निकालपत्र
(पारीत दिनांक : 9/5/2012 )
( द्वारा मा. सदस्या श्रीमती योजना तांबे)
तक्रारकर्त्‍याने प्रस्‍तुत तक्रार ग्राहक संरक्षण कायद्याच्‍या कलम 12 अन्‍वये गैरअर्जदार यांच्‍या विरुध्‍द दाखल केली असून तीद्वारे पुढील प्रमाणे मागण्‍या केलेल्‍या आहेत.
1. गैरअर्जदार यांनी अर्जदारास विमा रक्‍कम रुपये 5,00,000/- व वैद्यकीय उपचार व औषधी खर्च रुपये 40,000/- द्यावेत.
2. गैरअर्जदार यांनी अर्जदाराला शारीरिक व मानसिक त्रासापोटी रुपयेः 10,000/-, व तक्रारीचा खर्च रुपये 5,000/- देण्‍यात यावा.
तक्रारकर्त्‍याच्‍या तक्रारीचा थोडक्‍यात आशय खालील प्रमाणे आहे.
अर्जदाराच्‍या तक्रारीनुसार, अर्जदाराने गैरअर्जदार क्र. 1 मार्फत गैरअर्जदार क्र. 2 कडे स्‍वतःचा अपघाती विमापॉलिसी क्रमांक 4111/पीएलए/57250362/00/000 हा दिनांक 16/6/09 रोजी रुपये 10,00,000/- व अपघाती वैद्यकीय उपचार ई. करिता रुपये 1,00,000/- दिनांक 16/7/2009 ते 15/7/2009 या कालावधीकरीता उतरविला व याकरिता गैरअर्जदारास प्रिमियम रक्‍कम रुपये 2100/- अदा केले. अर्जदार हा दिनांक 15/8/2009 रोजी बडनेरा येथून नागपुर येथे जाण्‍याकरिता बडनेरा रेल्‍वे स्‍थानाकावर आला व तेथे तो अमरावती बडनेरा लोकलने बडनेरा रेल्‍वे स्‍थानकावर उतरत असतांना त्‍याचा तोल जावून तो खाली पडला व त्‍याचा डावा हात रेल्‍वेच्‍या चाकाखाली येवून तो जबर जखमी झाला. अर्जदारास अमरावती येथील इरविन हॉस्‍पीटल येथे भरती करण्‍यात आले व त्‍याचा संपुर्ण उपचार दिनांक 15/8/2009 ते 23/9/2009 पर्यंत करण्‍यात आला. दुदैवाने अर्जदाराचा जखमी झालेला डावा हात मनगटा खाली कापल्‍या जावून त्‍याला 70 टक्‍के कायमचे अपंगत्‍व आले. अर्जदाराने उपरोक्‍त पॉलिसी अंतर्गत सर्व कागदपत्रांसह गैरअर्जदाराकडे दावा दाखल केला. त्‍यानंतर दिनांक 8/12/2009 रोजीच्‍या पत्रा प्रमाणे गैरअर्जदार क्र. 2 यांनी अर्जदाराचा दावा अनुचितपणे खारीज केला. गैरअर्जदार यांनी अर्जदाराचा क्‍लेम हा पॉलिसीच्‍या तथाकथीत शर्ती व अटीनुसार दोन हातांना अपघात झाला नसल्‍यामुळे सदर पॉलिसीचे कलम 2.2.2 नुसार खारीज केला आहे. अर्जदाराने गैरअर्जदाराची भेट घेऊन, अर्जदारास पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटी प्रमाणे 50 टक्‍के कायचे अपंगत्‍व आले आहे, असे निदर्शनास आणुन दिले. परंतु या बाबत गैरअर्जदार यांनी आजतागायत कोणताही विचार केला नाही. अर्जदाराने गैरअर्जदाराकडे काढलेल्‍या उपरोक्‍त पॉलिसीचे शर्ती व अटीनुसार त्‍याला एका हाताचे कायमचे अपंगत्‍व आलेले असल्‍यामुळे कलम 2 पीटीडी नुसार उपकलम 3 अंतर्गत सदरहू विमा रक्‍कमेपैकी 50 टक्‍के रक्‍कम नुकसान भरपाई दाखल मिळण्‍यास तसेच वैद्यकीय उपचारार्थ खर्च केलेली रक्‍कम रुपये 40,000/- मिळण्‍यास अर्जदार पात्र असूनही गैरअर्जदार यांनी सदरहू रक्‍कम अर्जदारास दिली नाही. अशा प्रकारे गैरअर्जदार यांनी अर्जदारास दोषपुर्ण सेवा दिली आहे व म्‍हणून अर्जदाराने प्रस्‍तुतची तक्रार या न्‍यायमंचासमक्ष दाखल करुन वरील प्रमाणे मागणी केलेली आहे.
