| Complaint Case No. CC/399/2020 | | ( Date of Filing : 12 Oct 2020 ) |
| | | | 1. SHRI. SACHIN DEVIDAS PUNEKAR | | R/O. PLOT NO.L/7/12/4, RIDGE ROAD, NEAR HANUMAN MANDIR, RAGHUJI NAGAR, NAGPUR-440024 | | NAGPUR | | MAHARASHTRA |
| ...........Complainant(s) | |
| Versus | | 1. ICICI LOMBARD GENERAL INSURANCE CO. LTD., THROUGH MANAGER | | ICICI LOMBARD HOUSE, 414, VEER SAVARKAR MARG, NEAR SIDDHIVINAYAK TEMPLE, PRABHADEVI, MUMBAI-400025 | | MUMBAI | | MAHARASHTRA | | 2. HI-TECH RESISTORS PVT. LTD., THORUGH MANAGER | | BUTY COMPOUND, MOUNT ROAD, EXTENSION, NAGPUR-440001 | | NAGPUR | | MAHARASHTRA |
| ............Opp.Party(s) |
|
|
| Final Order / Judgement | आदेश मा. सदस्‍य, श्री. सुभाष रा. आजने यांच्‍या आदेशान्‍वये – - तक्रारकर्त्‍याने प्रस्‍तुत तक्रार ग्राहक संरक्षण कायद्याच्‍या कलम 35 अंतर्गत दाखल केली असून त्‍यात नमूद केले की, तक्रारकर्ता हा विरुध्‍द पक्ष 2 येथे कार्यरत असून वि.प. 2 यांनी त्‍यांच्‍या कर्मचा-यांचा विमा वि.प. 1 कडून GROUP HEALTH (FLOATER) INSURANCE पॉलिसी काढली होती. त.क.ला विमा पॉलिसी अंतर्गत सर्व वैद्यकीय / औषधोपचाराकरिता विमामुल्‍य रक्‍कम रुपये तीन लाखा पासून दहा लाखाकरिता विमाकृत केले होते व त्‍यात त्‍यांच्‍या कर्मचा-यांचे जोखिम कव्‍हर करण्‍याकरिता विमा हप्‍त्‍यापोटी रक्‍कम अदा केली होती. सदर पॉलिसी मध्‍ये त.क. व त्‍यांची पत्‍नी, 4 मुले ( अवलंबून वय 25 वर्षा पर्यंत आणि आई वडील अंतर्भूत होते). सदर विमा पॉलिसी क्रं. 401615240066301000 दि. 28.07.2019 ते 27.07.2020 पर्यंत वैध होती व त्‍याअंतर्गत कॅशलेस सुविधा पुरविण्‍यात येणार होती, त्‍याकरिता वि.प. 1 यांनी IL-17306808400 हेल्‍थ केअर कार्ड पुरविले होते परंतु त्‍या सोबत कोणतीही शर्ती व अटी पुरविण्‍यात आल्‍या नव्‍हत्‍या. तक्रारकर्ता हा नाकाच्‍या संबंधीत (नसल) विकाराने बाधित होता, त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याने शहरातील सर्जनशी संपर्क साधून भेट घेतली, तेव्‍हा डॉक्‍टरने पॅथॉलॉजी टेस्‍ट करण्‍यास सांगितली. पॅथॉलॉजी अहवाल प्राप्‍त झाल्‍यानंतर त्‍यातील निदानानुसार डॉक्‍टरने तक्रारकर्त्‍याला Deviated Nasal Septum असल्‍याचे निदान केले व डॉ.च्‍या सल्‍ल्‍यानुसार तक्रारकर्त्‍याला देशमुख नर्सिंग होम येथे Deviated Nasal septum करिता दि. 26.06.2020 ला भरती करण्‍यात आले आणि दि. 28.06.2020 ला डिस्‍चार्ज (रुग्‍णालयातून सुटी) देण्‍यात आला. त्‍यानंतर तक्रारकर्त्‍याने वैद्यकीय खर्चापोटी अदा केलेल्‍या सर्व देयकासह वि.प. कडे त्‍याच्‍या वैद्यकीय खर्चाच्‍या प्रतीपूर्तीकरिता रुपये 32,341/- करिता विमा दावा क्रं. 220201969295 अन्‍वये दि. 05.07.2020 ला विमा दावा सादर केला. विरुध्‍द पक्ष 1 यांनी विरुध्‍द पक्ष 2 यांना दि. 21.07.2020 ला ई-मेल द्वारे पत्र पाठवून तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा विमा पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटीनुसार septoplasty surgery ही विमा पॉलिसीच्‍या अंतर्भूत येत नसल्‍याच्‍या कारणाने नाकारला.
