तक्रारदार : वकील श्री.डि.एन.वानखेडे मार्फत हजर.
सामनेवाले : गैर हजर.
*-*-*-*-*-**-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*
निकालपत्रः- श्री.ज.ल.देशपांडे, अध्‍यक्ष ठिकाणः बांद्रा
*-*-*-*-*-*-*-*--*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*
न्‍यायनिर्णय
1. सा.वाले क्र.1 ही विमा व्‍यवसाय करणारी कंपनी आहे. तर सा.वाले क्र.2 हे सा.वाले क्र.1 चे एजंट आहेत. तक्रारदारांनी त्‍यांचे स्‍वतः करीता सा.वाले क्र.1 यांच्‍याकडून विमा पॉलीसी 2006 मध्‍ये घेतली होती व ती विमा पॉलीसी दिनांक 26.9.2005 ते 25.9.2006 या कालावधीकरीता वैध व अस्‍तीत्‍वात होती.
2. तक्रारदारांच्‍या तक्रारीतील कथना प्रमाणे मार्च,2006 मध्‍ये तक्रारदारांना डोकेदुखी, डोळयाने अंधुक दिसणे, ईत्‍यादी त्रास सुरु झाला व तक्रारदारांनी त्‍या बद्दल वैद्यकीय सल्‍ला घेतला. त्‍या नंतर तक्रारदार होकार्ड हॉस्‍पीटल, मुलूंड मुंबई येथे दिनांक 5.5.2006 रोजी दाखल झाले व तक्रारदारांवर दिनांक 8.5.2006 रोजी शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली व तक्रारदारांना दिनांक 16.5.2006 रोजी हॉस्‍पीटलमधून घरी जाऊ देण्‍यात आले. त्‍यानंतर तक्रारदारांनी सा.वाले विमा कंपनीकडे मागणीपत्र सादर केले परंतु सा.वाले विमा कंपनीने तक्रारदारांची मागणी दिनांक 20.12.2007 चे पत्रा अन्‍वये नाकारली व त्‍यात असे कारण नमुद केले की, विमा करारातील कलम 3 प्रमाणे टयूमर इत्‍यादी करीता पॉलीसीच्‍या पहिल्‍या दोन वर्षामध्‍ये इलाज करुन घेतला असेल तर विमा कराराप्रमाणे वैद्यकीय खर्चाची प्रतिपुर्ती देय होणार नाही. सा.वाले यांनी या प्रकारची मागणी नाकारल्‍यानंतर तक्रारदारांनी दिनांक 26.2.2008 रोजी सदर मंचाकडे प्रस्‍तुतची दाखल केली व त्‍यामध्‍ये सा.वाले यांनी तक्रारदारांना कराराप्रमाणे सेवा सुविधा पुरविण्‍यात कसुर केली असे जाहीर होऊन मिळावे व सा.वाले यांनी तक्रारदारांना रु.1,96,097/- 18 टक्‍के व्‍याजाने अदा करावेत अशी मागणी केली.
3. सा.वाले विमा कंपनी हजर होऊन आपली कैफीयत दाखल केली. व त्‍यामध्‍ये तक्रारदारांनी होकार्ड हॉस्‍पीटलमधून करुन घेतलेला इलाज हा टयुमर संबंधात असल्‍याने व तो कॅन्‍सर प्रमाणे नसल्‍याने त्‍या शस्‍त्रक्रीया संबंधातील वैद्यकीय खर्चाची प्रतिपुर्ती देय होत नाही असे कथन केले. या प्रकारे सा.वाले यांनी विमा करारातील शर्ती व अटी प्रमाणे तक्रारदारांची मागणी नाकारण्‍यात आलेली आहे असे सा.वाले यांनी कथन केले व आपल्‍या निर्णयाचे समर्थन केले.
4. तक्रारदारांनी सा.वाले यांच्‍या कैफीयतीला आपले प्रति उत्‍तराचे शपथपत्र दाखल केले व त्‍यामध्‍ये सा.वाले यांनी तक्रारदारांची मागणी नाकारण्‍याचा निर्णय चूकीचा व विकृत आहे असे कथन केले. दोन्‍ही बाजुंनी आपला लेखी युक्‍तीवाद दाखल केला. तसेच पुराव्‍याची कागदपत्रे दाखल केली.
5. प्रस्‍तुत मंचाने तक्रार, कैफीयत, शपथपत्रे, कागदपत्रे, व लेखी युक्‍तीवाद यांचे वाचन केले. त्‍यावरुन तक्रारीचे निकालीकामी पुढील मुद्दे कायम करण्‍यात येतात.
