| Complaint Case No. CC/401/2020 | | ( Date of Filing : 13 Oct 2020 ) |
| | | | 1. PRODIP KUMAR RAY | | R/O. 560, NEW COLONY, NAGPUR-440001 | | NAGPUR | | MAHARASHTRA |
| ...........Complainant(s) | |
| Versus | | 1. ICICI LOMBARD GENERAL INSURANCE CO. LTD. | | REG. OFF.AT, ICICI LOMBARD HOUSE, 414, VEER SAVARKAR MARG, NEAR SIDDHIVINAYAK TEMPLE, PRABHADEVI, MUMBAI-400025 | | MUMBAI | | MAHARASHTRA |
| ............Opp.Party(s) |
|
|
| Final Order / Judgement | आदेश मा. सदस्‍य, श्री. सुभाष रा. आजने यांच्‍या आदेशान्‍वये – - तक्रारकर्त्‍याने प्रस्‍तुत तक्रार ग्राहक संरक्षण कायद्याच्‍या कलम 35 अंतर्गत दाखल केली असून त्‍यात नमूद केले की, तक्रारकर्ता हा त्‍याच्‍या पत्‍नीसह त्‍याची मुलीकडे कॅलिफोर्निया ( USA) येथे जाण्‍याकरिता विरुध्‍द पक्षाकडे ट्रॅव्‍हल इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी करिता ई-मेल द्वारा अर्ज केला होता व त्‍याप्रमाणे विरुध्‍द पक्षाने सर्व दस्‍तावेजाची तपासणी केल्‍यानंतर तक्रारकर्त्‍याला दि. 06.12.2019 ते 20.01.2020 या कालावधीकरिता International Travel Insurance Policy No. 4129/183721512/00/000 ही Risk Assumption (जोखिम धारणा) पत्रासह दि. 24.10.2019 ला नि‍र्गमित केली होती.
- तक्रारकर्त्‍याने पुढे नमूद केले की, दि. 06.12.2019 ला तक्रारकर्ता त्‍याच्‍या पत्‍नीसह कॅलिफोर्निया येथे मुलीकडे पोहचला. त्‍यानंतर तेथील थंड वातावरणामुळे व हवेतील प्रदुषनामुळे तक्रारकर्त्‍याला श्‍वास घेण्‍यास त्रास होऊ लागल्‍यामुळे त्‍याला तेथील स्‍थानिक दवाखाना Palo Alto Medical Foundation Urgent Care Visit and sutter Health येथे नेण्‍यात आले व तिथे त्‍याच्‍यांवर औषधोपचार करण्‍यात आला. परंतु तकारकर्त्‍याच्‍या प्रकृती सुधारणा न झाल्‍यामुळे त्‍याला El Camino Health या दवाखान्‍यात न्‍यावे लागले व त्‍या ठिकाणी दि. 05.01.2020 ला भरती करण्‍यात आले आणि तक्रारकर्त्‍याला Influenza Bronchitis and Moderate Asthama असल्‍याचे निदान करण्‍यात आले व तेव्‍हा तक्रारकर्त्‍याने दवाखान्‍यातील अधिका-यांना विमा कंपनीकडून इन्‍टरनॅशनल ट्रॅव्‍हल इन्‍श्‍युरन्‍स पॉलिसी घेतली असल्‍याचे सांगितले व याबाबतची विरुध्‍द पक्षाला ई-मेल व दूरध्‍वनीवरुन माहिती कळविली.
- तक्रारकर्त्‍याने पुढे नमूद केले की, विरुध्‍द पक्षाचे विमा दावा निकाली काढणा-या खात्‍याने त्‍यांचे पत्र दि. 06.01.2020 द्वारे तक्रारकर्त्‍याला त्‍याचा विमा दावा Claim Number IN0300044791/IL/Medical/IT/1 अन्‍वये नोंदविला असून त्‍याकरिता दस्‍तावेज सादर करण्‍याकरिता कळविले. तक्रारकर्त्‍यावर औषधोपचार केल्‍यानंतर दि. 08.01.2020 ला सुट्टी देण्‍यात आली होती. त्‍यानंतर तक्रारकर्त्‍याने दि. 20.01.2020 ला सर्व आवश्‍यक दस्‍तावेजासह वैद्यकीय बिल विरुध्‍द पक्षाकडे सादर केले. विरुध्‍द पक्षाने icicilombard@falck.com या ईमेल द्वारे Cancelled Cheque, Insured’s Name, Account Number, Bank IFSC Code, Past medical history for travel इत्‍यादीची माहिती मागितली होती व ती माहिती तक्रारकर्त्‍याने ई-मेल द्वारे पाठविली होती. तक्रारकर्त्‍याने सदर दस्‍तावेजासह डॉ. निखिल बालंखे यांनी तक्रारकर्त्‍याला डायबिटीजकरिता दिलेले प्रिस्क्रिप्‍शन दि. 14.06.2020 ई-मेल द्वारे पाठविले. सदरचे (prescription) प्रिस्क्रिप्‍शन हे फार जुने असून त्‍यामध्‍ये HTN Hyper tension आणि CKD (Chronic Kidney Disease) हे चुकिने नमूद करण्‍यात आले जे तक्रारकर्त्‍याला यापूर्वी कधी ही नव्‍हते. त्‍याकरिता तक्रारकर्ता आज ही तपासणी (निदान) करण्‍यास तयार आहे.
