निकालपत्र:-(  व्‍दारा- मा. सदस्‍या सौ. रुपाली डी. घाटगे) (दि.23-09-2016 )

1)  प्रस्‍तुतची तक्रारदार तक्रारदार यांनी ग्राहक सरंक्षण कायदा, 1986 चे कलम 12 प्रमाणे वि.प. यांनी तक्रारदारांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी ठेवल्‍याने दाखल केली आहे.

2)  तक्रारदाराची थोडक्‍यात तक्रार-

      तक्रारदार यांनी वि.प. नं. 1 ही  ग्राहकांना विमा व तदसंबंधी सेवा पुरवितात व वि.प. नं. 2 ही वि.प.नं. 1 यांची कोल्‍हापूर येथील शाखा आहे.  वि.प.नं. 1 हे वि.प.नं. 2 यांचेमार्फत ग्राहकांना सेवा पुरवितात.  वि.प. नं. 4 हे बॅंकींग सेवा पुरवितात.  वि.प. नं. 1 व 2 ही वि.प. नं. 4 यांचे उपकंपनी आहे. तक्रारदार यांनी वि.प. नं. 3 मार्फत वि.प. नं. 2 यांचेकडून विमा पॉलिसी घेतली आहे.  तक्रारदारांचे  वि.प.नं. 4 यांचेकडे बँकींग अकाऊंट असलेने, तक्रारदार हे वि. प.नं. 4 यांचे ग्राहक आहेत.

      तक्रारदार यांनी वि.प. नं. 2 व 3 यांचेकडून पॉलिसी नं. 10839091 ची “एच.डी.एफ.सी. युनिट लिंक्‍ड यंग स्‍टार प्‍लॅन” ही पॉलिसी दि. 28-12-2006 रोजी घेतली असून त्‍यासाठी  रक्‍कम रु. 20,000/- इतका वार्षिक प्रिमियम एच.डी.एफ.सी. बॅंकेचा चेक वि.प. नं. 3 व 4 यांचेकडे दिला.  सदर पॉलिसीचा कालावधी दि. 2-01-2007 ते 2-01-2017 असा आहे.  तक्रारदारांनी आज अखेर एकुण   दोन प्रिमियमचा भरणा कंपनीकडे आहे.  तक्रारदारांनी सदरची पॉलिसी घेताना पॉलिसी फॉर्म भरुन वि.प. कडे दिला होता.  तक्रारदार यांनी पॉलिसी फॉर्म भरताना माहिती योग्‍यरित्‍या भरलेली होती. तक्रारदारांनी त्‍यांचे आर्थिक, वैयक्तिक, कौंटुंबिक, तब्‍बेतीची सर्व बाबी फॉर्ममध्‍ये नमूद केले.  तक्रारदारांनी कोणतीही माहिती लपवुन ठेवलेली नाही.

     तक्रारदार त्‍यांचे तक्रारीत पुढे नमूद करतात की, तक्रारदार यांना कामाच्‍या व्‍यस्‍ततेमुळे व कामाच्‍या तणावामुळे दि. 30-09-2007 रोजी हृदयविकाराचा झटका आला त्‍यामुळे कोल्‍हापूर येथे तातडीच्‍या उपचारासाठी व त्‍यानंतर एन.एम. वाडिया इन्‍स्‍टीटयूट ऑफ कार्डिओलॉजी, पुणे येथे पुढील उपचारासाठी व शस्‍त्रक्रियेसाठी दाखल करणेत आले.  सर्व उपचारासाठीचा खर्च तक्रारदारांनी केला.  त्‍यानंतर तक्रारदार यांनी ऑक्‍टोंबर दरम्‍यान सदर पॉलिसीप्रमाणे मिळणा-या क्रिटीकल इलनेसच्‍या उपचारासाठी खर्च झालेल्‍या रक्‍कमेसाठीचा क्‍लेम वि.प. नं. 1 व 2 यांचेकडे केला.  तक्रारदारांनी सर्व कागदपत्रे, फॉर्म योग्‍यरित्‍या भरुन वि.प. कडे दिले पंरतु  क्‍लेम संदर्भात वि.प. नी डिसेंबर जानेवारी अखेर कोणताही निर्णय घेतला नाही.

