तक्रारदारातर्फे वकील      : श्री. वानखेडे

                सामनेवालेतर्फे           : श्री. निखिल मेहता व अंकुश नवघरे

निकालपत्रः- मा. श्री. शां. रा. सानप, सदस्‍य           ठिकाणः बांद्रा

न्‍यायनिर्णय

1.     तक्रारदार व सामनेवाले हे निशाणी 1 वरील दर्शविलेल्‍या पत्‍त्‍यावर रहातात व व्‍यवसाय करतात. सामनेवाले हे कंपनी कायदा 1956 अन्‍वये स्‍थापन झालेली असून विमा व्‍यवसाय करणारी संस्‍था आहे. तक्रारदाराची तक्रारीतील कथने पुढीलप्रमाणे आहेत.

2.     तक्रारदार हे सामनेवाले यांचे ग्राहक असून, सामनेवाले यांनी अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब करुन तक्रारदारांना सेवा सुवि धा पुरविण्यात कसूर केली आहे. म्‍हणून सामनेवाले हे दोषी आहेत. 

3.    तक्रारदारांचे पुढे असेही कथन आहे की, सामनेवाले यांनी अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब करुन, तक्रारदारांना सेवा सुविधा पुरविण्‍यात कसूर केली आहे. त्‍याबाबतची वस्‍तुस्थिती व घडलेली घटना/गोष्‍ट पुढीलप्रमाणे आहे.

4.     तक्रारदारांचे तक्रारीत असे कथन आहे की, सन 2009 मध्‍ये सामनेवाले यांच्‍या प्रतिनिधीने तक्रारदारांना टेलिफोन करुन Health Advantage Plus on Net या विम्‍याबद्दल माहिती दिली की, सदर विमा पॉलीसी On Net पॉलीसी असल्‍यामुळे कोणत्‍याही कागदपत्रे/दस्‍तऐवजाची आवश्‍यकता नाही, Proposal Form भरुन देण्‍याची आवश्‍यकता नाही, Pre Existing Disease बद्दल माहिती देण्‍याची आवश्‍यकता नाही, वैद्यकिय तपासणी/चाचणीची आवश्‍यकता नाही, व इतर काही कागदपत्रांची आवश्‍यकता नाही. व सामनेवाले यांच्‍या प्रतिनिधीवर विश्‍वास ठेवून सदर On Net विमा पॉलीसी घेण्‍याचे तक्रारदारांनी निश्चित करुन सदर Health Advantage Plus on Net कमांक 4063I/HAP/W-764405/00/000 अन्‍वये दिनांक 15/04/2009 ते 14/04/2010 या कालावधीसाठीची, एकूण रक्‍कम रुपये 3,05,500/- ची घेतली (परिशिष्‍ठ सी-1).

5.    तक्रारदारांचे पुढे असेही कथन आहे की, दिनांक 24/09/2009 रोजी त्‍यांच्‍या छातीत अचानक दुखू लागले. त्‍यांना ओका-यांचा त्रास होऊ लागला, तापही आला व हातपाय थंड पडू लागल्‍यामुळे त्‍यांना होली फॅमिली हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल करण्‍यात आले. त्‍यानंतर तक्रारदारांची सदर रुग्‍णालयातर्फे योग्‍य ती तपासणी करण्‍यात येऊन Angiography करण्‍यात आली. व डॉक्‍टरांच्‍या सल्‍ल्‍यानुसार तक्रारदारांना CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) नामक शस्‍त्रक्रिया करणे गरजेचे आहे असे डॉक्‍टरांनी तक्रारदारांना सांगितले, त्‍यानुसार, त्‍यादरम्‍यान तक्रारदारावर CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली. तसेच दिनांक 29/09/2009 रोजी डॉक्‍टरांच्‍या असेही निदर्शनास आले की, तक्रारदारांना Malaria झाला आहे व त्‍यावरही उपचार करण्‍यात आले, व दिनांक 8/10/2009 रोजी घरी सोडण्‍यात आले (परिशिष्‍ठ सी-2).

6.      तक्रारदारांचे पुढे असेही कथन आहे की, सदर  CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) शस्‍त्रक्रियेकरीता एकूण खर्च रुपये 4,97,863/- इतका झाला. परंतु सदर विमा पॉलीसीप्रमाणे ते रुपये 3,05,500/- एकूण खर्चाच्‍या रकमेपैकी मिळणेस पात्र आहेत. त्‍यानंतर तक्रारदारांनी सामनेवाले यांना दिनांक 9/10/2009 रोजी सदर Hospitalization व विमा रकमेचा दावा (Claim Form) भरुन सामनेवाले यांचेकडे सादर केला (परिशिष्‍ठ सी-3 Colly).

7.    तक्रारदारांचे असेही कथन आहे की, वेळोवेळी विमा कंपनीने त्‍यांचेकडे कागदपत्रांची मागणी केली. त्‍या कागदपत्रांची पूर्तता तक्रारदारांनी (Claim Process) करणेकामी केली आहे.

