नि. 25
जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच, सांगली यांचेसमोर
मा.अध्‍यक्ष – श्री ए.व्‍ही.देशपांडे
मा.सदस्‍या - सौ वर्षा नं. शिंदे
मा.सदस्‍या - सौ मनिषा कुलकर्णी
ग्राहक तक्रार अर्ज क्र. 144/2012
तक्रार नोंद तारीख : 12/09/2012
तक्रार दाखल तारीख : 17/05/2013
निकाल तारीख : 10/01/2014
---------------------------------------------------
श्री प्रकाश लक्ष्‍मण साळुंखे,
‘ मातोश्री ’, दडगे प्‍लॉट्स,
साखर कारखान्‍यासमोर, लक्ष्‍मीनगर,
सांगली – 416 416 ....... तक्रारदार
विरुध्‍द
1. जनरल मॅनेजर,
टाटा ए.आय.जी. जनरल इन्‍शुरन्‍स कं.लि.
2. आरती चक्रबोर्ती
नॅशनल हेड (ऑपरेशन्‍स अॅण्‍ड सिस्‍टीम्‍स)
टाटा ए.आय.जी. जनरल इन्‍शुरन्‍स कं.लि.
जाबदार क्र.1 व 2 चा पत्‍ता -
टाटा ए.आय.जी. जनरल इन्‍शुरन्‍स कं.लि.
ए-501, 5 वा मजला, बिल्‍डींग नं.4,
इन्‍फीनिटी पार्क, जनरल ए.के. वैद्य मार्ग,
दिंडोशी, मालाड (पूर्व), मुंबई – 400 097 ....... जाबदार
तक्रारदार : व्‍यक्‍तीशः
जाबदारक्र.1 व 2 तर्फे : अॅड के.ए.मुरचिटे
- नि का ल प त्र -
द्वारा: मा. अध्‍यक्ष: श्री. ए.व्‍ही.देशपांडे
1. प्रस्‍तुतची तक्रार ऊपरनिर्दिष्‍ट तक्रारदाराने ग्राहक संरक्षण कायद्याच्‍या कलम 12 खाली दाखल केलेली असून, त्‍यात जाबदारने दिलेल्‍या दूषित सेवेबद्दल, त्‍यांचेकडून विमा दाव्‍याची रक्‍कम रु.2,12,461/- व्‍याजासह, विम्‍याची व विमा नूतनीकरणाची संपूर्ण रक्‍कम रु. 5,591/-, त्‍यास झालेल्‍या मानसिक, शारिरिक त्रासाची भरपाई म्‍हणून रक्‍कम रु.75,000/- व अर्जाचा खर्च रु.2,500/- इत्‍यादींची मागणी केली आहे.
2. थोडक्‍यात हकीकत अशी की, तक्रारदाराने जाबदार क्र.1 विमा कंपनीकडून Individual Accident and Sickness Hospital Cash या प्‍लॅनअंतर्गत पॉलिसी नं. SHC 100000282245 ही विमा पॉलिसी, विमा कंपनीची टी.व्‍ही.वरील जाहीरात पाहून दि.17/5/11 रोजी रक्‍कम रु.2,769/- चा हप्‍ता देवून घेतली व त्‍यानंतर सदरची विमा पॉलिसी दि.29/1/12 रोजी रक्‍कम रु.2,822/- देवून पुन्‍हा नूतनीकरण करुन घेतली. सदर पॉलीसी अंतर्गत त्‍यास रक्‍कम रु.3,50,000/- पर्यंतचा रुग्‍णालयाचा खर्च मिळणार असल्‍याचे विमा कंपनीकडून सांगण्‍यात आले होते. सदरची विमा पॉलिसी घेतेवेळी तक्रारदाराने त्‍यास मधुमेह व रक्‍तदाबाचा त्रास असल्‍याचे विमा कंपनीस प्रामाणिकपणे सांगितले होते. दि. 