     तक्रारदारांस वि.प.नं. 1 व 2 यांनी दि. 13 डिसेंबर 2007 रोजी पत्राने कळवून पॉलिसीचा दुसरा हप्‍ता भरणेस सांगितले. त्‍यावेळी तक्रारदाराने वि.प. कडे क्‍लेम संदर्भात चौकशी केली असता क्‍लेम मंजूर झाला आहे व पुढील कार्यवाही लवकरच सुरु करणेत असे वि. प. नं. 2 यांनी सांगितले. त्‍यावेळी वि.प. नं. 1 व 2 यांनी वि.प.नं. 4 कडील खातेवरुन पॉलिसीची दुस-या हप्‍त्‍याची रक्‍कम रु. 20,000/- भरुन घेतली.   त्‍यानंतर क्‍लेमबाबत पुन्‍हा चौकशी केली असता दि. 6-6-02-2008 रोजीचे पत्राने तक्रारदाराचा क्‍लेम नामंजूर होऊन भरलेले सर्व हप्‍ते जप्‍त करुन पॉलिसी रद्द केलेचे कळविले.  वि. प. यांनी तक्रारदाराचा क्रिटीकल इलनेसचा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदारांना शारिरीक, मानसिक त्रास देऊन वि.प. नी तक्रारदारांना द्यावयाचे सेवेमध्‍ये प्रचंड त्रुटी केलेली आहे. तसेच वि.प. यांनी अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब केला आहे.  सबब, तक्रारदार यांचे नाकारलेल्‍या क्‍लेमची रक्‍कम रु. 1,00,000/- वर दि. 15-04-2008 रोजीपासून द.सा.द.शे. 18 % व्‍याज, तसेच आज अखेर भरलेल्‍या प्रिमियमची रक्‍कम रु. 40,000/- व मानसिक व शारिरीक त्रासाची रक्‍कम रु. 50,000/- तसेच तक्रार अर्जाचा खर्च क्‍कम रु. 15,000/- अशी एकूण रक्‍कम रु. 2,08,450/-  वि.प. कडून मिळावेत म्‍हणून तक्रारदारांनी तक्रार अर्जात विनंती केली आहे.                                           

3)  तक्रारदाराने तक्रार अर्जासोबत क्‍लेम नाकारलेचे पत्र, वि.प. यांनी तक्रारदारांचे विमा साठीचे दुसरा हप्‍ता घेतले असलेची पावती, दि. 3-01-2009 रोजीचे अकौंट स्‍टेटमेंट, तक्रारदार व त्‍यांचे वकील  यांनी वि.प. नं. 1, 2 यांचेकडून रक्‍कम मागणी केलेचे पत्र दि. 23-02-2012 रोजीचे तक्रारदारांचे पुराव्‍याचे शपथपत्र इत्‍यादी कागदपत्रे दाखल केली आहेत.     

