न्‍या य नि र्ण य

द्वारा – मा. सौ मनिषा सं. कुलकर्णी, सदस्‍या

1.    तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रारअर्ज ग्राहक संरक्षण कायदा, 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे.  तक्रारअर्ज स्‍वीकृत होवून जाबदार यांना नोटीस आदेश झाले. जाबदार यांनी या मंचासमोर हजर होवून आपले म्‍हणणे दाखल केले.  तक्रारदार यांनी जाबदार यांचेकडून “होम सुरक्षा प्‍लस” नामक विमा संरक्षण पॉलिसी घेतली होती.  सदर विमा पॉलिसीचा नं. 2918201282090900 असून कालावधी दि. 31/12/2015 ते 31/12/2020 असा आहे.  तक्रारदार हे Cortical Venous sinus inrombosis with in a KK/O haemorrhoids with multiple vendus cerebral infract with symptomatic seizures या आजाराने त्रस्‍त असलेने त्‍यांना दि. 25/12/2017 अॅस्‍टर आधार हॉस्‍पीटल, कोल्‍हापूर येथे अॅडमिट केले.  दि. 3/1/18 रोजी तक्रारदाराने जाबदार विमा कंपनीकडे क्‍लेमफॉर्म दाखल केला.  परंतु जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदाराचा क्‍लेम मंजूर केलेला नाही किंवा त्‍याबाबत तक्रारदार यांना काहीही कळविलेले नाही.  सबब, सदरचा अर्ज दाखल करणे तक्रारदार यांना भाग पडले.

2.    तक्रारदाराची तक्रार थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—

       तक्रारदार यांनी जाबदार यांचेकडून होम सुरक्षा प्‍लस नामक विमा संरक्षण पॉलिसी घेतली होती.  सदर विमा पॉलिसीचा नं. 2918201282090900 असून कालावधी दि. 31/12/2015 ते 31/12/2020 असा आहे.  तक्रारदार हे Cortical Venous sinus inrombosis with in a KK/O haemorrhoids with multiple vendus cerebral infract with symptomatic seizures या आजाराने त्रस्‍त असलेने त्‍यांना दि. 25/12/2017 अॅस्‍टर आधार हॉस्‍पीटल, कोल्‍हापूर येथे अॅडमिट केले.  दि. 1/1/18 रोजी तक्रारदार यांना डिस्‍चार्ज देण्‍यात आला व तक्रारदार यांचे सदर हॉस्‍पीटलमध्‍ये आजतागायत उपचार चालू आहेत.  तदनंतर दि. 3/1/18 रोजी तक्रारदाराने जाबदार विमा कंपनीकडे क्‍लेमफॉर्म दाखल केला.  तदनंतर जाबदार विमा कंपनीने दि. 16/2/18 रोजी पत्र पाठवून काही कागदपत्रांची मागणी केली. त्‍याची पूर्तता तक्रारदारने दि. 27/3/18 रोजी केली.  तरी देखील जाबदार तक्रारदाराचा क्‍लेम मंजूर केलेला नाही किंवा त्‍याबाबत तक्रारदार यांना काहीही कळविलेले नाही.  म्‍हणून तक्रारदार यांनी जाबदार यांना दि. 21/5/18 रोजी वकीलामार्फत नोटीस पाठविली. परंतु सदरची नोटीस मिळूनही जाबदार यांनी त्‍यास प्रतिसाद दिलेला नाही.  म्‍हणून त‍क्रारदारांनी प्रस्‍तुतची तक्रार दाखल केली आहे.  सबब, जाबदार विमा कंपनीकडून विम्‍याची रक्‍कम रु.9,75,122/- व त्‍यावर व्‍याज, मानसिक त्रासापोटी रु.50,000/- व तक्रारीचा खर्च रु.10,000/- मिळावा अशी मागणी तक्रारदाराने केली आहे.

3.    तक्रारदाराने तक्रारीसोबत शपथपत्र व कागदयादीसोबत जाबदार कंपनीची जाहीरात, विमा पॉलिसी प्रत, तक्रारदारांनी जाबदार यांना दिलेला अर्ज, हाऊसिंग कर्जाचा उतारा, जाबदार कंपनीचे पत्र, तक्रारदारांनी जाबदारांना पाठविलेली नोटीस व सदर नोटीसची पोचपावती इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच तक्रारदाराने वेस्‍टर्न इंडिया इन्स्टिटयूट ऑफ न्‍युरासायन्‍सेस यांचे उपचार प्रमाणपत्र, ईरीका डायग्‍नोस्‍टीक यांचे तपासणी प्रमाणपत्र दाखल केले आहे.  तसेच तक्रारदाराने पुराव्‍याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवादही दाखल केले आहे. 

