍कम मिळण्‍यासाठी अर्जदाराने विमादावा दाखल केला, परंतु गैरअर्जदाराने अजुनही अर्जदाराचा क्‍लेम निकाली काढलेला नाही वर्ष 2011 मध्‍ये अर्जदारास पुन्‍हा मुंबई येथील जॉय हॉस्‍पीटल मध्‍ये दाखल केले व तिथे त्‍यांच्‍यावर शस्‍त्रक्रीया व इतर उपचार करण्‍यात आले त्‍यासाठी अर्जदारास रक्‍कम रु. 1,21,000/- चा खर्च आला, परंतु गैरअर्जदाराने विमादाव्‍यापोटी 38,500/- चा चेक अर्जदारास दिला. अशी थोडक्‍यात अर्जदाराची तक्रार आहे. यावर गैरअर्जदाराचे म्‍हणणे असे की, सदर पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती नुसारच अर्जदारास रक्‍कम रु. 38,500/- चा चेक दिलेला होता. अर्जदार व गैरअर्जदाराने मंचासमोर दाखल केलेल्‍या पुराव्‍यातील कागदपत्रांची पाहणी केली असता खालील बाबी स्‍पष्‍ट होतात अर्जदाराने गैरअर्जदाराकडून आय.सी.आय.सी.आय. प्रुडेंन्‍शीयल हॉस्‍पीटल केअर प्‍लान ए पॉलिसी घेतल्‍याचे स्‍पष्‍ट होते.
अर्जदाराने नि.20 वर सदर पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती संदर्भातील कागदपत्र मंचासमोर दाखल केले आहे. त्‍याचे अवलोकन केले असता सदर पॉलिसी अंतर्गत विमाधारकास मिळणा-या फायद्याचा ऊहापोह करण्‍यात आलेला आहे. Daily Hospital Cash Benefit ( D H C B ) Intensive Care unit Benefits ( I C U B ) Surgical Benefits (SB) Convalescance Benefit (CB) इत्‍यादी व त्‍या बाबतचा तपशिल खाली दिलेल्‍या टेबल 1 प्रमाणे आहे.
DOA |
DOD |
LOS |
Decision |
CB |
DHCB/ICU |
Surgery |
Claim Payout |
07/02/2011 |
19/02/2011 |
13 |
Accept |
3000 |
13000 |
22500
Grade 1
Two times
single |
Rs.38,500/- |
सदर प्रकरणात अर्जदारास D.H.C.B रक्‍कम रु.13,000/- व CB रक्‍कम रु. 3000/- व S.B. 22,500/- असे एकुण रक्‍कम रु. 38,500/- मंजूर करण्‍यात येवुन तेवढया रक्‍कमेचा चेक गैरअर्जदाराने अर्जदारास पाठविलेला आहे. यात अर्जदारास DHCB म्‍हणून रकम रु. 13,000/- व CB रक्‍कम रु. 3000/- मान्‍य आहे. वाद आहे फक्‍त SB Surgical Benefit म्‍हणून देवु केलेल्‍या रक्‍कमे बाबत गैरअर्जदाराने SB रक्‍कम रु. 22,500/- मंजूर केली आहे. तर अर्जदारा प्रमाणे ती रक्‍कम रु. 1,00,000/- होते. वाद फक्‍त SB रक्‍कमेचा असल्‍यामुळे त्‍या संदर्भातच इथे ऊहापोह करण्‍यात आलेला आहे. उपरोक्‍त दिलेल्‍या टेबल 1 च्‍या तपशिला नुसार प्‍लान ए प्रमाणे D H C B per Day = रु. 1000/- = व त्‍या प्रमाणे surgical benefist grade A प्रमाणे 15 x असल्‍याचे स्‍पष्‍ट होते. त्‍यामुळे अर्जदार हा दिनांक 07/02/2011 ते 19/02/2011 म्‍हणजे तब्‍बल 13 दिवसासाठी हॉस्‍पीटल मध्‍ये उपचार घेत असल्‍यामुळे DHCB प्रमाणे ती रक्‍कम 13 x 1000 = रु. 13,000/- एवढी झाली व Surgical Benefit grade 1 साठी 15 x म्‍हणजे 15x 1000 = 15,000/- एवढी होते. पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती नुसार
C) Surgical Benefit (SB)
When the life assured under goes more than one surgery under one anesthesia full SB is payable for the surgery with highest Severity 50 % the second highest & no benefit for third beyond surgeries