क्र. | मुद्दे | उत्‍तर |
1 | सा.वाले यांनी तक्रारदारांच्‍या वैद्यकीय प्रतिपुर्तीची मागणी नाकारुन सेवा सुविधा पुरविण्‍यात कसुर केली ही बाब सिध्‍द करतात काय ? | नाही. |
2 | तक्रारदार सा.वाले यांचेकडून वैद्यकीय खर्चाच्‍या प्रतिपुर्तीची रक्‍कम व्‍याजासह वसुल करण्‍यास पात्र आहेत काय ? | नाही. |
3 | अंतीम आदेश ? | तक्रार रद्द करण्‍यात येते. |
कारण मिमांसा
6. तक्रारदारांनी होकार्ड हॉस्‍पीटलमध्‍ये इलाज करुन घेतला या बद्दलच्‍या डिस्‍सचार्ज कार्डची प्रत तक्रारी सोबत निशाणी सी-2 येथे दाखल केलेली आहे. त्‍यामधील शेवटची नोंद असे दर्शविते की, तक्रारदारांवर दिनांक 8.5.2006 रोजी “पिटयुटरी टयुमर” बद्दल होकार्ड हॉस्‍पीटलमध्‍ये शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली. तक्रारदारांनी तक्रारीसोबत पृष्‍ट क्र.22 वर होकार्ड हॉस्‍पीटलमध्‍ये तपासणी झाल्‍या बद्दलचा अहवाल दाखल केलेला आहे. त्‍यामध्‍ये पिटयुटरी टयुमरचा उल्‍लेख आहे. व तपासणी अहवालामध्‍ये तो निष्‍कर्ष हा “पिटयुटरी ओडेनोमा” यांचेशी सुसंगत आहे असे नोंदविले आहे.
7. तक्रारदारांनी तसेच सा.वाले यांनी विमा करारातील शर्ती व अटींची प्रत हजर केलेली आहे. त्‍यामधील काही वगळलेल्‍या बाबी नमुद केलेल्‍या आहेत. ज्‍या असे दर्शवितात की, वगळलेल्‍या बाबीमध्‍ये नमुद केलेल्‍या आजाराकरीता वैद्यकीय खर्चाच्‍या प्रतिपुर्तीची रक्‍कम देय होणार नाही. हया वगळलेल्‍या बाबीतील कलम 3 पुढील प्रमाणे आहे.
“ Two year exclusions-Any Medical Charges during the first two
Consecutive years for cataract, benign prostatic hypertrophy, hys-
terectomy for meorrha or fibromyoma, endometriosis, arthritis, gout
meumatism,dislysis required Chronic renal failure, hemia ,
hydrocele, congenital intermal diseases, fistul anus, piles, sinusitis
and related disorders, stones in urinary and biliary systems surgery
on tonsils and or sinuses, skin and all internal tumours/cysts/nodules/
polyps of any kind including breast lumps, dilatation and curettage,
gastnc and duodenal ulcers, However, this exclusion shall not apply
if-the Insured takes a further individual Health Insurance Policy
from Company without break as long as the aforesaid illnesses were
not pre existing at the time of the proposal for such further
individual Health Insurance Policy.
8. वरील कलम 3 चे काळजीपूर्वक वाचन केले असतांना असे दिसून येते की, टयूमर बद्दल जर वैद्यकीय इलाज करुन घेतला तर त्‍या वैद्यकीय इलाजाकरीता झालेल्‍या खर्चाची प्रतीपुर्ती पहील्‍या दोन वर्षामध्‍ये देय होणार नाही. प्रस्‍तुतच्‍या प्रकरणात तक्रारदारांची विमा पॉलीसी दिनांक 26.9.2005 ते 25.9.2006 अशी होती व तक्रारदारांवर दिनांक 5.5.2006 ते 16.5.2006 म्‍हणजे विमा पॉलीसीचे पहिल्‍या वर्षामध्‍ये टयूमरचे इलाजाकामी शस्‍त्रक्रिया करुन घ्‍यावी लागली. या शस्‍त्रक्रियेच्‍या वैद्यकीय खर्चाच्‍या प्रतिपुर्तीची मागणी विमा पॉलीसीच्‍या कलम 3 प्रमाणे देय होत नाही. तक्रारदारांचे असे कथन नाही की, तक्रारदारांनी सा.वाले यांचेकडून वेगळी वैयक्तिक विमा पॉलीसी या व्‍यतिरिक्‍त घेतली होती व कलम 3 च्‍या अपवाद तक्रारदारांना लागू होतो. वरील परिस्थितीमध्‍ये सा.वाले यांनी आपल्‍या लेखी युक्‍तीवादात नमुद केल्‍याप्रमाणे तक्रारदारांनी टयुमर करीता इलाजाकामी शस्‍त्रक्रिया करुन घेतली असल्‍याने व त्‍याकामी खर्च करावा लागला असल्‍याने व त्‍याची प्रतिपुर्ती मागीतल्‍याने विमा कराराचे कलम 3 लागू होते. या प्रमाणे तुलनात्‍मक अभ्‍यास केल्‍यास सा.वाले यांच्‍या कथनामध्‍ये तथ्‍य असल्‍याचे आढळूनउ येते. व सा.वाले यांचा निर्णय चुकीचा व विकृत असल्‍याचे दिसून येत नाही.