- तक्रारकर्त्‍याने पुढे नमूद केले की, विमा दावा प्रस्‍ताव सादर केल्‍यानंतर ही विरुध्‍द पक्षाने विमा दावा मंजूर अथवा नामंजूर केल्‍याबाबत काहीही न कळविल्‍यामुळे विरुध्‍द पक्षाला दि. 12.07.2020 ला वकिलामार्फत कायदेशीर नोटीस पाठविली त्‍यावर विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याला दि. 28.07.2020 ला ई-मेल पाठवून सदर आजाराच्‍या संबंधीच्‍या दस्‍तावेजाची मागणी केली असता तक्रारकर्त्‍याने दि. 04.08.2020 ला ई-मेल पाठवून तक्रारकर्ता हा सदर आजाराने बाधित नव्‍हता व विमा दावा लवकरात लवकर निकाली काढण्‍याची विंनती केली होती. विरुध्‍द पक्षाने दि. 20.08.2020 ला तक्रारकर्त्‍याला ई-मेल द्वारे पत्र पाठवून त्‍याचा विमा दावा नाकारला असल्‍याचे कळविल्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याने प्रस्‍तुत तक्रार आयोगा समक्ष दाखल करुन मागणी केली की, विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा रक्‍कम रुपये 9,11,292.75 पै. दि. 20.01.2020 पासून प्रत्‍यक्ष रक्‍कम अदायगीपर्यंत द.सा.द.शे. 24 टक्‍के दराने व्‍याजासह देण्‍याचा आदेश द्यावा. तसेच शारीरिक, मानसिक त्रासाकरिता नुकसान भरपाई व तक्रारीचा खर्च देण्‍याचा आदेश द्यावा.
- विरुध्‍द पक्षाने आपल्‍या लेखी जबाबात नमूद केले की, विमा पॉलिसीचे Schedule exclusion clause नुसार तक्रारकर्ता विमा पॉलिसी घेतांना HTN/Diabetes/Dyslip/Asthama/Chronic Liver Inactive Disease ने बाधित होता. विमा पॉलिसीच्‍या करारपत्रानुसर कोणताही विमा दावा पूर्वीपासून असणा-या आजाराकरिता विमा पॉलिसी अंतर्गत रक्‍कम देय नाही. तक्रारकर्ता हा अस्‍थमा रुग्‍ण असल्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा योग्‍य कारणाने नामंजूर करण्‍यात आलेला आहे. El Camino Hospital, ED notes दि. 05.01.2020 या दस्‍तावेजावरुन दिसून येते की, तक्रारकर्ता हा पूर्वी पासून अस्‍थमा आजाराने बाधित असून त्‍याला श्‍वासोच्‍छ्वासाचा आणि कफचा त्रास आहे व तक्रारकर्ता हा inhaler वापर करतो व त्‍याला डायबिटीज आहे. तक्रारकर्त्‍याने स्‍वतः अभिलेखावर तो HTN/Diabetes/Dyslip/Asthama/Chronic Liver Inactive Disease ने बाधित असल्‍याचे दस्‍तावेज दाखल केलेले आहे आणि जी.टी.मेमोरियल हॉस्‍पीटल येथील डॉ. बांलखे यांनी त्‍यांच्‍यावर दि. 10.04.2019 ला उपचार केल्‍याचे प्रिस्क्रिप्‍शन दाखल केले आहे व सदरची बाब ही विमा पॉलिसी घेण्‍यापूर्वीची आहे. तक्रारकर्त्‍याने प्रपोजल फॉर्म भरतांना तो कोणत्‍याही आजाराने बाधित नसल्‍याचे नमूद केले आहे. याकरिता विरुध्‍द पक्षाने Hon’ble Apex Court in Satwantkaur Sandhu VS. New India Assurance Co.Ltd. या प्रकरणात दिलेल्‍या न्‍यायनिवाडयाचा आधार घेतला आहे. त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याने दाखल केलेली तक्रार खारीज करण्‍यात यावी अशी विनंती केली आहे.