02. गैरअर्जदार क्र.1 व 2 यांनी आपला लेखी जवाब दाखल केला असून, गैरअर्जदार यांनी तक्रारीत नमुद पॉलिसी मान्‍य करुन तकारीतील विपरित विधाने / आरोप अमान्‍य केलेले आहेत व पुढे असे नमुद केले आहे की, अर्जदारास दुखापत झाल्‍यानंतर त्‍याने गैरअर्जदार यांना एक महिन्‍याच्‍या आंत नोटीस देणे आवश्‍यक होते, परंतु अर्जदाराने तशी नोटीस दिली नाही. अर्जदाराने गैरअर्जदार यांना पाठविलेली माहीती व कागदपत्राची पाहणी करुन व नंतर दिनांक 8/12/2009 रोजी पत्र लिहून स्‍पष्‍टपणे कळविले त्‍याप्रमाणे अर्जदार ह्याचा क्‍लेम मान्‍य करता येत नाही. कारण इंडीव्‍हीजूअल पर्सनल अँक्‍सीडेंट खाली बेसीस ऑफ असेसमेंट ऑफ क्‍लेम प्रमाणे ii} Permanent total disablement ( PTD) means
a) If such injury shall within 12 month of its occuraence be the sole and direct cause of the total and irrecoverable loss of
i) sight of both eyes, or of the actual lossby physical separation of two entire hands or two entire feet, or one entirre hand and one entire foot or of such loss of sight of one eye and such loss of one entire hand or one entirre foot, then the capital sume insured stated inPart I of the Schedule hereto as applicable to such insured person
iii) Sight of one eye, or of the actual loss by physical separation of one entire hand or one entire foot,then fifty percent(50%) of the capital sum insured stated in Para NO 1. of Schedule hereto as applicable to such insured person.
पॉलिसी मधील वरील तरतुदीनुसार अर्जदारास क्‍लेम त्‍यांनी नमुद केलेल्‍या इंजुरीज करीता पात्र ठरत नाही. त्‍यामुळे अर्जदाराची तक्रार खर्चासह खारीज करण्‍यात यावी.
03. अर्जदाराने तक्रार प्रतिज्ञापत्रावर दाखल केली असून सोबत, पॉलिसी कव्‍हरनोट, पोलिस पेपर्स, अपंगत्‍व प्रमाणपत्र, डिस्चार्ज कार्ड, गैरअर्जदार यांनी दावा खारीज केल्‍याचे पत्र, इत्‍यादी दस्‍तावेजांच्‍या छायाप्रती दाखल केलेल्‍या आहेत. तसेच लेखी युक्‍तीवाद दाखल केलेला आहे. गैरअर्जदार यांनी आपल लेखी जवाब प्रतिज्ञापत्रावर दाखल केला आहे व लेखी युक्‍तीवाद दाखल केलेला आहे. तसेच पॉलिसी प्रत दाखल केलेली आहे.
// का र णे व नि ष्‍क र्ष //
04. अर्जदारातर्फे अँड अटल व गैरअर्जदारातर्फे अँड तिजारे ह्यांचा युक्‍तीवाद ऐकण्‍यात आला व दाखल दस्‍तावेजांचे काळजीपर्वक अवलोकन करण्‍यात आले.
