::निकालपत्र ::
(पारित व्‍दारा- श्री शेखर प्रभाकर मुळे, मा.अध्‍यक्ष.)
(पारित दिनांक-04 फेब्रुवारी, 2017)
01. तक्रारकर्त्‍याने प्रस्‍तूत तक्रार ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 च्‍या कलम 12 खाली विरुध्‍दपक्ष क्रं-1) ते क्रं-3) विरुध्‍द नुकसान भरपाई मिळण्‍यासाठी मंचा समक्ष दाखल केली.
02. तक्रारकर्त्‍याची थोडक्‍यात तक्रार खालील प्रमाणे-
विरुध्‍दपक्ष क्रं-1) आय.सी.आय.सी.आय.प्रुडेन्शियल इन्‍शुरन्‍स कंपनी असून तिचे मुख्‍य कार्यालय मुंबई येथे आहे. तर विरुध्‍दपक्ष क्रं-2) हे इन्‍शुरन्‍स कंपनीचे नागपूर येथील स्‍थानीक शाखा कार्यालय आहे तर विरुध्‍दपक्ष क्रं-3) हे विरुध्‍दपक्ष क्रं-1) व क्रं-2) विमा कंपनीचा अधिकृत एजंट आहे.
तक्रारकर्त्‍याची आई श्रीमती सरिता शर्मा हिने, विरुध्‍दपक्ष क्रं-1) विमा कंपनीची विमा पॉलिसी, विरुध्‍दपक्ष क्रं-3) एजंट मार्फतीने दिनांक-29.07.2008 ला काढली होती, तिला 02 विमा पॉलिसीज देण्‍यात आल्‍या होत्‍या, ज्‍याव्‍दारे तिचा जीवन विमा आणि मेडीक्‍लेमची जोखीम स्विकारली होती. विमा पॉलिसीज जारी करण्‍यापूर्वी तिची विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीच्‍या पॅनेल वरील डॉक्‍टरां कडून वैद्दकीय तपासणी सुध्‍दा करण्‍यात आली होती. विमाधारक श्रीमती सरिता शर्मा हिचा दिनांक-03.04.2009 रोजी मृत्‍यू झाला. त्‍यानंतर तिच्‍या पतीने विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीकडे तिची विमा राशी
मागण्‍यासाठी विमा दावा दाखल केला होता परंतु विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने दिनांक-31.03.2010 चे पत्रान्‍वये विमा दावा या कारणास्‍तव नाकारला की, विमाधारकाच्‍या स्‍वास्‍थ्‍य आणि आजारपणा विषयीच्‍या महत्‍वाच्‍या बाबी विमा प्रस्‍ताव फॉर्म भरुन देते वेळी लपवून ठेवण्‍यात आल्‍या होत्‍या. विमाधारकाच्‍या पतीने व तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचे सदर निर्णयाला आव्‍हान दिले होते पण त्‍याचा फायदा झाला नाही, विरुध्‍दपक्षाच्‍या सेवेतील ही कमतरता असून चुकीच्‍या कारणा वरुन विमा दावा त्‍यांनी फेटाळला म्‍हणून या तक्रारीव्‍दारे तक्रारकर्त्‍याने रुपये-5,00,000/- नुकसान भरपाई विरुध्‍दपक्षा कडून मागितली आहे.
03. विरुध्‍दपक्ष क्रं-1) व क्रं-2) विमा कंपनीने आपला लेखी जबाब सादर करुन तक्रारीतील मजकूर नाकबुल केला. तक्रारकर्ता हा विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचा ग्राहक होत नसल्‍याने तक्रार मंचा समोर चालू शकत नाही असा आक्षेप घेतला. विमा पॉलिसी श्रीमती सरिता शर्मा हिचे नावाने देण्‍यात आली होती आणि त्‍यासाठी विमा प्रस्‍ताव फॉर्म तिच्‍या पतीने भरुन दिला होता आणि म्‍हणून तक्रारकर्त्‍याला विमाधारकाच्‍या पतीच्‍या वतीने ही तक्रार दाखल करण्‍याचा अधिकार येत नाही. तसेच ही तक्रार मुदतबाहय असल्‍याचा सुध्‍दा आक्षेप घेण्‍यात आला.
विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने पुढे असे नमुद केले की, तक्रारकर्त्‍याच्‍या आईला म्‍हणजेच विमाधारकाला पॉलिसी घेण्‍याच्‍या पूर्वी पासून आजार होता परंतु ही बाब विमा प्रस्‍ताव फॉर्म भरुन देताना लपवून ठेवण्‍यात आली होती, या तीन मुद्दांवर तक्रार खारीज करण्‍याची विनंती करण्‍यात आली.
