निकालपत्र तक्रारदाखलदिनांकः- 25.09.2009 तक्रारनोदणीदिनांकः- 26.10.2009 तक्रारनिकालदिनांकः- 15.07.2010 कालावधी 8 महिने 19 दिवस जिल्‍हाग्राहकतक्रारनिवारणन्‍यायमंच, परभणी अध्‍यक्ष - श्री.चंद्रकातबी. पांढरपटटे,B.Com.LL.B. सदस्‍या सदस्‍या सुजाताजोशीB.Sc.LL.B. सौ.अनिताओस्‍तवालM.Sc. ------------------------------------------------------------------------------------------ मंगेश पिता प्रल्‍हादराव काळे अर्जदार वय 30 वर्षे धंदा व्‍यापार रा.मथुरा निवास, ( अड रुपेश काळे ) वकिल कॉलनी, परभणी. ता.जि.परभणी. विरुध्‍द आय सी.आय.प्रुडेंशिअल लाईफ इन्‍शुरन्‍स कंपनी, ( अड. अजय व्‍यास ) तर्फे शाखा प्रबंधक स्‍टेशन रोड परभणी, ता.जि.परभणी. -------------------------------------------------------------------------------------- कोरम - 1) श्री.सी.बी.पांढरपटटे अध्‍यक्ष 2) सौ.सुजाताजोशी सदस्‍या 3) सौ.अनिताओस्‍तवाल सदस्‍या ------------------------------------------------------------------------------------------------------- ( निकालपत्रपारितव्‍दाराश्री.सी.बी.पांढरपटटे अध्‍यक्ष ) विमा कंपनीने मेडिक्‍लेम ची रक्‍कम देण्‍याचे नाकारुन केलेल्‍या सेवा त्रूटीबददल प्रस्‍तूतची तक्रार आहे. अर्जदाराचीथोडक्‍याततक्रारअशीकी, अर्जदारपरभणीयेथीलरहिवाशी आहेत्‍याने गैरअर्जदार कंपनीची लाईफ इन्‍शुरन्‍स क्रायसीस कव्‍हरेजची विमा पॉलीसी क्रमांक 09945462 दिनांक 12.09.2008 रोजी घेतली होती. पॉलीसीची मुदत दिनांक 12.09.2008 ते 12.09.2028 पर्यंत असून जोखीम रक्‍कम रुपये 3,20,000/- आहे व वार्षीक हप्‍ता रुपये 2531/- आहे. पॉलीसी सुरु झाल्‍यावर आतापर्यतचे हप्‍ते वेळच्‍यावेळी भरले आहेत. दिनांक 15.12.2008 रोजी रात्री 11.00 वाजता अर्जदाराच्‍या डोळयात तीव्र वेदना व उल्‍टया होवू लागल्‍याने स्‍थानिक डॉक्‍टराच्‍या सल्‍यानुसार नांदेड येथील यशोदा हॉस्पिटल मध्‍ये दाखल केले. त्‍यावेळी तो कोमात ( बेशुध्‍द) होता. हॉस्पिटल मध्‍ये प्राथमिक उपचार केले आजाराचे गांभीर्य लक्षात घेवून अर्जदाराला हैद्राबाद येथील अपोलो रुग्‍णालयात नेले तेथे सि.टी.स्‍कॅन, एम.आर.टी चाचणी व इतर वैद्यकीय चाचण्‍या घेतल्‍या त्‍यामध्‍ये मेंदूमध्‍ये रक्‍तस्‍त्राव ( Intraventricular Heamorrhage ) झाल्‍याचे निदान केले. हॉस्पिटलमध्‍ये अर्जदार 4 दिवस वेशुध्‍दावस्‍थेत होता. दिनांक 17.12.2008 ते 30.12.2008 अखेर अतिदक्षता विभागात उपचार करण्‍यात आले त्‍यासाठी एकूण रुपये 3,50,000/- खर्च आला. अर्जदाराने गैरअर्जदाराकडून घेतलेल्‍या विमा पॉलीसी मध्‍ये गंभीर व गुंतागुंतीच्‍या आजारासाठी