सदर प्रकरणी अर्जदाराचे म्‍हणणे आहे की, त्‍याने गैरअर्जदाराकडून पॉलिसी क्रमांक 4111/पिएलए/57250362/00/ 000 दिनांक 16/7/2009 ते 15/7/2009 ह्या कालावधीकरिता काढली, ही बाब गैरअर्जदारांना मान्‍य आहे. परंतु अर्जदाराला बडनेरा रेल्‍वे स्‍थानकावर उतरत असतांना रेल्‍वे चाकाखाली हात येऊन तो जबर जखमी झाला व त्‍याला अमरावती येथे इरविन हॉस्‍पीटलला भरती करण्‍यात आले व उपचार दिनांक 15/8/2009 ते 23/9/2009 पर्यंत करण्‍यात आल्‍याची बाब व त्‍याला 70 टक्‍के अपंगत्‍व आल्‍याचे गैरअर्जदार यांना मान्‍य नाही.
गैरअर्जदाराचे म्‍हणणे आहे की, अर्जदाराने पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती नुसार तथाकथीत दुखापती नंतर एक महिन्‍याच्‍या आंत गैरअर्जदार यांना लेखी नोटीस दिलेली नाही. तसेच सदर प्रकरण मंचाच्‍या कार्यक्षेत्राच्‍या बाहेर आहे. गैरअर्जदाराचे म्‍हणणे आहे की, अर्जदाराचा दावा कायमस्‍वरुपी संपुर्ण अपंगत्‍व ह्या सदराखाली येत नसल्‍याने देता येत नाही.
अर्जदाराने दाखल केलेल्‍या पॉलिसीच्‍या व त्‍या सोबतचे अटी व शर्तीचे आम्‍ही काळजीपुर्वक अवलोकन केले असता असे दिसून येते की, पॉलिसी क्र. 4111/पिएलए/57250362/00/000 प्रमाणे अपघात, पॉलिसीच्‍या कालावधी मध्‍ये झाला. तसेच पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीच्‍या कलम 3(I)(ii) useof two hands or two feet, or one hand and one foot or of loss of sight of one eye and loss of one hand or one foot, then the capital sume insured stated inPart I of the Schedule hereto as applicable to such insured person (iii) The Sight of one eye, or of the actual loss by physical separation of one entire hand or one entire foot,then fifty percent(50%) of the capital sum insured stated in Para NO 1. of Schedule hereto as applicable to such insured person. ह्यावरुन स्‍पष्‍ट होते की, अर्जदाराला दिनांक 15/8/2009 ला अपघात झाला त्‍यावेळी अस्तित्‍वात असलेल्‍या विमा पॉलिसी अंतर्गत झालेला आहे. अर्जदाराने दाखल केलेले दसतावेज, पोलिस रिपोर्ट, एफ आय आर नुसार अपघात झाला ही बाब सिध्‍द होते. तसेच गैरअर्जदाराची शाखा यवतमाळ येथे असून अर्जदाराने पॉलिसीही यवतमाळ येथून काढली असलयाने वि. मंचाला सदर प्रकरण चालविण्‍याचा संपुर्ण अधिकार असून, सदर प्रकरण वि. मंचाच्‍या अधिकार क्षेत्राअंतर्गत येते. त्‍यामुळे गैरअर्जदाराचा आक्षेप मान्‍य करता येत नाही.
प्रस्‍तुत प्रकरणात दाखल वैद्यकीय प्रमाणपत्रानुसार अर्जदाराचा हात हा ढोपरा पासून कापलेला असून त्‍याला 70 टक्‍के अपंगत्‍व आल्‍याचे सिध्‍द होते. ह्या बाबत वाद नाही की, सदर अपंगत्‍व हे अर्जदाराला झालेल्‍या अपघातामुळे प्राप्‍त झालेले आहे. अर्जदाराने दाखल केलेल्‍या वरीष्‍ठ न्‍यायालयांच्‍या निकालांचे सदर प्रकरणाशी साम्‍य असल्‍याचे आमचे मत आहे. अर्जदाराने खालील निर्णयाचे दाखले दाखल केलेले आहेत.
