निकालपत्रः- श्री.ज.ल.देशपांडे, अध्‍यक्ष ठिकाणः बांद्रा *-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*- न्‍यायनिर्णय 1. सा.वाले क्र.1 ही विमा कंपनी असून सा.वाले क्र.2 हे सा.वाले क्र.1 यांचे एजंट आहेत. तक्रारदारांनी सा.वाले यांचेकडून विमा पॉलीसी घेतली होती व ती विमा पॉलीसी 2008-2009 या वर्षात परीणाम कारक व वैध होती. 2. तक्रारदारांचे तक्रारीतील कथना प्रमाणे तक्रारदारांना श्‍वास घेण्‍याचा त्रास होऊ लागला व तक्रारदारांनी त्‍याबद्दल वेगवेगळया चाचण्‍या करुन घेतल्‍या व हिंदुजा हॉस्‍पीटल मध्‍ये एंजीयोग्राफी करुन घेतली व त्‍यावरुन असा निष्‍कर्ष निघाला की, तक्रारदारांना ह्दयरोग असून त्‍याबद्दल इलाज करुन घेणे आवश्‍यक आहे. त्‍याप्रमाणे तक्रारदारांनी आय.पी.सी. हार्ट केअर हॉस्‍पीटल, अंधेरी(पश्चिम) मुंबई यांचेकडून Enhanced external counter pulsation (EECP) असा इलाज करुन घेतला.हा इलाज 45 बैठकामध्‍ये पूर्ण करण्‍यात आला. त्‍याकामी काही उपकरणे व औषधे वापरण्‍यात आली. तक्रारदारांना त्‍याबद्दल एकंदर खर्च रु.1,18,255/- करावा लागला. त्‍यानंतर तक्रारदारांनी सा.वाले क्र.2 यांचे मार्फत सा.वाले क्र.1 विमा कंपनीकडे खर्चाची प्रतिपुर्ती विमा पॉलीसी अंतर्गत मागणी पत्र दाखल केले. तथापी सा.वाले विमा कंपनी यांनी त्‍यांचे पत्र दिनांक 18.5.2009 प्रमाणे तक्रारदारांची मागणी फेटाळली व त्‍यात असे कारण नोंदविले की, तक्रारदारांनी करुन घेतलेला इलाज हा प्रायोगिक तत्‍वावर असल्‍याने त्‍यास सा.वाले यांची मान्‍यता नाही. 3. तक्रारदारांचे तक्रारीतील कथना प्रमाणे या स्‍वरुपाच्‍या उपचार पध्‍दतीस अमेरीकेमध्‍ये मान्‍यता आहे. व परदेशामध्‍ये 700 दवाखान्‍यामध्‍ये या प्रकारे उपचार केला जातो. तर भारतात 40 हॉस्‍पीटलमध्‍ये या उपचार पध्‍दतीने इलाज केला जातो. तसेच या उपचार पध्‍दतीने केल्‍या जाणा-या इलाजाबद्दच्‍या खर्चाची प्रतिपुर्ती Bhel , पोर्ट स्‍ट्रस्‍ट , तसेच तामीळनाडू राज्‍य सरकार व बॅक असोसियेशन यांनी केलेली आहे. या प्रमाणे सा.वाले यांनी तक्रारदारांची उपचाराबाबतचा खर्च परत मिळण्‍याची मागणी फेटाळून सा.वाले यांनी तक्रारदारांना सेवा सुविधा पुरविण्‍यात कसुर केली असा आरोप करुन तक्रारदारांनी प्रस्‍तुतची तक्रार दाखल केली व त्‍यामध्‍ये सा.वाले यांनी तक्रारदारांना मुळ खर्चाची रक्‍कम रु.1,18,255/- 18 टक्‍के व्‍याजासह अदा करावेत व नुकसान भरपाई द्यावी अशी दाद मागीतली. 4. सा.वाले यांनी आपली कैफीयत दाखल केली व त्‍यात असे कथन केले की, विमा करारातील अटी प्रमाणे विमा खर्चाची प्रतिपुर्ती मिळणे कामी विमा धारक यांना हॉस्‍पीटलामध्‍ये कमीत कमी 24 तास तरी दाखल होणे आवश्‍यक होते. परंतु प्रस्‍तुत प्रकरणात तक्रारदार यांना हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल करण्‍यात आले नव्‍हते. सबब सा.वाले उपचाराची प्रतिपुर्ती करण्‍यास जबाबदार नाहीत. सा.