4.    जाबदार यांना नोटीस लागू झालेनंतर जाबदार यांनी मंचासमोर हजर होवून आपले लेखी म्‍हणणे दाखल केले. जाबदार यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणणेमध्‍ये तक्रारदाराचे तक्रारअर्जातील बराचसा संपूर्ण मजकूर नाकारला आहे.  त्‍यांचे कथनानुसार, जाबदार यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही, त्‍यामुळे जाबदार यांची कोणतीही जबाबदारी येत नाही.  विमा पॉलिसीचे अटी व नियमाप्रमाणे सदर न्‍यूरॉलॉजिकल डिफिसिएटची परिस्थिती ही आजारी पडल्‍यापासून तीन महिन्‍यापर्यंत असलेबाबत वैद्यकीय अधिकारी यांचा सी.टी.स्‍कॅन अथवा एम.आर.आय. चे रिपोर्टप्रमाणे असलेबाबतचा दाखला हजर करणे जरुर होते.  त्‍याबाबत जाबदारांनी तक्रारदारांना दि. 5/2/18 व 16/2/18 रोजी स्‍मरणपत्र पाठवून सदरील दाखला हजर करणेबाबत सूचना केली.  परंतु तक्रारदारांनी त्‍यांचेवर उपचार करणारे डॉक्‍टर श्री स्‍नेहलदत्‍त खाडे यांचा तक्रारदार हे तीन महिन्‍यांपेक्षा जादा काळ न्‍यूरॉलॉजिकल डिफिसिएटने आजारी असलेबाबत दाखला जाबदारकडे दाखल केलेला नाही.  तक्रारदार हे त्‍यांचे आजारातून पूर्णपणे बरे झालेने त्‍यांना दि. 1/1/18 रोजी दवाखान्‍यातून डिस्‍चार्ज देण्‍यात आला.  विमा पॉलिसीचे अटी व नियमाप्रमाणे व कलम (3) प्रमाणे विमाधारक हा सदर व्‍याधीने कायमचा अपंग होणे अपेक्ष‍ीत आहे व तसा दाखला हा वैद्यकीय अधिकारी यांनी देणे गरजेचे आहे. सदर पॉलिसीचे कलम (3) नुसार

Stroke – Stroke resulting in permanent symptoms :

“Any cerebrovascular incident producing permanent neurological sequelae. This includes infraction thrombosis in an intra-cranial vessels, harmorrhage, andembolisation from an extra cranial source.  The Diagnosis has to be confirmed by a specialist Medical and evidenced by typical clinical symptoms as well as typical findings in CT scan or MRI of the brain.  Evidence of permanent neurological deficit lasting for at least 3 months has to be produced”

            सबब, तक्रारदारांनी तसा वैद्यकीय दाखला हजर केलेला नसलेने तक्रारदाराचा आजार हा कायमस्‍वरुपी नसलेने तक्रारदाराचे क्‍लेम हा देय होत नाही.  त्‍यामुळे जाबदार यांनी दि. 26/4/18 च पत्राने तक्रारदाराचे क्‍लेम नामंजूर केला आहे.   जाबदार यांनी तक्रारदाराचा क्‍लेम योग्‍य कारणाकरिताच नाकारलेला आहे. सबब, तक्रारअर्ज खर्चासह नामंजूर करावा अशी मागणी जाबदार यांनी केली आहे.  

5.    जाबदार यांनी कागदयादीसोबत विमा पॉलिसी, तक्रारदारास पाठविलेले  पत्र, क्‍लेम नाकारलेचे पत्र, तक्रारदाराचा मेडीकल दाखला, डिस्‍चार्ज समरी, तक्रारदाराचा एम.आर.आय रिपोर्ट, डिस्‍चार्ज कार्ड तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

6.    तक्रारदाराची तक्रार, दाखल पुरावे व युक्तिवाद तसेच वि.प. यांचे म्‍हणणे, दाखल पुरावा व युक्तिवाद यावरुन मंचासमोर निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.     

