व्दारा - श्री. एस़्.बी.धुमाळ ः मा.अध्यक्ष
ग्राहक वाद संक्षिप्त स्वरुपात खालील प्रमाणे ः-
1) सन 2005 मध्ये तक्रारदाराने सामनेवाला 1 यांच्याकडून मेडिक्लेम पॉलिसी घेतली. त्या वेळी तक्रारदारांना मधुमेहाचा विकार असूनसुध्‍दा सामनेवाला 1 यांनी तक्रारदाराना मेडिक्लेम पॉलिसी देऊ केली. वरील मेडिक्लेम पॉलिसीसाठी तक्रारदारानी आवश्यक तो प्रिमीयम दिल्यानंतर सन 2005-2006 या सालाकरिता सामनेवाला यांनी मेडिक्लेम पॉलिसीमधील आश्वासीत रक्कम रुपये 2 लाख तक्रारदारांना देण्यात आली. दिनांक 20/06/2008 ते 19/06/2009 या कालावधीच्या मेडिक्लेम पॉलिसीची छायांकित प्रत तक्रारदाराने तक्रार अर्जासोबत निशाणी सी-1 सादर केली आहे. वरील मेडिक्लेम पॉलिसीचे तक्रारदाराने नियमितपणे नुतणीकरण केले व त्यासाठी आवश्यक तो प्रिमीयम सामनेवाला 1 यांना दिला. सामनेवाला क्रं 2 हे सामनेवाला 1 यांचे TPA आहे.
2) दि.20/06/2008 ते 19/06/2009 या कालावधीतील व त्या पूर्वीच्या मेडिक्लेम पॉलिसीच्या छायांकित प्रती तक्रारदाराने दाखल केल्या आहेत. वरील कालावधीत तक्रारदाराचा मधुमेह आटोक्यात होता. त्यासाठी त्यांनी कोणताही औषधोपचार घ्यावा लागला नाही. सबब वरील कालावधीत तक्रारदाराने सामनेवाला यांच्याकडे मेडिक्लेम सादर केला नाही.
3) दि. 12/09/2008 रोजी तक्रारदारास अचानकपणे छातीत वेदना होऊ लागल्‍या म्हणून त्यांनी डॉक्‍टरांचा सल्‍ला घेतला. डॉक्‍टरांनी त्‍यांना अहमदाबाद येथील कृष्‍णा हार्ट आणि सुपर स्‍पेशालिटी इन्स्टिटयुटमधील आयसीसीयू मध्ये दाखल करुन घेतले. तक्रारदारांवर सदर हॉस्पिटलमध्‍ये एन्जिओग्राफी व एन्जिओप्‍लास्‍टी करण्यात आली. तक्रारदारांना वरील हॉस्पिटलमधून दि.19/09/2008 रोजी डिस्‍जार्ज देण्यात आला. वरील हॉस्पिटलमध्‍ये तक्रारदारास वैद्यकीय उपचारासाठी 3 लाख 11 हजार रुपये 45 पैसे खर्च करावा लागला.
4) तक्रारदाराना हॉस्पिटलमधून डिस्‍जार्ज मिळाल्‍यानंतर सामनेवाला 2 यांच्याकडे वरील उपचाराचा खर्च मिळावा म्हणून क्‍लेम सादर केला व त्या सोबत आवश्यक ती कागदपत्रे दाखल केली. सामनेवाला 2 यांनी 23/10/2008 च्‍या पत्राने तक्रारदाराचेंकडे काही कागदपत्रांची मागणी केली. तक्रारदारानी सदरची कागदपत्रे या पूर्वीच सामनेवाला यांना सादर केली होती. तरी सुध्‍दा सदर कागदपत्रांची प्रत तक्रारदाराने सामनेवाला यांना सादर केल्या. मेडिक्लेम पॉलिसीमध्‍ये नमूद केलेली आश्वासीत रक्कम रुपये 2 लाख सामनेवाला यांच्याकडून तक्रारदाराना मिळणे आवश्यक होते. तथापि, दि. 22/12/2008 च्‍या पत्राने सामनेवाला 2 यांनी तक्रारदाराना त्‍यांच्‍या मागणीपोटी फक्‍त रक्कम रुपये 25 हजाराचा धनादेश तक्रारदाराना पाठविला व त्या सोबत सेटलमंट व्‍हाउचर पाठवून दिले. इतक्‍या कमी रकमेचा क्‍लेम मंजूर करणे तक्रारदाराना मान्य नव्‍हते म्हणून दि.10/02/2009 रोजी सामनेवालांना पत्र पाठवून तसे कळविले व आपल्या हक्‍कास बाधा न येता सदरची रक्कम रुपये 25,000/- स्विकारली.