केलेल्‍या खर्चाची भरपाई देण्‍याची जोखीम असल्‍यामुळे वर नमूद केलेल्‍या हितलाभ मिळण्‍यासाठी मेडीकल पेपर्स खर्चाची बीले व इतर आवश्‍यक त्‍या कागदपत्रासह खर्चाची भरपाई मिळणेसाठी गैरअर्जदाराकडे क्‍लेम सादर केला होता परंतू दिनांक 12.06.2009 च्‍या पत्राव्‍दारे अर्जदाराचे मेंदूतील रक्‍तस्‍वावाबद्यल चा आजार गुंतागुंतीचा/गंभीर आजार नाही व तो पॉलीसी अंतर्गत समाविष्‍ठ नाही असे कारण नमूद करुन क्‍लेम नामंजूर केल्‍याचे कळविले. अर्जदाराचे म्‍हणणे असे की, विमा पॉलीसी अंतर्गत ज्‍या 35 आजाराची यादी दिलेली आहे त्‍यातील अनुक्रम नं. 11 ला बेशुध्‍दी ( Coma ) आणि क्रमांक 32 ला झटका ( Stroke) ज्‍यामध्‍ये Infraction of brain tissue Haemorrhage and Embolisation या आजाराचा Stroke मध्‍ये समावेश आहे व त्‍याच प्रकारातील आजाराबाबत अर्जदाराने उपचार घेतले तसे मेडिकल ऑफीसर यांचे सर्टीफीकेटही गैरअर्जदारास दिले असतानाही त्‍याकडे दुर्लख करुन बेकायदेशीररित्‍या क्‍लेम नाकारुन सेवा त्रूटी केली आहे. अर्जदारास क्‍लेम नामंजूरीचे पत्र मिळाल्‍यावर त्‍याबाबत पूर्नविचार व्‍हावा म्‍हणून त्‍याने दिनांक 12.08.2009 रोजी गैरअर्जदाराकडे लेखी विनंती केली होती परंतू त्‍यालाही दाद दिली नाही. म्‍हणून ग्राहक मंचात प्रस्‍तूतचा तक्रार अर्ज दाखल करुन पॉलीसी हमीप्रमाणे हॉस्पिटल खर्चाचा परतावा रुपये 3,20,000/- + मानसिक त्रासापोटी व दावा खर्च रुपये 100000/- गैरअर्जदारास देण्‍याचे आदेश व्‍हावेत अशी मागणी केली आहे. तक्रारअर्जाचेपुष्‍टयर्थअर्जदारानेआपलेशपथपत्र(नि. 2) वपुराव्‍यातीलकागदपत्रातनि. 4लगत विमा पॉलीसी, गैरअर्जदारास दिनांक 12.06.2009 रोजी पाठविलेल्‍या पत्राची कॉपी, हॉस्पिटल डिसचार्ज समरी, डॉ. अलोक रंजन यांचे मेडिकल सर्टीफीकेट वगैरे 5 कागदपत्रे याखेरीज नि. 30 लगत मेडिकल खर्चाची बीले दाखल केली आहेत. तक्रार अर्जावर लेखी म्‍हणणे सादर करण्‍यासाठी गैरअर्जदारांस मंचातर्फे नोटीस पाठविल्‍यावर दिनांक 10.02.2010 रोजी आपला लेखी जबाब (नि.12) सादर केला. तक्रार अर्जातील विमा पॉलीसी संबंधीचा मजकूर गैरअर्जदाराने नाकारलेला नाही फक्‍त पण विम्‍याचा वार्षीक हप्‍ता रुपये 2531/- नसून रुपये 2843/- आहे व अर्जदाराने सप्‍टेंबर 2009 पर्यंतचेच हप्‍ते जमा केले आहेत असे त्‍यांचे म्‍हणणे आहे. अर्जदाराने मेंदूच्‍या रक्‍तस्‍त्रावा संबंधीच्‍या आजारपणासाठी अपोलो हॉस्पिटल हैद्राबाद येथे केलेल्‍या खर्चाची भरपाई मिळण्‍यासाठी आवश्‍यक त्‍या सर्व कागदपत्रासह क्‍लेम केला होता हे गैरअर्जदाराने मान्‍य केले आहे परंतू पॉलीसी स्विकारल्‍यापासून सहा महिन्‍याच्‍या आत किंवा