11 एप्रिल 2012 रोजी तक्रारदाराच्‍या छातीत दुखू लागल्‍याने त्‍यास सांगली येथील स्‍नेहसदन क्लिनीक येथे निदान करुन घेण्‍याकरिता व अँजिओग्राफी करुन घेण्‍याकरिता दाखल करण्‍यात आले. तेथे तक्रारदाराच्‍या विविध प्रकारच्‍या चाचण्‍या घेण्‍यात आल्‍या व अँजिओग्राफी करण्‍यात आली. अँजिओग्राफीमध्‍ये तक्रारदारास Triple Vessel Disease (TVD) हा ह्दयाशी संबंधीत असलेला आजार झाल्‍याचे निदान झाले. सदर स्‍नेहसदन क्लिनीकमधून त्‍यास सुट्टी मिळालेनंतर त्‍याने सदर विमा पॉलिसीखाली जाबदार विमा कंपनीकडे रक्‍कम रु.14,900/- चा विमा (क्‍लेम नं.544590) दाखल केला व त्‍यासोबत आवश्‍यक ती सर्व कागदपत्रे जोडली. सदरचा विमा दावा जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदारास, 2007 सालापासून Coronary Artery Disease (CAD) तसेच Diabetes Miletus (DM) याचा त्रास असल्‍याचा व सदरची विमा कंपनी विमा पॉलिसी घेण्‍याआधीपासून असणा-या व्‍याधींकरिता क्‍लेम मंजूर करीत नसल्‍याचे कारण देत नाकारला. जाबदार कंपनीने तक्रारदाराचे पत्र, ज्‍यात त्‍याला रुग्‍णालयात दाखल करण्‍याचे कारण CAD तसेच DM नसून त्‍याचेवर अँजिओग्राफी व इतर निदान करण्‍याकरिता दाखल करुन घेत असल्‍याबद्दलचे पत्र दाखविले, तरीदेखील तेच कारण देत जाबदार विमा कंपनीने त्‍याचा विमा दावा नाकारला.
3. तक्रारदाराचे पुढील कथन असे की, दिनांक 7 मे 2012 रोजी त्‍यास अधिक त्रास होवू लागल्‍याने KLES चे डॉक्‍टर प्रभाकर कोरे हॉस्‍पीटल आणि मेडिकल रिसर्च सेंटर बेळगांव येथे तात्‍काळ औषधोपचाराकरिता पाठविले व तेथे तक्रारदारास दाखल करुन घेण्‍यात आले. त्‍या रुग्‍णालयात तपासणी करता तक्रारदाराचे ह्दयावर बायपास शस्‍त्रक्रिया करणे गरजेचे असल्‍याचे सांगण्‍यात येवून दि.11 मे 2012 रोजी तक्रारदाराच्‍या ह्दयावर बायपास शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली. शस्‍त्रक्रियेच्‍या दरम्‍यान तक्रारदाराच्‍या ह्दयातील झडप खराब झाल्‍याचे आढळून आल्‍याने त्‍याचवेळेला ह्दयाचे झडपेवर देखील शस्‍त्रक्रिया करणेत आली व ती शस्‍त्रक्रिया यशस्‍वी झाली. बेळगांव येथील सदरचे रुग्‍णालयात दि.9 मे 2012 ते 21 मे 2012 अखेर तक्रारदार दाखल होते. त्‍यास रुग्‍णालयातून सुट्टी मिळाल्‍यावर दि.5 जून 2012 रोजी तक्रारदाराने रक्‍कम रु.1,97,569/- चा विमा दावा (क्‍लेम नं.800005389), कंपनीने सांगितलेली सर्व कागदपत्रे विमा दाव्‍याला जोडून, जाबदार विमा कंपनीकडे दाखल केली. विमा दावा दाखल केल्‍यानंतर तक्रारदाराने वेळोवेळी जाबदार विमा कंपनीच्‍या फोन क्रमांकावर संपर्क केला असता त्‍यास, त्‍याचा विमादावा प्रोसेसमध्‍ये आहे, असे सांगण्‍यात येत