तक्रारकर्त्‍यातर्फे वकील :- ॲड. एस.एस. जोशी
विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 ते 3 तर्फे वकील :- ॲड. जी.एच.जैन
::: आ दे श प त्र :::
मा. अध्‍यक्षा, सौ. एस.एम. उंटवाले यांनी निकाल कथन केला :-
ग्राहक संरक्षण कायदयाचे कलम 12 अन्‍वये तक्रारकर्त्‍याने दाखल केलेल्‍या तक्रारीचा सारांश येणेप्रमाणे :-
तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍दपक्षाचे एजंट श्री. अशोक भिकमदास राठी यांच्‍याकडून मेडिक्‍लेम पॉलीसी खरेदी केली व त्‍याचा पॉलीसी क्रमांक 41281/एचआरआर/ 73625405/01/000 दिनांक 22-08-2013 असा आहे. पॉलीसी घेतल्‍यानंतर तक्रारकर्ता हा नियमित तपासणीच्‍या अनुषंगाने अकोला येथे डॉ. ओ.के. रुहाटिया यांच्‍याकडे गेले, तपासणीनंतर डॉक्‍टरांच्‍या सल्‍ल्‍यानुसार ताबडतोब एंजीयोग्राफी करण्‍याचा सल्‍ला दिल्‍यानंतर नागपूर येथील प्‍लॅटीना हार्ट हॉस्पिटल मधील डॉ. प्रमोद मुंदडा यांच्‍याकडून तपासणी केली. एंज्‍योग्राफी करण्यात आली व नंतर तेथे कळले की एंज्‍योप्‍लास्‍टी करणे जरुरी आहे. नागपूर येथे एंज्‍योग्राफी केल्‍यानंतर विरुध्‍दपक्षाला माहिती कळविण्‍यात आली व नंतर एंज्‍योप्‍लास्‍टी करण्यात आली. एंज्‍योग्राफी व एंज्‍योप्‍लास्‍टी करण्‍यापूर्वी तक्रारकर्त्‍याने डॉ. मुंदडा यांना मेडिक्‍लेम पॉलीसी असल्‍याबाबत माहिती दिली. तेव्‍हा डॉक्‍टरांनी सांगितले की, विरुध्दपक्ष कंपनीशी आमचे टाय-अप नाही. आपण कंपनीला सूचना देऊन पुढील औषधोपचार घ्‍यावा. आपणांस सर्व खर्च नगदी दयावा लागेल, आम्‍ही तुम्‍हाला संपूर्ण बिले देऊ, ते बिल्‍स तुम्‍ही मेडिक्‍लेम पॉलीसी असल्‍यामुळे तुमच्‍या कंपनीकडून वसूल करावा, म्हणून ही माहिती विरुध्दपक्ष कंपनीला देण्‍यात आली. विरुध्दपक्ष कंपनीने सांगितले की, आमच्‍या कंपनीचा टाय-अप डॉ. मुंदडा यांच्‍या प्‍लॅटीना हार्ट हॉस्पिटलशी नाही, आपण औषधोपचार करुन घ्‍या व नंतर आम्‍ही तुम्‍हाला तुमचे बिल देवू. म्हणून नागपूर येथे नगदी पैसे भरुन कंपनीच्‍या सांगण्‍यानुसार एंज्‍योग्राफी व कोरोनरी एंज्‍योप्‍लास्‍टी केली. त्‍यासाठी तक्रारकर्त्‍याने ₹ 4,40,000/- खर्च केले आणि वर उल्‍लेखित मेडिक्‍लेम पॉलीसीच्‍या आधारावर त्यांनी सदर रकमेच्‍या दावा प्रतिपूर्तीकरिता विरुध्‍दपक्षाकडे सादर केला. सदर दावा क्रमांक 220100263807 असा असून कालावधी 14 ऑगस्‍ट 2013 ते 17 ऑगस्‍ट 2014 आहे. परंतु, विरुध्‍दपक्षाने रेफरंस क्रमांक 3762345 दिनांक 15 मे 2014 रोजीच्‍या पत्राने तक्रारकर्त्‍याला कळविले की, तक्रारकर्त्याच्या निवेदनानुसार ते उल्‍लेखित अल्‍सरेटिव कोलाईटीस आजाराने ग्रस्‍त असून ते औषधोपचार घेत आहे आणि ती बाब लपविल्‍यामुळे त्‍याचा विम्‍याचा क्‍लेम नामंजूर करण्यात येत आहे.
