श्री. अविनाश प्रभुणे, मा. सदस्‍य यांचे आदेशांन्‍वये.

1.               वि.प.क्र. 1 ही विमा पॉलिसी निर्गमित करणारी कंपनी असून वि.प. क्र. 2 त्‍यांचे व्‍यवस्‍थापक आहेत. तक्रारकर्ता हा वि.प.क्र. 1 व 2 ने निर्गमित केलेल्‍या पॉलिसीचा धारक असून वि.प.ने त्‍याला अपघात पॉलिसीची विमा रक्‍कम न दिल्‍याने तक्रारकर्त्‍याने सदर तक्रार दाखल केलेली आहे.

2.               तक्रारकर्ता हा वि.प.क्र. 1 च्‍या पॉलिसी क्र. एचडीएफसी लाईफ हेल्‍थ पॉलिसी क्र. 90360337 चा धारक असून त्‍याने सदर पॉलिसी ही रु.18,069/- प्रीमीयम देऊन दि.03.10.2016 ते 02.10.2017 या कालावधीकरीता काढली होती. पुढेही त्‍याने ही पॉलिसी सतत नियमित करुन घेतली. सदर पॉलिसी अंतर्गत अपघात किंवा आजारी पडल्‍यावर रुग्‍णालयाचा व औषधीचा खर्च वि.प. करणार होते. तक्रारकर्त्‍याचा दि.15.12.2016 रोजी नागपूर येथे अपघात झाला आणि तो शुअरटेक हॉस्‍पीटलमध्‍ये भरती होऊन त्‍याचे हाताला फ्रॅक्‍चर झाल्‍याने त्‍याचे हातावर शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली. सदर उपचाराचा खर्च रु.78,857/- आणि त्‍या व्‍यतिरिक्‍त इतर खर्च रु.25,000/- असे एकूण रु.1,03,857/- चे देयक काढण्‍यात आले. शुअरटेक हॉस्‍पीटल हे वि.प.च्‍या पॉलिसी अंतर्गत असल्‍याने तक्रारकर्त्‍याने त्‍याच्‍या उपचाराची कागदपत्रे आणि देयके ही पॅरामाऊंट हेल्‍थ सर्व्हिसेस अँड इंशूरंस टीपीए प्रा.लि. ठाणे, मुंबर्इ यांचेकडे देण्‍यास सांगितले. रुग्‍णालयाने त्‍याप्रमाणे आणि पु्ढील त्‍यांच्‍या मागणीप्रमाणे सर्व कागदोपत्री दस्‍तऐवज त्‍यांना पाठविले. परंतू त्‍यांनी रुग्‍णालयाला कुठलीही रक्‍कम न दिल्‍याने तक्रारकर्त्‍याने संपूर्ण रक्‍कम स्‍वतः रुग्‍णालयास दिली. तक्रारकर्त्‍याला विमा पॉलिसी काढूनसुध्‍दा त्‍याचा कुठलाही उपयोग झाला नाही. वि.प. यांनी तक्रारकर्त्‍याला मायग्रेशनचा त्रास नसतांनाही त्‍याची तपासणी व औषधोपचाराची देयके जमा करण्‍यास सांगितले. तक्रारकर्त्‍याने विमा रकमेची मागणी केली असता वि.प.ने नेहमीच उडवा-उडवीची उत्‍तरे दिली. त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याने वि.प.ला कायदेशीर नोटीस पाठविली. परंतू सदर नोटीसला वि.प.ने उत्‍तर दिले नाही. म्‍हणून तक्रारकर्त्‍याने सदर तक्रार ही आयोगासमोर दाखल करुन रु.3,00,000/- अपघात विमा पॉलिसीची रक्‍कम मिळावी, शारिरीक व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई मिळावी आणि तक्रारीचा खर्च मिळावा अशा मागण्‍या केलेल्‍या आहेत.