1) मा. राष्‍ट्रीय ग्राहक आयोग- Life Insurance Corporation of India V/s. Devidas sirsode 2006 NCJ 291 (NC)
2) मा. राष्‍ट्रीय ग्राहक आयोग, Oriental Insurance Company Ltd. V/s. Surash Singh & Anr. 2009 NCJ 696 (NC)
3) मा. राष्‍ट्रीय ग्राहक आयोग, National Insurance Co.Ltd. V/s. Guntaka Subba Reddy & Anr. IV 2011 CPJ 176 (N C )
अर्जदाराने सदर अपघाताची सुचना विमा एजंटला त्‍वरील दिल्‍याचे व गैरअर्जदाराकडे आवश्‍यक तो दावा फॉर्म व कागदपत्रे सादरकेल्‍याचे त्‍याचे म्‍हणणे आहे. सदर विमा पॉलिसी अंतर्गत रुपये 10,00,000/- चा विमा वैयक्‍तीक अपघाताबाबत कायमस्‍वरुपी अपंगत्‍व आल्‍यास वैदयकीय उपचाराबाबत रुपये 1,00,000/- अंतर्भ्रुत असलयाचे प्रमाणपत्रावरुन सिध्‍द होते.
गैरअर्जदार विमा कंपनीचा आक्षेप आहे की, अर्जदाराला अपघात दिनांक 15/8/2009 रोजी बडनेरा रेल्‍वे स्‍थानकावर झाला, परंतु अर्जदाराने सदर घटनेची सुचना अमरावती पोलिस स्‍टेशनला दिनांक 23/9/2009 ला 39 दिवस उशिराने दिली व पोलिस स्‍टेशन बडनेरा येथे फीर्याद दिनांक 16/8/2010 रोजी दिली व घटनेचा पंचनामा 41 दिवस उशिरा दिनांक 25/9/2009 रोजी करण्‍यात आला. सदर प्रकरणात दाखल दस्‍तावेजांवरुन असे स्‍पष्‍ट निर्देशित होते की, अपघाताची सुचना रेल्‍वे पोलिस बडनेरा यांना होती. तसेच अर्जदार हा अपघातात जबर जखमी झाल्‍याने त्‍याला त्‍वरील अमरावती येथील इरविन हॉस्‍पीटल मध्‍ये भरती करण्‍यात आले, जेथे अर्जदार दिनांक 15/8/2009 ते 23/9/2009 पर्यंत होता. दाखल दस्‍तावेज क्र. 3 नुसार रेल्‍वे पोलिस स्‍टेशन बडनेरा, यांचे सदर पत्र दिनांक 16/8/2009 चे असून, अपघाताच्‍या दुस-याच दिवशीचे आहे. ह्यावरुन गैरअर्जदाराचा सदर आक्षेप मान्‍य करता येत नाही. तसेच गैरअर्जदार यांनी अर्जदाराला दिलेल्‍या दिनांक 12/10/2009 च्‍या पत्रानुसार त्‍यांना सदर विमा दावा क्रमांक RC/0002060 पॉलिस क्रमांक 4111/पीएलए/57250362 प्राप्‍त झाल्‍याचे नमुद आहे. तसेच सदर पत्रानुसार अर्जदाराने आवश्‍यक ती सर्व कागदपत्रे गैरअर्जदाराकडे सादर केल्‍याचे त्‍याचे शपथपत्र सादर केले आहे. ह्यावरुन असे स्‍पष्‍ट होते की, दाव्‍या संबंधी आवश्‍यक ती सर्व कागदपत्रे प्राप्‍त होऊनही गैरअर्जदार यांनी विमा दाव्‍या संबधीची आवश्‍यक ती कारवाई न करणे ही गैरअर्जदाराची सेवेतील त्रुटी आहे. तसेच अर्जदाराला झालेल्‍या अपघातात 70 टक्‍के कायमस्‍वरुपी आलेल्‍या दुर्बलतेबाबत जनरल हॉस्‍पीटल अमरावती यांनी प्रमाणपत्र दिलेले आहे. गैरअर्जदार विमा कंपनीचे पॉलिसी प्रमाणे अर्जदाराला झालेल्‍या अपघातामुळे 50 टक्‍केच्‍या वर कायमस्‍वरुपी दुर्बलता आल्‍याचे प्रमाणपत्रावरुन स्‍पष्‍ट होते. त्‍यानुसार पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीच्‍या कलम 2 पी.टी.डी. उपकलम 3 नुसार सदर पॉलिसीच्‍या विमा रक्‍कमेपैकी 50 टक्‍के रक्‍कम म्‍हणजे रुपये 5,00,000/- मिळण्‍यास अर्जदार पात्र असल्‍याचे आमचे मत आहे. विमा पॉलीसीच्‍या ( दस्‍त क्र.1) कलम 3.2ए (2) मध्‍ये नमुद केल्‍यानुसार The Sight of one eye, or of the actual loss by physical separation of one entire hand or one entire foot,then fifty percent(50%) of the capital sum insured stated in Para NO 1. of Schedule hereto as applicable to such insured person ह्या अटी व शर्तीनुसार विमा कंपनीने देय नुकसान भरपाईची रक्‍कम अर्जदाराला देणे क्रमप्राप्‍त असल्‍याचे मंचाचे मत आहे.
