| DISTRICT CONSUMER DISPUTES REDRESSAL COMMISSION, NAGPUR | | New Administrative Building | | 5th Floor, Civil Lines, | | Nagpur-440 001 | | 0712-2548522 |
|
| |
| Complaint Case No. CC/43/2017 | | ( Date of Filing : 27 Jan 2017 ) |
| | | | 1. SHRI. RAMESH BABURAO GAIKWAD | | R/O. 138, SHVAI HANUMAN NAGAR, NAGPUR | | Nagpur | | Maharashtra |
| ...........Complainant(s) | |
| Versus | | 1. HDFC STANDARD LIFE INSURANCE COMPANY LTD. | | LODHA EXCELUS, 13TH FLOOR, APOLLO MILLS COMPOUND, N.M. JOSHI MARG, MAHALAXMI, MUMBAI-400011 | | Mumbai | | Maharashtra | | 2. HDFC STANDARD LIFE INSURANCE COMPANY LTD. | | 12TH AND 13TH FLOOR, APOLLO MILLS COMPOUND, N.M. JOSHI MARG, MAHALAXMI, MUMBAI-400011. | | Nagpur | | Maharashtra | | 3. HDFC STANDARD LIFE INSURANCE COMPANY LTD. | | HDFC SL NAGPUR-CENTRAL AVENUE, 1ST FLOOR, RAJMAHAL COMPLEX, CENTRAL AVENUE ROAD, LAKADGANJ, ABOVE AXIS BANK, NAGPUR-440008 | | Nagpur | | Maharashtra | | 4. HDFC STANDARD LIFE INSURANCE COMPANY LTD. | | HDFC SL NAGPUR, ABOVE TIMES OF INDIA, DHARMPETH, NAGPUR. | | Nagpur | | Maharashtra | | 5. E-MEDITEK SERVICES , (TPA) | | PLOT NO. 577, UDYOG VIHAR, PHAFE-5, GUDGOAN HARIYANA. | | Gurgaon | | Hariyana |
| ............Opp.Party(s) |
|
|
| |
| BEFORE: | | | | HON'BLE MR. SANJAY VASUDEO PATIL PRESIDENT | | | HON'BLE MRS. CHANDRIKA K. BAIS MEMBER | | | HON'BLE MR. SUBHASH R. AJANE MEMBER | |
| |
| PRESENT: | S. R. GAIKWAD, Advocate for the Complainant 1 | | | Ulhas Aurangabadkar, Advocate for the Opp. Party 1 | |
| Dated : 18 Mar 2020 |
| Final Order / Judgement | आदेश मा. सदस्‍य, श्री. सुभाष रा. आजने यांच्‍या आदेशान्‍वये - - तक्रारकर्त्‍याने ग्राहक संरक्षण कायद्याच्‍या कलम 12 अंतर्गत प्रस्‍तुत तक्रार दाखल केली असून त्‍यात असे नमूद केले की, विरुध्‍द पक्ष क्रं. 1 ते 4 यांच्‍याकडून एच.डी.एफ.सी. यांच्‍याकडून लाईफ इन्‍शुरन्‍स प्‍लॅन दि. 26.02.2014 ते दि. 25.02.2015 या कालावधीकरिता रक्‍कम रुपये 11,906/- अदा करुन घेतला होता. त्‍याप्रमाणे विरुध्‍द पक्षाने मेडिक्‍लेम पॉलिसी क्रं. 90020434 तक्रारकर्त्‍याच्‍या नावांने निर्गमित केली. त्‍यानंतर तक्रारकर्त्‍याने सदरची मेडिक्‍लेम पॉलिसी दि. 26.02.2015 ते 25.02.2016 या कालावधीकरिता नुतनीकरण करुन घेतली.