- तक्रारकर्त्‍याने पुढे नमूद केले की, त्‍याचा विमा दावा नाकारल्‍यानंतर त्‍याने विरुध्‍द पक्ष 2 शी सपर्क साधला असता विरुध्‍द पक्ष 2 यांनी वि.प. 1 यांना दि. 28.07.2020 ला पत्र पाठवून कळविले की, डिस्‍चार्ज कार्ड मध्‍ये SMR surgery नमूद आहे, परंतु Septoplasty surgery नमूद नाही. तक्रारकर्त्‍यावर औषधोपचार करण्‍या-या डॉ.ने याबाबत दिलेले स्‍पष्‍टीकरण त.क.ने कधीही Septoplasty surgery करिता कधीही उपचार घेतले नाही व सदरचे प्रमाणपत्र वि.प. 1 यांना वि.प. 2 यांनी दि. 28.07.2020 ला पाठविलेल्‍या पत्रा सोबत जोडून पाठविण्‍यात आले. त्‍यामुळे विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याचा नाकारलेला दावा अवैध आहे. म्‍हणून तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍द पक्षाला वकिला मार्फत कायदेशीर नोटीस पाठविली होती. त्‍यावर ही कार्यवाही न झाल्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याने प्रस्‍तुत तक्रार आयोगा समक्ष दाखल करुन मागणी केली की, विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा रक्‍कम रुपये 32,341/- दि. 26.06.2020 पासून द.सा.द.शे. 12 टक्‍के दराने व्‍याजासह देण्‍याचा आदेश द्यावा. तसेच शारीरिक, मानसिक त्रासाकरिता नुकसान भरपाई व तक्रारीचा खर्च देण्‍याचा आदेश द्यावा.
- विरुध्‍द पक्ष 1 ने आपल्‍या लेखी जबाबात नमूद केले की, त्‍याने तक्रारकर्त्‍याची GROUP HEALTH (FLOATER) INSURANCE पॉलिसी दि. 28.07.2019 ते 27.07.2020 या कालावधीकरिता काढली होती व त्‍याकरिता तक्रारकर्त्‍याला हेल्‍थ कार्ड निर्गमित करण्‍यात आले होते, परंतु त्‍या सोबत पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटी न पुरविल्‍याचे कथन नाकारलेले आहे. तक्रारकर्त्‍याला विमा पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटी बंधनकारक आहे. तक्रारकर्त्‍याने त्‍याचा विमा दावा क्रं. 220201969295 अन्‍वये रक्‍कम रुपये 32,341/- चा विमा दावा प्रस्‍ताव विरुध्‍द पक्षाकडे दि. 05.07.2020 ला सादर केला होता, परंतु सदरचा विमा दावा विरुध्‍द पक्षाने दि.21.07.2020 ला वि.प. 2 यांना ई-मेल पाठवून नाकारला आहे. वि.प. 2 यांनी वि.प. 1 यांना पत्र पाठवून त्‍यात नमूद केले की, डिस्‍चार्ज समरी मध्‍ये SMR surgery नमूद केली आहे आणि septoplasty surgery आणि SMR surgery या दोन्‍ही बाबी एक समान आहे. Deviated nasal Septum ला surgery medical terminology मध्‍ये septoplasty म्‍हणतात. तक्रारकर्ता हा nasal septum restriction ने बाधित असल्‍याचे नाकारण्‍यात येते व तक्रारकर्त्‍याने septoplasty surgery न केल्‍याचे नाकारण्‍यात येते. त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍यावर सर्जरीकरिता करण्‍यात आलेला वैद्यकीय खर्चापोटी असलेली विमा दावा मागणी पॉलिसीच्‍या अंतर्गत येत नसल्‍यामुळे मान्‍य करु शकत नाही.