4)   वि.प. नं. 1 व 2 यांनी दि. 6-08-2015 रोजी म्‍हणणे दाखल केले असून तक्रारदारांची तक्रार परिच्‍छदेनिहाय नाकारलेली आहे.  इन्‍शुरन्‍स कायदा, 1938 प्रमाणे विमाधारकाने प्रपोझल फॉर्म भरतेवेळी कोणत्‍याही गोष्‍टी (material facts)  लपवून  ठेवले नसले पाहिजे किंवा कोणतीही खोटी माहिती पॉलिसी उतरवितेवेळी देवू नये.  इन्‍शुरन्‍स कायदयाचे कलम 45 प्रमाणे वि.प. विमा कंपनी सदरचे कारणावरुन पॉलिसी नाकारु(Repudiated) शकते.  तक्रारदारांना सदर पॉलिसी उतरवितेवेळी  हायपरटेन्‍शन, हाय ब्‍लडप्रेशर आणि मायोकायराईकल इन्‍फ्रेक्‍शन(myocardial infraction) इत्‍यादी गोष्‍टी ज्ञात असतानादेखील विमाधारकाने लपवून ठेवलेल्‍या आहेत.  सदरच्‍या गोष्‍टी विमाधारकाने पॉलिसी उतरवितेवेळी सांगितले असत्‍या तर, वि.प. विमा कंपनी यांनी Extra Health Benefit दिला असता आणि तक्रारदारांच्‍या मेडीकल टेस्‍ट (medical test) घेणेत आल्‍या असत्‍या.  सदरचे रिपोर्टवरुन विमा कंपनी तक्रारदारांना सदरचा विमा अंतर्गत घ्‍यावयाचे की नाही ठरवले असते.  सदरची माहिती वि.प. विमा कंपनी पॉलिसी उतरवितेवेळी दिलेली नसलेने वि.प. विमा कंपनी तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदारांना यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली नाही.  इन्‍शुरन्‍स कंपनीचा करार हा ‘utmost good faith’ वर अवलंबून असतो.  राजेश ओसवाल यांनी दि. 28-11-2006 रोजी युनिट लिंक स्‍टार प्‍लॅन यांवेर सहया केलेल्‍या होत्‍या.  तसेच  HDFC LIC   याला मान्‍यता तक्रारदार यांना प्रकृतीचे सलंग्‍न माहिती डॉक्‍टराकडे देणेस सांगितली होती.  सदरचे अर्जामध्‍ये, तक्रारदारांला प्रकृती विषयी माहिती विचारली  असता, तक्रारदारानी अल्‍कोहोलचे प्राशन, अथवा  कोणत्‍याही physical aliment  बाबतचे आणि लिव्‍हर डिसऑर्डर (liver disorder) नाकारलेले आहे. Clause No.9 मध्‍ये वि.प. यांना अल्‍कोहोल कन्‍झमन्‍शनबाबत विचारले असता, तक्रारदारांनी नकारार्थी उत्‍तर दिले. दि. 4-10-2008 रोजी वि.प. यांना क्रिटीकल इलनेस (critical illness) चा क्‍लेम मिळाला. सदरचे थोडया कालावधीत वि.प. यांनी चौकशी केली असता विमाधारक पॉलिसी उतरवितेवेळी MI  आणि हायपर टेशन्‍सचे  आणि क्रोनिक अल्‍कोहोलीक होता.   तक्रारदारास सदरचे pre-existing diseses  पुर्वीपासून  होते व त्‍याप्रमाणे तक्रारदारानी विविध हॉस्‍पीटल आाणि डॉक्‍टर्स यांचेकडे ट्रिटमेंट (treatment)घेतलेल्‍या होत्‍या. दि. 19-12-2007 रोजीचे फॅमिली डॉक्‍टर डॉ. मुकूंद मोकाशी, कोल्‍हापूर यांनी  दिलेले डॉक्‍टरांचे सर्टिफिकेट महालक्ष्‍मी हॉस्‍पीटल यांनी  दिलेला क्रिटीकल मेडीकल रिपोर्ट दि. 17-11-2007  राजीच तक्रारदारांनी सही केलेली आहे.   विमाधारकाने प्रपोजल फॉर्म भरतेवेळी अल्‍कोहोल असलेचे किंवा इतर आजार असलेचे नाकारलेले असलेने, कोणतीही मेडीकल टेस्‍ट घेतले गेलेली नाही.  प्रपोझल फॉर्ममधील गाईडलाईनप्रमाणे मेडीकल टेस्‍ट ही underwriting guidelines  वर आधारीत होती.  पॉलिसीधारकाने प्रपोझल फॉर्ममध्‍ये पॉलिसीधारक हा HTN  आणि अल्‍कोहोलचे सेवनाने त्रास होत असलेचे लपवून ठेवले त्‍या कारणाने वि.प. यांनी योग्‍य ते निर्णय घेऊन सदरचा क्‍लेम नाकारता आलेला नाही.  विमाधारकाने सदरच्‍या बाबी लपवून (supressed)  ठेवलेने वि.प. यांनी दि.16-02-2008 रोजी तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारलेला आहे.  वि.प.नं. 4 यांचा वि.प.नं. 1 व 2  यांचेशी कोणताही थेट (direct nexus)  संबंध नाही.  पॉलिसीधारकाने दिलेल्‍या माहितीवरच टेस्‍ट(examination) अवलंबून असते.  तक्रारदारांचे वि.प. नं. 4 यांचेकडे खाते होते याचा अर्थ वि.प. नं. 4 यांना तक्रारदारांची सर्व माहिती  होती असे होत नाही.  प्रपोझल फार्म मधील Clause- 9  अल्‍कोहोलबाबत विचारले असता सदरचे प्रश्‍नाचे उत्‍तर विमाधारकाने नकारार्थी दिलेले आहे.  तथापि, Critical illness Form मध्‍ये   Part – 4     90 ml for past 10 years असे विमाधारकाने भरुन सही केलेली आहे. विमाधारकाने  HTN  आणि अल्‍कोहोल प्राशन करीत असलेचे माहितीत प्रपोझल फॉर्म भरतेवेळी लपवून ठेवलेतली असलेने तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारुन वि.प. यांनी तक्रारदाराना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली नाही.

5)   वि. प. नं. 1 व 2  यांनी दि. 28-12-2006 रोजी तक्रारदारांनी दिलेला प्रपोजल फॉर्म, एस.एम. वाडीया हॉस्‍पीटलचे रेकॉर्ड, वैयक्‍तीक माहिती, दावा नाकारलेचे पत्र, अधिकारपत्र इत्‍यादी कागदपत्रे दाखल   केलेली आहेत. 