9. या संदर्भात तक्रारदारांनी मा.राष्‍ट्रीय आयोगाच्‍या PRAVEEN DAMAI V/S ORIENTAL INSURANCE CO.LTD. IV (2006) CPJ 189
( NC) निकाल दिनांक 3.10.2006 या प्रकरणातील न्‍याय निर्णयाचा आधार घेतला. त्‍या प्रकरणामध्‍ये मुळचे तक्रारदार श्री.प्रविण दामानी यांनी सा.वाले विमा कंपनी कडून मेडीक्‍लेम विमा पॉलीसी 2000-2001 या वर्षाकरीता घेतली होती व तक्रारदारांवर दिनांक 18.8.2000 रोजी एंजीओग्राफीची तपासणी करण्‍यात आली व त्‍यानंतर तक्रारदारांची दिनांक 23.1.2002 रोजी ह्दय शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली. तक्रारदारांच्‍या वैद्यकीय खर्चाच्‍या प्रतिपुर्तीची मागणी सा.वाले यांनी फेटाळली व त्‍यामध्‍ये वैद्यकीय प्रमाणपत्रात ह्दयविकार पूर्वीपासून होता असी नोंद असल्‍याने तक्रारदारांनी विमा पॉलीसी घेताना ती बाब लपवून ठेवली व तक्रारदारांचा आजार हा विमा पॉलीसीच्‍या पूर्वीपासून अस्‍तीत्‍वात ( Pre existing disease ) या स्‍वरुपाचाहोता या मुद्यावर विमा कंपनीने तक्रारदारांची मागणी नाकारली. जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंचाने तक्रारदारांची तक्रार फेटाळली. मा.राज्‍य आयोगाने ग्राहक मंचाचा निर्णय कायम केला. व त्‍यानंतर मा.सर्वोच्‍च न्‍यायालयाने विमा कंपनीचे निष्‍कर्ष चुकीचे आहेत व तक्रारदारांच्‍या वैद्यकीय खर्चाच्‍या प्रतिपुर्तीची मागणी चुकीचे मुंद्यावर नाकारण्‍यात आली असा निष्‍कर्ष नोंदवून तक्रार मंजूर केली. प्रविण दामानी प्रकरणात मा.राष्‍ट्रीय आयोगाने असा अभिप्राय नोंदविला की, तक्रारदाराना त्‍यांचे ह्दयाचे धमण्‍यामध्‍ये काही दोष/अडथळे आहेत ही बाब माहित असल्‍याचे कारण नव्‍हते. व त्‍यातही तक्रारदार यांची विमाकरारापूर्वी वैद्यकीय तपासणी करण्‍यात आलेली होती या बाबीची नोंद घेतली आहे. प्रस्‍तुतच्‍या प्रकरणामध्‍ये विमा करारातील तरतुदी व घटणा भिन्‍न आहेत. विमा करारातील कलम 3 मध्‍ये वगळलेल्‍या बाबी नमूद केलेल्‍या असून कलम 3 III मध्‍ये असी तरतुद आहे की, विमा पॉलीसी घेतल्‍यापासून दोन वर्षाचे आत टयूमर अथवा तत्‍संबंधी आजारा संबंधी वैद्यकीय इलाज करुन घेतला असेल तर त्‍याच्‍या खर्चाची प्रतिपुर्ती देय होणार नाही. सा.वाले विमा कंपनीने तक्रारदारांची मागणी टयूमर पूर्वीपासून असलेला आजार होता या मुद्यावर नाकारली नाही तर त्‍या बद्दलचा उपचार विमा पॉलीसी घेतल्‍यापासून दोन वर्षाचे आत तक्रारदारांनी करुन घेतल्‍याने ती मागणी नाकारली. थोडक्‍यात Pre existing disease पूर्वी पासून असलेला आजार याचा स्‍पष्‍ट खुलासा कलम 3 मध्‍ये करण्‍यात आलेला आहे. व तिथे संदिग्‍धता ठेवण्‍यात आलेली नाही, जी प्रविण दामानी यांचे प्रकरणामध्‍ये होती. व त्‍या संदिग्‍धतेमुळे केवळ तर्कावर आधारीत सा.वाले विमा कंपनीचा निर्णय चुकीचा होता असा निष्‍कर्ष मा.राष्‍ट्रीय आयोगाने काढला. सबब प्रविण दामानी प्रकरणातील न्‍याय निर्णयाचा निष्‍कर्ष प्रस्‍तुतच्‍या प्रकरणास लागू होत नाही.
