(द्वारा- श्री.डी.एस.देशमुख, अध्‍यक्ष) विमा कंपनीच्‍या सेवेत त्रुटी असल्‍याच्‍या आरोपावरुन ही तक्रार दाखल करण्‍यात आली आहे. थोडक्‍यात तक्रारदाराची तक्रार अशी आहे की, त्‍याने गैरअर्जदार स्‍टार हेल्‍थ अण्‍ड अलाईड इन्‍शुरन्‍स कंपनी (यापुढे “विमा कंपनी” असा उल्‍लेख करण्‍यात येईल) यांच्‍याकडे स्‍वतःचा व कुटूंबाचा आरोग्‍य विमा व अपघात विमा उतरविला होता. विमा कालावधीमध्‍येच दि.26.04.2010 रोजी त्‍याची पत्‍नी सौ.मंगला गुलदेवकर हिची प्रकृती अचानक बिघडल्‍यामुळे तिला डॉ.संचेती यांच्‍याकडे उपचारार्थ भरती केले. त्‍याचवेळी त्‍याने गैरअर्जदार विमा कंपनीला त्‍याची पत्‍नी आजारी असल्‍याबाबत कळविले. त्‍याच्‍या पत्‍नीला डॉ.संचेती यांच्‍याकडे उपचार करण्‍यासाठी त्‍यास रु.8,256/- खर्च करावे लागले. त्‍यानंतर त्‍याने दि.19.05.2010 रोजी गैरअर्जदार विमा कंपनीकडे विमा दावा दाखल केला. त्‍यानंतर त्‍याने वारंवार विमा कंपनीकडे विमा दाव्‍याबाबत चौकशी केली. परंतु विमा कंपनीने विमा रक्‍कम देण्‍याऐवजी त्‍याने दाखल केलेली मुळ डिस्‍चार्ज समरी गहाळ केली आणि मुळ डिस्‍चार्ज समरी दाखल केल्‍याशिवाय विमा रक्‍कम मिळणार नाही असे सांगितले. त्‍यानंतर त्‍याने पुन्‍हा संचेती हॉस्‍पीटलमधून डिस्‍चार्ज समरीची झेरॉक्‍स गैरअर्जदार विमा कंपनीकडे दिली, परंतु त्‍यानंतर देखील विमा कंपनीने विमा रक्‍कम दिली नाही म्‍हणून तक्रारदाराने अशी मागणी केली आहे की, त्‍यास उपचाराचा खर्च व त्रासाबददल रु.50,000/- विमा कंपनीकडून देण्‍यात यावेत. गैरअर्जदार विमा कंपनीने लेखी निवेदन दाखल केले. विमा कंपनीचे म्‍हणणे असे आहे की, तक्रारदाराने त्‍याच्‍या पत्‍नीला मान्‍यताप्राप्‍त हॉस्‍पीटलमध्‍ये भरती केले नव्‍हते. त्‍यामुळे त्‍याच्‍या विमा दाव्‍याबाबतच्‍या चौकशीला वेळ लागला. तक्रारदाराने दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांवरुन त्‍याच्‍या पत्‍नीला अनिमिया झाल्‍याचे दिसून आले. तक्रारदाराने दाखल केलेल्‍या प्रिस्‍क्रीप्‍शन्‍सवर कोणाचीही स्‍वाक्षरी नव्‍हती. त्‍याने दाखल केलेल्‍या एका प्रिस्‍क्रीप्‍शनवर दि.27.06.2010 अशी तारीख होती, आणि त्‍याने मे 2010 मध्‍ये विमा दावा दाखल केला होता. त्‍यामुळे त्‍याच्‍या विमा दाव्‍याबाबत संशय निर्माण झाला म्‍हणून त्‍याच्‍या कागदपत्रांची चौकशी करण्‍यास वेळ लागल्‍याने विमा रक्‍कम देण्‍यास विलंब झाला. (3) त.क्र.471/10 पॉलीसीमधील अटीनुसार ब्‍लड बँक चार्जेस, मिनरल सप्‍लीमेंट चार्जेस, इंजेक्शन चार्जेस, हॉस्‍पीटल रजिस्‍ट्रेशन फी इत्‍यादी देय होत नाही. त्‍यामुळे तक्रारदाराला पॉलीसीमधील तरतुदीनुसार जेवढी रक्‍कम देणे शक्‍य होते, तेवढी रक्‍कम देण्‍यात आली. तक्रारदाराला त्रुटीची सेवा दिलेली नाही, म्‍हणून ही तक्रार फेटाळावी अशी मागणी विमा कंपनीने केली आहे. दोन्‍ही पक्षांच्‍या कैफियतीवरुन खालील मुददे उपस्थित होतात. मुददे उत्‍तर 1) गैरअर्जदार विमा कंपनीच्‍या सेवेत त्रुटी आहे काय ? नाही. 