6)   वि.प. नं. 3 व 4 यांनी म्‍हणणे दाखल केलेले असून तक्रारदाराची तक्रार परिच्‍छदेनिहाय नाकारलेली आहे.  तक्रारदारांचे तक्रारीस misjoinder of necessry parties  तत्‍वाची बाबा येते.  वि.प. नं. 3 हे वि.प. नं. 4 यांचेकडे नोकरीस होते.  त्‍या कारणाने वि.प. नं. 3 हे प्रस्‍तुत कामी आवश्‍यक पक्षकार नाहीत.  वि.प. नं. 3 हे वि.प. नं. 4 या बँकेचे मॅनेजर आहेत.  तक्रारदारांचे वि.प. नं. 4 बॅंकेकडे खाते आहे.  सदर बँकेकडे तक्रारदार ब-याचवेळा सदर खाते व्‍यवहार करतात. वि.प. नं. 3 व 4 यांना तक्रारदारांचे वि.प. नं. 1 व 2 यांचेशी असलेल्‍या व्‍यवहाराबाबत काहीही माहिती नाही. वि.प. यांचेवर रिझर्व्‍ह बँकेचे गाईडलाईन्‍स बंधनकारक आहेत.  वि.प. नं. 3 यांनी दुसरा फॉर्म तक्रारदारांचेकडून सही करुन घेतला हे म्‍हणणे चुकीचे आहे.  हे म्‍हणणे चुकीचे आहे की, वि.प. नं. 4 यांनी रक्‍कम रु. 20,000/- हे तक्रारदारांचे परवानगीशिवाय वि.प. नं. 1 व 2 यांना दिले. वि.प. नं. 1 व 2 यांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारलेचे वि.प. नं. 3 व 4 यांना माहित नाही.  सबब, तक्रारदारांनी चुकीची तक्रार दाखल केलेली आहे.  वि.प. नं. 3 व 4 यांनी तक्रारदारांना द्यावयाचे सेवेत कोणतीही त्रुटी केलेली नसलेने तक्रारदारांची तक्रार नामंजूर करणेत यावी अशी वि.प. नं. 3 व 4 यांनी मे. मंचास विनंती केलेली आहे.     

7)  वि.प. नं. 3 व 4 यांचा प्रपोझल फॉर्म, licensing of corporate Agents सर्टिफिकेट, रजिस्‍ट्रीकरणाच्‍या नुतनीकरणाचे प्रमाणपत्र इत्‍यादी कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत.  दि. 14-08-2011 रोजीचे वि.प. नं. 3 यांनी तक्रारदारांनी विचारलेल्‍या उलटतपासणी  प्रश्‍नाची उत्‍तरे दि.7-08-2008 रोजीचे वि.प. नं. 3 यांचे पुराव्‍याचे शपथपत्र इत्‍यादी कागदपत्रे मंचात दाखल केलेली आहेत. 

8)    तक्रारदारांचा तक्रार अर्ज, दाखल कागदपत्रे, वि.प. नं. 1 ते 4  यांचे म्‍हणणे,  उभय पक्षकारांनी दाखल केलेली कागदपत्रे, पुराव्‍याचे शपथपत्र,  तोंडी युक्‍तीवाद याचा विचार करता खालील मुद्दे उपस्थित होतात.

   का र ण मि मां सा –

मुद्दा क्र. 1 व 2  :-

     वि.प. नं. 1 ही विमा कंपनी असून वि.प. नं. 2 ही वि.प. न. 1 यांची कोल्‍हापूर येथील शाखा आहे.  वि.प. क्र.4  ही बँकींग सेवा पुरवतात.  प्रस्‍तुत कामी तक्रारदार यांचे  वि.प.नं. 4 यांचे खाते आहे. प्रस्‍तुत कामी तक्रारदारांनी  वि.प. नं. 2 व 3 यांचेकडून पॉलिसी नं.- 10839091ही “एच.डी.एफ.सी. युनिट लिक्‍ड यंग स्‍टार प्‍लॅस” नावाची पॉलिसी दि. 28-12-2006 रोजी घेतलेली होती.   वि.प. नं. 3 यांचेमार्फत तक्रारदारांनी सदरची पॉलिसी  वि.प. नं. 2 यांचेकडून घेतलेली असून सदचे पॉलिसीचा वार्षिक प्रिमियम पोटी रक्‍कम रु. 20,000/-  चा एच.डी.एफ.सी. बँकेचा चेक तक्रारदारांनी वि.प. नं. 2 व 3 यांचेकडे दिलेला  होता.  वरील सर्व बाबीवरुन तक्रारदार हे वि.प. नं. 1 ते 4  यांचे ग्राहक आहेत हे स्‍पष्‍टपणे शाबीत होते.