विवेचन

मुद्दा क्र.1

7.      तक्रारदार यांनी जाबदार यांचेकडून “होम सुरक्षा प्‍लस” नामक विमा संरक्षण पॉलिसी घेतली होती.  सदर विमा पॉलिसीचा नं. 2918201282090900 असून कालावधी दि. 31/12/2015 ते 31/12/2020 असा आहे.  सदर पॉलिसी याकामी दाखल आहे व याबाबत उभय पक्षांमध्‍ये वाद नाही.  सबब, तक्रारदार व जाबदार यांचेमध्‍ये सेवा घेणार व सेवा देणार हे नाते प्रस्‍थापित झालेचे दिसून येते.  सबब, तक्रारदार हे ग्राहक संरक्षण कायदा कलम 2(1)(ड) खाली जाबदार यांचे ग्राहक आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.  सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर हे मंच होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र. 2 ते 4

8.    तक्रारदाराने मुद्दा क्र.1 मध्‍ये नमूद केलेप्रमाणे पॉलिसी घेतलेली होती व आहे.  या पॉलिसीमध्‍ये 1) Critical illness (2) Personal accident (3) Loss of lob (4) Fire & burglary insurance यांची सुरक्षा स्‍वीकारलेली होती व आहे व critical illness या हेडखाली stroke ही संज्ञाही अंतर्भूत होती व आहे. यामध्‍येही वादाचा मुद्दा नाही.

9.    तक्रारदार हे दि. 25/12/2017 रोजी Cortical Venous sinus inrombosis with in a KK/O haemorrhoids with multiple vendus cerebral infract with symptomatic seizures सदरचा आजार हा स्‍ट्रोक या संज्ञेत येतो.

Stroke – Any cerebrovascular incident producing permanent neurological sequelae. This includes infraction thrombosis in an intra-cranial vessels, harmorrhage, andembolisation from an extra cranial source.  The Diagnosis has to be confirmed by a specialist Medical and evidenced by typical clinical symptoms as well as typical findings in CT scan or MRI of the brain. 

या आजाराने त्रस्‍त असलेने त्‍यांना दि. 25/12/2017 अॅस्‍टर आधार हॉस्‍पीटल, कोल्‍हापूर येथे अॅडमिट केले.  तेथे त्‍यांचेवर सदर मेंदूला झालेल्‍या दुखापतीबाबत उपचार चालू होते.  तक्रारदार यांना सदर हॉस्‍पीटलमधून दि. 1/1/18 रोजी डिस्‍चार्ज दिला व तक्रारदार यांची सदरचे हॉस्‍पीटलमध्‍ये आजतागायत उपचार चालू आहेत.  विमा कंपनीने तक्रारदार यांचेकडून विमा पॉलिसीची सर्व रक्‍कम स्‍वीकारलेली आहे व सुरक्षा रक्‍कम रु. 9,75,122/- इतकी आहे.  या त्रासाने तक्रारदार यांना पूर्वीसारखी कामेही करता येत नाहीत.  या घटनेनंतर तक्रारदार यांनी दि. 3/1/2018 रोजी विमा कंपनीकडे विमा क्‍लेम साठी अर्ज करुन आवश्‍यक ती कागदपत्रेही देवू केली.  मात्र विमा कंपनीने तक्रारदार यांना दि. 16/2/18 रोजी पत्र पाठविले की,

We have received the one set of claim document for process the claim. We require following deficiency document within seven days.

Document required

1. Consultant Note : From treating Neurologist stating current status of the neurological deficit (after 3 months date of loss)

सदरचे मागणीनुसार तक्रारदार यांनी कागदपत्रांची पूर्तता दि. 27/3/18 रोजी करुनही आजअखेर विमा कंपनीने क्‍लेम मंजूर केलेला नाही.

10.   तथापि जाबदार यांचे कथनानुसार तक्रारदार यांना दि. 25/12/2017 रोजी अॅस्‍टर आधार हॉस्‍पीटल, कोल्‍हापूर येथे दाखल केले होते.  तक्रारदार हे Cortical Venous Sinus Thrombosis with Symptomatic Seizure in A K/C/O Haenatorrahoids चे आजारासाठी दि. 25/12/17 रोजी दाखल झाले व त्‍यांना अॅस्‍टर आधार हॉस्‍पीटलमधून दि. 1/1/18 रोजी डिस्‍चार्ज देणेत आला.  सदर हॉस्‍पीटलमध्‍ये तक्रारदारांचे वर औषधोपचार करणेत आले.  तसेच सर्जन यांचे मत घेणेत आले.  तथापि सर्जन यांनी शस्‍त्रक्रियेची जरुरी नसलेचे मत दिलेने तक्रारदारावर औषधोपचार केले व दि. 1/1/2018 रोजी तक्रारदार हे पूर्णपणे बरे झालेमुळे त्‍यांना सदर हॉस्‍पीटलमधून डिस्‍चार्ज देणेत आला. 