8.   तक्रारदारांचे तक्रारीत असेही कथन आहे की, अचानक एके दिवशी तक्रादारांना सामनेवाले यांचेकडून दिनांक 7/12/009 रोजी पत्र प्राप्‍त झाले. त्‍यातील मजकुरानुसार, सामनेवाले यांनी तक्रारदारांचा दावा (Claim) सदर आजार हा पूर्वीपासूनचाच आजार होता (Pre Existing Disease) हे कारण देवून Exclusion Clause No. 3.1 नुसार नाकारल्‍याचे नमूद केले. हे वाचून तक्रारदारांना अत्‍यंतीक/अतिशय धक्‍का बसला (परिशिष्‍ठ सी-4).

9.    तक्रारदारांचे पुढे असेही कथन आहे की, सदर Health Advantage Plus on Net ही विमा पॉलीसी घेण्‍यापूर्वी त्‍यांना CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) शस्‍त्रक्रियेबद्दल कोणतीही पूर्व कल्‍पना नव्‍हती व तक्रारदारांनी त्‍या आजाराप्रित्‍यर्थ कोणतेही वैद्यकिय उपचार घेतले नव्‍हते, म्‍हणून सदर आजाराबद्दल तक्रारदार हे अनभिज्ञ होते, त्‍यामुळे त्‍यांनी सामनेवाले यांची कोणत्‍याही प्रकारे फसवणूक केलेली नाही व फसवणूक करण्‍याचा उद्देश नाही.

10.   तक्रारदारांचे पुढे असेही कथन आहे की, दिनांक 07/04/2008 रोजी ज्‍यावेळेस Cholamandalam MS General Insurance Co. Ltd. यांचेकडून त्‍यांनी Family Insurance विमा पॉलीसी क्रमांकAHI-00020079-000-88 दिनांक 07/04/2008 for the period from  7/4/2008 ते 6/4/2009 म्‍हणजेच, बरोबर सदर  Health Advantage Plus on Net हि विमा पॉलीसी दिनांक 15/09/2009 घेण्‍या अगोदर, जवळजवळ 1 वर्षे 6 महिने अगोदर, सदर Cholamandalam MS General Insurance Co. Ltd हयांनी तक्रारदाराची विमा पॉलीसी घेण्‍यापूर्वी, जी वैद्यकिय चाचणी केली होती त्‍यानुसार तक्रारदारांना कुठल्‍याही प्रकारचा, Cardio vascular System, Respiratory System, Sugar & Cholesterol इत्‍यादी बाबतचे पूर्वीपासूनचे आजार नव्‍हते हे सदर वैद्यकिय अहवाल व आनुषंगीक चाचण्‍यांवरुन/पुरावा म्‍हणून दिसून येतो (परिशिष्‍ठ सी-5 Colly).

11.     तक्रारदारांचे पुढे असेही कथन आहे की, डॉ. बी. एस. शेट्टी हे तक्रारदारांचे मागिल 10 वर्षापासूनचे फॅमिली डॉक्‍टर आहेत. तक्रारदारांनी कधीही सदर हृदयरोगाबद्दल त्‍यांच्‍याकडून उपचार करुन घेतलेले नव्‍हते. तसेच सदर आजाराबद्दल तक्रारदारांना पूर्वी कोणतीही माहिती नव्‍हती हे डॉ. बी. एस. शेट्टी यांच्‍या दिनांक 16/01/2010 च्‍या प्रमाणपत्रावरुन स्‍पष्‍ट दिसत आहे (परिशिष्‍ठ सी-6).

12.    तक्रारदारांचे तक्रारीत असेही कथन आहे की, ते Popley Diamond and Gold Plaza Pvt. Ltd. कंपनीमध्‍ये मागिल 35 वर्षापासून नोकरीत आहेत. सदर कंपनीचा दाखला दिनांक 20/01/2010 नुसार तक्रारदारांनी सदर आजाराबद्दल कधीही तक्रार केली नसती व त्‍याप्रित्‍यर्थ कधीही रजा घेतली नव्‍हती (परिशिष्‍ठ सी-7).

13.   तक्रारदारांचे पुढे असेही कथन आहे की, सामनेवाले यांनी तक्रारदारांचा रुपये 3,05,500/- चा विमा दावा हा ठिसूळ/फुसके कारण देऊन विनाकारण, पुराव्‍याविना, स्‍वछंदीपणाने व बेकायदेशीरपणे नाकारलेला आहे हे सामनेवाले यांच्‍या Repudiation Letter वरुन स्‍पष्‍ट दिसत आहे. व Crystal Clear दिसत आहे. तसेच तक्रारदारांनी सदर दावा दाखल करतांना सामनेवाले यांचेपासून कोणतीही माहिती लपवून ठेवली नाही व सामनेवाले यांची फसवणूकही केली नाही. हे तक्रारदारांनी दाखल केलेल्‍या त्‍यांच्‍या Family Doctor चे प्रमाणपत्र तसेच कंपनीचे पत्र (Employers Certificate) यावरुनस्‍पष्‍ट दिसत आहे. म्‍हणून तक्रारदार हे सामनेवाले यांचेकडून रुपये 3,05,500/- दावा मिळणेस पात्र आहेत म्‍हणून सदर विमा पॉलीसी घेण्‍यापूर्वी सदर आजाराबाबत तक्रारदारांना कोणतीही पूर्व कल्‍पना नव्‍हती हे प्रथमदर्शनी स्‍प्‍ष्‍ट दिसत आहे.