- तक्रारकर्त्‍याने पुढे असे नमूद केले की, दि. 28.01.2015 ला संध्‍याकाळी 8.30 वा. तक्रारकर्त्‍याचे नातेवाईक फुटाला तलावाजवळ पडलेले दिसल्‍याने त्‍यांच्‍या मदतीकरिता गेले असता तक्रारकर्त्‍याचा डाव्‍या पायाचा ऐंगकल (घोटा) मुरगडल्‍यामुळे तक्रारकर्ता लंगडत चालू लागला. त्‍यामुळे तक्रारकर्ता उपचाराकरिता गायकवाड हॉस्‍पीटल, रेशीम बाग, नागपूर येथे गेला असता त्‍याला एम.आय.आर. काढण्‍यास सूचविले, त्‍याप्रमाणे तक्रारकर्त्‍याने धांडे हॉस्‍पीटल शंकरनगर, नागपूर यांच्‍याकडे दि. 31.01.2015 ला एम.आय.आर. काढला व त्‍यानंतर डॉक्‍टरने त्‍याला डाव्‍या पायाची शीर तुटल्‍यामुळे ऑपरेशन करण्‍याचे सूचविले. वैद्यकीय तपासणी केल्‍यानंतर दि. 02.02.2015 ला तक्रारकर्त्‍याच्‍या पायावर डॉ. चांडक, हॉस्‍पीटल,सिताबर्डी नागपूर यांच्‍याकडे शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली. परंतु एक ते दिड महिना उलटल्‍यावर जेव्‍हा तक्रारकर्त्‍याच्‍या पायाचे प्‍लॅटस्‍टर काढण्‍यात आले तेव्‍हा असे निदर्शनास आले की, जखम बरी झाली नाही. त्‍यामुळे दि. 29.04.2015 ला एक छोटी शस्‍त्रक्रिया डॉ. शहाने यांनी डॉ. गायकवाड यांच्‍या दवाखान्‍यात केली. परंतु अल्‍सर(व्रण) शस्‍त्रक्रिया केलेल्‍या जागेवर वाढलेला आढळला, त्‍यामुळे शेवटी डॉक्‍टरांनी उपदेश केला की, त्‍याकरिता skin grafting करावे लागेल . डॉक्‍टरच्‍या सल्‍ल्‍यानुसार तक्रारकर्त्‍याच्‍या पायावर Poona Hospital पुणे येथे दि. 09.05.2015 ला प्‍लास्‍टीक सर्जरी करावी लागली. तक्रारकर्त्‍याला दि. 01.02.2015 ते दि. 24.05.2015 या कालावधीत एकूण रक्‍कम रुपये 1,67,287/- इतका वैद्यकीय खर्च आला. म्‍हणून तक्रारकर्त्‍याने सर्व उपचाराची मुळ कागदपत्रे डिस्‍चार्ज कार्ड, एम.आय.आर. रिपोर्ट विरुध्‍द पक्ष क्रं. 5 ला पाठविले व तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा निकाली काढण्‍याकरिता दि. 10.12.2015 च्‍या नोटीसद्वारे कळविले. परंतु विरुध्‍द पक्षाने त्‍यावर कोणतीही दखल न घेतल्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याने प्रस्‍तुत तक्रार मंचासमक्ष दाखल करुन मागणी केली की, विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याचा मेडिक्‍लेम दावा रुपये 1,67,287/- अदा करावे व त्‍यावर 18 टक्‍के दराने व्‍याज द्यावे. तसेच शारीरिक, मानसिक त्रासाकरिता नुकसान भरपाई व तक्रारीचा खर्च देण्‍याचा ही आदेश द्यावा.
- विरुध्‍द पक्ष 1 ते 4 यांनी आपला लेखी जबाब एकत्रित दाखल केला असून त्‍यात असे नमूद केले की, त्‍यांना तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा मागणी अर्ज दि. 18.02.2015 रोजी प्राप्‍त झाला. विरुध्‍द पक्षाने मागणी प्रस्‍ताव व दस्‍तऐवज पुढील कार्यवाहीकरिता प्रस्‍तावित केले. विमा दावा निकाली काढण्‍याकरिता काही अतिरिक्त दस्‍तऐवजाची मागणी केली व त्‍या दृष्‍टीने दि. 29.12.2015 व दि. 30.12.2015 ला तक्रारकर्त्‍याला स्‍मरणपत्र पाठविण्‍यात आले व खाली नमूद केल्‍याप्रमाणे अतिरिक्त दस्‍तऐवजाची मागणी केली.
- Kindly provide Consultation Paper for advising MRI done on
-
- Kindly provide Clarification for delay in submission of claim documents.
- Kindly provide Copy of indoor case papers with admission form and operative notes.
- Kindly provide H/O left chronic ulcer since when , certified by
treating doctor. परंतु मागणीप्रमाणे तक्रारकर्त्‍याने उपरोक्‍त दस्‍तऐवज पुरविले नाही. त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा no process करुन विमा दावा फाईल बंद केली व याबाबत तक्रारकर्त्‍याला दि. 20.01.2016 ला पत्र पाठवून कळविण्‍यात आले. तसेच जर तक्रारकर्त्‍याने पुनश्‍च वरील दस्‍तऐवज सादर केली तर तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा मंजूर करण्‍यात येईल असे ही नमूद केले आहे. त्‍यामुळे सदरची तक्रार खारीज करण्‍यात यावी अशी मागणी केली आहे. - विरुध्‍द क्रमांक 5 यांना मंचामार्फत पाठविलेली नोटीस प्राप्‍त होऊन ही ते मंचासमक्ष हजर झाले नाही. त्‍यामुळे त्‍यांच्‍या विरुध्‍द प्रकरण एकतर्फी चालविण्‍याचा दि. 22.10.2018 रोजी आदेश पारित करण्‍यात आला.