11.   तक्रारदार यांनी क्‍लेम दाखल केला तथापि विमा पॉलिसीचे अटी व शर्तीप्रमाणे सदर न्‍यूरॉलॉजिकल डिफिसिएटची परिस्थिती ही आजारी पडल्‍यापासून तीन महिन्‍यापर्यंत असलेबाबत वैद्यकीय अधिकारी यांचा सी.टी.स्‍कॅन अथवा एम.आर.आय. चे रिपोर्टप्रमाणे असलेबाबतचा दाखला हजर करणे जरुर होते.  त्‍याबाबत जाबदारांनी तक्रारदारांना दि. 5/2/18 व 16/2/18 रोजी स्‍मरणपत्र पाठवून सदरील दाखला हजर करणेबाबत सूचना केली.  परंतु तक्रारदारांनी त्‍यांचेवर उपचार करणारे डॉक्‍टर श्री स्‍नेहलदत्‍त खाडे यांचा, तक्रारदार हे तीन महिन्‍यांपेक्षा जादा काळ न्‍यूरॉलॉजिकल डिफिसिएटने आजारी असलेबाबत दाखला जाबदारकडे दाखल केलेला नाही.  तक्रारदार हे त्‍यांचे आजारातून पूर्णपणे बरे झालेने त्‍यांना दि. 1/1/18 रोजी दवाखान्‍यातून डिस्‍चार्ज देण्‍यात आला.  विमा पॉलिसीचे अटी व नियमाप्रमाणे व कलम (3) प्रमाणे विमाधारक हा सदर व्‍याधीने कायमचा अपंग होणे अपेक्ष‍ीत आहे व तसा दाखला हा वैद्यकीय अधिकारी यांनी देणे गरजेचे आहे. सदर पॉलिसीचे कलम (3) नुसार

Stroke – Stroke resulting in permanent symptoms :

“Any cerebrovascular incident producing permanent neurological sequelae. This includes infraction thrombosis in an intra-cranial vessels, harmorrhage, andembolisation from an extra cranial source.  The Diagnosis has to be confirmed by a specialist Medical and evidenced by typical clinical symptoms as well as typical findings in CT scan or MRI of the brain.  Evidence of permanent neurological deficit lasting for at least 3 months has to be produced”

सबब तक्रारदार यांनी तसा वैद्यकीय दाखला दाखल केला नसलेने त्‍यांना तक्रारदार यांचा सदरचा आजार हा कलम 3 मध्‍ये वर्णन केलेप्रमाणे कायमस्‍वरुपी नसलेने देता येत नाही असे या जाबदार विमा कंपनीचे कथन आहे. 