     सदरचे पॉलिसीचा कालावधी दि. 2-01-2007  ते 2-01-2017 रोजीपर्यंत होता.  माहे नोंव्‍हेंबर व डिसेंबर 2006 रोजीचे दरम्‍यान  तक्रारदारांनी सदरची पॉलिसी वि.प. यांचेकडून घेतली.  तक्रारदार यांनी सर्व प्रकारची माहिती वि.प. यांना पॉलिसी उतरविताना सांगितलेली होती.  दि. 30-09-2007 मध्‍ये तक्रारदारांना कामातील व्‍यस्‍ततेमुळे हृदयविकाराचा झटका आला. त्‍याकारणाने तक्रारदारांने महत्‍वाचे उपचारासाठी व शस्‍त्रक्रिेयेसाठी खर्च आला.  तक्रारदारांची ऑक्‍टोंबर मध्‍ये सदर  पॉलिसीचे अंतर्गत critical illness  च्‍या उपचारासाठी  खर्च झालेल्‍या रक्‍कमेची वि.प. नं. 1 व 2 यांचेकडे मागणी केली असता वि.प. नं. 1 व 2 यांनी सदरचे क्‍लेम बाबतीत डिसेंबर-जानेवारीपर्यंत कोणताही निर्णय  घेतलेला नाही.   वि.प. नं. 1 व 2 यांनी दि. 13-12-2007 रोजी तक्रारदाराचे वि.प. नं. 4 यांचेकडील  खातेवरुन विमा हप्‍त्‍याची रक्‍कम रु. 20,000/- भरुन घेतली.  दि. 6-02-2008 रोजीचे पत्राने तक्रारदारांचा क्‍लेम, सदर पॉलिसीअन्‍वये  प्रिमियम हप्‍ता स्विकारुन तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारला.   त्‍याअनुषंगाने या मंचाने वि.प. यांनी दि. 6-02-2008 रोजीचे क्‍लेम नाकारलेल्‍या पत्राचे अवलोकन केले असता तक्रारदारांनी पॉलिसी घेतलेचे फॉर्मवरती महत्‍वाची माहिती लपवून ठेवलेने (Suppression of material information) विमा करार रद्द केलेला आहे असे नमूद आहे.  सबब, तक्रारदाराने वि.प. यांचेपासून proposal assurance फॉर्म  भरतेवेळी वैयक्‍तीक इतिवृत्‍तामध्‍ये नमुद  आवश्‍यक माहिती लपवून ठेवून विमा कराराचा भंग केला का ?  हा वादाचा मुद्दा उपस्थित होतो.  त्‍या अनुषंगाने या मंचाने वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांचे सखोलतेने अवलोकन केले असता सदर फॉर्मवर पॉलिसी issue ची दि. 5-12-2006 आहे. तर फॉर्म दि. 28-12-2006 रोजी तक्रारदार यांचेकडून सही झालेचा दिसून येतो.  सदर फॉर्मवर वि.प. यांचा Received म्‍हणून शिक्‍का आहे.  सदर फॉर्मवरील पान नं. 5  Please (√) any one  प्लिज टिक ऐेनीवन असे असतानाचे प्रत्‍येक प्रश्‍नासमोर [ ] बॉक्‍सेसमध्‍ये उत्‍तरे दिलेली दिसून येतात.  तक्रारदाराने सदर फॉर्मवरील एकही उत्‍तर, खूण तक्रारदारांनी दिलेली नसलेचे कथन केले आहे.  त्‍याअनुषंगाने तक्रारदारांनी दि.  28-12-2006 रोजी अॅफिडेव्‍हीट दाखल केलेले आहे.  सदरचे तक्रारदारांचे पुराव्‍याचे शपथपत्र वि.प. यांनी आजअखेर नाकारलेले नाही.  सदर पुराव्‍याचे शपथपत्राचे या मंचाचे अवकलोकन केले असता Substance        Yes       No

                                                   Alcohol            x         √  

                                                          Tobacoo     √        x

  Personal Medical details मध्‍ये तक्रारदारांनी                       Yes           No

                                                      Heart Disease               x       √

                                                      High Blood Pressure    x       √

सदर फॉर्मवर consultant  म्‍हणून वि.प. नं. 3 यांचे नाव आहे.  

Company lead – HDFC Bank वि.प. नं. 4 यांचे नाव आहे.