5) तक्रारदाराने सामनेवाला यांच्याकडून 2005 मध्ये मेडिक्लेम पॉलिसी घेतली होती. तक्रारदाराची त्या वेळी वैद्यकीय तपासणी करण्यात आली होती व तक्रारदाराला मधुमेहाचा विकार आहे हे सामनेवाला यांना माहित असूनसुध्‍दा मेडिक्लेम पॉलिसी देण्यात आली. त्या नंतर सामनेवाला यांनी तक्रारदाराच्‍या ह्रदयविकाराच्‍या उपचारासाठी झालेला एकूण खर्चापोटी 3 लाख 11 हजार 516 रुपये पंचेचाळीस पैकी फक्‍त 25 हजार मंजूर करण्यात आला हे चुकीचे व बेकायदेशीर आहे. त्‍यामुळे तक्रारदाराने सदरचा तक्रार अर्ज या मंचासमोर दाखल केला. सामनेवाला यांनी तक्रारदाराना वैद्यकीय उपचाराचा उर्वरित खर्च विमापॉलिसीतील अटी शर्तीप्रमाणे रक्कम रुपये 1लाख 75 हजार सामनेवाला यांनी द्यावा व त्या वर 12 टक्के दराने व्याज जानेवारी 2009 पासून दयावे असा सामनेवाल्‍यांना आदेश करावा ही तक्रारदाराची विनंती आहे. तक्रारदारानी त्‍यांना झालेला मानसिक त्रास, गैरसोय या पोटी नुकसान भरपाई म्हणून रक्कम रुपये 50 हजार व या तक्रार अर्जाचा खर्च सामनेवाला यांच्याकडून वसूल करुन मागितला आहे.
6) सामनेवाला 1 यांनी कैफियत दाखल करुन तक्रारदाराची मागणी अमान्‍य केली. तक्रार अर्ज खोटा व चुकीचा असून तो खर्चासहीत रद्द करण्यात यावा असे सामनेवाला 1 यांचे म्‍हणणे आहे. ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 कलम 2(1) (T) प्रमाणे तक्रारदार ग्राहक नाहीत. तक्रारदाराला सामनेवाला यांच्याकडून उर्वरीत वैद्यकीय खर्चाची रक्कम, नुकसान भरपाई किंवा इतर कोणतीही दाद मागता येणार नाही.
7) सामनेवाला 1 यांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे तक्रारदारांना देण्यात आलेल्‍या मेडिक्लेम पॉलिसीतील अटी शर्तीप्रमाणे ज्‍या विमा ग्राहकाचे वय 51 ते 75 दरम्‍यान असेल त्‍याला ह्रदयविकाराच्‍या खर्चापोटी रक्कम रुपये 25 हजार दिले जातात, ज्‍या वेळी तक्रारदारानी सामनेवाला यांच्याकडून मेडिक्लेम पॉलिसी घेतली त्या वेळी त्‍यांचे वय 60 वर्ष होते.
8) विमा पॉलिसीच्या अटी शर्तीप्रमाणे सामनेवाला यांनी ह्रदयविकाराच्‍या उपचारासाठी रोख रक्कम 25 हजार मंजूर केली होती व ती रक्कम तक्रारदाराने स्विकारलेली आहे. तक्रारदाराना त्या पेक्षा जास्‍त रक्कम सामनेवाला यांच्याकडून मागता येणार नाही.
9) सामनेवाला 1 यांनी तक्रार अर्जातील सर्व आरोप नाकारले असून तक्रारदाराचा अर्ज रद्द करावा असे म्‍हटले आहे. सामनेवाला 1 यांनी कैफियतीसोबत मेडिक्लेम पॉलिसीची छायांकित प्रत तसेच मेडिक्लेम पॉलिसीच्या अटी शर्तीची प्रतही दाखल केली आहे.