3.               सदर तक्रारीची नोटीस वि.प.क्र. 1 व 2 यांचेवर बजावली असता वि.प.क्र. 1 व 2 ने संयुक्‍तपणे लेखी उत्‍तर आणि तक्रारीवर प्राथमिक आक्षेप दाखल केले. सदर तक्रार ही बनावटी, खोटी असल्‍याचे वि.प.चे म्‍हणणे आहे. तसेच सदर तक्रार ही ग्राहक विवाद नाही. तक्रारकर्त्‍याने वादाचे कारण वि.प.सोबत असल्‍याचे नमूद केले नाही, म्‍हणून तक्रार खारिज करण्‍याची मागणी केली आहे. वि.प.च्‍या म्‍हणण्‍यानुसार पॉलिसी हा पॉलिसी धारक आणि विमाकर्ता यांच्‍यामधील कायदेशीर करारनामा असून तो प्रस्‍ताव अर्जावर आधारीत असतो. कुठलीही व्‍यक्‍ती त्‍यावर स्‍वाक्षरी करते म्‍हणून तो व्‍यवस्थित व समजून वाचून स्‍वाक्षरी करतो असे गृहित धरल्या जाते. विमा पॉलिसीचा शर्ती आणि अटीनुसार अर्थ काढल्‍या जातो. विमा पॉलिसीनुसार वि.प.ने सेवेत कुठलीही त्रुटी ठेवली नाही. वि.प.ने तक्रारकर्त्‍याने पूर्ण भरलेला प्रस्‍ताव अर्ज स्‍वाक्षरीसह पाठविला आणि म्‍हणून त्‍याला पॉलिसी क्र. 90360337 निर्गमित करण्‍यात आली. तक्रारकर्त्‍याने रुग्‍णालयाचे देयकाचे रु.59,400/-, रुग्‍णालयातून बाहेर आल्‍यावरचे देयक रु.1,750/- आणि फार्मसीचे देयक रु.18,069/- असे एकूण रु.79,219/- प्रस्ताव अर्जासोबत सादर केले. वि.प.ने तक्रारकर्त्‍याला अतिरिक्‍त दस्‍तऐवज आणि उपचार करणा-या डॉक्‍टरांचा तपशिल इ. दस्‍तऐवज वारंवार पत्रे पाठवून मागितली असता व 28.03.2018, 13.04.2018 रोजी स्‍मरणपत्रे दिली असता तक्रारकर्त्‍याने ज्‍यावर विमा दाव्‍याचे मुल्‍यांकन केले जाते ती पुरविली नाही. त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याला विमा रक्‍कम देण्‍यात आली नाही आणि सदर निर्णयाची प्रत दि.24.08.2018 रोजीच्‍या पत्रासोबत तक्रारकर्त्‍याला पाठविण्‍यात आली. पुढे वि.प.ने असेही नमूद केले आहे की, तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा प्रस्‍ताव अर्ज ज्‍या वैद्यकीय दस्‍तऐवज आणि देयकावर आधारित आहे त्‍याची एकूण रक्‍कम रु.79,219/- आहे आणि दाखल दस्‍तऐवज आणि देयकांवरुन ती रक्‍कम रु.74,898/- दिसून येते. तक्रारकर्त्‍याची तक्रारीतील मागणी मात्र रु.3,00,000/- ची आहे. तक्रारकर्त्‍याने विम्‍याच्‍या संपूर्ण विमित रकमेकरीता विमा दावा केलेला नसून तो फक्‍त त्‍याला झालेल्या  दुखापतीकरीता केलेला आहे. सदर प्रकरणातील एकूण विमा दावा रकमेतून स्‍टँडर्ड डिडक्‍शन रु.5,935/- वजा जाता

तक्रारकर्त्‍याला रु.68,963/- देय आहे.