14.    तक्रारदारांचे पुढे असेही कथन आहे की, त्‍याचा प्रामाणिक/खरा दावा विमा कंपनीने फुसके/ठिसूळ कारण देऊन नाकारणे हे अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब करुन दावा नाकारणे ही दोषपूर्ण सेवा आहे.

15.   अतएव, तक्रारदारांचे पुढे असेही कथन आहे की, उपरोक्‍त कथनानुसार न्‍याय व न्‍यायहिताच्‍या दृष्‍टीकोनातून सदर मंचाने पुढील तक्रारदाराच्‍या न्‍यायोचित मागण्‍या मान्‍य कराव्‍यात ही विनंती आहे म्‍हणून प्रस्‍तुतची तक्रार दाखल केली आहे.

1) सदर तक्रार मान्‍य करण्‍यात यावी.

2) ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 अन्‍वये सामनेवाले यांनी तक्रारदारांना   

   अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब करुन सेवा सुविधा पुरविण्‍यात कसूर केली 

   आहे असे जाहिर करण्‍यात यावे.

3) सामनेवाले यांनी तक्रारदारांना वैद्यकिय खर्चाबद्दल रुपये 3,05,500/-

   देण्‍याचे आदेश द्यावेत.

4) सदर रक्‍कम रुपये 3,05,500/- वर दर साल दर शेकडा 18 टक्‍के दराने

   तक्रारदारांनी वैद्यकिय खर्च केल्‍याच्‍या दिनांकापासून ते सदर रक्‍कम

   मिळेपर्यंत व्‍याज द्यावे.

5) मानसिक त्रासाबद्दल, नुकसानभरपाईपोटी सामनेवाले यांनी तक्रारदारांना

   रुपये 3,00,000/- देण्‍याचे आदेश द्यावेत.

6) तक्रार खर्चाबद्दल सामनेवाले यांनी तक्रारदारांना रुपये 30,000/- द्यावे 

   असाही आदेश देण्‍यात यावा.

16.   मंचात तक्रार दाखल झाल्‍यानंतर मंचाने सामनेवाले यांना नोटीस पाठवून लेखी जबाब दाखल करण्‍याचे निर्देश दिले. नोटीस प्राप्‍त झाल्‍यानंतर सामनेवाले मंचासमोर हजर होऊन आपला लेखी जबाब दाखल केला.

17.   सामनेवाले यांनी लेखी जबाबात तक्रारदारांनी तक्रारीत केलेले आरोप फेटाळले असून तक्रारदारांची तक्रार ही खोटी आहे, सदर तक्रार ही निराधार आहे. कोणताही पुरावा तक्रारदाराकडे नसतांनाही खोटी, शुल्‍लक तक्रार दाखल केली आहे. तक्रारदारांनी सामनेवाले यांचेकडून पैसे उकळण्‍याच्‍या वाईट हेतूने तक्रार दाखल केली आहे असे कथन सामनेवाले यांनी केले आहे.

18.   सामनेवाले यांचे पुढे असेही कथन आहे की, तक्रारदार हे सामनेवाले यांचे ग्राहक या व्‍याख्‍येत/संज्ञेत बसत नाही म्‍हणून सदर तक्रार मंचात चालू शकत नाही.

19.   सामनेवाले यांचे असेही कथन आहे की, सदर दावा हा तक्रारदारावर वैद्यकिय उपयार करण्‍यासाठी केलेला खर्च रुपये 4,97,863/- पैकी विमा पॉलीसीप्रमाणे देय रक्‍कम रुपये 3,05,500/- या परताव्‍याचा दावा आहे.

20.    सामनेवाले यांनी आपल्‍या जबाबामध्‍ये असे कथन केले आहे की, तक्रारदारांना सदर आजार हा पूर्वीपासूनचाच आजार होता (Pre Existing Disease) म्‍हणून Exclusion Clause 3.1 नुसार तक्रारदारांचा दावा नाकारण्‍यात आला आहे.

