| DISTRICT CONSUMER DISPUTES REDRESSAL COMMISSION, NAGPUR | | New Administrative Building | | 5th Floor, Civil Lines, | | Nagpur-440 001 | | 0712-2548522 |
|
| |
| Complaint Case No. CC/622/2018 | | ( Date of Filing : 03 Oct 2018 ) |
| | | | 1. KALPNA DAMODHAR LILHARE | | 681, HIVRI LAYOUT, NAGPUR | | NAGPUR | | MAHARASHTRA |
| ...........Complainant(s) | |
| Versus | | 1. I.C.I.C.I LOMBARD GENERAL INSURANCE COMPANY | | OFF. AT ICICI LOMBARD HOUSE 414, VIR SAVARKAR MARG, NR. SIDDHI VINAYAK MANDIR, PRABHADEVI MARG, MUMBAI-400025 | | MUMBAI | | MAHARASHTRA | | 2. I.C.I.C.I LOMBARD GENERAL INSURANCE COMPANY | | OFF. AT, 401 & 402, 4TH FLOOR, INTERFACE 11, NEW LINKING ROAD, MALAD (W), MUMBAI-400064 | | MUMBAI | | MAHARASHTRA | | 3. I.C.I.C.I LOMBARD GENERAL INSURANCE COMPANY | | ICICI LOMBARD HEALTH CARE, ICICI BANK TOWER PLOT NO. 12, FINANCIAL DISTRICT NANAKRAM GUDA, GACHIBOLI, HYDERABAD | | HYDERABAD | | ANDHRA PRADESH | | 4. I.C.I.C.I LOMBARD GENERAL INSURANCE COMPANY | | 5TH FLOOR, LANDMARK BUILDING, WARDHA ROAD, RAMDASPETH, NAGPUR | | NAGPUR | | MAHARASHTRA |
| ............Opp.Party(s) |
|
|
| |
| BEFORE: | | | | HON'BLE MR. SANJAY VASUDEO PATIL PRESIDENT | | | HON'BLE MRS. CHANDRIKA K. BAIS MEMBER | | | HON'BLE MR. SUBHASH R. AJANE MEMBER | |
| |
| PRESENT: | ADV. PANKAJ TAMBOLI, Advocate for the Complainant 1 | | | ADV. ASHWINI ATHALYE, Advocate for the Opp. Party 1 | |
| Dated : 20 Aug 2021 |
| Final Order / Judgement | आदेश मा. सदस्‍य, श्री. सुभाष रा. आजने यांच्‍या आदेशान्‍वये – - तक्रारकर्तीने ग्राहक संरक्षण कायद्याच्‍या कलम 12 अंतर्गत दाखल केली असून त्‍यात नमूद केले की, तिचे पती दामोधर लिल्‍हारे यांनी विरुध्‍द पक्षाकडून कर्ज घेतले होते व कर्ज देते वेळी विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्तीच्‍या पतीला विमा पॉलिसी विकत घेण्‍याचा आग्रह केला व विमा पॉलिसी घेतल्‍यावरच कर्ज देण्‍यात येईल असे सांगितल्‍यामुळे तक्रारकर्तीच्‍या पतीने अपघात विमा व अपघाती निधन व मृत्‍युसाठी विमा(Personal Protect)क्रं.4111/PPA/121341636/00/000 काढली. घराचा विमा म्‍हणून (Comprehensive Home Insurance Policy) पॉलिसी क्रं. 4118/ICICI/121341636/00/000 ही काढली व आजारासाठी व मृत्‍युसाठी (Secure Mind) विमा पॉलिसी क्रं. 4065/ICICI HS/121341638/00/000 हया प्रमाणे तीन पॉलिसी काढल्‍या होत्‍या व सदरच्‍या तीन ही पॉलिसीचा विमा कालावधी हा दि. 19.08.2016 ते 18.09.2021 असा होता. तक्रारकर्तीच्‍या पतीने सदरच्‍या तीन ही पॉलिसीच्‍या प्रिमियमची एकमुस्‍त रक्‍कम भरण्‍याकरिता वि.प.ने रुपये 1,00,000/- दिले होते व वि.प. कंपनीच्‍या प्रतिनिधीने तक्रारकर्तीच्‍या पतीची प्रकृतीची योग्‍य ती तपासणी व चौकशी केल्‍यानंतर उपरोक्‍त पॉलिसी दिलेल्‍या आहेत.