10. त्‍यानंतर तक्रारदारांनी मा.राष्‍ट्रीय आयोगाच्‍या रिव्‍हीजन अर्ज क्र.2486/2002 या प्रकरणातील न्‍याय निर्णयाचा आधार घेतला. त्‍या प्रकरणामध्‍ये सा.वाले यांनी कराराचे पहिल्‍या वर्षात मोतीबिंदु व इतर काही आजाराकरीहता सुश्रृषा करुन घ्‍यावी लागल्‍यास वैद्यकीय खर्चाची प्रतिपुर्ती देय होणार नव्‍हती. त्‍या प्रयकरणामध्‍ये असे दिसून आले की, तक्रारदारांनी विमा पॉलीसी त्‍या वैद्यकीय इलाजाचे पूर्वीच घेतली होती म्‍हणजे ते वर्ष विमा पॉलीसीचे पहिले वर्ष नव्‍हते. सहाजिकच वगळलेल्‍या बाबींची अट तक्रारदारांच्‍या मागणीस लागू होऊ शकत नव्‍हती या मुद्यांवर मा.राष्‍ट्रीय आयोगाने तक्रारदारांची तक्रार मंजूर केली. प्रस्‍तुतच्‍या प्रकरणामध्‍ये तक्रारदारांना टयुमरचा इलाजाकामी विमा पॉलीसीचे पहिले वर्षामध्‍ये त्‍यांची शस्‍त्रक्रिया करुन घ्‍यावी लागली व तक्रारदारांचे असे कोठेही कथन नाही की, ते विमा पॉलीसीचे पहिले वर्ष नव्‍हते. त्‍यातही विमा पॉलीसीचे कलम 3 ज्‍या मध्‍ये वगळलेल्‍या बाबी नमुद केलेल्‍या आहेत त्‍यामध्‍ये एक वर्षाचे ऐवजी दोन वर्षाची मुदत आहे. विमा कराराचे संदर्भात विमा करारातील शर्ती व अटी हया उभयपक्षी बंधनकारक असतात व त्‍यामध्‍ये ग्राहक मंच अथवा न्‍यायालय फेर बदल करु शकत नाही. अथवा ज्‍या बाबी करारामध्‍ये नमतुद नाहीत त्‍या तिथे अस्‍तीत्‍वात आहेत असा निष्‍कर्ष काढू शकत नाही. प्रस्‍तुतच्‍या प्रकरणातील विमा करारातील कलम 3 सुस्‍पष्‍ट असल्‍याने व तक्रारदारांनी विमा कराराचे पहिल्‍या वर्षामध्‍ये टयूमरचे आजाराबद्दल शस्‍त्रक्रिया करुन घेतली असल्‍याने व ती बाब उभयपक्षी मान्‍य असल्‍याने विमा कराराचे वगळलेल्‍या बाबींचे कलम 3 प्रस्‍तुतच्‍या प्रकरणास लागू होते. सहाजिकच सा.वाले विमा कंपनी यांनी तक्रारदारांची वैद्यकीय खर्चाची प्रतिपुर्तीची मागणी नाकारण्‍याचा निर्णय चूकीचा अथवा विकृत होता असा निष्‍कर्ष नोंदविता येत नाही.
11. वरील चर्चा केल्‍याप्रमाणे सा.वाले यांनी तक्रारदारांची मागणी नाकारुन तक्रारदारांना सेवा सुविधा पुरविण्‍यात कसुर केली असा निष्‍कर्ष नोंदविता येत नाही.
12. वरील चर्चेनुरुप व निष्‍कर्षावरुन पुढील प्रमाणे आदेश करण्‍यात येतो.
आदेश
1. तक्रार क्रमांक 104/2008 रद्द करण्‍यात येतात.
2. खर्चाबाबत आदेश नाही.
3. आदेशाच्‍या प्रमाणित प्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍यपाठविण्‍यात
याव्‍यात.