वाले यांनी असेही कथन केले की, तक्रारदारांनी जी उपचार पध्‍दती स्विकारली ती इंडीयल मेडीकल कौन्‍सीलने मान्‍य केलेली नाही. सबब या उचाराच्‍या खर्चाची प्रतिपुर्ती करण्‍यास सा.वाले जबाबदार नाहीत. या प्रमाणे सा.वाले यांनी तक्रारदारांना खर्चाची प्रतिपुर्ती करण्‍यास जो नकार दिला त्‍या निर्णयाचे समर्थन केले व तक्रारदारांना विमा कराराप्रमाणे सेवा सुविधा पुरविण्‍यात कसुर केली या आरोपास नकार दिला. 5. तक्रारदारांनी सा.वाले यांचे कैफीयतीस आपले प्रतिउत्‍तराचे शपथपत्र दाखल केले. व त्‍यामध्‍ये ओरीएंन्‍टल इनश्‍युरन्‍स कंपनीने या प्रकारची खर्चाची प्रतिपुर्ती केली होती असे कथन केले. त्‍याचप्रमाणे अतिशय अध्‍ययावत व वैद्यकीय अधिका-यांचे निगरानीखाली उपचार करुन घेण्‍यात आला असल्‍याने तक्रारदारांनी अनधिकृत उपचार पध्‍दती स्विकारली या सा.वाले यांच्‍या आरोपांचा. तक्रारदारांनी आपले पुरावे शपथपत्र दाखल केले. तर सा.वाले यांचे वतीने त्‍यांचे अधिकारी श्री.उदय श्रॉफ यांनी आपले पुरावे शपथपत्र दाखल केले. दोन्‍ही बाजुंनी लेखी युक्‍तीवाद दाखल केला. प्रस्‍तुत मंचाचे तक्रार, कैफीयत, शपथपत्र, कागदपत्रे व लेखी युक्‍तीवाद यांचे वाचन केले. दोन्‍ही बाजुंचा युक्‍तीवाद ऐकण्‍यात आला. त्‍यानुसार तक्रारीच्‍या निकाली कामी पुढील मुद्दे कायम करण्‍यात येतात. क्र. | मुद्दे | उत्‍तर | 1 | सा.वाले यांनी विमा कंरारा अंतर्गत वैद्यकीय खर्चाची प्रतिपुर्ती नाकारुन तक्रारदारांना सेवा सुविधा पुरविण्‍यात कसुर केली ही बाब तक्रारदार सिध्‍द करतात काय ? | होय. | 2 | सा.वाले यांनी तकारदारांना वैद्यकीय खर्चाची प्रतिपुर्ती व्‍याजासह करावी असे निर्देश सा.वाले यांना द्यावेत ही तक्रारदारांची मागणी योग्‍य आहे काय ? | होय. | 3 | अंतीम आदेश | तक्रार अंशतः मंजूर करण्‍यात येते. |
कारण मिमांसा 6. तक्रारदार यांनी सा.वाले यांचेकडून स्‍वतःकरीता विमा पॉलीसी घेतली होती. व ती पॉलीसी वर्ष 2008-09 यामध्‍ये वैध होती व अस्तित्‍वात होती या बद्दल वाद नाही. तथापी सा.वाले यांनी आपल्‍या कैफीयतमध्‍ये असे कथन केले की, तक्रारदारांनी घेतलेला उपचार हा कुठल्‍याही हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल होऊन घेतला नव्‍हता व तक्रारदार हे कमीत कमी 24 तास एखाद्या हॉस्‍पीटलामध्‍ये दाखल झाले नव्‍हते. त्‍यामुळे विमा करारातील अटींचे पालन झालेले नसल्‍याने तक्रारदार हे वैद्यकीय खर्चाची प्रतिपुर्ती मिळण्‍यास पात्र नाही. 7. सा.वाले यांनी आपले पुराव्‍याचे शपथपत्रासोबत विमा कराराची प्रत हजर केली आहे. विमा कराराचे कलम 1.3 प्रमाणे वैद्यकीय खर्चाची प्रतिपुर्ती मिळण्‍याकरीता रुग्‍ण हा हॉस्‍पीटलामध्‍ये कमीत कमी 24 तास दाखल असला पाहिजे. तथापी ही अट काही परिस्थितीमध्‍ये लागू होणार नाही व त्‍यातीत कलम 1.3ब प्रमाणे अद्ययावत वैद्यकीय उपचार पध्‍दतीने जर हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल होणे आवश्‍यक नसेल तर ही अट लागू होणार नव्‍हती. या प्रमाणे अद्ययावत वैद्यकीय उपचार पध्‍दतीस हॉस्‍पीटलामध्‍ये 24 तास दाखल होणे ही अट विमा कराराप्रमाणे लागू नव्‍हती. 