4.               सदर प्रकरण तोंडी युक्‍तीवादाकरीता आल्‍यानंतर आयोगाने तक्रारकर्त्‍याचा तोंडी युक्‍तीवाद ऐकला. तसेच तक्रारीमध्‍ये उभय पक्षांनी दाखल केलेल्‍या  दस्‍तऐवजांचे अवलोकन केले असता आयोगाचे विचारार्थ उपस्थित झालेले मुद्दे  व त्‍यावरील निष्‍कर्ष खालीलप्रमाणे.

अ.क्र.                   मुद्दे                                                                उत्‍तर

1.       तक्रारकर्ता विरुध्‍द पक्षाचा ग्राहक आहे काय ?                                   होय.

2.       वि.प.च्या सेवेत त्रुटी व अनुचित व्यापार पद्धतीचा अवलंब आहे काय?        होय.

3.       तक्रारकर्ता काय आदेश मिळण्‍यास पात्र आहे ?              अंतिम आदेशाप्रमाणे.

• नि ष्‍क र्ष –

5.                              मुद्दा क्र. 1 – सदर प्रकरणामध्‍ये वि.प.ने तक्रारकर्ता हा त्‍यांचा ग्राहक नसल्‍याचे म्‍हटले आणि सदर विवाद हा ग्राहक विवाद नसल्‍याचेही नमूद केले आहे. आयोगाने तक्रारीमध्‍ये दाखल दस्‍तऐवजांचे अवलोकन केले असता पृ.क्र. 12 तक्रारकर्त्‍याने पॉलिसीची प्रत दाखल केली आहे, त्‍यामध्‍ये HDFC LIFE HEALTH ASSURE PLAN  दि.03.10.2016 पासून जोपर्यंत तो वार्षिक प्रीमीयम रु.18,069/- देईल तोपर्यंत संपूर्ण जिवितापर्यंत घेतलेली. तक्रारकर्त्‍याने दि.03.10.2016 रोजी प्रीमीयमची रक्‍कम दिल्‍याची पावती पृ.क्र.18 वर सादर केलेली असल्‍याने वि.प.ने मोबदला स्विकारुन विमा संरक्षण तक्रारकर्त्‍याला आणि त्‍याच्‍या कुटुंबाला दिलेले आहे. सदर पॉलिसीमध्‍ये तक्रारकर्ता, त्‍याची पत्‍नी, मुलगा आणि मुलगी समाविष्‍ट आहे. त्‍यामुळे तक्रारकर्ता हा वि.प.चा ग्राहक असल्‍याचे सदर पॉलिसीच्‍या प्रतीवरुन निष्‍पन्‍न होते. तसेच सदर वाद हा पॉलिसी अंतर्गत लाभ न मिळाल्‍याने दाखल केलेला असल्‍याने तो ग्राहक विवाद असल्‍याचे आयोगाचे मत आहे आणि म्‍हणून मुद्दा क्र. 1 वरील निष्‍कर्ष होकारार्थी नोंदविण्‍यात येतात.