बंद पडलेली पॉलीसीचे नुतनीकरण केल्‍यावर तीन महिन्‍याच्‍या आत पॉलीसीमध्‍ये जोखीम घेतलेल्‍या आजार उदभवला असेल तर पॉलीसी होल्‍डरला मेडिक्‍लेमची भरपाई मागता येणार नाही अशी पॉलीसीत अट असल्‍यामुळे व अर्जदाराने 7 ऑक्‍टोंबर 2008 रोजी पॉलीसी घेतल्‍यावर सहा महिन्‍याच्‍या आतच म्‍हणजे 17 ते 30 डिसेंबर 2008 या कालावधीत उपचार घेतला असल्‍याने मेडिकल खर्चाची भरपाई पॉलीसी कंडीशनप्रमाणे अर्जदाराला मागता येणार नाही व तो पात्र नाही त्‍यामुळे तक्रार अर्ज फेटाळण्‍यात यावा. गैरअर्जदाराचे पुढे म्‍हणणे असे की, विमा पॉलीसी मध्‍ये ज्‍या 35 गंभीर व गुंतागुंतीच्‍या आजारांचा खर्चाच्‍या भरपाईची जोखीम घेतलेली आहे त्‍यामध्‍ये अर्जदाराने उपचार घेतलेल्‍या ( Intraventricular Heamorrhage ) मेंदूतील रक्‍तस्‍त्राव या आजाराचा समावेश नाही त्‍यामुळेच पॉलीसी नियम अटीनुसार अर्जदाराचा 12.06.2009 च्‍या पत्राव्‍दारे क्‍लेम नामंजूर केलेला आहे. अर्जदाराच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे पॉलीसीमध्‍ये नमूद केलेल्‍या अ.क.11 किंवा अ.नं.32 मधील Stroke या आजारा बाबतच त्‍याने उपचार घेतल्‍याचे कथन खोटे असून तो गैरअर्जदाराने साफ नाकारला आहे. गैरअर्जदाराचे पुढे म्‍हणणे असे की, कंपनीची विमा पॉलीसी घेताना त्‍यातील नियम अटी मान्‍य नसतील तर पॉलीसी रद्य करण्‍याची अथवा न स्विकारण्‍याची 15 दिवसाची सवलत ( फ्री लॉक पिरीयड ) प्रस्‍तावकाला दिला जातो त्‍या मुदतीत अर्जदाराने नियम अटीबाबत काहीही आक्षेप घेतलेला नसल्‍याने अर्जदाराने घेतलेल्‍या पॉलीसीमधील सर्व अटी त्‍याचेवर बंधनकारक आहेत. पॉलीसीतील अट क्रमांक 2 नुसार मुळातच अर्जदाराचा क्‍लेम नियमबाहय असल्‍यामुळे तो नामंजूर केलेला आहे त्‍यामुळे प्रस्‍तूतची तक्रार खर्चासह फेटाळण्‍यात यावी अशी शेवटी विनंती केली आहे. लेखी जबाबाचे पुष्‍टयर्थ गैरअर्जदाराचे शपथपत्र ( नि.13) सरतपासाचे शपथपत्र (नि.14) आणि पुराव्‍याचे 4 कागदपत्रात नि. 16 लगत प्रपोजल फॉर्म, पॉलीसी नियम/अटी क्‍लेम नाकारल्‍याचे पत्र, डिसचार्ज समरी यांच्‍या छायाप्रती दाखल केलेल्‍या आहेत. तक्रार अर्जाचे अंतीम सुनावणीचे वेळी अर्जदारातर्फे अड. दराडे व गैरअर्जदारातर्फे अड व्‍यास यानी युक्तिवाद केला. निर्णयासाठी उपस्थित होणारे मुद्ये. मुद्ये उत्‍तर 1 पॉलीसी होल्‍डर मंगेश काळे याने गैरअर्जदार कंपनीच्‍या घेतलेल्‍या विमा पॉलीसी वैधतेच्‍या काळात त्‍याला झालेला आजार पॉलीसी जोखमी अंतर्गत येतो हे अर्जदाराने शाबीत केले आहे काय ? होय. 2 गैरअर्जदाराने अर्जदाराच्‍या उपचखरासाठी केलेल्‍या खर्चाचा परतावा ( विमा क्‍लेम ) देण्‍याचे