सदर अपघातात अर्जदाराला औषधोपचापरा बाबत आलेल्‍या खर्चाचे एकही बिल अर्जदाराने दाखल केलेले नसल्‍याचे त्‍याची औषधोपचाराच्‍या खर्चा बाबतची मागणी मान्‍य करता येत नाही.
अर्जदाराच्‍या विमा दावा विमा कंपनीने योग्‍य वेळी दिला नाही व दावा नामंजुर केला, याबाबी लक्षात घेता, ही गैरअर्जदाराची सेवेतील त्रुटी आहे. कारण अर्जदाराच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार त्‍याने अनेकदा गैरअर्जदाराच्‍या कर्यालयात भेटी दिल्‍या व दाव्‍याची मागणी केली. परंतु गैरअर्जदार यांनी कुठलीही दखल घेतली नाही. हा गैरअर्जदाराचा निष्‍काळजीपणा असून अर्जदाराला झालेल्‍या मानसिक त्रासाबाबत तो नुकसान भरपाई मिळण्‍यास पात्र असल्‍याचे आमचे मत आहे.
वरील विवेचनाच्‍या आधारे आम्‍ही प्रकरणात खालील प्रमाणे आदेश पारीत करीत आहोत.
आदेश
1) अर्जदार यांची तक्रार अंशतः मंजुर करण्‍यात येते.
2) गैरअर्जदार यांनी अर्जदाराला त्‍याने काढलेल्‍या पॉलिसी क्रमांक 4111/पीएलए/57250362/00/000 अनुसार. अर्जदारास जो दिनांक 15/8/2009 रोजी अपघात झाला, त्‍या अपघाता संबंधाने “ पॉलिसीज अपघात देय लाभ ” या देय रक्‍कमेतून 50 टक्‍के एवढी रक्‍कम ( अक्षरी देय रक्‍कमेपैकी पन्‍नास टक्‍के एवढी रक्‍कम ) अर्जदाराला सदर आदेशप्राप्‍ती पासून तीस दिवसांचे आंत द्यावी. गैरअर्जदार यांनी विहीत मुदतीत सदर रक्‍कम न दिल्‍यास उपरोक्‍त नमुद केल्‍याप्रमाणे येणारी रक्‍कम ही, तक्रार दाखल दिनांक 10/10/2011 पासून ते प्रत्‍यक्ष रक्‍कमेच्‍या अदायगी पावेतो दरसाल दरशेकडा 9 टक्‍के दंडनिय व्‍याजासह अर्जदाराला देण्‍यास गैरअर्जदार जवाबदार राहतील.
3) अर्जदाराला झालेल्‍या मानसिक त्रासापोटी गैरअर्जदार यांनी अर्जदाराला रुपये 3000/- ( रुपये तिन हजार फक्‍त ) व तक्रार खर्च रुपये 1500/- ( रुपये एक हजार पांचशे फक्‍त ) सदर आदेशप्राप्‍ती पासून तीस दिवसांचे आंत द्यावे.
4) मा.सदस्‍यांसाठीच्‍या ‘ब’ व ‘क’ फाईल्‍स संबंधीतांनी परत घेवुन जाव्‍यात.
5) निकालपत्राच्‍या प्रति सर्व संबंधीत पक्षांना माहितीस्‍तव व उचित कार्यवाहीकरीता पाठविण्‍यात याव्‍यात.
( सौ.सुरेखा के.टेवरे-बिरादार ) ( श्रीमती योजना तांबे )
अध्यक्षा. सदस्या
जिल्हाग्राहक तक्रार निवारण न्यायमंच, यवतमाळ