- उभय पक्षाने दाखल केलेले दस्‍तावेजाचे अवलोकन केले असता व त्‍यांचा तोंडी युक्तिवाद ऐकून घेतल्‍यावर निकाली कामी खालील मुद्दे विचारार्थ घेतले.
- तक्रारकर्ता विरुध्‍द पक्षाचा ग्राहक आहे काय ? होय
- विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याला दोषपूर्ण सेवा दिली काय? होय
- काय आदेश ? अंतिम आदेशानुसार
निष्‍कर्ष - मुद्दा क्रमांक 1 ते 3 बाबत –. तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍द पक्षाकडून दि. 06.12.2019 ते 20.01.2020 या कालावधीकरिता International Travel Insurance Policy No. 4129/183721512/00/000 ही Risk Assumption (जोखिम धारणा) पत्रासह दि. 24.10.2019 ला नि‍र्गमित केली होती हे नि.क्रं. 2(1) वर दाखल दस्‍तावेजावरुन दिसून येते. यावरुन तक्रारकर्ता विरुध्‍द पक्षाचा ग्राहक असल्‍याचे सिध्‍द होते. तक्रारकर्ता हा ज्‍येष्‍ठ नागरिक आहे व कॅलिफोर्निया येथील अति थंड वातावरणामुळे तक्रारकर्त्‍याला कफमुळे श्‍वासोच्‍छ्वासाचा त्रास होऊ लागल्‍याने त्‍याला Palo Alto Medical Foundation Urgent Care Visit and sutter Health येथे उपचार करण्‍यात आले व त्‍यानंतर दि. 05.01.2020 ला El Camino Hospital, येथे तक्रारकर्त्‍याच्‍या अस्‍थमा या आजारावर उपचार करण्‍यात आल्‍याचे नि.क्रं. 2 वर दाखल दस्‍तावेजावरुन दिसून येते. तसेच अस्‍थमा व डायबिटीज / हायपर टेन्‍शन हे आजार नाही. तक्रारकर्त्‍याने मंचाच्‍या अभिलेखावर दाखल केलेल्‍या प्रतिउत्‍तरात डॉ. निखील बालंखे यांनी तक्रारकर्त्‍याला दि. 10.04.2019 ला दिलेल्‍या प्रिस्क्रिप्‍शननुसार त्‍यातील नमूद औषधे Geminor-M2, Tab. Reclide-80mg, Tab.Ondero-5mg, Injection Lantus, Vogivoe-3mg हया औषधी Diabetes Mellitus करिता असून Ecosprin, Zolfres, Thyrox-100mg, ही औषधे thyroid control करिता आहे व तक्रारकर्ता हा कधीही Chronic Kidney Disease ने कधीही बाधित नव्‍हता आणि तक्रारकर्ता हा सदरच्‍या तपासणीस कधीही समोर जाण्‍यास तयार असल्‍याचे प्रतिज्ञेवर नमूद केले आहे.
- परंतु विरुध्‍द पक्ष हा तक्रारकर्ता Chronic Kidney Disease ने बाधित होता हे कथन सिध्‍द करु शकला नाही. त्‍यामुळे तक्रारकर्ता Chronic Kidney Disease ने बाधित असल्‍याचे खोटे कारण दाखवून तक्रारकर्त्‍याचा योग्‍य व वैध असलेला विमा दावा नाकारुन सेवेत त्रुटी केली असल्‍याचे स्‍पष्‍टपणे दिसून येते.
सबब खालील प्रमाणे अंतिम आदेश पारित. अंतिम आदेश - तक्रारकर्त्‍याची तक्रार अंशतः मंजूर.
- विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याला त्‍याची विमा दावा रक्‍कम रुपये 9,11,293/- द्यावी.
- विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याला झालेल्‍या शारीरिक, मानसिक त्रासाकरिता रुपये 10,000/- व तक्रारीचा खर्च म्‍हणून रुपये 10,000/- द्यावे.
- विरुध्‍द पक्षाने उपरोक्‍त आदेशाचे पालन आदेशाची प्रत प्राप्‍त झाल्‍याच्‍या तारखेपासून 45 दिवसाच्‍या आंत करावे.
- उभय पक्षांना आदेशाची प्रथम प्रत निःशुल्‍क द्यावी.
तक्रारकर्त्‍याला तक्रारीची ब व क फाईल परत करावी. | |