10) सामनेवाला 2 यांनी तक्रार अर्जाच्‍या नोटीसीची बजावणी होऊनसुध्‍दा ते मंचासमोर हजर झालेले नाहीत. सबब सामनेवाला 2 यांच्‍याविरुध्‍द ए‍कतर्फी आदेश काढण्‍यात आला. तक्रारदारानी प्रतिनिवेदन दाखल करुन सामनेवाला 1 यांनी कैफियतीमध्‍ये केलेले सर्व आरोप नाकारले. तक्रारदारानी लेखी युक्‍तीवाद दाखल केला आहे तसेच सामनेवाला 1 यांनी लेखी युक्‍तीवाद दाखल केला आहे. तक्रारदारांचे वकील श्री. गणेश शिर्के व सामनेवाला यांचे वकील श्री. अंकुश नवघरे यांचा तोंडी युक्‍तीवाद ऐकला.
11) निकालासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात ः-
मुद्दा क्रं. 1 - तक्रारदार हे सामनेवाला यांच्‍या सेवेत कमतरता आहे हे सिध्‍द करतात?
उत्तर - होय.
मुद्दा क्रं. 2 - तक्रारदारानी सामनेवाला 1 व 2 यांच्याकडून वैयक्तिक खर्च 1 लाख 75 हजार रुपये मागता येईल काय?
उत्तर - अंतिम आदेशापप्रमाणे.
कारण मिमांसा ः-
मुद्दा क्रं 1 - तक्रारदारानी सन 2005 मध्ये प्रथमतः सामनेवाला कडून मेडिक्लेम पॉलिसी घेतली व त्या साठी आवश्यक तो प्रिमीयम सामनेवाला 1 यांस दिला. सदरच्‍या पॉलिसीचे नूतणीकरण वेळोवेळी वेळोवेळी करुन घेतले. शेवटचा प्रिमीयम 20/06/2008 ते 19/06/2009 या कालावधीसाठी पॉलिसीसाठी दिला. तक्रारदारानी वरील मेडिक्लेम पॉलिसीची छायांकित प्रत तक्रार अर्जासोबत जोडली आहे. तक्रारदारानी सामनेवाला यांच्याकडून तक्रार अर्जात नमूद केल्‍याप्रमाणे मेडिक्लेम पॉलिसी घेतली ही बाब सामनेवाला यांना मान्य आहे.
तक्रारदाराच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे दि.12/09/2008 रोजी त्‍यांच्‍या छातीत वेदना होऊ लागल्‍या म्हणून त्‍यांना क्रष्‍णा हार्ट आणि सुपर स्‍पेशालिटी इन्स्टिटयुट हॉस्पिटलमध्‍ये अॅडमिट करण्यात आले.वरील हॉस्पिटलमध्‍ये तक्रारदारावर एन्जिओग्राफी व एन्जिओप्‍लास्‍टी करण्यात आली व तक्रारदारांना दि. 14/09/2008 रोजी डिस्‍जार्ज देयात आला वरील हॉस्पिटलमध्‍ये वैद्यकीय उपचारासाठी तक्रारदाराना एकूण 3 लाख 11 हजार 716 रुपये 45 पैसे खर्च करावा लागला. तक्रारदारानी क्रष्‍णा हॉस्पिटलमधील वैद्यकीय कागदपत्रांची तसेच डिस्‍जार्ज समरीची संबंधीची छायांकित प्रत सादर केली आहे. तसेच सदर हॉस्पिटलमध्‍ये तक्रारदारानी हॉस्पिटलला भरलेल्‍या बिलाची छायांकित प्रत सादर केली आहे. हॉस्पिटलमधून डिस्‍जार्ज मिळाल्‍यानंतर सामनेवाला 2 यांच्याकडे वैद्यकीय खर्चाची परिपूर्ती व्‍हावी म्हणून क्‍लेम सादर केला व त्‍यामध्‍ये 3 लाख 11 हजार रुपयांची मागणी केली. सदर क्‍लेमची छायांकित प्रत तक्रारदारानी दाखल केली आहे. सामनेवाला 1 यांचा TPA सामनेवाला 2 यांनी मागितल्‍याप्रमाणे सर्व कागदपत्रे सादर केली. तक्रारदारानी वरील कालावधीत ह्रदयविकारासाठी एन्जिओग्राफी व एन्जिओप्‍लास्‍टी करुन घ्‍यावी लागली व त्यासाठी 3 लाख 1 हजार खर्च झाला ही बाब सामनेवाला यांनी स्‍पष्‍टपणे नाकारली नाही. तक्रारदारानी वरील रकमेचा क्‍लेम सादर केला होता, ही बाब सुध्‍दा सामनेवाला यांना मान्य आहे. सामनेवाला 2 यांनी दि.22/02/2009 रोजी तक्रारदाराना फक्‍त 25 हजार रुपयांचा क्‍लेम मंजूर करुन सदर रकमेचा धनादेश तक्रारदारास पाठविला.आपल्या हक्‍कास बाधा न येता तक्रारदारानी सदर रक्कम स्विकारली व ताबडतोब सामनेवाला यांना पत्र पाठवून उर्वरित रक्कम 1 लाख 75 हजाराची मागणी केली ही बाब सुध्‍दा सामनेवाला यांना मान्य आहे.