तक्रारकर्त्‍याचा दावा हा उल्‍लेखित अल्‍सरेटिव कोलाईटीस या आजाराबाबतचा मुळीच नाही जेणेकरुन विरुध्‍दपक्षाला खोटी हानी पोहचेल. तक्रारकर्त्‍याने कोणत्‍याही परिस्थितीत अथवा कोणत्‍याही प्रसंगी मुळ बाब लपवून ठेवलेली नाही किवा कोणतेही असत्‍य विधान केलेले नाही. अल्‍सरेटिव कोलाईटीस हा आजार सर्वसाधारण आरोग्‍य विषयक समस्या म्हणून समजून घ्‍यावयास पाहिजे.
अशा परिस्थितीत तक्रारकर्त्‍याचा दिनांक 15 मे 2014 च्‍या पत्राद्वारे नाकारण्‍यात आलेला दावा हा स्‍पष्‍टत: बेकायदेशीर असून तो व्‍यापारामध्‍ये अनुचित प्रथा तसेच सेवेमध्‍ये त्रुटी या संज्ञेमध्‍ये येतो. त्‍यामुळे सदर पत्र हे तक्रारकर्त्‍याला बंधनकारक नाही व बेकायदेशीर आहे. सबब, तक्रारकर्त्‍याची प्रार्थना आहे की, 1) दाव्‍याची रक्‍कम रु. 5,00,000/- मंजूर करण्‍याची कृपा करावी, ज्‍यामध्‍ये तक्रारकर्त्‍यास झालेल्या शारीरिक, आर्थिक व मानसिक त्रासापोटी खर्चाच्‍या रकमेचा समावेश असून सदर रक्‍कम देण्याचा आदेश व्हावा. 2) तक्रारकर्त्‍याला विरुध्‍दपक्षाने दिनांक 4 जुलै 2014 रोजी पॉलीसी निरस्‍त करण्‍याचे पत्र दिले, ते अवैध घोषित करुन तक्रारकर्त्‍याची पॉलीसी निरंतर चालू ठेवून त्‍याच्‍या पॉलीसीचे पैसे विरुध्‍दपक्षाला परत देण्‍यापासून परावृत्‍त करावे. 3) प्रकरण चालू असेपर्यत विरुध्‍दपक्षाला अंतरिम आदेश देवून पॉलीसी रद्द करण्‍याच्‍या निर्णयापासून परावृत्‍त करण्यात यावे.
सदर तक्रार शपथेवर दाखल असून त्यासोबत एकंदर 54 दस्‍तऐवज पुरावे म्हणून जोडण्‍यात आले आहेत.
विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 ते 3 यांचा संयुक्‍त लेखी जवाब :-
विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 ते 3 यांनी प्रस्तुत प्रकरणात त्यांचा संयुक्‍त लेखी जबाब दाखल केला आहे. त्यानुसार, त्यांनी तक्रारकर्त्याच्या तक्रारीतील बहूतांश विधाने अमान्य करुन अधिकचे कथनात असे नमूद केले की, तक्रारकर्त्‍याला वीस वर्षापासून अल्‍सरेटिव कोलायटीस चा आजार असून त्‍यासाठी ते होमिओपॅथीचा औषधोपचार करीत आहे व हा आजार तक्रारकर्त्‍याला स्‍वत:ला माहिती असून सुध्‍दा तक्रारकर्त्‍याने जेव्‍हा पहिल्‍यांदा विमा पॉलीसी दिनांक 18-08-2012 रोजी तक्रारकर्त्‍याने प्रपोजल फॉर्म भरुन देतेवेळी त्‍यास अल्‍सरेटिव कोलायटीस हा आजार वीस वर्षापासून आहे ही महत्‍वाची बाब त्‍याने जाणुनबुजून लपविली व विरुध्‍दपक्षाकडून पहिल्‍यांदा विमा पॉलीसी दिनांक 18-08-2012 ला घेतली. विम्‍याचा करार हा Utmost Good Faith च्‍या तत्‍वावर अवलंबून असतो. त्‍यामुळे, तक्रारकर्त्‍याची ही पहिल्‍यांदा पॉलीसी घेतांना त्‍याला जे जे काही आजार असतील त्‍याची माहिती ही त्‍याने विमा पॉलीसी घेतांना जे प्रपोजल फॉर्म तक्रारकर्त्‍याला भरुन दावयाचे असते त्‍यामध्‍ये त्‍या सर्व आजारासंबंधीची माहिती ही तक्रारकर्त्‍याने स्‍वत:हूनच भरुन, लिहून दयावयास पाहिजे होती. परंतु, तक्रारकर्त्‍याने त्‍याला वीस वर्षापासून असलेल्‍या अल्‍सरेटिव कोलायटीस आजाराची माहिती पहिल्‍यांदा पॉलीसी घेतांना विरुध्‍दपक्षाकडून ती लपविली. तक्रारकर्त्‍याने किंवा ईतर कोणीही व्‍यक्‍तीने पहिल्‍यांदा पॉलीसी घेतांना त्‍याला जे जे आजार असतील किंवा सवयी असतील त्‍यासंबंधीचा तपशील त्यांनी प्रपोजल फॉर्ममध्‍ये लिहून दयायला पाहिजे. त्‍यानंतरच विरुध्दपक्ष सदरहू प्रपोजल फॉर्मचे अवलोकन करुन ठरविते की, सदरहू व्‍यक्‍तीला इन्‍शुरंन्‍स पॉलीसी प्रपोजलच्‍या आधारे दयायची किंवा नाही. विरुध्‍दपक्षाचे म्‍हण्‍णे असे की, विरुध्‍दपक्षाने तक्रारकर्त्‍यास पहिल्‍यांदा पॉलीसी घेतांना व त्‍यानंतरच्‍या म्‍हणजे प्रत्‍येक वेळेस पॉलीसीच्‍या शेडयुल्‍डसोबत पॉलीसीची Key Information Sheet व पॉलीसीच्‍या शर्ती व अटी तक्रारकर्त्‍यास दिल्‍या होत्‍या. विरुध्‍दपक्षाने तक्रारकर्त्‍यास देण्‍यात येणा-या सेवेमध्‍ये कोणतीची कुचराई केली नाही. तसेच कोणत्‍याही अनुचित व्‍यापार प्रथेचा वापर केला नाही. त्‍यामुळे वरील सर्व कारणांवरुन तक्रारकर्त्‍याची तक्रार ही विदयमान मंचासमोर चालू शकत नाही, ती खर्चासहित खारीज करावी, ही विनंती.
:: का र णे व नि ष्‍क र्ष ::
या प्रकरणातील तक्रारकर्ते यांची तक्रार, विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 ते 3 यांचा संयुक्‍त लेखी जवाब, उभयपक्षाने दाखल केलेले सर्व दस्‍तऐवज, तक्रारकर्ते यांचे प्रतिउत्‍तर, उभयपक्षांचा तोंडी युक्‍तीवाद व विरुध्‍दपक्षाने दाखल केलेले न्‍यायनिवाडे यांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन खालील निष्‍कर्ष कारणे देवून नमूद केला तो येणेप्रमाणे.
