(पारित दिनांक – 01/03/2012)

 

1.                 तक्रारकर्ते यांनी सदर तक्रार या ग्रा.सं.का.1986 चे कलम 12 अंतर्गत दाखल केलेली असून तक्रारकर्त्‍यांची तक्रार थोडक्‍यात अशी आहे की, त्‍यांनी गैरअर्जदार यांचेकडून रु.2,00,000/- विमा मूल्‍याची हेल्‍‍थ केअर पॉलिसी 25.06.2009 ते 24.06.2010 या कालावधीकरीता, पॉलिसी क्र. 40631/एचएपी/04797893/00/000 अन्‍वये घेतली होती. सदर कालावधी संपुष्‍टात आल्‍यावर तक्रारकर्त्‍याने पॉलिसीचे नुतनीकरण केले व अवधी 24.06.2011 पर्यंत वाढविण्‍यात आला. सदर पॉलिसी अंतर्गत वैद्यकीय उपचारावरील खर्चाची भरपाई मिळण्‍यास तक्रारकर्ता पात्र होता. दि.22.06.2010 रोजी तक्रारकर्त्‍याला श्‍वासोच्‍छवासाचा त्रास झाल्‍याने उपचाराकरीता वोक्‍हार्ट हॉस्पिटलमध्‍ये भरती करण्‍यात आले व उपचारानंतर 23.06.2010 रोजी सुट्टी देण्‍यात आली. याकरीता तक्रारकर्त्‍याला रु.9,624/- चा खर्च आला. सदर खर्चाचे मागणीकरीता दस्‍तऐवजासह उपचाराच्‍या खर्चाची मागणी केली. परंतू गैरअर्जदाराने दि.27 ऑगस्‍ट, 2010 चे पत्रान्‍वये त्‍याचा शेड्युल भाग II प्रमाणे, आधी असलेल्‍या आजाराचे कारण दर्शवून, दावा नाकारल्‍याचे कळविले. म्‍हणून तक्रारकर्त्‍याने ही तक्रार मंचासमोर दाखल केली आणि तीद्वारे उपचाराची रक्‍कम रु.9,624/- मिळावी, मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- व तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रु.3,000/- मिळावे अशा मागण्‍या केलेल्‍या आहेत.

 

2.          सदर तक्रारीची नोटीस गैरअर्जदारांना देण्‍यात आली असता त्‍यांनी तक्रारीस लेखी उत्‍तर दाखल करुन, पॉलिसीची बाब मान्‍य केली आणि इतर विपरित विधाने नाकारली. त्‍यांनी नमूद केले की, पॉलिसीतील अटी व शर्तीप्रमाणे, शेड्युल भाग II मधील क्‍लॉज 2.2 प्रमाणे, तक्रारकर्ता हा आधीच असलेल्‍या आजाराचे कारणावरुन किंवा संबंधित उद्भवलेल्‍या आजाराचे कारणावरुन औषधोपचाराच्‍या खर्चाची मागणी करु शकत नाही. त्‍यामुळे त्‍यांनी दावा नाकारला ही त्‍यांची कृती योग्‍य होती. यास्‍तव तक्रारकर्त्‍याची तक्रार खारीज व्‍हावी असा उजर घेतला आहे.

 

 

3.          दोन्‍ही पक्षांचे म्‍हणणे, युक्‍तीवाद मंचाने ऐकला. तसेच सदर प्रकरणी दाखल दस्‍तऐवजांचे अवलोकन केले असता मंच खालील निष्‍कर्षाप्रत आले.

4.          सदर प्रकरणी गैरअर्जदाराने असा कोणताही दस्‍तऐवज दाखल केला नाही, ज्‍याद्वारे हे सिध्‍द होईल की, ज्‍यादिवशी तक्रारकर्त्‍याने पॉलिसी गैरअर्जदार यांचेकडून घेतली, त्‍या दिवसापासून ज्‍यासाठी उपचार घेतला तो श्‍वासोच्‍छवासाचा त्रास आणि CVE with dyspnoea हा आजार त्‍यास होता, यासंबंधी त्‍यांनी कुठलेही वैद्यकीय व्‍यावसायिकांचा प्रतिज्ञालेख दाखल केला नाही किंवा दस्‍तऐवज दाखल केले नाही. ही बाब लक्षात घेतली तर, गैरअर्जदार यांनी जे त्‍यांना सिध्‍द करावयास पाहिजे होते व ज्‍याकरीता त्‍यांनी योग्‍य पूरावा द्यावयास पाहिजे, तो दिला नाही व सिध्‍द केले नाही हे स्‍पष्‍ट होते आणि असे असतांना तक्रारकर्त्‍याचा दावा नाकारणे ही त्‍यांच्‍या सेवेतील त्रुटी आहे. या संबंधात तक्रारकर्त्‍याने मा. राष्‍ट्रीय आयोगाने दिलेला निकाल II (1997) 1 (NC) New India Assurance Co. Ltd. & anr. Vs. P.P.Khanna या ठिकाणी प्रकाशित झालेला आहे यावर भिस्‍त ठेवली आहे. यामध्‍ये मा.राष्‍ट्रीय आयोगाने स्‍पष्‍ट केले आहे की, अशा प्रकरणात गैरअर्जदार विमा कंपनीची ही जबाबदारी असते की, त्‍यांनी स्‍पष्‍ट पूराव्‍याद्वारे हे सिध्‍द करावयास पाहिजे की, संबंधित पॉलिसी धारकाने पॉलिसी घेतेवेळेस ही बाब लपवून ठेवली होती व पॉलिसी घेतांना त्‍यास संबंधित आजार होता.

1)    तक्रारकर्त्‍याची तक्रार अंशतः मंजूर करण्‍यात येते.

2)    गैरअर्जदाराने तक्रारकर्त्‍यास रु.9,624/- ही रक्‍कम तक्रार दाखल दि.24.03.2011       पासून रकमेच्‍या संपूर्ण अदाएगीपावेतो द.सा.द.शे. 9 टक्‍के व्‍याजासह परत करावी.

3)    गैरअर्जदाराने मानसिक त्रासाच्‍या भरपाईकरीता रु.3,000/- व तक्रारीच्‍या खर्चाकरीता रु.2,000/- तक्रारकर्त्‍याला द्यावे.

4)    सदर आदेशाचे पालन गैरअर्जदाराने आदेशाची प्रत मिळाल्‍यापासून 30 दिवसाचे  आत करावे.