6.               मुद्दा क्र. 2  - तक्रारकर्त्‍याचा मुळ वाद असा आहे की, त्‍याचा नागपूर येथे अपघात झाला आणि त्‍यामध्‍ये त्‍याच्‍या हाताला फ्रॅक्‍चर झाले. सदर फ्रॅक्‍चरच्‍या शस्‍त्रक्रियेकरीता आणि त्‍यावरील औषधोपचारावर जो खर्च करण्‍यात आला त्‍याची प्रतिपूर्ती होण्‍याकरीता त्‍याने वि.प.कडे विमा दावा प्रस्ताव सादर केला. तसेच त्‍याने शुअरटेक हॉस्‍पीटलमध्‍ये उपचार घेतला, ते हॉस्‍पीटल वि.प.च्‍या लिस्‍टमध्‍ये असल्‍याबाबतचेही दस्‍तऐवज सादर केलेले आहे. पृ.क्र. 66 वर तक्रारकर्त्‍याने त्‍याचा दावा वि.प.ने नाकारल्‍याबाबतचे पत्र सादर केले आहे, त्‍यामध्‍ये वि.प.ने विमा दावा नाकारण्‍याचे कारण D-1.6 Document required चा आधार घेऊन दावा नाकारल्‍याचे नमूद केले आहे. सदर अटीचे वाचन केले असता त्‍यामध्‍ये दावा सादर करतांना सोबत उपचाराची आणि घेतलेल्या सेवेची देयके जोडण्‍याची यादी दिलेली आहे. परंतू दावा नाकारतांना त्‍यामधील कुठले दस्‍तऐवज तक्रारकर्त्‍याने पुरविले नाही याबाबतचा उल्‍लेख खाली दिलेल्‍या तपशिलामध्‍ये दिसून येतो. अ.क्र.2 मध्‍ये ज्‍या डॉक्‍टरांनी तक्रारकर्त्‍यावर उपचार केले त्‍यांचा तपशिल मागितला आहे. त्‍यामध्‍ये ‘’मायग्रेनवरील तपशिल आणि डॉक्‍टरांचे प्रमाणपत्र, नमूद केल्‍याप्रमाणे 8-9 वेळा  मायग्रेन अटॅक आल्‍याचे नमूद आहे, ते महिन्‍याप्रमाणे, आठवडयाप्रमाणे आहे की कसे, तसेच शेवटचा मायग्रेन अटॅक केव्‍हा आला आणि त्‍याचा कालावधी किती होता’’ याची माहिती विचारलेली आहे आणि त्‍याचे ”Status-Pending” असे दर्शविले आहे. आयोगाचे मते तक्रारकर्त्‍याने वि.प.कडे विमा दावा हा त्‍याचा अपघात झाल्‍याने हाताला फ्रॅक्‍चर झाले होते आणि त्‍यावर शस्‍त्रक्रिया होऊन उपचार करण्‍यात आले होते त्याबाबत झालेल्‍या खर्चाच्‍या प्रतिपूर्तीकरीता होता आणि वि.प.च्‍या अटी आणि शर्तीनुसार त्‍या शस्‍त्रक्रियेवर आणि उपचारावर दावा देय होता. त्‍यामुळे वि.प.ने मुळ दावा सोडून इतर बाबी ज्‍या वैद्यकीय अधिक माहिती पुरविल्‍या गेली आहे तिचाच उहापोह करुन दावा नाकारल्‍याचे दिसून येते. वि.प.ची सदर कृती ही अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब करणारी असल्‍याचे आयोगाचे मत आहे.

7.               पृ.क्र. 40 वर डॉ. राजू देशमुख, अस्थिरोग विशेषज्ञ यांनी प्रमाणपत्र देतांना ‘’तक्रारकर्ता दिलीप बोरकर हा त्‍यांच्‍याकडून फ्रॅक्‍चर रेडीअस वर उपचार घेण्‍याकरीता आला होता आणि तक्रारकर्त्‍याला मायग्रेनचा त्रास आहे आणि त्‍याला जेव्‍हा त्रास होतो तेव्‍हा तो उपचार स्‍वतः घेत असल्‍याचे नमूद केले आहे. त्‍यांनी त्‍याचेवर मायग्रेनबाबत कुठलेही उपचार केले नसल्‍याची बाब नमूद केली आहे’’ त्‍यांनी सदर प्रमाणपत्रात नमूद केले आहे. यावरुन एकच बाब निदर्शनास येते की, मनगटावर (Radius fracture) आणि कोपरापुढील भागावर तक्रारकर्त्‍याला फ्रॅक्‍चर (fracture of lower End of Both Ulna and Radius) झाल्‍याने तो डॉ. राजू देशमुख अस्थिरोग तज्ञांकडे उपचार घेत होता. त्यामुळे वि.प.ने त्‍यामध्‍ये मायग्रेनचा संबंध कसा काय जोडला याचे आकलन होत नाही. केवळ विमा दावा देतांना किंवा आपली वैद्यकीय माहिती देतांना आपल्‍याला काय-काय शारिरीक त्रास किंवा दुखणे आहे हे कुठलीही व्‍यक्‍ती प्रस्‍ताव अर्ज भरतांना नमूद करते, जेणेकरुन वैद्यकीय विमा दावा प्रस्‍तुत करतांना त्‍याचा त्रास होऊ नये. परंतू वि.प.ने मनगटावरील फ्रॅक्‍चरचा अर्धशीशी डोके दुखण्‍याशी लावून तक्रारकर्त्‍याचा योग्‍य आणि खरा असलेला विमा दावा विनाकारण नाकारला आहे. वि.प.ची सदर कृती ही ग्राहकांचा विमा दाव्‍याचा विचार करतांना अक्षम्‍य निष्‍काळजीपणा करणारी असल्‍याचे दिसून येते. मनगटावरील फ्रॅक्‍चर हे मायग्रेनच्‍या दुखण्‍यामुळे झालेले नव्‍हते तर एका अपघातामुळे झाले ही साधी बाब वि.प.च्‍या वैद्यकीय दावा हाताळणा-या समितीचा कळू नये ही एक दुर्दैवी बाब आहे.