सदर प्रकरणात उभयपक्षात कबूल असलेल्‍या बाबी अशा आहेत की, तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍दपक्षाकडून एजंट श्री. अशोक राठी यांचेतर्फे वादातील मेडिक्‍लेम पॉलीसी प्रिमियम रक्‍कम देऊन घेतली. पॉलीसीच्‍या कालावधीबद्दल वाद नाही तसेच तक्रारकर्त्‍याची एंजीओग्राफी व करोनरी एंजीओप्‍लास्‍टी, प्‍लॅटीना हार्ट हॉस्पिटल, नागपूर येथे पॉलीसी कालावधीत झाली होती व त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याने वादातील मेडिक्‍लेम पॉलीसीच्‍या आधारावर पैशाचा दावा प्रतिपूर्तीकरिता विरुध्‍दपक्षाकडे सादर केला. उभयपक्षातील मान्‍य असलेल्‍या वरील बाबीवरुन तक्रारकर्ता हा विरुध्‍दपक्षाचा ग्राहक होतो, असे मंचाचे मत आहे. उभयपक्षात ही बाब कबूल आहे की, तक्रारकर्त्‍याचा सदर विमा दावा विरुध्‍दपक्षाने दिनांक 15-05-2014 रोजीच्‍या पत्रान्‍वये असे कारण देऊन नाकारला की, तक्रारकर्त्याच्या दाखल वैदयकीय दस्‍तांवरुन, तक्रारकर्ता हा अल्‍सरेटिव्‍ह कोलायटीस आजाराने वीस वर्षापासून ग्रस्‍त असून तो औषधोपचार घेत आहे व सदरहू बाब तक्रारकर्त्‍याने पहिल्‍यांदा विमा पॉलीसी घेतेवेळी लपविल्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याचा विमा क्‍लेम नामंजूर करण्यात येत आहे. तसेच, त्‍यानंतर विरुध्‍दपक्षाने दिनांक 04-07-2014 रोजी तक्रारकर्त्‍याला पत्र देऊन असे कळविले होते की, तक्रारकर्त्‍याचे पॉलीसी नुतनीकरणाबद्दल व त्‍याचे दिनांक 17-08-2013 ते दिनांक 17-08-2014 चे पैसे भरल्‍याचे सर्व नामंजूर करुन, सदर पॉलीसी रद्द करण्यात येत आहे.
तक्रारकर्त्‍याचे मते विरुध्‍दपक्षाची ही कृती बेकायदेशीर आहे तर विरुध्‍दपक्षाचे असे म्‍हणणे आहे की, तक्रारकर्त्‍याने त्‍याला वीस वर्षापासून असलेला अल्‍सरेटिव कोलायटीस हा आजार सदर पॉलीसी पहिल्‍यांदा म्‍हणजे दिनांक 18-08-2012 रोजी जेव्‍हा घेतली तेव्‍हा प्रपोजल फॉर्म मध्‍ये त्‍याबद्दलचा उल्‍लेख जाणूनबुजून न करता ही महत्‍वाची बाब विरुध्‍दपक्षापासून लपविली. त्‍यामुळे पॉलीसीचे Utmost Good faith या तत्‍वाचा भंग झाला म्हणून तक्रारकर्ता विमा दावा रक्‍कम मिळण्‍यास पात्र नाही. विरुध्‍दपक्षाने त्‍यांची भिस्‍त खालील न्‍यायनिवाडयांवर ठेवली.
IV-2009-CPJ-8(SC)
Satwant Kaur Sandhu Vs. New India Assurance Company Ltd.