8. तक्रारदरांनी त्‍यांनी करुन घेतलेल्‍या उपचार पध्‍दतीचे वर्णन आपल्‍या लेखी युक्‍तीवादाचे कलम 4 व 8 मध्‍ये केलेले आहे. तसेच काही माहितीपत्रके देखील दाखल केलेली आहेत. त्‍यातील मजकुरावरुन असे दिसते की, EECP या उपचार पध्‍दतीमध्‍ये रुग्‍णास नरम पृष्‍टभाग असलेल्‍या टेबलावर झोपविले जाते व रुग्‍णाचे पायाचे पोटरीवर,मांडयावर व हातावर रक्‍तदाब तपासणीकामी ज्‍या पंटया वापरल्‍या जातात त्‍या पंटया रुग्‍णाचे शरीराचे वरील भागावर लावले जातात. त्‍यानंतर त्‍या पंटयामधून रुग्‍णाचे शरीरातील रक्‍त वाहीन्‍या व धमण्‍या यामध्‍ये हवेचा ताब सोडला जातो व तो कमी जास्‍त केला जातो. त्‍या कमी जास्‍त दाबाचे परीणाम ECG वर तपासले जातात. या उपचार पध्‍दतीमुळे ह्दयरोगी असलेल्‍या रुग्‍णाच्‍या धमण्‍या व रक्‍तवाहीन्‍यामधील अडथळा मोकळा होऊन रुग्‍ण ह्दयरोगाच्‍या आजारातून मुक्‍त होतो. तक्रारदारांनी आपल्‍या युक्‍तीवादात असे कथन केलेले आहे की, तक्रारदारांनी घेतलेला उपचार हा डॉ.प्रतिक्षा नामजोशी यांच्‍या देखरेखीखाली IPC हार्ट केअर सेंटर, अंधेरी, मुंबई येथे घेतला. तक्रारदारांनी आपल्‍या युक्‍तीवादासोबत एक माहिती पत्रक दाखल केले आहे. ज्‍यामध्‍ये अशी नोंद आहे की, या प्रकारची उपचार पध्‍दती जगामध्‍ये 700 हॉस्‍पीटलमध्‍ये व भारतामध्‍ये 50 हास्‍पीटलमध्‍ये उपलब्‍ध आहे. व त्‍यातही IPC हार्ट केअर सेंटर, अंधेरी, मुंबई हे या उपचार पध्‍दतीने उपचार करण्‍यात आघाडीवर आहे. तक्रारदारांनी आपल्‍या तक्रारीत, शपथपत्रात तसेच लेखी युक्‍तीवादात असे नमुद केलेले आहे की, या प्रकारच्‍या उपचार पध्‍दतीच्‍या खर्चाची प्रतिपुर्ती भारतात भेल इंडीया, पोर्ट ट्रस्‍ट हॉस्‍पीटल, चेंन्‍नाई, केंद्र शासनाचे काही योजना तसेच बँक असोसियेशन यांनी केलेली आहे. तक्रारदारांचे लेखी युक्‍तीवादाचे परिच्‍छेद क्र.8 मध्‍ये या प्रकारच्‍या उपचार पध्‍दतीसाठी वापरण्‍यात आलेली औषधी व उपकरणे नमुद केलेली आहेत ज्‍यावरुन असे दिसते की, ही उपचार पध्‍दती अद्ययावत व आधुनीक आहे. 9. तक्रारदारांनी आपल्‍या लेखी युक्‍तीवादासोबत ठाणे जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच यांनी तक्रार क्रमांक 441/06 यामध्‍ये दि.22.9.2007 रोजी दिलेल्‍या निकालपत्राची प्रत हजर केलेली आहे. त्‍या निकालपत्राचे वाचन केले असताना असे दिसून येते की, त्‍यातील तक्रारदाराने/रुग्‍णाने EECP या उपचार पध्‍दतीने डॉ. प्रतिक्षा नामजोशी यांचेकडे उपचार करुन घेतला होता व विमा कंपनीने वैद्यकीय खर्चाच्‍या प्रतिपुर्तीची मागणी फेटाळली होती. ग्राहक तक्रार निवारण मंचाने तक्रारदारांची तक्रार मान्‍य केली व विमा कंपनीस वैद्यकीय खर्चाची प्रतिपुर्ती करण्‍याचे आदेश दिले. सा.