बेकायदेशीररित्‍या नाकारुन सेवा त्रूटी केल्‍याचे शाबीत झाले आहे काय ? होय 3 अर्जदार विमा क्‍लेमची नुकसान भरपाई मिळण्‍यास पात्र आहे काय ? होय असल्‍यास किती ? अंतिम आदेशाप्रमाणे कारणे मुद्या क्रमांक 1 ते 3 - अर्जदाराने गैरअर्जदार कंपनीची रुपये 3,20,000/- जोखमीची गंभीर व गुंतागुंतीचे आजार कव्‍हरेज असलेली विमा पॉलीस क्रमांक 09945462 घेतली होती तीची मुदत 12.09.2008 ते 12.09.2028 अशी 20 वर्षे मुदतीची होती ही अडमिटेड फॅक्‍ट आहे. पुराव्‍यात अर्जदार व गैरअर्जदार या दोघानीही सदर पॉलीसीची छायाप्रत अनुक्रमे नि.4/2 व नि. 16/2 वर दाखल केलेली आहे. पॉलीसी सर्टीफीकेटवर वार्षीक हप्‍ता रुपये 2531/- नमूद केलेला असताना देखील अर्जदाराचे तक्रार अर्जातील हे कथन अमान्‍य करुन हप्‍ता रुपये 2843/- आहे असा लेखी जबाबात गैरअर्जदाराने आक्षेप घेतलेला आहे परंतू त्‍याचे निराकरण मंचासमोर केलेले नाही. पॉलीसी उतरवल्‍यानंतर दिनांक 15.12.2008 रोजीअर्जदाराच्‍या रात्री डोक्‍यात तीव्र वेदना व उल्‍टया होवू लागल्‍या पेशंट गंभीर असल्‍याने स्‍थानीक डॉक्‍टरांच्‍या सल्‍यानुसार सुरुवातीला नांदेड येथील यशोद हॉस्पिटलमध्‍ये अडमिट केले त्‍यावेळी तो कोमात ( बेशुध्‍द ) होता तीथे प्राथमिक उपचार करुन अर्जदारास हैद्राबाद येथे अपोलो हॉस्पिटलमध्‍ये अडमिट केले ही वस्‍तूस्थिती वैयक्तिक माहितीच्‍या अभावी गैरअर्जदाराने नाकारली असली तरी अर्जदाराने (नि.2) वरील शपथपत्रातून शपथेवर सांगितले असल्‍याने व पुराव्‍यात दाखल केलेल्‍या आपोलो हॉस्पिटलच्‍या कागदपत्रातून दिसून येत असल्‍याने हे खोटे मानता येणार नाही. अपोलो हॉस्पिटलमध्‍ये अर्जदाराच्‍या वेगवेगळया लॅबोरेटरी टेस्‍ट, सिटी स्‍कॅन व एम.आर.पी. चाचण्‍या घेतल्‍या होत्‍या. रुग्‍णालयातील मेंदू विकार तज्ञ याना असे आढळून आले होते की, पेशटच्‍या मेंदूमध्‍ये रक्‍तस्‍त्राव ( Intraventricular Heamorrhage ) झाल्‍यामुळे चार दिवस पेशंट बेशुध्‍द ( कोमात ) होता त्‍या आजाराचा उपचार सदर हॉस्पिटलमध्‍ये दिनांक 17.12.2008 ते 30.12.2008 अखेर अतीदक्षता विभागात ( आय.सी.यू) केले होते या सर्व बाबी अर्जदाराने पुराव्‍यात दाखल केलेल्‍या (नि.4/3) वरील अपोलो इमरजन्‍सी हॉस्पिटल डिपार्टमेंट ऑफ न्‍यूरो सर्जरी यांचे डिसचार्ज समरी ( एकूण 11 पाने ) मधील नोंदीचे बारकाईने अवलोकन केले असता लक्षात येते. उपचारासाठी अर्जदारास जो काही खर्च करावा लागला होता तो खर्च विमा पॉलीसी जोखमीप्रमाणे गैरअर्जदाराकडून मिळण्‍यासाठी हॉस्पिटल मेडिकल पेपर्स, बिले व इतर आवश्‍यक त्‍या सर्व कागदपत्रासह गैरअर्जदाराकडे विमा क्‍लेम सादर केला होता ही