21.     सामनेवाले यांचे आपल्‍या जबाबात पुढे असेही कथन आहे की, तक्रारदारांना सदर आजार 4 ते 5 वर्षापूर्वीपासूनच अस्तित्‍वात होता व सदर बाब तक्रारदारांनी सामनेवाले यांचेपासून विमा पॉलीसी घेतेवेळी लपवून ठेवली होती व खोटा परताव्‍याचा दावा तक्रारदारांनी सामनेवाले यांचेकडे केला आहे. म्‍हणून सदर वैद्यकिय प्रित्‍यर्थ केलेल्या खर्चाच्‍या परताव्‍याचा दावा हा विम्‍याच्‍या अटी व नियमानुसारच रद्द केला/नाकारण्‍यात आला आहे. म्‍हणून तक्रारदारांची तक्रार फेटाळण्‍यात यावी. सामनेवाले यांच्‍या कथनानुसार त्‍यांनी तक्रारदारांना अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब करुन सेवा सुविधा पुरविण्‍यात कसूर केलेली नाही, व दोषपूर्ण सेवाही दिलेली नाही. तक्रारदारांनी घेतलेल्‍या विमा पॉलीसी अंतर्गत औषधोपचारासाठी करण्‍यात आलेल्‍या खर्चाची रक्‍कम रुपये 3,05,500/- देण्‍यास विमा कंपनी जबाबदार नाही. तसेच तक्रारदारांनी सामनेवाले यांचेकडे तक्रार दाखल करतांना वैद्यकिय खर्चाची बिले तक्रारीसोबत दाखल केलेली नाहीत म्‍हणून वैद्यकिय खर्चाचा विमा परताव्‍याचा दावा नाकारणे योग्‍य आहे.

22.   सामनेवाले यांचे पुढे असेही कथन आहे की, विमा पॉलीसी घेण्‍यापूर्वी तक्रारदारांना कोणताही आजार नव्‍हता हे तक्रारदारांचे म्‍हणणे खोटे आहे हे Holy Family Hospital  च्‍या  Dischargeकार्डवर सदर बाब नमूद आहे. म्‍हणून तक्रारदारांची तक्रार चूकीची, खोटी व सामनेवाले यांचेकडून पैसे उकळण्‍याच्‍या वाईट हेतूने दाखल केलेली आहे म्‍हणून तक्रारदारांची तक्रार फेटाळण्‍यात यावी. मंचात तक्रार चालू शकत नाही.

23.   तक्रारदारांनी तक्रार सिध्‍द करण्‍यासाठी स्‍वतःचे पुराव्‍याचे शपथपत्र, कागदपत्र/दस्‍तऐवज दाखल केले. तर सामनेवाले यांनी देखील आपल्‍या कथनाच्‍या पुष्‍टयर्थ पुराव्‍याचे शपथपत्र दाखल केले, ज्‍यामध्‍ये स्‍वतःचे पुराव्‍याचे शपथपत्रही दाखल केले. या व्‍यतिरिक्‍त उभयपक्षकारांनी आपापले लेखी युक्‍तीवादही दाखल केले.

24.   तक्रारदारातर्फे करण्‍यात आलेला तोंडी युक्‍तीवाद ऐकण्‍यात आला. सामनेवालेतर्फे तोंडी युक्‍तीवाद करणेसाठी कोणीही हजर नसल्‍यामुळे प्रकरण निकालासाठी नेमण्‍यात आले. तक्रारदारांची तक्रार, सामनेवाले यांचा लेखी जबाब, उभयपक्षकारांचे पुराव्‍याचे शपथपत्र, तक्रारदारांनी दाखल केलेले कागदपत्रे/दस्‍तऐवज, उभयपक्षकारांचा लेखी युक्‍तीवाद तसेच तक्रारदारांच्‍या वकीलांनी तोंडी युक्‍तीवादा दरम्‍यान उपस्थित केलेले मुद्दे इत्‍यादीचे मंचाने काळजीपूर्वक वाचन/अवलोकन व निरिक्षण केले.

25.   प्रस्‍तुत मंचाने, तक्रारदारांनी दाखल केलेली तक्रार, सामनेवाले यांची कैफियत/लेखी जबाब, उभयपक्षांनी सादर केलेले पुराव्‍याचे शपथपत्र, तक्रारदारांचा पुरावा, त्‍यांच्‍या वतीने दाखल करण्‍यात आलेला लेखी युक्‍तीवाद, तक्रारदारांच्या विदवान विधिज्ञांनी केलेला तोंडी युक्‍तीवाद व अभिलेखावर उपलब्‍ध असलेले कागदपत्र इत्‍यादी विचारात घेता प्रस्‍तुत तक्रारीच्‍या निवारणार्थ खालील मुद्दे उपस्थित होतात, मंचाने त्‍यावर आपला निष्‍कर्ष खालीलप्रमाणे नोंदविला आहे.