     वरील सर्व बाबींचा विचार करता, तक्रारदारांनी सदरची पॉलिसी उतरवितेवेळी म्‍हणजेच नोव्‍हेंबर व डिसेंबर 2006 रोजी Heart Disease   अथवा तत्‍सम कोणताही आजार नसलेचे दिसून येते.  तथापि वि.प. यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणणेमध्‍ये दि. 4-10-2008 रोजी  वि.प. यांना तक्रारदाराचा critical illness विषयीचे पत्र मिळाले.  त्‍यावेळी इन्‍व्‍हेस्‍टीगेशन केले असता प्रपोझल फॉर्म भरतेवेळी तक्रारदारास हायपर टेन्‍शनचा आजार होता व तक्रारदार क्रोनिक अल्‍कोहोलिक होते.  मेडीकल रिपोर्टवरुन व विविध डॉक्‍टरांचे ट्रिटमेंटवरुन तक्रारदारास सदरचे आजार होते.  डॉक्‍टर  मोकाशी यांचा दाखला व दि. 17-11-2007 रोजीचे critical medical illness रिपोर्टवरुन तक्रारदारास सदरचे आजार होते असे वि.प.  यांनी कथन केले आहे.  त्‍या अनुष्‍ंगाने या मंचाने  डॉक्‍टरांचे दाखल्‍यांचे अवलोकन केले असता –

  Excertional Dysponcea-  कामातील व्‍यस्‍तेमुळे दम लागणे.

IHD – Ischemic Heart Disease

CABG – Capillar Arrieval Blood Gas 

 पार्ट  C    Did you he any reason to believe that disease was caused or aggrevated by his temparts  habits ? No.

     सदर डॉक्‍टर मोकाशी यांचा दाखला दि. 19-12-2007 रोजीचा असून, महालक्ष्‍मी हॉस्‍पीटल यांची माहिती दि. 17-11-2007 रोजीची आहे.  तथापि, वि.प. यांनी सदरची पॉलिसी माहे डिसेंबर 2006 मध्‍ये दिलेची मान्‍य केलेली आहे. त्‍याकारणाने सदरची पॉलिसी उतरविलेने विमाधारकाला सदरचे आजारानीच ग्रस्‍त होता हे स्‍पष्‍ट होत नाही अथवा सदरचे आजार  पॉलिसी  उतरवितेवेळी विमाधारकाला होते असे शाबीत होत नाही.

     सबब,  वरील सर्व कागदपत्राचा विचार करता,  तक्रारदारांनी जरी मदय, तंबाखू यांचे सेवन केले  तरी सदरचे कारणावरुन तक्रारदारांना हार्ट अॅटेक उदभवलेचे शाबीत होत नाही. Extra Health  अंतर्भूत असलेचे आजारांची यादीमध्‍ये हार्ट अटॅकचा समावेश आहे. हार्ट अॅटॅक कोणत्‍या एका ठराविक कारणामुळेच उपस्थित झाला तरच पॉलिसी होल्‍डरची क्‍लेम रक्‍कम अदा केली जाईल असे नमूद नाही. त्‍याकारणाने वि.प. यांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम ज्‍या कारणाने नाकारलेला त्‍या कारणाशी हार्ट अॅटॅक चा (direct nexus)  थेट संबंध दिसून येत नाही.  त्‍याअनुषंगाने वि.प. यांनी डॉक्‍टरांचे पुराव्‍याचे शपथपत्र दाखल केलेले नाही.  त्‍यामुळे केवळ वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रे या कामी निर्णायक पुरावा होवू शकत नाही असे या मंचाचे मत आहे.

      प्रस्‍तुत तक्रारीतील suppression of material facts या मुद्दयावरती खालील मा. राज्‍य आयोग व राष्‍ट्रीय आयोग यांचे खालीलप्रमाणे न्‍यायनिवाडयांचा हे मंच आधार घेत आहे.  

(1)  2011(3) CPJ 418 (NC)-

Life Insurance Corporation of India  & Ors.   Petitioners

 V/S.