अडमिटेड फॅक्‍ट आहे परंतू अर्जदाराचा विमा दावा मंजूर न करता दिनांक 12.06.2009 च्‍या पत्राव्‍दारे ( नि.4/1) गैरअर्जदारानी नामंजूर करुन ( Intraventricular Heamorrhage ) या अजाराचा अर्जदाराने उपचार घेतला होता तो पॉलीसीमध्‍ये गंभीर व गुंतागुंतीच्‍या ( Crisis ) ज्‍या 35 आजारांच्‍या मेडिक्‍लेमची जोखीम घेतलेली आहे त्‍या यादीत वरील आजाराचा समावेश नाही असे क्‍लेम नामंजूरीच्‍या पत्रात कारण नमूद केले आहे. वादतीत मुद्या एवढाच आहे की, मेंदूतील रक्‍तस्‍त्राव ( Intraventricular Heamorrhage ) हा आजार विमा पॉलीसीमध्‍ये जोखीम घेतलेल्‍या आजारामध्‍ये येतो किंवा नाही ? आणि हाच मुद्या निर्णयासाठी पुरेसा आहे.. अर्जदारातर्फे अड. दराडे यानी मंचापुढे असे निवेदन केले की, नि. 4/2 वरील विमा पॉलीसी जोखमीत जे गुंतागुंतीच्‍या 35 आजारांचा तपशील दिला आहे त्‍यामध्‍ये अनुक्रमाक 11 वर Coma ( बेशुध्‍दी ) आणि अनुक्रम 32 वर Stroke ( झटका ) ज्‍यामध्‍ये Infraction of brain tissue, haemorrhage and embolisation हे प्रकार समाविष्‍ट होतात. अर्जदाराला आपोलो हॉस्पिटलमध्‍ये अडमिट केले त्‍यावेळी तो 4 दिवस बेशुध्‍दअवस्‍थेत ( कोमात ) होता. त्‍यामुळे पॉलीसीतील अनुक्रमांक 11 च्‍या तपशीलामध्‍ये अर्जदाराचा आजार येतो तसेच अ.नं..32 ला Stroke या शिर्षकाखालील तपशीलामध्‍ये Heamorrhageand embolisation and extracranial source are included. The diagnosis must be based on changes seen in C.T. scan or MRI and certified by Neurologist या सर्व बाबी अर्जदाराच्‍या अजाराचे निदान झाले त्‍यावेळी केलेले असल्‍याचे नि. 4/3 वरील डिसचार्ज समरी रेकॉर्डचे अवलोकन केले असता सिध्‍द होते एवढेच नव्‍हेतर अर्जदाराने नि. 4/4 वरील संबधीत हॉस्पिटलमधील कन्‍सलटंट न्‍यूरो सर्जन डॉ. आलोक रंजन यानी दिलेल्‍या मेडिकल सर्टीफीकेटमध्‍ये ही असा उल्‍लेख केले आहे की, पेशंट मगेश काळे याला 17.12.2008 रोजी NICU मध्‍ये ( Intraventricular Heamorrhage ) आजाराच्‍या उपचारासाठी अडमिट करुन घेतले होते सदरचा आजार Brain stroke या प्रकारात मोडतो यावरुनही अर्थातच पॉलीसीतील तपशील क्रमांक 32 मधील आजारासाठीच अर्जदाराने उपचार घेतले होते हे डॉ. आलोक यांच्‍या मेडिकल सर्टीफीकेटच्‍या पुराव्‍यातून शाबीत झाले आहे याखेरीज पुराव्‍यात नि.4/5 वर दाखल केलेल्‍या अपोलो हॉसिपटल प्रसिध्‍द केलेल्‍या Brain stroke च्‍या माहिती पुस्तिकेचे बारकाईने अवलोकन केले असता अर्जदाराच्‍या आजारपणात जी लक्षणे होती तशीच लक्षणे Brain stroke मध्‍ये येत असल्‍याने ( Intraventricular Heamorrhage ) म्‍हणजेच Brain stroke याच आजाराचा अर्जदाराने उपचार घेतला होता या नि. 