                        कारण मिमांसा

मुद्दा क्रमांक 1 व 2

26.     सामनेवाले ही विमा व्‍यावसायीक कंपनी आहे. त्‍यामुळे विविध शहरात सदर विमा कंपनीचे अधिकृत प्रतिनिधी (Agent) कार्यरत असतात व त्‍याप्रित्‍यर्थ त्‍यांना विमा कंपनीकडून विमा उतरविल्‍यावर मोबदलाही मिळतो. सदर प्रकरणात तक्रारदारांना सामनेवाले यांनी दिलेली विमा पॉलीसी HEALTH ADVANTAGE PLUS ON NET   ही ON NET विमा पॉलीसी आहे. विमा पॉलीसीच्‍या नांवातच स्‍वयंस्‍पष्‍ट झाले आहे म्‍हणजेच सामनेवाले यांच्‍या  Agent ने तक्रारदारांना  Telephone Call करुन तक्रारदाराची माहिती घेऊन, ON NET वर माहिती भरुन विमा पॉलीसी दिलेली दिसते असे मंचाचे मत आहे. निश्चितच सामनेवाले यांच्‍या Agent ने सदर विमा पॉलीसी घेण्‍यासाठी तक्रारदारांना, कोणत्‍याही कागदपत्रांची आवश्‍यकता नाही, Proposal form भरुन देण्‍याची आवश्‍यकता नाही, वैद्यकिय चाचणी/तपासणीची आवश्‍यकता नाही व  Pre-existing Disease बद्दल माहिती देण्‍याची आवश्‍यकता नाही व इतर कागदपत्रांची आवश्‍यकता नाही. हया सदर विमा एजंटच्‍या कथनावर विश्‍वास ठेवून तक्रारदारांनी विमा पॉलीसी घेतलेली दिसते यात मंचास शंका घेण्‍याचे कारण उरतच नाही. कारण विमा कंपनीने सदर विमा पॉलीसीच्‍या ON NETपॉलीसीचे Proposal Form, अटी व शर्ती, Exclusion Clause च्‍या प्रती दाखल केलेल्‍या नाहीत, व सदर बाब सामनेवाले यांना वेळोवेळी संधी मिळून सुध्‍दा त्‍यांनी त्‍या दाखल केल्‍या नाहीत, व माहिती देण्‍याचे टाळले आहे. त्‍यामुळे सदर विमा पॉलीसी ही ON NET पॉलीसी आहे व Agent यांनी तक्रारदारास दिलेली माहिती व तक्रारदारांनी तक्रारीत केलेले कथन यास पुष्‍टीच देते असे मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे. अतएव, सदर Health Advantage Plus on Net ला Exclusion Clause लागू होण्‍याचा प्रश्‍नच उद्भवत नाही. अशा परिस्थितीत इतर विमा पॉलीसीसाठी अस्‍तीत्‍वात असलेल्‍या अटी, शर्ती नियम व Exclusion Clause सदर पॉलीसीस लागू करुन व त्‍या अटीचा फायदा घेऊन तक्रारदारांचा योग्‍य दावा नाकारणे ही सामनेवाले यांची कृती संयुक्तिक व कायदेशीर वाटत नाही असे मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे.

27.   सदर मंच हे ही येथे स्‍पष्‍ट करीत आहे की, सदर हृदय विकाराचा आजार हा कुळालाही, केव्‍हाही होऊ शकतो तो पूर्वीपासून आहे याची जाणीव पेशंटला त्रास झाल्‍यावरच होते. त्‍यामुळे पेशंटला सदर आजार पूर्वीपासून होता याची जाणीव कधीच होत नाही. ती त्रास झाल्‍यावर अचानक होते व तो पेशंट तात्‍काळ दवाखान्‍यात पुढील उपचारासाठी दाखल होत असतो व डॉक्‍टरांनी निदान केल्‍यानंतरच पेशंटला त्‍याची माहिती होते, अन्‍यथा नाही. अशा परिस्थितीत विमा कंपन्‍यांने ज्‍याचा विमा उतरावयाचा आहे अशा व्‍यक्‍तीची पूर्ण वैद्यकिय चाचणी/तपासणी विमा उतरविण्‍यापूर्वी करणे गरजेचे आहे  विशेषतः Exclusion Clause मध्‍ये दर्शविण्‍यात आलेल्‍या सर्व आजाराबाबत विमा धारकाची पूर्ण वैद्यकिय तपासणी/चाचणी गरजेचे आहे असे मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे. सदर प्रकरणात विमा कंपनीने विमा धारकाची विमा देण्‍या अगोदर कोणतीही वैद्यकिय तपासणी केलेली दिसत नाही. म्‍हणजेच विमा कंपनीकडे आपले कर्तव्‍य पार पाडले नाही. फक्‍त कंपनीच्‍या व्‍यवसायात वाढ होऊन जास्‍तीत जास्‍त नफा कमविण्‍याचा उद्देश ठेवून, सामान्‍य ग्राहकांना विमा उतरविण्‍यास उदयुक्‍त करुन, फसवे आश्‍वासन देऊन, विमा उतरविण्‍यास भाग पाडले जाते व त्‍यानंतर विमा दावा मंजूर करण्‍याची वेळ येते तेव्‍हा विमा कंपनी हया ना त्‍या कारणास्‍तव विमा धारकाचा विमा दावा नामंजूर करते असे सदर मंच खेदान नमूद करीत आहे.

28.    सदर मंच असेही नमूद करीत आहे की, विमा पॉलीसी देण्‍यापूर्वी विमा कंपनीने विमा धारकाची पूर्ण वैद्यकिय तपासणी व इतर चाचण्‍या करणे गरजेचे आहे. म्‍हणजे भविष्‍यात तथाकथित दावा नाकारण्‍याची (Claim Repudiation) करण्‍याची वेळ विमा कंपनीवर येणार नाही, व तक्रारदारांना मानसिक व इतर त्रासांना सामोरे जाण्‍याची वेळ येणार नाही. म्‍हणून सदर प्रकरणात सामनेवाले यांनी असे म्‍हटले आहे की, तक्रारदारांना पूर्वीपासूनच हृदयविकाराचा आजार होता हे सामनेवाले यांचे म्‍हणणे ग्राहय धरणे योग्‍य व संयुक्तिक वाटत नाही.