होते. तथापि दि.27 जून 2012 रोजी विमा कंपनीने पत्र पाठवून, तक्रारदारास विमा पॉलीसी घेण्‍याअगोदरपासून वरील आजार असल्‍याने, विमा दावा मंजूर करता येत नाही, या कारणावरुन त्‍याचा विमादावा नामंजूर करण्‍यात आल्‍याचे सांगितले. त्‍यानंतर देखील तक्रारदाराने वेळोवेळी जाबदार विमा कंपनीशी संपर्क साधून त्‍याला रुग्‍णालयात दाखल करण्‍यात आल्‍याचे कारण CAD व DM नसून Triple Vessel Disease andMitral Valve Repairy असल्‍याचे पटवून देण्‍याचा प्रयत्‍न केला. जाबदार विमा कंपनीला रुग्‍णालयातून मागविलेले मेडिकल आणि सर्जिकल रेकॉर्ड, फाईल व डिस्‍चार्ज कार्डदेखील पाठविले. सदर कागदपत्रांमध्‍ये CAD and Coronary Artery Disease चा कुठेही उल्‍लेख केलेला आढळत नाही. तरी देखील जाबदार विमा कंपनी ही त्‍याच कारणाकरिता तक्रारदाराचा विमा दावा नाकारीत असल्‍याचे वारंवार सांगत आहे. तक्रारदाराचा विमा दावा नाकारला असे सांगणा-या पत्रामध्‍ये, जाबदार विमा कंपनीकडून, Health Care Plus Policy या तक्रारदाराने न घेतलेल्‍या विमा पॉलिसीची नाव घालण्‍यात आले आहे. तथापि तक्रारदाराच्‍या विमा पॉलिसीचे नाव Individual Accident & Sickness Hospital Cash Plan असे आहे. यावरुन जाबदार क्र.1 विमा कंपनीचा खोटारडेपणा स्‍पष्‍टपणे दिसून येतो. ज्‍यावेळेला तक्रारदाराने चिडून जावून त्‍याची पॉलिसी रद्द करुन पैसे परत मागितले, त्‍यावेळेला त्‍या पॉलिसीचे पैसे त्‍यास 15 दिवसांत मिळतील असे आश्‍वासन दिले पण ते पैसे देखील जाबदार विमा कंपनीने त्‍यास आजतागायत दिलेले नाहीत. तक्रारदाराच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे जाबदार विमा कंपनीने त्‍याचा विमादावा चुकीच्‍या कारणास्‍तव नाकारलेला असून त्‍याची फसवणूक केलेली आहे. अशा कारणावरुन तक्रारदाराने वर नमूद केल्‍याप्रमाणे मागणी केली आहे.
4. आपल्‍या तक्रारअर्जाच्‍या पुष्‍ठयर्थ तक्रारदाराने आपले शपथपत्र नि.2 ला दाखल करुन नि.3 या फेरिस्‍तसोबत एकूण 16 कागदपत्रे दाखल केली आहेत. त्‍यामध्‍ये त्‍याचा क्‍लेम नाकारल्‍याबाबतचे जाबदार विमा कंपनीचे पत्र, पॉलिसी शेडयूल, पॉलिसी डिटेल्‍स, नूतनीकरण केलेल्‍या विमा पॉलिसीचे पॉलिसी शेडयूल, पॉलिसी सर्टिफिकेट, आधीचा विमा दावा (क्‍लेम नं.544590), डॉक्‍टरचे सर्टिफिकेट, या तक्रारीसंबंधी विमा दावा फॉर्म (क्‍लेम नं.800005389), डॉक्‍टरचे सर्टिफिकेट, अँजिओग्राफी अहवाल, तसेच समरी, ऑपरेशन नोट्स, कराराच्‍या पावत्‍या, मेडिकल आणि सर्जरी रेकॉर्ड फाईलच्‍या प्रमाणीत नकला यांचा समावेश आहे.