2) आदेश काय ? अंतिम आदेशाप्रमाणे. कारणे मुददा क्रमांकः- 1 – तक्रारदाराने स्‍वतः आणि गैरअर्जदार विमा कंपनीच्‍या वतीने अड.वाय.आर.धारासुरकर यांनी युक्तिवाद केला. तक्रारदाराने गैरअर्जदार विमा कंपनीकडे स्‍वतःसह कुटूंबाचा आरोग्‍य विमा उतरविलेला होता व विमा कालावधीमध्‍येच त्‍याच्‍या पत्‍नीला उपचार घ्‍यावे लागल्‍यामुळे त्‍याने उपचाराच्‍या खर्चाची भरपाई मिळावी म्‍हणून विमा कंपनीकडे विमा दावा दाखल केला होता या विषयी वाद नाही. तक्रारदाराने तक्रार दाखल केल्‍यानंतर विमा कंपनीने दि.27.08.2010 रोजी रु.4,830/- चा धनाकर्ष दिला. विमा कंपनीने तक्रारदारास विमा रक्‍कम देण्‍यासाठी विलंब केला असे आम्‍हाला वाटत नाही. कारण, तक्रारदाराने गैरअर्जदार विमा कंपनीकडे मे 2010 मध्‍ये विमा दावा दाखल केला, त्‍यावेळी विमा दाव्‍यासोबत जून 2010 मधील औषध खरेदीची पावती जोडलेली होती. सदर बाब संशय निर्माण करणारी असल्‍यामुळे साहजिकच विमा कंपनीला विमा दावा व त्‍यासोबतच्‍या कागदपत्रांची शहानिशा करणे व सत्‍यता पडताळण्‍यासाठी वेळ लागलेला आहे. तक्रारदाराने मे 2010 मध्‍ये विमा दावा दाखल केल्‍यानंतर ऑगस्‍ट 2010 मध्‍ये विमा कंपनीने त्‍यास विमा रक्‍कम रु.4,830/- दिलेले आहेत. त्‍यामुळे विमा कंपनीने विमा दावा निकाली काढण्‍यासाठी अक्षम्‍य विलंब केला असे म्‍हणता येणार नाही. तसेच विमा कंपनीने तक्रारदाराला दिलेली रक्‍कम योग्‍यच असल्‍याचे (4) त.क्र.471/10 दिसते. कारण, तक्रारदाराला जी विमा पॉलीसी देण्‍यात आली आहे, त्‍या पॉलीसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार रक्‍तपेढीचा खर्च, इंजेक्शन खर्च, व हॉस्‍पीटल रजिस्‍ट्रेशनचा खर्च देय होत नाही. तक्रारदाराने रक्‍तपेढीचा खर्च देय आहे असे दर्शविण्‍यासाठी पॉलीसीच्‍या अटी नि.9/1 दाखल केल्‍या आहेत. परंतु सदर अटी तक्रारदाराला देण्‍यात आलेल्‍या पॉलीसीमधील नाहीत. कारण तक्रारदाराला फॅमिली हेल्‍थ ऑप्टिमा इन्‍शुरन्‍स पॉलीसी देण्‍यात आलेली असून, अटी नि.9/1 हया स्‍टार हेल्‍थ गेन इन्‍शुरन्‍स पॉलीसीमधील आहेत. त्‍यामुळे सदर अटी तक्रारदाराला उपयुक्‍त नाहीत व त्‍याआधारे तक्रारदार रक्‍तपेढी, इंजेक्शन व हॉस्‍पीटल रजिस्‍ट्रेशन चार्जेसची मागणी करु शकत नाही. गैरअर्जदार विमा कंपनीने तक्रारदारास विमा रक्‍कम देण्‍यास कोणताही विलंब केलेला नाही. तसेच विमा कंपनीने तक्रारदारास योग्‍य विमा रक्‍कम दिलेली आहे. त्‍यामुळे विमा कंपनीच्‍या सेवेत कोणतीही त्रुटी नाही, म्‍हणून मुददा क्र.1 चे उत्‍तर वरीलप्रमाणे देण्‍यात आले. म्‍हणून खालीलप्रमाणे आदेश करण्‍यात येतो. आदेश 1) तक्रारदाराची तक्रार फेटाळण्‍यात येते. 2) संबंधितांनी तक्रारीचा खर्च आपापला सोसावा. 3) संबंधितांना आदेश कळविण्‍यात यावा. श्रीमती ज्‍योती पत्‍की श्रीमती रेखा कापडिया श्री.डी.एस.देशमुख सदस्‍य सदस्‍य अध्‍यक्ष
| | [ Smt.Rekha Kapadiya] MEMBER[ Shri.D.S.Deshmukh] PRESIDENT[ Smt.Jyoti H.Patki] MEMBER | | 