29.     विम्‍याचा परताव्‍याचा दावा (Reimbursement) दाखल करतांना दाव्‍यातील Sr. No. 7 नुसार तक्रारदारांनी सदर Health Advantage Plus on Net ही विमा पॉलीसी घेण्‍यापूर्वी आपल्‍या संपूर्ण कुटूंबासाठी एकत्रित Family Insurance Policy ही      Cholamandalam MS General Insurance Co. Ltd. कडून दिनांक 7/4/2008 ते 6/4/2009 हया कालावधीकरीता घेतलेली होती त्‍या विमा पॉलीसीसोबत जोडलेल्‍या वैद्यकिय चाचणी/तपासणी अहवालाचे निरिक्षण केले असता मंचाच्‍या असे निदर्शनास आले की, तक्रारदारांना यापूर्वी कोणताच आजार नव्‍हता विशेषतः हृदयरोगाचा आजार नव्‍हता व कुटूंबातील ज्‍या सदस्‍यांना आजार होता त्‍यांच्‍या बाबतीत सदर विमा पॉलीसीमध्‍ये स्‍पष्‍टपणे नमूद करण्‍यात आलेले आहे.  परिशिष्‍ठ सी-5 P-31 तसेच तक्रारदाराच्‍या Health Advantage Plus on Net हया विमा पॉलीसीचा कालावधी हा दिनांक 15/04/2009 ते 14/04/2010 असा होता व तक्रारदारांच्‍या पूर्वीच्‍या विमा पॉलीसीचा (Cholamandalam) कालावधी 07/04/2008 ते 06/04/2009 असा होता. म्हणजेच तक्रारदारांना मागील 2 ते 5 वर्षात हृदयरोगाचा आजार नव्‍हता हे स्‍पष्‍ट झाले आहे. क्षणभर असे गृहीत धरले की, तक्रारदारांना पूर्वीपासूनच हृदयरोगाचा आजार होता. तरीही सामनेवाले व त्‍यांच्‍या एजंटाने Health Advantage Plus on Net ही पॉलीसी देण्‍यापूर्वी तक्रारदारांना Pre-existing Disease असला तरी चालेल, वैद्यकिय तपासणी व चाचण्‍याची आवश्‍यकता नाही, कागदपत्रांची आवश्‍यकता नाही हया बाबी विचारात घेऊन विमा एजंटाने तक्रारदारांना Telephone Call करुन On Net विमा पॉलीसी दिली आहे हे वरील विवेचनावरुन स्‍पष्‍ट झाले आहे व सामनेवाले विमा कंपनीने Medical Report अटी, शर्ती व नियम Exclusion Clause बद्दलचे पुरावेही वेळोवेळी संधी मिळूनही सामनेवाले यांनी दिलेले नाहीत. तरीही सामनेवाले विमा कंपनीने सदर दाव्‍याच्‍या बाबतीत Exclusion Clause हा सदर दाव्‍याला लागू पडतो असे चूकीचे भासवून/दर्शवून व तो सदर विमा पॉलीसीचा एक भाग आहे असे दर्शवून विमाधारकाचा योग्‍य दावा नामंजूर केला आहे. तसेच सामनेवाले यांनी विमा धारकाची वैद्यकिय चाचणी विमा उतरविण्‍यापूर्वी का केली नाही. म्‍हणून, सदर पॉलीसी On Net आहे. विमा उतरविण्‍यापूर्वी तक्रारदारांची वैद्यकिय चाचणी न करताच विमा पॉलीसी दिली आहे. तसेच सामनेवाले यांनी पुरावा म्‍हणून वैद्यकिय अहवाल दाखल केलेला नाही. तसेच वैद्यकिय चाचणी व  Exclusion Clause हे सदर प्रकरणात न्‍यायाच्‍या दोन बाजू आहेत व एकमेकास पूरक आहेत त्‍यामुळे सामनेवाले यांनी दावा नाकारतांना दिलेले कारण योग्‍य व संयुक्तिक नाही, व ते मान्‍य करणे योग्‍य होणार नाही.