I-(2012)-CPJ-547-NC
National Insurance Company Ltd., Vs. Ashok Kumar Gupta
IV 2013 CPJ-225 (NC)
Met Life India Insurance Co. Ltd., Vs. Pragnaben Rajesh
Batunge
अशाप्रकारे उभयपक्षातील वाद नसलेल्‍या बाबी व दाखल दस्‍तऐवज, न्‍यायनिवाडे यांचे काळजीपूर्वक वाचन केल्‍यास असे आढळते की, विरुध्‍दपक्षाने दाखल केलेल्‍या न्‍यायनिवाडयातील तथ्‍ये हातातील प्रकरणात जसेच्‍या तसे लागू होत नाही. कारण तक्रारकर्त्‍याने सदर पॉलीसी ही एजंट कडून काढली होती. त्‍यामुळे, प्रपोजल फॉर्म एजंटने भरला असण्‍याची शक्‍यता आहे. दुसरे म्‍हणजे सदर प्रपोजल फॉर्म मध्‍ये अल्‍सरेटिव कोलायटीस या तक्रारीबाबत निवेदन करण्‍यासाठी विशेष करुन जागा दिलेली नाही म्‍हणजे विरुध्‍दपक्षाच्‍या मते ही बाब महत्‍वाची नव्‍हती त्‍यात ईतर आजाराबद्दलचे निवेदन मागितले होते. शिवाय तक्रारकर्त्‍याची विरुध्‍दपक्षाच्‍या पॅनल डॉक्‍टरांकडून वैदयकीय तपासणी झाल्‍यावरच विरुध्‍दपक्षाने सदर पॉलीसी स्विकृत केली होती. ही बाब विरुध्‍दपक्षाने ठोस कारण देऊन नाकारलेली नाही तसेच सदर विमा दावा हा अल्‍सरेटिव कोलायटीस या आजाराबद्दल नाही किंवा ती एक सर्वसाधारण आरोग्‍य विषयक समस्या आहे व त्‍याचा करोनरी एंजीयोप्‍लास्‍टी या उपचाराशी संबंध येत नाही असे तक्रारकर्त्‍याने दाखल केलेल्‍या डॉक्‍टरांच्‍या प्रमाणपत्रांवरुन सुध्‍दा दिसून येते. म्हणून विरुध्‍दपक्षाने दिनांक 15-05-2014 रोजीच्‍या पत्रान्‍वये तक्रारकर्त्‍याचा जो विमा दावा फेटाळला तो चुकीचा आहे असे मंचाचे मत आहे व म्हणून विरुध्‍दपक्षाने तक्रारकर्त्‍याला सदर पॉलीसी निरस्‍त करण्‍याबद्दलचे जे पत्र दिले त्‍यातील नमूद केलेला पॉलीसीचा क्‍लॉज तक्रारकर्त्याच्या प्रकरणात लागू पडणार नाही. त्‍यामुळे तक्रारकर्ता सदर विमा दावा रक्‍कम ईतर नुकसान भरपाई व प्रकरण खर्च यासह विरुध्‍दपक्षाकडून मिळण्‍यास पात्र आहे या निष्‍कर्षाप्रत सदर मंच आले आहे, सबब, अंतिम आदेश पारित केला तो येणेप्रमाणे.
अं ति म आ दे श
तक्रारकर्ते यांची तक्रार अंशत: मंजूर करण्यात येते.
विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 ते 3 यांनी संयुक्‍तपणे वा वेगवेगळे तक्रारकर्त्‍यास विमा दावा रक्‍कम ₹ 4,40,000/- ( अक्षरी रुपये चार लाख चाळीस हजार फक्‍त ) अदा करावी. तसेच शारीरिक, मानसिक व आर्थिक नुकसान भरपाईपोटी ₹ 5,000/- ( अक्षरी रुपये पाच हजार फक्‍त ) व प्रकरणाचा खर्च ₹ 3,000/- ( अक्षरी रुपये तीन हजार फक्‍त ) दयावा.
सदर आदेशाचे पालन विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 ते 3 यांनी आदेश प्रत मिळाल्यापासून 45 दिवसात करावे व त्‍यानंतर त्‍याबाबतचा प्रतिपालन अहवाल ( Compliance Report ) या न्‍यायमंचासमोर उपरोक्‍त मुदत संपल्‍यानंतर 15 दिवसाचे आत सादर करावा.
त्‍याचप्रमाणे उपरोक्‍त निर्देशानुसार विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 ते 3 यांनी 45 दिवसाचे आत एकूण रक्‍कम न दिल्‍यास, देय झालेल्या एकूण रकमेवर यापुढे रक्‍कम देईपावेतो दर साल दर शेकडा 9 टक्‍के व्‍याज सुध्‍दा देय असेल याची नोंद घ्‍यावी.
उभयपक्षकारांना आदेशाची प्रमाणित प्रत विनामुल्‍य देण्‍यात यावी.