- उभय पक्षाने दाखल केलेले दस्‍तऐवजाचे अवलोकन केले असता व त्‍यांच्‍या वकिलांनी केलेला तोंडी युक्तिवाद ऐकून घेतल्‍यावर मंचाने खालील मुद्दे विचारार्थ घेऊन त्‍यावरील कारणमिमांसा खालीलप्रमाणे नोंदविले.
अ.क्रं. मुद्दे उत्‍तर 1. तक्रारकर्ता विरुध्‍द पक्षाचा ग्राहक आहे काय ? होय 2. विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याला दोषपूर्ण सेवा दिली काय ?होय - काय आदेश ? अंतिम आदेशानुसार
- मुद्दा क्रमांक 1 व 2 बाबत – तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍द पक्षाकडून एच.डी.एफ.सी. लाईफ इन्‍शुरन्‍स प्‍लॅन दि. 26.02.2014 ते दि. 25.02.2015 या कालावधीकरिता मेडिक्‍लेम पॉलिसी क्रं. 90020434 काढली होती व त्‍यानंतर पुन्‍हा सदरच्‍या पॉलिसीचे नुतनीकरण करण्‍यात आले होते. दिनांक 28.01.2015 ला सध्‍यांकाळी 8.30 वाजता फुटाला तलावाजवळ तक्रारकर्त्‍याचा पाय मुरगळला त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याच्‍या डाव्‍या पायाची शिर तुटल्‍यामुळे डॉक्‍टरच्‍या सल्‍ल्‍यानुसार डॉ. चांडक यांच्‍याकडे शस्‍त्रक्रिया केली. त्‍यानंतर जखम बरी न झाल्‍याने डॉक्‍टर गायकवाड यांच्‍याकडे शस्‍त्रक्रिया केली. त्‍यानंतर डॉक्‍टरच्‍या सल्‍ल्‍यानुसार Skin Grafting करिता पुणे येथे दि. 09.05.2014 ला तक्रारकर्त्‍याच्‍या पायावर Poona Hospital येथे प्‍लॉस्‍टीक सर्जरी करण्‍यात आली. त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याला दि. 01.02.2015 ते 24.05.2015 या कालावधीकरिता एकूण रक्‍कम रुपये 1,67,287/- इतका वैद्यकीय खर्च सोसावा लागला. विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याला दि. 18.05.2015 ला पत्र पाठवून दस्‍तऐवजाची मागणी केली होती व ती दस्‍तऐवज तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍द पक्षाला सादर केल्‍याचे सिध्‍द केले नाही. विरुध्‍द पक्षाने त्‍याच्‍या लेखी जबाबात नमूद केले आहे की, जर तक्रारकर्त्‍याने पुनश्‍च विरुध्‍द पक्षाने दि. 18.05.2015 चे पत्रान्‍वये मागितलेली दस्‍तऐवज सादर केल्‍यास तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा मंजूर करण्‍यात येईल असे नमूद केलेले आहे. त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍द पक्षाने दि. 18.05.2015 च्‍या पत्रान्‍वये मागितलेली दस्‍ताऐवज तक्रारकर्त्‍याने आदेशाच्‍या पारित तारखेपासून 30 दिवसाच्‍या आंत विरुध्‍द पक्षाकडे सादर करावे व विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा नियमाप्रमाणे निकाली काढावा असे मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे.
करिता खालील प्रमाणे अंतिम आदेश पारित. अंतिम आदेश - तक्रारकर्त्‍याची तक्रार अंशतः मंजूर.
- तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍द पक्षाने दि. 18.05.2015 च्‍या पत्रान्‍वये मागणी केलेले दस्‍तऐवज सदर आदेशाची प्रत मिळाल्‍यापासून 30 दिवसाच्‍या आंत विरुध्‍द पक्षाकडे सादर करावे.
- विरुध्‍द पक्ष क्रं. 1 ते 5 यांनी वैयक्तिक अथवा संयुक्‍तरित्‍या तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा प्रस्‍ताव आवश्‍यक दस्‍तऐवज प्राप्‍त झाल्‍यानंतर नियमाप्रमाणे निकाली काढावा.
- उभय पक्षाने खर्चाचे वहन स्‍वतः सोसावे.
- उभय पक्षांना आदेशाची प्रथम प्रत निःशुल्‍क द्यावी.
6. तक्रारकर्त्‍याला तक्रारीची बव क फाईल परत करावी. | |
| |
| | | [HON'BLE MR. SANJAY VASUDEO PATIL] | PRESIDENT
| | | | | | [HON'BLE MRS. CHANDRIKA K. BAIS] | MEMBER
| | | | | | [HON'BLE MR. SUBHASH R. AJANE] | MEMBER
| | | |