- तक्रारकर्तीने पुढे नमूद केले की, दि. 25.10.2017 रोजी तिच्‍या पतीला अचानक चढ-उतार ताप असल्‍यामुळे तिच्‍या पतीला व्‍होकार्ड हॉस्पिटलमध्‍ये भरती केले व प्राथमिक उपचार सुरु केले आणि त्‍यांच्‍या इतर रक्‍त तपासण्‍या केल्‍या असता त.क.च्‍या पतीला डायबेटीज व लिवर वर सूज असल्‍याचे निष्‍पन्‍न झाले. त्‍यानंतर त.क.च्‍या पतीला औषधोपचार सुरु केले असता त्‍यांची प्रकृतीत सुधारणा होत असल्‍यामुळे रुग्‍णालयातून सुट्टी ही देण्‍यात येणार होती. परंतु त्‍या दरम्‍यान दि. 03.11.2017 ला तक्रारकर्तीच्‍या पतीला हृदयविकाराचा झटका आल्‍यामुळे तक्रारकर्तीचे पती दामोधर लिल्‍हारे यांचा मृत्‍यु झाला.
- तक्रारकर्तीने पुढे नमूद केले की, तिने विमा दाव्‍याची रक्‍कम मिळण्‍यकरिता रीतसर चौकशी करुन फक्‍त secure mind या पॉलिसीच्‍या विमा दाव्‍याकरिता सर्व आवश्‍यक कागदपत्रासह प्रस्‍ताव सादर केला. त्‍यानंतर विरुध्‍द पक्षाच्‍या प्रतिनिधीने तक्रारकर्तीच्‍या घरी भेट देऊन इतर आवश्‍यक दस्‍तावेजाची मागणी केली व त्‍याप्रमाणे तक्रारकर्तीने विरुध्‍द पक्षाच्‍या प्रतिनिधीकडे मागणीप्रमाणे सर्व दस्‍तावेज पुरविले व तक्रारकर्तीला विमा दावा रक्‍कम त्‍वरित मिळवून देण्‍याचे आश्‍वासित केले होते, परंतु विरुध्‍द पक्षाने दि. 31.01.2018 ला तक्रारकर्तीचा विमा दावा नामंजूर करण्‍यात आल्‍याचे कळविले. तक्रारकर्तीच्‍या पतीचा मृत्‍यु हा Major Medical illness या तक्‍त्‍यात विरुध्‍द पक्षाने नोंदविलेले आहे की, वोकहार्ड हॉस्‍पीटलच्‍या death summary नुसार तक्रारकर्तीच्‍या पतीचे मागील एक ते दिड वर्षापासून रुग्‍णाचे लिव्‍हर खराब असल्‍यामुळे आणि याबाबत विमा काढतांना रुग्‍णाने आजाराची माहिती लपवून ठेवली व रुग्‍णांचा आजार हा विमा काढण्‍यापूर्वीचा असल्‍यामुळे तक्रारकर्तीचा विमा दावा नामंजूर करण्‍यात येत आहे असा निष्‍कर्ष नोंद‍वून तक्रारकर्तीचा विमा दावा नामंजूर केला. परंतु वोकहार्ड हॉस्‍पीटल्‍या विवरणात असे कुठेही नमूद केलेले नाही की, तक्रारकर्तीच्‍या पतीचे लिव्‍हर हे मागील एक ते दीड वर्षापासून खराब होते व त्‍यांना कुठल्‍याही प्रकारचा लिव्‍हरचा आजार होता. तसेच तक्रारकर्तीच्‍या पतीने तिन्‍ही विमा पॉलिसी वि.प.च्‍या प्रतिनिधीच्‍या आग्रहास्‍तव गृहकर्ज घेते वेळी काढल्‍या होत्‍या व त्‍यामागे आर्थिक लाभ घेण्‍याचा त.क.च्‍या पतीचा कोणताही हेतू नव्‍हता, त्‍यामुळे कोणतीही माहिती त.क.च्‍या पतीने लपवून ठेवलेली नाही.