4/5 वरील पुराव्‍यातून ही शाबीत होते. प्रकरण प्रलंबित असताना अर्जदारातर्फे अड. काळे यानी नि. 18 चा अर्ज मंचापुढे सादर करुन तज्ञाचे मत रेकॉर्डवर येण्‍यासाठी यशोदा हॉस्पिटल नांदेड येथील न्‍यूरो सर्जन डॉ. कृतूराज जाधव याची कमिशनवर तोंडी साक्षीपुरावा नोंदविण्‍याची परवानगी मागितली होती तो अर्ज मंजूर केल्‍यावर कोर्ट कमिशनर ची नेमणूक करुन अर्जदार व गैरअर्जदार यांचे वकिलाच्‍या उपस्थितीत डॉ. कृतूराज जाधव यांचा नोदविलेला साक्षीपुरावा नि. 27 ला प्रकरणात दाखल केला आहे. त्‍यामध्‍येही कृतूराज जाधव ( एम.सी.एच. न्‍यूरो सर्जरी ) याने असे सांगितले आहे की, दिनांक 16.12.2008 रोजी पेशंट मंगेश काळे याला अश्विनी हॉस्पिटल नांदेड येथे मी तपासले असता माझया निदानाप्रमाणे पेशंटला मेदेतील रक्‍तस्‍त्राव ( Brain Heamorrhage or Brain stroke ) झाला होता. पेशंटच्‍या रिकव्‍हरीचा निश्‍चीत काळ सांगता येत नाही सदरचा आजार Critical Illeness या प्रकरात मोडतो वरील बाबतीत गैरअर्जदारातर्फे अड व्‍यास यानी घेतलेल्‍या उलट तपासात डॉ. जाधव यानी व्‍यक्‍त केलेले मतत्‍यांना खोडता आलेले नसल्‍यामुळे ( Intraventricular Heamorrhage ) म्‍हणजेच Stroke तथा Brain Stroke या प्रकारातीलच आजार आहे हे अर्जदाराने पुराव्‍यातून निर्वीवाद शाबीत केलेले आहे एवढेच नव्‍हेतर 16.12.2008 रोजी सुरुवातीला अर्जदाराला नादेड येथील अश्विनी हॉस्पिटलमध्‍ये अडमिट केले होते हे सिध्‍द करण्‍यासाठी सबंधीत हॉस्पिटलचे सर्टीफीकेट (नि. 21/1) देखील पुराव्‍यात दाखल केले आहे. यावरुनही अन्‍य कोणतीही शंका उरत नाही. अर्जदाराने घेतलेले उपचार पॉलीसी जोखमीतील क्रमांक 11 आणि क्रमांक 32 या तपशीला खालील घेतले असतानाही व त्‍या संबंधीचे मेडिकल पेपर्स विमा क्‍लेम सोबत गैरअर्जदारास दिले असतानाही जोखमी अंतर्गंत अर्जदाराने घेतलेल्‍या उपचाराचा आजार येत नाही म्‍हणून दिनांक 12.06.2009 च्‍या पत्रातून अर्जदाराचा क्‍लेम बेकायदेशीररित्‍या नामंजूर करुन गैरअर्जदाराने निश्‍चीतपणे सेवा त्रूटी केली आहे असाच यातून निष्‍कर्ष निघतो. गैरअर्जदार विमा कंपनीने अर्जदाराचा आजार गंभीर व गुंतागुंतीचा आजारातील जोखीम घेतलेल्‍या प्रकारात मोडत नाही केवळ या एकाच कारणास्‍तव . क्‍लेम नामंजूर केला असल्‍याचे दिनांक 12.06.2009 चे पत्रात ( नि.4/1) मध्‍ये नमूद केलेले आहे मात्र पस्‍तूत प्रकरणात सादर केलेल्‍या लेखी जबाबात ( नि.12) वरील कारणा व्‍यतिरीक्‍त क्‍लेम नामंजूर करण्‍याच्‍या बाबतीत असाही बचाव घेतला आहे की, पॉलीसी घेतल्‍यानंतर सहा महिन्‍याच्‍या आत पॉलीसीत