तक्रारदारानी सामनेवाला 1 यांच्याकडे प्रथमतः मेडिक्लेम पॉलिसी घेतली त्या वेळी त्‍यांचे वय अंदाजे 60 वर्ष होते. त्‍यांना मधुमेहाचा विकार होता. तक्रारदारानी वैद्यकीय तपासणी केल्‍यानंतरच तक्रारदाराना मेडिक्लेम पॉलिसी दिलेली आहे. मेडिक्लेम पॉलिसी सोबत दाखल केलेली प्रत निदर्शनास आणून तक्रारदारांचे वकिलांनी मेडिक्लेम पॉलिसीमध्‍ये सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना आश्‍वासित रक्कम 2 लाख देवू केले असे निदर्शनास आणले. पूर्वी अस्तित्‍वात असणारा आजार म्हणून मधुमेहाचा उल्‍लेख पॉलिसीमध्‍ये नमूद केलेला आहे. तक्रारदारांस व पूर्वी अस्तित्‍वात असणा-या आजाराचा विचार करुन तक्रारदारांकडून जादा जादा दराने प्रिमीयम रक्कम म्‍हणजे शेवटच्‍या पॉलिसीच्‍यावेळी 10 हजार 215 रुपये घेऊन सामनेवाला 1 यांनी तक्रारदारांना सदर पॉलिसीमध्‍ये आश्‍वासित रक्कम रुपये 2 लाख दिली आहे. ह्रदयविकारावर उपचार करण्‍यासाठी तक्रारदाराना 3 लाखापेक्षा जास्‍त खर्च करावा लागला. तथापि, सामनेवाला 2 यांनी तक्रारदाराना विमा पॉलिसीती ऑप्‍शन 4 चा आधार घेवून फक्‍त रक्कम रुपये 25 हजार मंजूर केले. अशा त-हेने तक्रारदारला अतिशय कमी रकमेचा क्‍लेम मंजूर करणे हे सामनेवाला यांच्‍या सेवेतील कमतरता आहे असे तक्रारदारांच्‍या वकिलांनी सांगितले.