30.    सदर Health Advantage Plus On Net ही विमा पॉलीसी सामनेवाले यांचे एजंटाने तक्रारदारांना Telephone Call करुन दिलेली आहे त्‍यामुळे तक्रारदारांच्‍या तक्रारीतील पृ. क्रं. 2 परिच्‍छेद ए मधील कथने ही सत्‍य आहेत व त्‍याबाबत मंचाचे कोणतेही दुमत नाही. म्‍हणजेच एका अर्थाने सामनेवाले यांनी Proposal Form भरुन घैतलेला नाही, Pre-existing Disease असला तरी चालेल, वैद्यकिय चाचणीची आवश्‍यकता नाही, इतर कागदपत्रांची आवश्‍यकता नाही हया सर्व अटी बद्दल तक्रारदारांना माहिती देऊन, म्‍हणजेच एका अर्थाने सामनेवाले यांनी सदर उपरोक्‍त बाबींची आवश्‍यकता नाही असे स्‍वतःहून मान्‍य करुन विमा पॉलीसी तक्रारदारांना दिली आहे. दावा नाकारण्‍याबाबत सामनेवाले यांनी आपला पुरावा देण्‍याचे मुद्दामहून टाळले आहे हे स्‍पष्‍ट दिसते. म्‍हणजेच एका अर्थाने सामनेवाले यांनी त्‍यांच्‍या दिनांक 07/12/2009 च्‍या Repudiation Letter मधील Reason – Pre-existing Disease हया म्‍हणण्‍याचा व  Exclusion Clause 3.1 चे स्‍वतःहूनच अस्तित्‍व नाकारले आहे हेही सिध्‍द झाले आहे. म्‍हणून तक्रारदार हे वैद्यकिय उपचारा प्रित्‍यर्थ झालेला खर्च रुपये 4,97,863/- पैकी रुपये 3,05,500/- 12 टक्‍के व्‍याजासह दिनांक 7/12/2009 मिळणेस निश्चितच पात्र आहेत असे मंच येथे नमूद करीत आहे.

31.  तक्रारदार हे पूर्वीपासूनच हृदयमरोगाने आजारी होते हे सिध्‍द करणेसाठी सामनेवाले यांनी कोणताही पुरावा अभिलेखावर दाखल केला नाही त्‍यामुळे सामनेवाले यांचे त्‍या संबंधिचे कथन ग्राहय धरता येणार नाही, व Exclusion Clause 3.1 चा आधार घेऊन सदर योग्‍य दावा नामंजूर करणे अन्‍यायकारक आहे व ही सामनेवाले यांच्‍या सेवेतील त्रृटी आहे असे मंच येथे जाहीर करते.

32.  तक्रारदार यांनी विमा पॉलीसीची रक्‍कम व मानसिक त्रासाबद्दल नुकसानभरपाई मिळणेबाबत पात्र आहेत हया आपल्‍या म्‍हणण्‍याच्‍या पुष्‍टयर्थ तक्रारदारांनी त्‍यांच्‍या पुराव्‍याच्‍या शपथपत्रात व लेखी युक्‍तीवादात पुढील न्‍याय निवाडयाचा हवाला दिला आहे. त्‍यातील न्‍यायनिवाडा क्रं. 1 ते 6 यांचे मंचाने इंटरनेटवरुन माहिती जमा करुन वाचन केले तर न्‍यायनिवाडा क्रमाक 7 ते 9 यांच्‍या प्रती तक्रारदारांनी तोंडी युक्‍तीवादाच्या दरम्‍यान दाखल केल्‍या त्‍यांचे वाचन केले, ते खालीलप्रमाणे नमूद केले आहेत -

1.  Part IV (2006) CPJ 189 (NC) Pravin Damani V/s Oriental Insurance Co.

2.  Part I (2004) CPJ 388 New India Assurance Vs Pushpa Verma.

3.  Part IV (2007) CPJ 182 (NC) New India Assurance  V/s Harvansh Sing.

4. Oriental Insurance Co. Ltd Vs Ashim J. Pandya.

5. New India Assurance V/s Vasant Rao II 2006 CPJ 113 (NC).

6.  New India Assurance V/s V. Commander Kamaldeep Singh Sandhu.

7. The United India Inssurance V/s Shir Kumar Safaf F.A. No. 1310 of 2007

    Maharashtra State Commission.                 