- तक्रारकर्तीने विरुध्‍द पक्षाला वकिलामार्फत दि. 16.03.2018 ला व 09.04.2018 ला नोटीस पाठविली होती. सदरची नोटीस प्राप्‍त होऊन वि.प.ने त्‍याची दखल न घेतल्‍यामुळे प्रस्‍तुत तक्रार मंचासमक्ष दाखल करुन मागणी केली की, विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्तीचा विमा दावा मंजूर करुन रुपये 9,94,065/- , 24 टक्‍के दराने व्‍याजासह देण्‍याचा आदेश द्यावा. तसेच शारीरिक व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई व तक्रारीचा खर्च देण्‍याचा ही आदेश द्यावा.
- विरुध्‍द पक्षाने आपला लेखी जबाब दाखल केला असून त्‍यातील विशेष कथनात नमूद केले की, तक्रारकर्तीचा पती Diabetes mellitus with cirrhosis of liver with nodular parenchymal liver Disease with pulmonary hyper tension ने बाधित होता ही बाब विरुध्‍द पक्षाकडून लपवून ठेवली. तक्रारकर्तीच्‍या पतीने (Personal Protect)क्रं.4111/PPA/121341636/00/000, घराचा विमा म्‍हणून (Comprehensive Home Insurance Policy) पॉलिसी क्रं. 4118/ICICI/121341636/00/000 व आजारासाठी व मृत्‍युसाठी (Secure Mind) विमा पॉलिसी क्रं. 4065/ICICI HS/121341638/00/000 अशा प्रकारे तीन पॉलिसी काढल्‍या होत्‍या. तक्रारकर्तीच्‍या पतीच्‍या मृत्‍युच्‍या कारणामध्‍ये स्‍पष्‍टपणे नमूद केले आहे की, The immediate cause as the sepsis with septic shock with other antecedent causes being disseminated crytococcosis (pulmonary and brain) respiratory failure and chronic liver disease (end stage). अशा प्रकारे तक्रारकर्तीच्‍या पतीने विरुध्‍द पक्षाकडून पॉलिसी घेतांना Diabetes mellitus बाधित होता व त.क.च्‍या पतीने तो chronic liver disease ने बाधित होता ही बाब विरुध्‍द पक्षाकडून लपवून ठेवली, त्‍यामुळे विमा पॉलिसीच्‍या कराराच्‍या शर्ती व अटीचे उल्‍लंघन झाले. म्‍हणून तक्रारकर्तीने दाखल केलेली तक्रार खारीज करण्‍यात यावी अशी मागणी केलेली आहे.
- उभय पक्षांनी अभिलेखावर दाखल केलेल्‍या दस्‍तावेजाचे अवलोकन केले असता व तोंडी युक्तिवाद ऐकल्‍यावर खालील मुद्दे विचारार्थ घेऊन त्‍यावरील निष्‍कर्ष खालीलप्रमाणे नोंदविले.
अ.क्रं. मुद्दे उत्‍तर 1. तक्रारकर्ती विरुध्‍द पक्षाची ग्राहक आहे काय? होय 2. विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्तीला दोषपूर्ण सेवा दिली काय ?होय 3. काय आदेश ?अंतिम आदेशानुसार - मुद्दा क्रमांक 1 व 2 बाबत - तक्रारकर्तीच्‍या पतीने विरुध्‍द पक्षाकडून कर्ज घेतले होते व कर्ज घेतांना (Personal Protect)क्रं.4111/PPA/121341636/00/000 , घराचा विमा म्‍हणून (Comprehensive Home Insurance Policy) पॉलिसी क्रं. 4118/ICICI/121341636/00/000, व आजारासाठी व मृत्‍युसाठी (Secure Mind) विमा पॉलिसी क्रं. 4065/ICICI HS/121341638/00/000 हया प्रमाणे तीन पॉलिसी काढल्‍या होत्‍या व सदरच्‍या तीन ही पॉलिसींचा विमा कालावधी हा दि. 19.08.2016 ते 18.09.2021 असा होता याबाबत उभय पक्षात वाद नाही, यावरुन तक्रारकर्ती विरुध्‍द पक्षाची ग्राहक असल्‍याचे स्‍पष्‍ट होते. तक्रारकर्तीच्‍या पतीला दि. 