8.               दि.02.08.2017 ला सुध्‍दा पॅरामाऊंट हेल्‍थ सर्विसेस अँड इंशूरंस टीपीए प्रायव्‍हेट लिमिटेड यांनी तक्रारकर्त्‍याला त्‍यांनी दिलेल्या फॉर्मेटमध्‍ये मायग्रेनसंबंधी उपचार करणारे डॉक्‍टरांचे प्रमाणपत्र पुरवण्‍यास सांगितले आहे. विमा दावा निकाली काढण्‍याकरीता विमा पॉलिसी निर्गमित करणारे टीपीए यांची सेवा घेतात आणि ते संपूर्ण वैद्यकीय दस्‍तऐवजांच्‍या आधारे विमा दावे निकाली काढतात. परंतू सर्वसाधारण व्‍यक्‍तीला जी बाब समजते ती टीपीए समजू नये ही अनाकलनीय बाब आहे की केवळ विमा दाव्‍याची रक्‍कम न देण्‍याकरीता ते पळवाटा शोधतात असेही या प्रकरणातून दिसून येते. वि.प.ची सदर कृती असमर्थनीय असून ग्राहकाचे विमा दावे निकाली काढतांना केवळ नकारात्‍मक भुमिका घेऊन त्‍याचा विचार करणारी असल्‍याचे दिसून येते. वि.प.ने तक्रारकर्त्‍याचा योग्य व रास्‍त असलेला विमा दावा विनाकारण नाकारुन सेवेत त्रुटी केल्‍याचे दिसून येते आणि म्‍हणून मुद्दा क्र. 2 वरील निष्‍कर्ष होकारार्थी नोंदविण्‍यात येतात.