- विरुध्‍द पक्ष 1 यांनी आपल्‍या विशेष कथनात नमूद केले की, तक्रारकर्त्‍याने Deviated nasal Septum करिता सर्जरी केली व वैद्यकीय टर्मनॉलॉजी(medical terminology) मध्‍ये त्‍याला septoplasty म्‍हणतात. विमा पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटी उभय पक्षांना बंधनकारक आहे. विमा पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटी मधील exclusion clause मध्‍ये नमूद आहे की,...........
- Any disease other than those stated in Exclusion (iii)
below, contracted by the Insured Person during the first 30 days from the commencement date of the policy. This exclusion shall not however, apply if in the opinion of Panel of Medical Practitioners constituted by the company for the purpose, the insured person could not have know of the existence of the Disease or any symptoms or complaints thereof at the time of making the proposal for insurance to the company. 3. The expenses on treatment of diseases, or illness such as Catarract, Benign Prostatic Hypertrophy, Hysterectomy for Menorrhagisa or Fibromyoma Hernia, Hydrocele, Congenital Internal Diseases, Fistula in anus, piles, Sinusitis and related disorders during the first year of operation of this policy. If these diseases, or illnesses are pre-existing at the time of proposal, they will not be covered during subsequent renewal of the policy. तक्रारकर्त्‍याने जरी त्‍याने septoplasty केल्‍याचे स्‍वीकारले नाही तर तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा वरील exclusion clause अन्‍वये मंजूर करता येत नाही. - विरुध्‍द पक्ष 2 ने आपल्‍या लेखी जबाबात नमूद केले की, तक्रारकर्ता हा त्‍याच्‍या कडे कार्यरत असून वि.प. 2 ने तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा वि.प. 1 यांच्‍याकडून विमा हप्‍ता भरुन काढला होता. वि.प. 1 यांनी तक्रारकर्त्‍याला हेल्‍थ केअर कार्ड पुरविले होते. तक्रारकर्ता हा Deviated nasal Septum ने बाधित असल्‍यामुळे त्‍याला भरती करण्‍यात आले होते व डॉ.ने दिलेल्‍या डिस्‍चार्ज कार्डवरुन तक्रारकर्ता हा Deviated nasal Septum ने बाधित असल्‍याचे निदर्शनास येते व तसे डॉक्‍टरने प्रमाणपत्र दिले आहे. तक्रारकर्त्‍याने वैद्यकीय प्रतिपूर्ती देयकाकरिता विरुध्‍द पक्षाकडे रुपये 32,341/- एवढया रक्‍कमेचा विमा दावा सादर केला होता व त्‍यानंतर वि.प.ने त.क.चा विमा दावा नाकारल्‍याचे कळविले. वि.प. 2 यांनी वि.प. 1 यांना दि. 28.07.2020 ला पत्र पाठवून त्‍या अन्‍वये डिस्‍चार्ज कार्ड मध्‍ये SMR Surgery नमूद आहे व त.क.ने Septoplasty surgery केली नाही असे डॉक्‍टरने प्रमाणपत्र दिले आहे. त्‍यामुळे वि.प. 2 विमा दावा रक्‍कम रुपये 32,341/- देण्‍यास जबाबदार नाही. विमा पॉलिसी नुसार वि.प. 1 विमा दावा देण्‍यास बांधिल आहेत. वि.प. 2 यांनी तक्रारकर्त्‍याला कोणतीही त्रुटीपूर्ण सेवा दिलेली नाही. म्‍हणून त्‍यांच्‍या विरुध्‍दची तक्रार खारीज करण्‍यात यावी.