12.   तथापि तक्रारदार व जाबदार यांचे कथनांचा विचार करता, जाबदार यांनी घेतलेले आक्षेप हे तक्रारदार यांनी पुराव्‍यानिशी खोडून काढलेले आहेत.  तक्रारदार यांचा आजार त्‍यांनी घेतलेली विमा पॉलिसी तसेच पॉलिसीचा कालावधी इतकेच नव्‍हे तर तक्रारदार यांचा हॉस्‍पीटलमधील कालावधी या कोणत्‍याच बाबतीत जाबदार यांनी Repudiation letter मध्‍ये आक्षेप नोंदविलेले नाहीत.  सदरचा तक्रारदार यांचा आजार हा आजारी पडल्‍यापासून तीन महिन्‍यांपर्यंत होता की नाही हा आक्षेप जाबदार विमा कंपनीने नोंदविलेला आहे.  मात्र तक्रारदार यांनी यासंदर्भात दि. 1/1/2018 चे डॉ स्‍नेहलदत्‍त खाडे यांचे वैद्यकीय प्रमाणपत्र जाबदार विमा कंपनीनेच दि. 28/5/19 च्‍या कागदयादीने अ.क्र.4 ला दाखल केले आहे व या प्रमाणपत्राचा आधार घेतच विमा कंपनीनेच दि. 20/4/2018 रोजीचे पत्राने तक्रारदार यांचा विमाक्‍लेम नामंजूर केला आहे.  विमा कंपनीने सदरचे क्‍लेम नामंजूर केले पत्रामध्‍ये तक्रारदार यांचा Insured does not any neurological problem deficit असे नमूद करुन तक्रारदार यांचा विमा दावा नामंजूर केला आहे.  तथापि तक्रारदार यांनी दाखल केले अॅस्‍टर आधार हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट असलेबाबतची कन्‍सल्‍टंट नोट तसेच डिस्‍चार्ज कार्ड, C.T. Scan reports यावरुन तक्रारदार यांचा मेंदूचाच (Neurological) आजार आहे ही बाब सिध्‍द होते व सदरचा आजारही स्‍ट्रोक या medical terminology मध्‍ये येत असलेने व तक्रारदाराने या सर्व बाबी मंचासमोर आणलेने जाबदार यांनी सदरचा आजार हा Neurological नसलेचा घेतलेला आक्षेप हे मंच फेटाळून लावत आहे व डॉ खाडे यांचे वैद्यकीय प्रमाणपत्राचे अवलोकन केले असता Case of cortical venous sinus thrombosis with multiple venous cerebral infarct with symptomatic seizures असे स्‍पष्‍ट नमूद असूनही जाबदार विमा कंपनीने सदरचे तक्रारदार यांचे आजाराचा चुकीचा अर्थ काढून सदरचा आजार हा Neurological नसलेचे नमूद केले आहे व या चुकीच्‍या कारणास्‍तव तक्रारदार यांचा विमादावा नामंजूर करुन जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेमध्‍ये त्रुटी केली आहे असे मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे.  सबब, हे मंच तक्रारदार यांचा न्‍याययोग्‍य क्‍लेम मंजूर करणेचे निष्‍कर्षाप्रत येत आहे.  तसेच जाबदार विमा कंपनीने सदरचे मुद्यावरच तक्रारदार यांचा क्‍लेम नामंजूर केलेने हे मंच तक्रारदार यांचे उर्वरीत मुद्यांचा विचार करीत नाही.  मात्र वादाकरिता जरी, तक्रारदाराने आपले म्‍हणण्‍यामध्‍ये सदरचा आजार हा 3 महिने नव्‍हता/ डिस्‍चार्ज दिलेनंतर नव्‍हता असे कथन केले असले तरी तक्रारदाराने हॉस्‍पीटलचे (वेस्‍टर्न इंडिया इन्स्टिटयूट ऑफ न्‍यूरोसायन्‍सेस) चे दि. 26/11/2019 चे Reference चे Letter head दाखल केले आहे.  यावरुन “त्रास परत झालेस MRI करावा लागेल ” असे स्‍पष्‍ट नमूद आहे.  यावरुनही तक्रारदारास हा त्रास वर्षभर चालू आहे ही वस्‍तुस्थिती नाकारता येत नाही.  सबब, जाबदार विमा कंपनीने घेतलेला हाही आक्षेप हे मंच फेटाळून लावत आहे.  सबब, तक्रारदाराने मागितलेल्‍या मागण्‍या मान्‍य करणेचे निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.  तक्रारदार यांची विमा क्‍लेमची रक्‍कम रु.9,75,122/- इतकी रक्‍कम तक्रारदार यांचा विमा दावा नाकारलेपासून ते संपूर्ण रक्‍कम हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के व्‍याजदराने देणेचे आदेश जाबदार विमा कंपनी क्र.1 व 2 यांना वैयक्तिक व संयुक्तिकरित्‍या करणेत येतात.  सदरचे गोष्‍टीचा तक्रारदारास शारिरिक व मानसिक त्रास निश्चितच झाला असला पाहिजे.  सबब, त्‍यापोटी रक्‍कम रु.10,000/- व अर्जाचा खर्च रु.5,000/- देणेचे निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.  सबब, हे मंच खालील आदेश पारीत करीत आहे.

आदेश

1.    तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.

2.    जाबदार क्र.1 व 2 विमा कंपनीने वैयक्तिक व संयुक्तिकरित्‍या तक्रारदारास विमा क्‍लेमपोटी होणारी रक्‍कम रु. 9,75,122/- देणेचे आदेश करणेत येतात.

3.    सदरचे रकमेवर विमा दावा नाकारले तारखेपासून ते संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज वैयक्तिक व संयुक्तिकरित्‍या देणेचे आदेश जाबदार क्र.1 व 2 विमा कंपनी यांना करणेत येतात. 

4.    तक्रारदार यांना मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.10,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रु.5,000/- वैयक्तिक व संयुक्तिकरित्‍या देणेचे आदेश जाबदार क्र.1 व 2 विमा कंपनी यांना करणेत येतात.

5.    वर नमूद आदेशांची पूर्तता जाबदार क्र.1 व 2 यांनी आदेशाचे तारखेपासून 45 दिवसांत करावी. 

6.    विहीत मुदतीत जाबदार यांनी आदेशाची पूर्तता न केलेस तक्रारदारास ग्राहक संरक्षण कायदा कलम 25 व 27 खाली दाद मागणेची मुभा राहिल.

7.    सदर आदेशाच्‍या प्रती उभय पक्षकारांना विनाशुल्‍क पाठवाव्‍यात