Ashok Manocha                               Respondent

     The fact that an insurance policy was  obtained by the deceased from the Petitioner Insurance Company and his death as a result of an accident is not in dispute.  The policy repudiated by the Petitioner/Insurance Company on the grounds of suppression of material fact and therefore, what is required to  be examined is the credibility and authenticity of the medical certificate indicating that the insuree was heart and diabetes patient at the time of his taking the insurance policy and that the policy could thus be repudiated on the grounds  of suppression of material facts. In this connection, we note that the certificate of the hospital which has been submitted as evidence, does not have the seal of the doctor who had signed it.  Further and more importantly there is no affidavit of the said doctor nor of any officer of the Petitioner/Insurance Company to prove the authenticity of the medical treatment at B.B. M.B.  Hospital as also the medical certificate issued thereafter.  These apart from filing the written statement of H.K. Chaudhary, an officer of the Petitioner/Insurance company in support its case, Petitioner/Insurance Company is not lead any other evidences in support of the contentions made in this statement.  Counsel for Petitioner has contended that since the written statement was made in affidavit form, it should be taken a evidence which we are afraid, we cannot do.  Written statements cannot be taken as evidence since the Respondent did not get an opportunity to cross-examination or challenge the same.  It is well  settled that pleadings cannot be held as evidence and in the absence of any evidence  supported of the case set up the certificate produced by the Petitioner from the hospital is of no help to the Petitioner because as stated above  the Petitioner  took no steps to prove the same; productions of a document is different from proof of the same.  In view of the above facts, we uphold the orders of the Fora below  that the insure died  as a result of an accident for which  he was covered under the insurance policy.  We, therefore, dismiss the revision petitions accordingly.  

(2) I(2012)CPJ 557(NC) –

Birla Sun Life Insurance Co. Ltd.                   Petitioner

V/S.

Charakapu Chinna Rao                             Respondent   

     The main ground relied upon by the  revision petitioner is that the burden of proof was on the Complainant to produce the documentary evidence to prove that the repudiation  of his claim by the petitioner/OP was unjust and that the District Forum over looked the fact  that the respondent had disclosed  wrong particulars.  This contention has no merit in it.  Having used specific grounds for repudiation of the claim it was necessary for the revision petitioner to produce supporting evidence before the District Forum.  We have already reproduced the relevant observation of  the District Forum, which shows that no such  evidence was produced.  In the body of the  order of the District Forum, documents marked as exhibits, are listed.  The four documents produced before the District Forum do not constitute any documentary evidence in support  of the grounds used for repudiation of the claim. 

(3) I(2012)CPJ 378(NC)

Life Insurance Corporation of India              Appellant

V/S.

Dali Kunwar Devda                             Respondent       

     Insurance(Life) –Suppression of material facts Death of insured—Claim repudiated on ground of concealment of previous disease—Alleged deficiency in service—District Forum allowed complaint- Hence appeal-A common man is not supposed to know all the niceties and technicalities of law—Once accepting the premium and having entered into agreement without verifying the facts, Insurance Company  cannot wriggle out of liability merely by saying that contract was made by misrepresentation and concealment—Insurance policies should not be issued and repudiated in such causal mechanical manner-Policy entails liability on both sides- It is rather exploitation of customer and more or less fraud on public-Respondent has been put to great inconvenience in contesting present appeal-Cost of Rs 5,000/- awarded-Impugned order upheld.  Result : Appeal dismissed.

(4) II (2005) CPJ 9 (NC)

Life Insurance Corporation of India                    Appellant

V/s

Badri Nageshwaramma (Decease) & Ors.             Respondents

        Life Insurance—Repudiation of claim-Deceased an old T.B. patient, having diabetes, not known on date of proposal-Burden to prove false representations and suppression of facts, on insurer-Doctor’s  certificate without affidavit in support, no basis for repudiating the claim-No conclusive evidence produced to suggest suppression on part of deceased- Company  liable under policy.

Result : R.P. dismissed.          

     सबब, वरील सर्व बाबींचा विचार करता तक्रारदाराने सदरची पॉलिसी Extra Health Benefit  असल्‍याने स्विकारलेली होती.  तक्रारदारांना कामातील व्‍यस्‍ततेमुळे दि. 30-09-2007 रोजी हृदयविकाराचा झटका आला होता.  वि.प. यांनी दि. 13-12-2007 रोजी तक्रारदार यांचेकडून पॉलिसीचा हप्‍ता देखील स्विकारलेला आहे.  वि.प. यांनी तक्रारदारांचेकडून रक्‍कम रु. 40,000/- भरुन घेतलेली होती.  तसेच वि.प. ने पॉलिसी Null and Void  असे ठरवले असतानाही वि.प. कडे पॉलिसीचा पुढील हप्‍ता रक्‍कम रु. 20,000/- भरुन घेतला आहे.   प्रस्‍तुत कामी वि.प. नं. 3 व 4 यांचे अनुक्रमे consultant name, company lead म्‍हणून सदर प्रपोझल फॉर्मवर सहया आहेत.  यावरुन वि.प.नं. 3 व वि.प. नं. 4 यांचा वि.प. नं. 1 व 2 यांचेशी संबंध आहे हे स्‍पष्‍टपणे दिसून येते.   वि.प. नं. 4 यांनी वि.प. नं. 1 व 2 यांना तक्रारदाराचे खात्‍यावरील रक्‍कम रु. 20,000/- विमा हप्‍त्‍यापोटी दिलेली आहे.  तक्रारदारांना सदरचे क्‍लेमबाबतची माहिती वि. प. नं. 3 व 4 यांनी पुरविलेली होती.  त्‍याकारणाने वि.प. नं. 1 व 2 यांचेवर vicarious liability आहे. वि.प. नं. 3 यांनी उलटतपासामध्‍ये ते वि.प.नं. 4 यांचे कर्मचारी असलेचे मान्‍य केलेले आहे.  सबब,  प्रस्‍तुत कामी वि.प.नं. 3 व 4 हे संयुक्तिकरित्‍या जबाबदार आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.                 