- उभय पक्षांनी दाखल केलेले दस्‍तावेजाचे अवलोकन केले व त्‍यांचा तोंडी युक्तिवाद ऐकून घेतल्‍यावर निकाली कामी खालील मुद्दे विचारार्थ घेतले.
- तक्रारकर्ता विरुध्‍द पक्षाचा ग्राहक आहे काय ? होय
- विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याला दोषपूर्ण सेवा दिली काय? होय
- काय आदेश ? अंतिम आदेशानुसार
निष्‍कर्ष - मुद्दा क्रमांक 1 ते 3 बाबत –. विरुध्‍द पक्ष 2 यांनी तक्रारकर्त्‍याचा GROUP HEALTH (FLOATER) INSURANCE पॉलिसी दि. 28.07.2019 ते 27.07.2020 या कालावधीकरिता काढली होती व त्‍याकरिता तक्रारकर्त्‍याला हेल्‍थ कार्ड निर्गमित करण्‍यात आले होते हे नि.क्रं. 2 वर दाखल दस्‍तावेजावरुन दिसून येते व याबाबत उभय पक्षात वाद नसल्‍याने तक्रारकर्ता विरुध्‍द पक्षाचा ग्राहक असल्‍याचे सिध्‍द होते. तक्रारकर्त्‍याला दि. 26.06.2020 ला नाकाच्‍या विकाराकरिता देशमुख नर्सिंग होम येथे भरती केले असून दि. 28.06.2020 ला दवाखान्‍यातून सुट्टी देण्‍यात आली होती व दवाखान्‍यात Nasal Septum (नसल सेप्‍टम) करिता उपचार करण्‍यात आले असल्‍याचे नि.क्रं. 2 व 3 वर दाखल डिस्‍चार्ज समरीवरुन दिसून येते. डॉ. राजेंद्र बी देशमुख यांनी दिलेल्‍या नि.क्रं. 2 (8) वर दाखल प्रमाणपत्रात स्‍पष्‍ट नमूद होते की, हॉस्‍पीटलमध्‍ये तक्रारकर्त्‍याची Deviated nasal Septum सर्जरी करण्‍यात आली आणि त्‍यावर Septoplasty करण्‍यात आलेले नाही. Septoplasty (सेप्‍टोप्‍लॅस्‍टी) आणि nasal Septum (नसल सेप्‍टक्‍टम) हे दोन्‍ही विकार वेगळे असून त्‍या दोन्‍ही विकारावर करण्‍यात येणारी प्रक्रिया ही वेगवेगळी आहे. त्‍यामुळे विरुध्‍द पक्ष 1 ने तक्रारकर्त्‍याचा योग्‍य व वैध असलेला विमा दावा नाकारुन सेवेत त्रुटी केली असल्‍याचे दिसून येते. म्‍हणून तक्रारकर्ता हा विरुध्‍द पक्ष 1 कडून विमा दावा अंतर्गत देय असलेली रक्‍कम मिळण्‍यास पात्र आहे असे आयोगाचे स्‍पष्‍ट मत आहे.
सबब खालील प्रमाणे अंतिम आदेश पारित. अंतिम आदेश - तक्रारकर्त्‍याची तक्रार अंशतः मंजूर.
- वि.प. 2 विरुध्‍द कोणताही आदेश नाही.
- विरुध्‍द पक्ष 1 ने तक्रारकर्त्‍याला त्‍याची विमा दावा रक्‍कम रुपये 32,341/- द्यावी.
- विरुध्‍द पक्ष 1 ने तक्रारकर्त्‍याला झालेल्‍या शारीरिक, मानसिक त्रासाकरिता रुपये 10,000/- व तक्रारीचा खर्च म्‍हणून रुपये 10,000/- द्यावे.
- उभय पक्षांना आदेशाची प्रथम प्रत निःशुल्‍क द्यावी.
- तक्रारकर्त्‍याला तक्रारीची ब व क फाईल परत करावी.
| |