8. II (2005) CPJ 78 (NC) LIC India V/s Jogindar Kaur & Others.

9. AIR 2001 SC 549: (200) 5 Suppl. LIC of India V/s Asha Goel and others.

33.   अभिलेखावर उपलब्‍ध असलेल्‍या पुराव्‍याचे व कागदपत्रांचे मंचाकडून बारकाईने अवलोकन करण्‍यात आले. तक्रारदारावर हृदयरोगाची शस्‍त्रक्रिया Coronary Artery Bypass Grafting (C.A.B.G.) करण्‍यात आली होती असे दिसून येते. सामनेवाले यांचे म्‍हणण्यानुसार तक्रारदारांना हा आजार पूर्वीपासूनच होता. परंतु पॉलीसी घेतांना ही बाब त्‍यांनी लपवून ठेवली होती. त्‍यामुळे विमा पॉलीसीच्‍या Exclusion Clause 3.1 नुसार तक्रारदारांचा विमा दावा नामंजूर करण्‍यात आला. या ठिकाणी नमूद करणे महत्‍वाचे आहे की, तक्रारदारांच्या वकीलांनी हवाला दिलेला II (2005) CPJ 78 (NC) या न्‍याय निवाडयातील Sr.No. 11, 13 & 14, First Appeal No. 1310 of 2007 of Maharashtra State Commission न्‍यायनिवाडयामधील पृष्‍ठ क्रमांक 3 मधील Para No. 1 व 3  वAIR 2001 SC549:(2000) 5 Supl. या न्‍यायनिवाडयातील पृ.कं. 6 व 8, Sr.No. 12 व 16 या प्रकरणातील नोंदविलेले निरिक्षणे, आदेश व वस्‍तुस्थिती व प्रस्‍तुत प्रकरणातील वस्‍तुस्थिती बहुतांशी मिळती जुळती आहे त्‍यामुळे ती सर्वच्‍या सर्व येथे उद्घोषित करणे आवश्‍यक नाहीत, ती सूर्यप्रकाशा इतकी स्‍वयंस्‍पष्‍ट व Crystal Clear आहेत हेही मंच नमूद करीत आहे. अतएव, तक्रारदारांना पूर्वीपासूनच हृदयरोग होता हे दाखविण्‍यासाठी सामनेवाले यांचेतर्फे मंचात कोणताही पुरावा दाखल करण्‍यात आला नाही. अशा परिस्थितीत सामनेवाले यांनी फक्‍त केलेल्‍या कथनाच्‍या आधारावर, तक्रारदारांना पूर्वीपासूनच हृदयाचा आजार होता हे गृहीत धरता येत नाही. केवळ डिस्‍चार्ज कार्डमध्‍ये नमूद केले म्‍हणून तक्रारदारांना पूर्वीपासूनच आजार होता असा निष्‍कर्ष काढणे चूक ठरेल. त्‍याप्रित्‍यर्थ सामनेवाले यांनी कोणताही पुरावा दाखल केला नाही. अशा परिस्थितीमध्‍ये सामनेवाले यांनी तक्रारदारांची रुपये 3,05,500/- प्रतिपूर्तीची/दाव्‍याची मागणी चूकीच्‍या कारणास्‍तव फेटाळली असा निष्‍कर्ष काढावा लागतो. एकदा विमा पॉलीसी घेतल्‍यानंतर त्‍या अंतर्गत मिळणारे फायदे तक्रारदारांना देण्‍याची जबाबदारी विमा कंपनीवर असते. वेगवेगळया सबबी पुढे करुन विमा कंपनी तक्रारदारांना विमा पॉलीसी अंतर्गत मिळणा-या फायद्यापासून वंचित ठेऊ शकत नाही. प्रस्‍तुत प्रकरणात सामनेवाले यांनी तक्रारदारांचा विमा दावा योग्‍य व संयुक्तिक कारण नसतांना फेटाळून तक्रारदाराला अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब करुन दोषपूर्ण सेवा दिली आहे या निष्‍कर्षाप्रत मंच आलेले आहे. तक्रारदार हे विमा कंपनीकडून घेतलेल्‍या Health Advantage Plus on Net अंतर्गत फायदा मिळण्‍यास तक्रारदार पात्र आहेत असे मंचाचे मत आहे, व ते तक्रारदारांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांवरुन स्‍पष्‍ट झाले आहे व वर नमूद केलेल्‍या कारणास्‍तव सदर रक्‍कम रुपये 3,05,500/- सामनेवाले यांचेकडून मिळणेस पात्र आहेत असे मंचाचे मत आहे.

34.      अतएव, उपरोक्‍त कारणास्‍तव व अभिलेखावर उपलब्‍ध असलेला पुरावा विचारात घेतल्‍यानंतर मंचाने मुद्दा क्रमांक 1 व 2 चा निष्‍कर्ष होकारार्थी नोंदविला असून मंच खालील प्रमाणे आदेश पारीत करीत आहे.

                             आदेश

  1) तक्रार क्रमांक 186/2010 ही अंशतः मंजूर करण्‍यात येते.

   2)  सामनेवाले यांनी तक्रारदारांना दोषपूर्ण सेवा दिली असे मंच जाहिर करीत   

      आहे.

   3) सामनेवाले यांनी तक्रारदारांना यांना रक्‍कम रुपये 3,05,500/- (रुपये तीन

      लाख पाच हजार पाचशे मात्र) दिनांक 07/12/2009 पासून ते प्रत्‍यक्ष रक्‍कम

      मिळेपर्यंत दर साल दर शेकडा 12 टक्‍के व्‍याजासह अदा करावी.    

   4)  सामनेवाले यांनी तक्रारदारांन मानसिक त्रासाबददल रुपये 1,00,000/- ( रुपये 

       एक लाख मात्र) व तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रुपये 10,000/- (रुपये दहा हजार

       मात्र) असा आदेश देण्‍यात येतो.

   5) वरील आदेशाचे पालन सामनेवाले यांनी आदेशाची प्रत मिळाल्‍यापासून 30

      दिवसाच्‍या आत करावे असा आदेश देण्‍यात येतो.

   6) सदर आदेशाची पूर्तता/नापूर्तता झाल्‍याबाबतचे शपथपत्र उभयपक्षकांरानी

      आदेशाची प्रत प्राप्‍त झाल्‍यापासून 30 दिवसाच्‍या आत दाखल करावे.

   7) उभयपक्षकाराना न्‍यायनिर्णयाच्‍या प्रती विनामुल्‍य पाठविण्‍यात याव्‍यात.

ठिकाणः  मुंबई.

दिनांकः  24/03/2015.