सदर प्रकरणात अर्जदारावर एकदा अनेस्‍थेशीयाच्‍याअंमलाखाली right inguinal hernia mesh inflection with sinus excision ,a flap repair done on the captioned subject.या शस्‍त्रक्रीया व उपचार करण्‍यात आले होते, त्‍यामुळे पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती नुसारपहिल्‍या शस्‍त्रक्रीयेसाठी 15 x प्रमाणे रु. 15,000/- व
दुस-या शस्‍त्रक्रीयेसाठी 50 टक्‍के प्रमाणे रु. 7,500/- असे एकुण Surgical Benefit म्‍हणून रक्‍कम रु. 15,000/- + रु. 7,500/- रु. 22,500/- अर्जदारास मंजूर करण्‍यात आले.व रु. 22,500/- + रु. 13,000/- + रु. 3000/- असे एकुण रक्‍कम रु. 38,500/- चा चेक अर्जदारास पाठविण्‍यात आला मंचाच्‍या मते योग्‍य रक्‍कमेचा चेक गैरअर्जदाराने अर्जदारास पाठविला होता. या पॉलिसी अंतर्गत एखाद्या आजारासाठीच्‍या उपचारासाठीची पूर्ण रक्‍कम गैरअर्जदाराने परत (reimburse) द्यावयास हवी असे अर्जदाराचे मत आहे, परंतु सदर पॉलिसी ही हॉस्‍पीटल केअर प्‍लान असल्‍यामुळे अर्जदारास उपचारासाठीची पूर्ण रक्‍कम परत मिळणार नाही हे ही पॉलिसीच्‍या कागदपत्रावरुन स्‍पष्‍ट होते. या पूर्वीही अर्जदारास सदर पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती नुसारच रक्‍कम देण्‍यात आलेली होती सर्जीकल बेनिफिट हे सर्जरीच्‍या Severity प्रमाणे grade 1 to 4 मध्‍ये त्‍याचे वर्गीकरण करण्‍यात आलेले आहे. सगळयात जास्‍त Severity असेल तर grade 4 व सगळयात कमी Severity प्रमाणे grade 1 मध्‍ये शस्‍त्रक्रीयेचे वर्गीकरण केलेले आहे. अर्जदाराची शस्‍त्रक्रीया Severity ही grade 1 प्रमाणे असल्‍यामुळे अर्जदारास त्‍या अनुषंगाने surgical Benefit ची रक्‍कम मंजूर केली. यात गैरअर्जदाराने काही अयोग्‍य केले किंवा त्रुटीची सेवा दिली असे मंचास वाटत नाही. तसेच अर्जदाराने गैरअर्जदाराने दिलेला चेक हा वैध मुदतीत दाखल न केल्‍यामुळे out of dateया शे-यासह परत आला. वास्‍तविक पाहता अर्जदाराने ही बाब गैरअर्जदारास कळवावयास हवी होती व त्‍याच रक्‍कमेच्‍या
दुस-या चेकची मागणी करावयास हवी होती जर तशी मागणी करुन देखील गैरअर्जदाराने काहीच कारवाई केली नसती तर गैरअर्जदाराने सेवात्रुटी केल्‍याचे निष्‍पन्‍न झाले असते, परंतु अर्जदाराने तक्रार अर्जातून या आशयाचे काहीच नमुद केलेले नाही यावरुन निष्‍कर्ष असा निघतो की, गैरअर्जदारास या संदर्भात कल्‍पना देण्‍यात आलेली नव्‍हती.तसेच अर्जदाराने मागणी केलेल्‍या रककम रु. 65,000/- व रक्‍कम रु. 40,000/- च्‍या विमादाव्‍याच्‍या संदर्भातील कागदपत्र मंचासमोर दाखल करण्‍यात आलेले नाही व अर्जदाराने सुध्‍दा गैरअर्जदाराकडे क्‍लेम दाखल करण्‍या संबंधीचा पुरावा नसल्‍याचे मान्‍य केलेले आहे. म्‍हणून ठोस पुराव्‍या अभावी अर्जदाराची उपरोक्‍त रक्‍कमेच्‍या विमादाव्‍याची
मागणी मंचास मंजूर करता येणार नाही.सबब आम्‍ही खालील प्रमाणे आदेश पारीत करीत आहोंत.
आदेश
1 गैरअर्जदार क्रमांक 1, 2 व 3 यांनी निकाल कळाल्‍यापासून 30 दिवसांच्‍या आत
वैयक्तिकरित्‍या वा संयुक्तिकरित्‍या रक्‍कम रु. 38,500/- फक्‍त (अक्षरी रु.
अडोतिसहजार पाचशे फक्‍त) अर्जदारास अदा करावी.
2 दोन्‍ही पक्षांनाआदेशाच्‍या प्रती मोफत पुरवाव्‍यात.
सौ.अनिता ओस्‍तवाल. श्री. पी.पी.निटूरकर
मा.सदस्‍या. मा.अध्‍यक्ष.