वाले यांनी आपल्‍या युक्‍तीवादात असे कुठेही कथन केले नाही की,ठाणे ग्राहक मंचाचे सदरील निकालपत्रास वरिष्‍ठ मंचाने स्‍थगिती दिलेली आहे अथवा तो निकाल फीरविलेला आहे. तक्ररदारांनी आपल्‍या तक्रारीसोबत IPC हार्ट केअर सेंटर, यांनी तक्रारदारांना वैद्यकीय खर्चाबद्दल तक्रारदारांनी जमा केलेल्‍या रक्‍कमाच्‍या पावत्‍यांच्‍या छायांकित प्रती हजर केलेल्‍या आहेत त्‍यातील मजकुर तक्रारदारांचे कथनास पुष्‍टी देतो. 10. सा.वाले यांनी त्‍यांचे पत्र दिनांक 18 मे, 2009 प्रमाणे तक्रारदारांना असे कळविले की, तक्रारदारांने स्विकारलेली उपचार पध्‍दती ही वैद्यकीय शास्‍त्रामध्‍ये प्रमाणित नाही. व ती प्रायोगिक तत्‍वावर राबविण्‍यात येत आहे. वस्‍तुतः तक्रारदारांनी करुन घेतलेला उपचार व स्विकारलेली उपचार पध्‍दती ही अतिशय अध्‍ययावत हॉस्‍पीटल व तज्ञ डॉक्‍टरांचे निरीक्षणाखाली करुन घेतला होता. ही उपचार पध्‍दती भारतात केवळ प्रयोगीत तत्‍वावर राबविण्‍यात येत आहे या प्रकारच्‍या कथनास पुष्‍टी देणारा कुठलाही पुरावा सा.वाले यांनी दाखल केला नाही. सा.वाले यांनी कुठलेली अन्‍य कारण देवून तक्रारदारांची मागणी नाकारली नाही. 11. वरील परिस्थितीत सा.वाले यांनी तक्रारदारांना वैद्यकीय उपचार खर्चाची प्रतिपूर्ती करण्‍यास नकार देवून विमा कराराप्रमाणे सेवा सुविधा पुरविण्‍यात कसुर केली असा निष्‍कर्ष काढावा लागतो व त्‍या निष्‍कर्षानुरुप तक्रारदारांची मागणी मान्‍य करावी लागते. तक्रारदारांनी मुळ रक्‍कम 18 टक्‍के व्‍याजासह व्‍याजासह परत मागीतली आहे. तथापी मुळ रक्‍कम ही वैद्यकीय खर्चाच्‍या प्रतिपुर्तीची असल्‍याने व व्‍याजाच्‍या दराबद्दल वेगळा करार नसल्‍याने ती रक्‍कम सा.वाले यांनी तक्रारदारांना 9 टक्‍के व्‍याजाने अदा करावी असे निर्देश देणे योग्‍य राहील असे वाटते. तक्रारदारांनी वेगळी नुकसान भरपाईची मागणी केलेली आहे. तथापी तक्रारदारांना मुळ वैद्यकीय खर्चाची रक्‍कम 9 टक्‍के व्‍याजाने परत मिळत असल्‍याने वेगळी नुकसा भरपाई अदा करण्‍याबद्दल निर्देश देणे योग्‍य राहील असे मंचास वाटत नाही. सबब वेगळया नुकसान भरपाईची मागणी फेटाळण्‍यात येते. 12. वरील चर्चेनुसार व निष्‍कर्षानुसार पुढील आदेश करण्‍यात येतो. आदेश 1. तक्रार क्रमांक 849/2009 अंशतः मान्‍य करण्‍यात येते. 2. सामनेवाले क्र.1 यांनी तक्रारदारांना विमा कराराप्रमाणे वैद्यकीय खर्चाच्‍या प्रतिपुर्तीबद्दल रक्‍कम रु.1,18,255/- त्‍यावर 9 टक्‍के व्‍याज दिनांक 10.02.2009 ते रक्‍कम अदा करेपर्यत या प्रमाणे अदा करावे. 3.. या व्‍यतिरिक्‍त सामनेवाले क्र.1 यांनी तक्रारदारांना तक्रारीचे खर्चाबद्दल रु.5000/- अदा करावे. 4. तक्रार सामनेवाले क्र.2 यांचे विरुध्‍द रद्द करण्‍यात येते. 5. आदेशाच्‍या प्रमाणित प्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठविण्‍यात याव्‍यात.
| | [HONABLE MR. MR.V.G.JOSHI] Member[HONABLE MR. Mr. J. L. Deshpande] PRESIDENT | | 