जोखीम घेतलेल्‍या आजारापैकी कोणताही आजार उदभवला तर मेडिक्‍लेमची नुकसान भरपाई देण्‍याची विमा कंपनीवर जबाबदारी नाही. अर्जदाराचा आजार पॉलीसी घेतल्‍यावर केवळ तीन महिन्‍यातच उदभवला असल्‍यामुळे गैरअर्जदार यांचेवर विमा क्‍लेमची नुकसान भरपाई देण्‍याची पॉलीसी नियम अटीप्रमाणे जबाबदारी नाही. या बचावाला धरुनच मुख्‍यतः गैरअर्जदारातर्फे अड व्‍यास यानी मंचापुढे बचावाचा युक्‍तीवाद केला परंतू सदरचे कारण 12.06.2009 च्‍या क्‍लेम नामंजूरीच्‍या पत्रात दिलेले नसल्‍यामुळे व त्‍या अटी संबंधी त्‍या पत्रात एका शब्‍दाचाही उललेख केलेला नसल्‍यामुळे तो बचाव मान्‍य करता येणार नाही अगर ग्राहयही धरता येणार नाही. वरील सर्व बाबी विचारात घेता पॉलीसी हमीप्रमाणे अर्जदाराने अपोलो हॉस्पिटल मध्‍ये ब्रेन स्‍ट्रोक आजारपणाच्‍या उपचारासाठी जो काही खर्च केलेला होता त्‍या जोखीम रक्‍कमे पर्यंतची नुकसान भरपाई तथा मेडिक्‍लेम परतावा मिळणेस अर्जदार नक्‍कीच पात्र आहे. विमा क्‍लेम सोबत खर्चाच्‍या बिलासह आवश्‍यक ती सर्व कागदपत्रे विमा कंपनीला मिळालेली होती हे गैरअर्जदाराने लेखी जबाबातही मान्‍य केलेले आहे शिवाय अर्जदाराने नि. 31 लगत गैरअर्जदारास दिलेल्‍या मेडिकल बिलाच्‍या मुळ प्रती दाखल केलेल्‍या आहेत त्‍याचे अवलोकन केले असता अ. नि.31/1 ते नि. 31/12 नुसार एकूण रुपये 2,84,262/- इतका खर्च झाला होता व तेवढया रकमेचीच नुकसान भरपाई मिळणेस अर्जदार पात्र ठरतो तक्रार अर्जात उपचारासाठी रुपये 3,50,000/- खर्च आला असे म्‍हटलेले असले तरी त्‍याबाबतचा ठोस पुरावा मंचापुढे आलेला नाही शिवाय पॉलीसी नुकसान भरपाई जोखीम फक्‍त रुपये 3,20,000/- एवढयाच रकमेची असल्‍यामुळे त्‍यापेक्षा जास्‍त नुकसान भरपाई अर्जदाराला मागता येणार नाही सबब मुद्या क्रमांक 1 ते 3 ची उत्‍तर होकारार्थी देवून आम्‍ही खालीलप्रमाणे आदेश देत आहोत. आ दे श 1 अर्जदाराची तक्रार अशंतः मंजूर करण्‍यात येते. 2 गैरअर्जदाराने आदेश तारखेपासून 30 दिवसाचे आत अर्जदारास मेडिक्‍लेमचा परतावा रुपये 2,84,262/- द.सा.द.शे 9 % दराने क्‍लेम नाकारले तारखेपासून म्‍हणजे 12.06.2009 पासून व्‍याजासह द्यावी. 3 याखेरीज मानसिक त्रास व सेवेतील त्रूटीबद्यल नुकसान भरपाई रुपये 3000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रुपये 2000/- आदेश मुदतीत द्यावा. 4 पक्षकाराना आदेशाच्‍या प्रती मोफत पुरावाव्‍यात सौ. अनिता ओस्‍तवाल सौ.सुजाता जोशी श्री. सी.बी. पांढरपटटे सदस्‍या सदस्‍या अध्‍यक्ष
| | [HONABLE MRS. Sujata Joshi] Member[HONABLE MR. C. B. Pandharpatte] PRESIDENT[HONABLE MRS. Anita Ostwal] Member | | 