    सबब, वि.प. यांनी तक्रारदार यांचेकडून पॉलिसीचे हप्‍ते जप्‍त करुन तक्रारदारांची पॉलिसी बंद करुन तक्रारदारांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.  सबब, मुद्दा क्र. 1 व 2 चे उत्‍तर हे मंच होकारार्थी देत आहे. 

        मुद्दा क्र. 3 व 4  :-

           उपरोक्‍त मुद्दा क्र. 1 व 2  मधील विस्‍तृत विवेचनाचा विचार करता वि.प.नं. 1 ते 4  यांनी तक्रारदारास द्यावयचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे.  सबब, तक्रारदार हे  वि.प. नं. 1 ते 4 यांचेकडून संयुक्तिकरित्‍या पॉलिसी नं. 10839091 मधील विमा रक्‍कम रु. 1,00,000/- व सदर रकमेवर विमा क्‍लेम नाकारले दि. 15-04-2008 रोजीपासून ते सदरची संपुर्ण रक्‍कम मिळोपावेतो द.सा.द.शे. 9 % प्रमाणे व्‍याज मिळण्‍यास पात्र आहेत.  सदर तक्रारदार यांचा क्‍लेम वि.प. यांनी नाकारलेमुळे तक्रारदारास तक्रार दाखल करावी लागली त्‍यामुळे त्‍यांना मानसिक त्रास झाला व सदरची तक्रार दाखल करण्‍यासाठी खर्च करावा लागला आहे. त्‍यामुळे तक्रारदार हे वि.प. नं. 1 ते 4 यांचेकडून संयुक्तिकरित्‍या मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 5,000/- व तक्रार अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु. 3000/- मिळण्‍यास पात्र आहेत. सबब, मुद्दा क्र. 3 व 4 चे उत्‍तर हे मंच होकारार्थी देत आहोत.    

मुद्दा क्र. 5 :-

 वरील सर्व विस्‍तृत विवेचनाचा विचार करता हे मंच खालीलप्रमाणे आदेश पारीत करीत आहे. सबब, आदेश. 

                                                आ दे श

1.      तक्रारदाराचा तक्रार अर्ज अंशत: मंजूर करणेत येतो.

2.    वि.प. नं. 1 ते 4 यांनी संयुक्तिकरित्‍या तक्रारदारास पॉलिसी क्र. 10839091 मधील विमा रक्‍कम रु. 1,00,000/- (रक्‍कम रुपये एक लाख फक्‍त)  अदा करावी.  सदर रक्‍कमेवरील तक्रार दाखल दि. 15-04-2008 रोजीपासून ते सदरची संपुर्ण रक्‍कम तक्रारदारास मिळोपावेतो द.सा.द. शे. 9 %  प्रमाणे व्‍याज अदा करावे.

3.      वि.प. नं. 1 ते 4 यांनी संयुक्तिकरित्‍या तक्रारदारास मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 5,000/-(रक्‍कम रुपये पाच हजार फक्‍त)   व तक्रार अर्जाचा खर्च रक्‍कम रु. 3,000/-(रक्‍कम रुपये तीन हजार फक्‍त)  अदा करावेत.     

4.  वरील आदेशाची प्रमाणित प्रत मिळालेपासून वि.प. यांनी 45 दिवसांचे आत पुर्तता करावी.

5.   वरील आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी विहीत मुदतीत न केलेस तक्रारदार यांना वि.प. यांचेविरुध्‍द ग्राहक सरंक्षण कायदा, 1986 कलम 25 व 27 प्रमाणे कारवाई करणेची मुभा राहील.

6.  आदेशाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.