9.               मुद्दा क्र. 3 - वि.प.ने लेखी उत्‍तरामध्‍ये तक्रारकर्ता आणि त्‍यांचे कुटूंब जरी रु.3,00,000/- मध्‍ये संरक्षित आहे असे नमूद केले आहे आणि पॉलिसीवरुनही तसे दिसून येते. तक्रारकर्त्‍याने तक्रारीमध्‍ये स्‍वतः त्‍याचे एकूण देयक रु.78,857/-, इतर खर्च रु.25,000/- असा एकूण खर्च रु.1,03,857/- झाल्‍याचे नमूद केले आहे आणि मागणी करतांना मात्र विमा मूल्य रु.3,00,000/- ची मागणी केली आहे. सदर रकमेच्‍या संदर्भात कुठलाही ठोस पुरावा सादर केलेला नाही. तसेच संपूर्ण विमा मूल्याची मागणी मुळातच अयोग्य व चुकीची असल्याचे आयोगाचे मत आहे. असे जरी असले तरी वि.प.ने त्‍याचे लेखी उत्तरात  विमा दावा अटी आणि शर्तीनुसार एकूण विमा दावा रक्‍कम रु.74,898/- मधून स्‍टँडर्ड डिडक्‍शन रु.5,935/- वजा जाता तक्रारकर्त्‍याला रु.68,963/- देय असल्‍याचे नमूद केले आहे. सदर बाब तक्रारकर्त्याने प्रतिउत्तरात अमान्य केली नाही अथवा खोडून काढली नाही, सबब, वि.प.चे निवेदन मान्य करण्यास आयोगास हरकत वाटत नाही. आयोगाचे मते वि.प.ने मान्य केल्यानुसार सदर रक्‍कम त्‍याचा दावा नाकारल्‍याचे दि.24.04.2018 पासून प्रत्‍यक्ष रक्‍कम मिळेपर्यंत द.सा.द.शे.9 टक्‍के व्‍याजासह परत करण्याचे आदेश न्यायोचित असल्याचे आयोगाचे मत आहे.

10.              वि.प.ने रुग्‍णालयात उपचार घेतल्‍यावर वि.प.ने रुग्‍णालयाला उपचाराच्‍या खर्चाची रक्‍कम न दिल्‍याने त्‍याला स्‍वतःजवळची रक्‍कम रुग्‍णालयास द्यावी लागली. वि.प.ने तक्रारकर्त्‍याचा योग्‍य व रास्‍त असलेला विमा दावा विनाकारण नाकारुन सेवेत त्रुटी केलेली असल्‍याने तक्रारकर्त्‍याला मानसिक व शारिरीक त्रास सहन करावा लागला. तसेच पर्यायाने त्‍याला आयोगासमोर येऊन दाद मागावी लागली, त्‍यामुळे न्‍यायिक खर्च सहन करावा लागला. म्‍हणून तक्रारकर्ता प्रस्‍तुत प्रकरणी शारिरीक, मानसिक आणि आर्थिक नुकसान भरपाई आणि तक्रारीचा खर्च मिळण्‍यास पात्र असल्‍याचे आयोगचे मत आहे. 

          उभय पक्षांची कथने व दाखल दस्‍तऐवज यांचे अवलोकनावरुन आणि उपरोक्‍त मुद्दयांवरील निष्‍कर्षाच्‍या आधारे आयोग खालीलप्रमाणे आदेश पारित करीत आहे.

• आ दे श –

1)         तक्रारकर्त्‍याची तक्रार अंशतः मंजूर करण्‍यात येत असून वि.प.क्र.1 व 2 ला आदेश देण्‍यात येतो की, त्‍यांनी तक्रारकर्त्‍याला रु.68,963/- ही रक्‍कम त्‍याचा दावा नाकारल्‍याचे दि.24.04.2018 पासून प्रत्‍यक्ष रक्‍कम मिळेपर्यंत द.सा.द.शे.9 टक्‍के व्‍याजासह परत करावी.

2)   मानसिक, शारिरीक आणि आर्थिक त्रासाच्‍या भरपाईदाखल वि.प.क्र. 1 व 2 यांनी तक्रारकर्त्‍याला रु.15,000/- व तक्रारीच्‍या खर्चादाखल रु.15,000/- द्वावे.

3)   वि.प.क्र. 1 व 2 यांनी संयुक्‍तपणे किंवा पृथ्‍थकपणे  सदर आदेशाचे पालन आदेशाची प्रमाणित प्रत मिळाल्‍यापासून 30 दिवसांचे आत करावे अन्यथा पुढील कालावधीसाठी वरील देय रकमे व्यतिरिक्त रु 10/- प्रती दिवस अतिरिक्त नुकसानभरपाई द्यावी.  

4)   आदेशाची प्रमाणित प्रत विनामूल्‍य पु‍रविण्‍यात यावी.