सामनेवाला यांच्‍या वकिलांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे मेडिक्लेम पॉलिसीच्या अटी शर्तीप्रमाणे ह्रदयविकाराच्‍या रोगावरील देय असणारी रक्कम म्‍हणजेच रुपये 25 हजार सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना दिलेली आहे. तक्रारदारांच्‍या वैद्यकीय खर्चाचा क्‍लेम विमा पॉलिसीच्या अटी शर्तीप्रमाणे मंजूर केलेला असल्‍यामुळे तक्रार अर्ज रद्द होणेस पात्र आहे असे सामनेवाला यांचे म्‍हणणे आहे. तक्रारदारांच्‍या वकिलांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे विमा पॉलिसीच्या सर्व अटी शर्ती तक्रारदारांना समजावून सांगण्‍यात आलेल्‍या नाहीत. उलटपक्षी तक्रारदारांना देण्यात आलेल्‍या विमा पॉलिसीमध्‍ये आश्‍वासित रक्कम रुपये 2 लाख नमूद करण्यात आलेली आहे. सामनेवाला यांनी विमा पॉलिसीमध्‍ये आश्‍वासित रक्कम 2 लाख रुपये नमूद केलेली आहे. तक्रारदारांनी सन 2005 पासून कोणताही क्‍लेम सामनेवाला यांना सादर केलेला नव्‍हता. विमा पॉलिसीमध्‍ये आश्‍वासित रक्कम रुपये 2 लाख देणेत आलेली असताना व वरील कालावधीत इतर कोणताही क्‍लेम तक्रारदारांना मागितला नसताना तक्रारदारांना फक्‍त रुपये 25,000/- का मंजूर करयात आले याचा समाधानकारक खुलासा सामनेवाला यांनी केला नाही. अशा परिस्थितीत सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना फक्‍त 25 हजार देण्‍याचा निर्णय समर्थनीय वाटत नाही. अतिशय कमी रकमेचा क्‍लेम मंजूर करणे ही त्‍यांच्‍या सेवेतील कमतरता आहे असे म्‍हणावयास वाटते. सबब मुद्दा क्रं 1 चे उत्तर होकारार्थी देण्यात येते.
मुद्दा क्रं 2 - तक्रारदारांनी त्‍यांच्‍या ह्रदयविकाराच्‍या उपचारासाठी सन 2008 मध्ये रक्कम रुपये 3 लाख 11 हजार 716 रुपये 45 पैसे खर्च केला व त्‍याची सामनेवाल्‍यांकडे मागणी केली. मेडिक्‍लेममध्‍ये आश्‍वासित रक्कम 2 लाख रुपये असताना सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना फक्‍त 25 हजार दिले. तक्रारदारांनी सदरची रक्कम आपल्या हक्‍कास बाधा न येता स्विकारली. सामनेवाला 1 व 2 यांनी तक्रारदारांना वैयक्तिकरित्या वा संयुक्‍तरित्‍या उर्वरित रक्कम 1 लाख 75 हजार द्यावेत असा आदेश करणे योग्‍य होईल. तक्रारदारांनी वरील रकमेवर जानेवारी 2009 पासून 12 टक्के दराने व्‍याजाची मागणी केली आहे. सामनेवाला 1 यांनी वरील रकमेवर जानेवारी 2009 पासून 9 टक्के दराने व्याज संपूर्ण रक्कम तक्रारदारांना मिळेपर्यंत द्यावे असा आदेश करणे योग्‍य होईल.
तक्रारदारांना झालेल्‍या मानसिक त्रासापोटी व गैरसोयीपोटी नुकसान भरपाई म्हणून सामनेवाला यांनी रक्कम म्हणून 50 हजार रुपये व या अर्जाच्‍या खर्चाची मागणी केली आहे. या अर्जाचे स्‍वरुप विचारात घेता सामनेवाला क्रं. 1 व 2 यांनी वैयक्तिकरित्या किंवा संयुक्‍तरित्‍या तक्रारदारांना नुकसान भरपाई दाखल रक्कम रुपये 5 हजार व या अर्जाच्‍या खर्चापोटी रुपये 2 हजार द्यावेत असा आदेश करणे योग्‍य होईल. सबब मुद्दा क्रं 2 चे उत्तर त्‍याप्रमाणे देण्यात येते.
वर नमूद कारणास्तव खालीलप्रमाणे आदेश करण्यात येतो ः-
अं ति म आ दे श
1) तक्रार अर्ज क्रमांक 168/2009 अंशतः मंजूर करण्यात येतो.
2) सामनेवाला क्रं 1 व 2 यांनी वैयक्तिकरित्या अगर संयुक्तिकरित्या तक्रारदाराना रक्कम रुपये 1,75,000/-(रुपये 1 लाख 75 हजार) द्यावेत व त्या रकमेवर दि.01/01/2009 पासून संपूर्ण रक्कम तक्रारदारांना
मिळेपर्यंत द.सा.द.शे 9 टक्के दराने व्याज द्यावे.
3) सामनेवाला क्रं.1 व 2 यांनी वैयक्तिक अगर संयुक्तिकरित्या तक्रारदाराना नुकसान भरपाई म्हणून रक्कम रुपये 5 हजार व या अर्जाचा खर्चापोटी रक्कम रुपये 2 हजार द्यावेत.
