न्‍या य नि र्ण य
व्‍दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्‍यक्षा
1. तक्रारदारांनी प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 2019 चे कलम 34 व 35 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथन थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून ग्रुप मेडिक्‍लेम पॉलिसी (फ्लोटर) घेतली असून तिचा क्र.4016/X/170249577/01/000 असा आहे. सदर पॉलिसीचा कालावधी दि.18/06/2020 ते 17/06/2021 असा आहे. पॉलिसी घेतेवेळी वि.प. यांनी तक्रारदारास पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटी यांची कोणतीही माहिती दिलेली नव्‍हती. तक्रारदार यांनी, त्‍यांना कोवीड-19 या आजाराचे निदान झालेनंतर सूर्या हॉस्‍पीटल, कोल्‍हापूर यांचे अधिपत्‍याखालील कोल्‍हापूरात दवाखान्‍यात जागा शिल्‍लक नसलेने, घरगुती विलगीकरण दि. 11/09/2020 पासून 14 दिवसांसाठी घेतले. सदर उपचारासाठी आलेल्‍या खर्चासाठी तक्रारदारांनी आवश्‍यक त्‍या कागदपत्रांसह वि.प. यांचेकडे रक्‍कम रु.26,535/- या रकमेचा क्‍लेम केला. परंतु वि.प. यांनी त्‍यांच्‍या दि. 22/10/20 च्‍या पत्राने, घरगुती उपचार घेणेपूर्वी वि.प. यांची परवानगी घेतली नाही असे कारण देवून क्‍लेम नामंजूर केला. अशा प्रकारे वि.प. यांनी तक्रारदाराचा विमाक्‍लेम नाकारुन सेवात्रुटी केली आहे. म्‍हणून, तक्रारदाराने प्रस्‍तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.
2. प्रस्‍तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम रु. 26,535/- व सदर रकमेवर द.सा.द.शे. 18 टक्‍के दराने व्‍याज, मानसिक त्रासापोटी रु.10,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.10,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.
3. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 ते 24 कडे अनुक्रमे क्‍लेम नामंजूरीचे पत्र, हॉस्‍पीटलचे पत्र, एचआरसीटी रिपोर्ट, कोवीड-19 रिपोर्ट, औषधोपचाराची बिले व पावत्‍या, वि.प. यांचे हेल्‍थ कार्ड, बिले व पावत्‍या, वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
4. वि.प. यांनी सदरकामी म्‍हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादीसोबत पॉलिसीची प्रत, तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवादाबाबत पुरसीस दाखल केली आहे. वि.प. ने त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत. वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.
i) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्‍यातील सर्व मजकूर मान्‍य व कबूल नाही.
ii) वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही.
iii) तक्रारदाराने सादर केलेल्‍या कागदपत्रांचे अवलोकन करता, तक्रारदाराने पॉलिसीप्रमाणे Home Health Care Treatment घेणेपूर्वी आवश्‍यक असलेली विमा कंपनीची पूर्वपरवानगी घेतली नाही. तसेच तक्रारदारास हॉस्‍पीटलायझेशन झाले नाही. परिणामी पॉलिसीच्‍या अटींची पूर्तता झाली नाही. सबब, वि.प. हे नुकसान भरपाई देणेस जबाबदार नाहीत. सबब, वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केली नसल्‍याने तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.
अशा स्‍वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.
5. वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
अ. क्र. | मुद्दे | उत्‍तरे |
1 | तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत काय ? | होय. |
2 | वि.प. यांनी तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमूद आदेशाप्रमाणे. |
वि वे च न –
6. वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्‍तरे आम्‍ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून ग्रुप मेडिक्‍लेम पॉलिसी (फ्लोटर) घेतली असून तिचा क्र.4016/X/170249577/01/000 असा आहे. सदर पॉलिसीचा कालावधी दि.18/06/2020 ते 17/06/2021 असा आहे. सदर पॉलिसीची प्रत वि.प. यांनी याकामी दाखल केलेली आहे. सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्‍पष्‍ट व सिध्‍द झालेली आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी दिले आहे.