26.10.2017 ला ठिक 11.03 वा. वोकहार्ड हॉस्‍पीटल नागपूर येथे भरती करण्‍यात आले व दि. 03.11.2017 ला म्‍हणजेच विमा पॉलिसी कालावधीत तक्रारकर्तीच्‍या पतीचे हृदयविकाराच्‍या झटक्‍याने 5.00 म.पू. मृत्‍यु झाला हे नि.क्रं. 2 (3, 4) वरील दसतावेजावरुन दिसून येते. तसेच तक्रारकर्तीच्‍या पतीचे वोकहार्ड हॉस्‍पीटल मधील डेथ समरी मध्‍ये immediate cause sepsis with septic shock तसेच other antecedent causes being disseminated crytococcosis (pulmonary and brain) ARDS- respiratory failure and chronic liver disease (end stage) असे नमूद करण्‍यात आले आहे. विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्तीचा पती दिड ते दोन वर्षापासून लिव्‍हरच्‍या आजाराने ग्रस्‍त असल्‍याच्‍या कारणाने विमा दावा नाकारलेला आहे, परंतु विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्तीच्‍या पतीने विमा पॉलिसी काढतांना लिव्‍हरच्‍या आजाराने बाधित होता ही बाब सिध्‍द केलेली नाही. तसेच विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्तीच्‍या पतीचा विमा उतरवितांना कोणतीही वैद्यकीय तपासणी केली नाही किंवा तक्रारकर्तीचा पती लिव्‍हरच्‍या आजाराने ग्रस्‍त होता याबाबतचा कुठलाही कागदोपत्री पुरावा दाखल केलेला नाही.
- दि. 26.10.2017 ला तक्रारकर्तीच्‍या पतीला वोकहार्ड हॉस्‍पीटलला भरती केल्‍यानंतर उपचारा दरम्‍यान दि. 02.11.2017 ला ठिक 6.00 म.नं. हृदयविकाराचा झटका आला व त्‍यानंतर दि. 03.11.2017 ला म.पू. 5.00 वा. दुसरा हृदयविकाराचा झटका आल्‍यामुळे त्‍याचे निधन झाल्‍याचे नि.क्रं. 2 (4) वरील डेथ समरीत नमूद आहे. त्‍यामुळे विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्तीचा पती हा विमा पॉलिसी काढण्‍याच्‍या पूर्वी पासून लिव्‍हरच्‍या आजाराने बाधित होता व ही बाब विरुध्‍द पक्षापासून लपवून ठेवली असे कारण दाखवून तक्रारकर्तीचा वैध असलेला विमा दावा नाकारुन सेवेत त्रुटी केली असल्‍याचे सिध्‍द होते.
सबब खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारित. अंतिम आदेश - तक्रारकर्तीची तक्रार अंशतः मंजूर.
- विरुध्‍द पक्ष क्रं. 1 ते 4 यांनी वैयक्तिक अथवा संयुक्‍तरित्‍या तक्रारकर्तीला Secure Mind या पॉलिसी अंतर्गत देय असलेली रक्‍कम रुपये 9,94,065/- व त्‍यावर दि. 31.01.2018 पासून द.सा.द.शे. 7 टक्‍के दराने व्‍याजासह रक्‍कम प्रत्‍यक्ष अदायगीपर्यंत तक्रारकर्तीला द्यावी.
- विरुध्‍द पक्ष क्रं. 1 ते 4 यांनी वैयक्तिक अथवा संयुक्‍तरित्‍या तक्रारकर्तीला झालेल्‍या शारीरिक व मानसिक त्रासाकरिता रुपये 20,000/- व तक्रारीचा खर्च म्‍हणून रुपये 10,000/- द्यावे.
- वरील आदेशाची पूर्तता आदेशाची प्रत प्राप्‍त झाल्‍याच्‍या तारखेपासून एक महिन्‍याच्‍या आत विरुध्‍द पक्ष क्रं. 1 ते 4 यांनी वैयक्तिक अथवा संयुक्‍तरित्‍या करावी.
- उभय पक्षांना आदेशाची प्रथम प्रत निःशुल्‍क द्यावी.
- तक्रारकर्तीला तक्रारीची ब व क फाईल परत करावी.
| |
| |
| | | [HON'BLE MR. SANJAY VASUDEO PATIL] | PRESIDENT
| | | | | | [HON'BLE MRS. CHANDRIKA K. BAIS] | MEMBER
| | | | | | [HON'BLE MR. SUBHASH R. AJANE] | MEMBER
| | | |