04. विरुध्‍दपक्ष क्रं-3) ला मंचाची नोटीस मिळूनही तो हजर न झाल्‍याने त्‍याचे विरुध्‍द तक्रार एकतर्फी चालविण्‍याचा आदेश मंचा तर्फे पारीत करण्‍यात आला.
05. तक्रारकर्त्‍याची तक्रार तसेच विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचे लेखी उत्‍तर आणि उपलब्‍ध दस्‍तऐवजांच्‍या प्रतीं तसेच उभय पक्षकारांचे वकीलांचा मौखीक युक्‍तीवाद यावरुन मंचाचा निष्‍कर्ष खालील प्रमाणे-
:: निष्‍कर्ष ::
06. तक्रारीचे वाचन केल्‍यावर एक गोष्‍ट अशी निदर्शनास येते की, तक्रारकर्त्‍याने कोणत्‍या कारणास्‍तव विरुध्‍दपक्षा कडून नुकसान भरपाई मागितली आहे, याचा स्‍पष्‍ट खुलासा केलेला नाही. त्‍याने विमा पॉलिसीची प्रत सुध्‍दा दाखल केलेली नाही परंतु विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने विमाधारक श्रीमती सरिता शर्मा हिचे विमा पॉलिसीची प्रत अभिलेखावर दाखल केली आहे, ती एक लाईफ टाईम गोल्‍ड पॉलिसी होती आणि वास्‍तविक पणे ती हॉस्‍पीटल केअर पॉलिसी होती, ज्‍याव्‍दारे खालील सुविधा दिलेल्‍या आहेत-
HOSPITAL CARE POLICY OFFERS:-
1) Daily Hospital Cash Benefit (DHCB) upon
Hospitalization.
- An additional ICU Benefit upon hospitalization in
an ICU Ward (ICUB)
3) Surgical Benefit (SB) upon actual undergoing a
surgery
4) Convalescence Benefit (CB) is a Post-Hospitalization
Benefit.
यापैकी कुठल्‍याही वैद्दकीय खर्चासाठी एकमुस्‍त रक्‍कम देण्‍याची सुविधा पॉलिसीव्‍दारे विमा धारकाला देण्‍यात आली होती. यावरुन एक बाब स्‍पष्‍ट होते की, या पॉलिसी मध्‍ये मृत्‍यू दाव्‍या संबधीचा क्‍लेम दिलेला नाही. तक्रारकर्त्‍याने विमाधारकाच्‍या आजारपणा संबधी आलेल्‍या वैद्दकीय खर्चाच्‍या किंवा दवाखान्‍यातील खर्चाच्‍या प्रतीपुर्ती संबधाने खर्चाची रक्‍कम या तक्रारीमध्‍ये मागितलेली नाही किंवा तिच्‍या आजारपणासाठी आलेल्‍या वैद्दकीय खर्चाची बिले सुध्‍दा अभिलेखावर दाखल केलेली नाहीत, त्‍यामुळे या एकाच कारणास्‍तव ही तक्रार खारीज होण्‍यास पात्र आहे.
07. विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचा दुसरा आक्षेप तक्रार मुदतबाहय असल्‍या संबधीचा आहे. त्‍यांच्‍या म्‍हणण्‍या नुसार विमा दावा हा दिनांक-31.03.2010 ला नाकारण्‍यात आला होता आणि त्‍या दिवशी ही तक्रार दाखल करण्‍याचे कारण उदभवलेले आहे. ग्राहक संरक्षण कायद्दातील तरतुदी नुसार तक्रारीचे कारण घडल्‍या पासून 02 वर्षाचे आत ग्राहक मंचात तक्रार दाखल करण्‍याची मुदत दिलेली आहे, म्‍हणजेच ही तक्रार दिनांक-31.03.2012 किंवा तत्‍पूर्वी दाखल व्‍हावयास हवी होती परंतु ही तक्रार ग्राहक मंचा समक्ष दिनांक-11.11.2013 रोजी दाखल केलेली आहे आणि अशाप्रकारे तक्रार दाखल करण्‍यास 02 वर्षापेक्षा जास्‍त विलम्‍ब झालेला आहे आणि म्‍हणून ही तक्रार मुदतबाहय आहे. तक्रारकर्त्‍याने तक्रार दाखल करण्‍यास झालेला विलंब माफ होण्‍यासाठी विलंब माफीचा अर्ज सादर केलेला नाही.
08. विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचा तिसरा महत्‍वाचा आक्षेप असा आहे की, विमाधारक श्रीमती सरिता शर्मा हिच्‍या स्‍वास्‍थ्‍य आणि आजारपणा बद्दल विमा प्रस्‍ताव फॉर्म भरुन देताना माहिती लपवून ठेवली आहे. विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी तर्फे असा युक्‍तीवाद करण्‍यात आला की, तक्रारकर्त्‍याच्‍या आईला म्‍हणजेच विमाधारक श्रीमती सरिता शर्मा यांना मधुमेह, उच्‍च रक्‍तदाब आणि ह्यदयविकार (Angina/HD) इत्‍यादीचा त्रास मागील 10 वर्षां पासून होता, ही बाब सिध्‍द करण्‍यासाठी विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी तर्फे ज्‍या डॉक्‍टरां कडून विमाधारकावर वैद्दकीय उपचार होत होते, त्‍यांचा दाखला अभिलेखावर दाखल केला आहे, त्‍या दाखल्‍यामध्‍ये तक्रारकर्त्‍याच्‍या आईला (विमाधारकाला) असलेल्‍या वरील आजारपणा विषयी स्‍पष्‍ट नमुद केलेले असून ते आजार तिला मागील 10 वर्षा पासून होते असे सुध्‍दा नमुद केलेले आहे तसेच या आजारासाठी ती वैद्दकीय उपचार घेत होती. तसेच तक्रारकर्त्‍याच्‍या आईच्‍या क्लिनीकल एक्‍झामिनिशनच्‍या (Clinical Examination) दस्‍तऐवजाच्‍या प्रती पण अभिलेखावर दाखल केलेले आहेत. या सर्व दस्‍तऐवजांच्‍या प्रती वरुन ही बाब अगदी स्‍पष्‍ट आहे की, तक्रारकर्त्‍याच्‍या आईला म्‍हणजेच विमाधारक श्रीमती सरिता शर्मा हिला विमा पॉलिसी घेण्‍यापूर्वी ब-याच वर्षा पासून मधुमेह, उच्‍चरक्‍तदाब आणि ह्यदयविकारा संबधी त्रास होता परंतु विमा प्रस्‍ताव फॉर्म भरुन देताना त्‍यामध्‍ये पॉलिसी घेण्‍यापूर्वी अस्तित्‍वात असलेल्‍या आजारपणाच्‍या प्रश्‍नावलीला “नकारार्थी” उत्‍तरे देण्‍यात आलेली आहेत. म्‍हणजेच विमाधारकाला कुठलाही आजार किंवा तब्‍येती विषयी कुठलीही तक्रार नव्‍हती असे प्रस्‍ताव फॉर्म मध्‍ये भरुन दिलेले आहे. या प्रमाणे पॉलिसी काढण्‍यासाठी दिलेल्‍या विमा प्रस्‍ताव फॉर्म मध्‍ये तक्रारकर्त्‍याच्‍या आईने तसेच तिच्‍या पतीने तिच्‍या आजारपण/स्‍वास्‍थ्‍य विषयीची माहिती लपवून ठेवली. पॉलिसी काढण्‍यापूर्वी जर विमाधारकाने स्‍वतःच्‍या स्‍वास्‍थ्‍य किंवा तब्‍येती बद्दलची माहिती लपवून ठेवली असेल तर तो पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीचा भंग होतो आणि तशा परिस्थितीत विमा कंपनी पॉलिसी अंतर्गत विमाधारकाच्‍या आजारपणा विषयी वैद्दकीय खर्चाची प्रतीपुर्ती देण्‍यास जबाबदार राहत नाही.
09. उपरोक्‍त नमुद कारणास्‍तव ही तक्रार खारीज होण्‍यास पात्र आहे, त्‍यावरुन मंच तक्रारी मध्‍ये खालील प्रमाणे आदेश पारीत करीत आहे-
::आदेश::
(1) तक्रारकर्ता श्री श्‍याम विष्‍णुकुमार शर्मा यांची विरुध्‍दपक्ष क्रं-1) आय.सी.आय.सी.आय. प्रुडेन्शियल इन्‍शुरन्‍स कंपनी लिमिटेड तर्फे अधिकृत प्रतिनिधी, कांदीवली ईस्‍ट, मुंबई अधिक-02 यांचे विरुध्‍दची तक्रार खारीज करण्‍यात येते.
(02) खर्चा बद्दल कोणतेही आदेश नाहीत.
(03) निकालपत्राच्‍या प्रमाणित प्रती सर्व पक्षकारानां निःशुल्‍क उपलब्‍ध
करुन देण्‍यात याव्‍यात.