7. प्रस्‍तुतकामी वि.प. यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणण्‍यामध्‍ये, तक्रारदाराने पॉलिसीप्रमाणे Home Health Care Treatment घेणेपूर्वी आवश्‍यक असलेली विमा कंपनीची पूर्वपरवानगी घेतली नाही. तसेच तक्रारदारास हॉस्‍पीटलायझेशन झाले नाही. परिणामी पॉलिसीच्‍या अटींची पूर्तता झाली नाही. सबब, वि.प. हे नुकसान भरपाई देणेस जबाबदार नाहीत असे कथन केले आहे. तथापि तक्रारदारांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांचे अवलोकन करता तक्रारदारांनी एचआरसीटी रिपोर्ट व कोवीड-19 चा रिपोर्ट दाखल ककेला आहे. तक्रारदार हे, त्‍यांना कोवीड-19 या आजाराचे निदान झालेनंतर सूर्या हॉस्‍पीटल, कोल्‍हापूर यांचे अधिपत्‍याखालील कोल्‍हापूर येथील दवाखान्‍यात उपचार घेणेसाठी गेले असता सदरचे दवाखान्‍यात जागा शिल्‍लक नसलेने त्‍यांना नाईलाजाने घरगुती विलगीकरणात दि. 11/09/2020 पासून 14 दिवसांसाठी रहावे लागले असे तक्रारदाराने त्‍यांचे पुरावा शपथपत्रात शपथेवर कथन केले आहे. तत्‍कालीन परिस्थितीत कोवीड-19 या आजाराचे भयंकर स्‍वरुप पाहता, तक्रारदारांनी डॉक्‍टरांचे सल्‍ल्‍यानुसार घरगुती विलगीकरणात उपचार घेतले असतील तर त्‍यासाठी तक्रारदारांना जबाबदार धरता येणार नाही. सदर आजाराचा झपाटयाने होणारा प्रसार व आजाराचे गंभीर स्‍वरुप पाहता उपचाराबाबत अथवा विलगीकरणाबाबत तातडीने निर्णय घेणे आवश्‍यक असते. त्‍यामुळे तक्रारदार यांनी कोरोनामुळे जीवास निर्माण होणारा धोका विचारात घेवून जर विलगीकरणाचा निर्णय घेतला असेल तर अशा वेळी वि.प. यांची परवानगी घेणे व त्‍यासाठी कालावधी व्‍यतीत करणे या औपचारिकतेच्‍या बाबी पूर्ण करणे तक्रारदारास शक्‍य झाले नसेल ही बाब स्‍वयंस्‍पष्‍ट आहे. त्‍यामुळे वि.प. यांनी ज्‍या कारणास्‍तव तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारला आहे, ते कारण उचित वाटत नाही. कोवीड-19 या आजाराचे भयंकर स्‍वरुप विचारात घेता वि.प. यांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम मंजूर करणे उचित ठरले असते. सबब, वि.प. यांनी चुकीच्‍या कारणास्‍तव तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य क्‍लेम नाकारल्‍याची बाब याकामी स्‍पष्‍टपणे शाबीत झालेली आहे. सबब, वि.प. यांनी तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य विमाक्‍लेम नाकारुन तक्रारदारास द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
8. तक्रारदारांनी याकामी रक्‍कम रु. 26,535/- मंजूर करावी अशी विनंती केली आहे. तक्रारदारांनी याकामी वैद्यकीय उपचाराची बिले व पावत्‍या दाखल केले आहेत. सबब, तक्रारदार हे वि.प.कडून रक्‍कम रु. 26,535/- विमाक्‍लेमपोटी मिळण्‍यास पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. तसेच सदरचे रकमेवर तक्रारदार हे विमा क्‍लेम नाकारलेचे तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के व्‍याजदराने वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.5,000/- व अर्जाचा खर्च रक्‍कम रु.3,000/- वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
सबब, प्रस्‍तुतकामी आम्‍ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.
आदेश
1) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2) वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु. 26,535/- अदा करावेत व सदर रकमेवर विमा क्‍लेम नाकारले तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज अदा करावे.
3) मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 5,000/- व अर्जाचा खर्च रु.3,000/- वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.
4) वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5) विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदयातील तरतुदींअन्‍वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
6) आदेशाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.