5. जाबदार क्र.1 व 2 यांनी आपली संयुक्‍त लेखी कैफियत नि.13 ला दाखल करुन तक्रारदाराची संपूर्ण तक्रार अमान्‍य केली आहे. तक्रारदाराने Individual Accident and Sickness Hospital Insurance policy ही जाबदार क्र.1 विमा कंपनीकडून विकत घेतली होती ही बाब स्‍पष्‍टपणे मान्‍य केली आहे. तथापि सदर पॉलिसी घेत असताना तक्रारदाराने त्‍यास CAD व DM असल्‍याबद्दल नमूद केले होते हे तक्रारदाराचे कथन स्‍पष्‍टपणे अमान्‍य केले आहे. जाबदारच्‍या कथनाप्रमाणे तक्रारदाराने दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांवरुन हे स्‍पष्‍टपणे सिध्‍द होते की, जानेवारी 2007 सालापासून तक्रारदारास Diabetes Miletus and Coronary Artery Disease होते हे स्‍पष्‍टपणे दिसून येते. परंतु ही बाब तक्रारदाराने विमा पॉलिसी विकत घेतेवेळी व तिचे नूतनीकरण करतेवेळी विमा कंपनीपासून लपवून ठेवली होती. तक्रारदाराने जाबदार विमा कंपनीकडून महत्‍वाच्‍या बाबी लपवून ठेवलेल्‍या होत्‍या. विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीप्रमाणे एखाद्या विमाधारकास विमा पॉलिसी घेण्‍या आधीपासून जर काही आजार असतील तर विमा कंपनीवर अशा विमा धारकास कोणतीही रक्‍कम देण्‍याची जबाबदारी येत नाही. तक्रारदाराची अँजिओग्राफी करीत असताना त्‍याला Triple Vessel Disease असल्‍याचे आढळून आले ही बाब खोटी असल्‍याचे जाबदारने म्‍हणणे मांडले आहे. जानेवारी 2007 सालापासून तक्रारदार सदर आजारापासून सातत्‍याने आजारी असल्‍यामुळे आणि त्‍याकरिता तो औषधोपचार घेत असल्‍यामुळे, तक्रारदाराने अँजिओग्राफी टेस्‍टकरिता दाखल केलेला विमा दावा नामंजूर करण्‍यात आला आहे. जाबदारचे म्‍हणण्‍याप्रमाणे तक्रारदाराने घेतलेली विमा पॉलिसी ही औषधोपचाराकरिता आलेल्‍या खर्चाची प्रतिपूर्ती करण्‍याकरिता नसून, एका सीमीत हद्दीपर्यंत औषधोपचाराच्‍या खर्चाची भरपाई करण्‍याचे संरक्षण सदर विमा पॉलिसीने दिले आहे व ते देखील विमा धारकास झालेल्‍या अपघातामुळे झाले असेल, तर जाबदार विमा कंपनीची जबाबदारी उत्‍पन्‍न होते. असे असताना देखील तक्रारदाराने बायपास सर्जरी ही ह्दयविकाराकरिता करुन घेतली आहे व तो ह्दयविकार सदरची विमा पॉलिसी घेण्‍याअगोदरपासून तक्रारदारास होता. सबब सदरचा ह्दयविकार हा आधीपासून अस्तित्‍वात असलेला आजार तक्रारदारास होता. त्‍यामुळे बायपास शस्‍त्रक्रियेकरिता तक्रारदारास जो काही खर्च आला, त्‍या खर्चाची प्रतिपूर्ती करण्‍याची जबाबदारी तक्रारदाराने घेतलेल्‍या विमा पॉलिसीखाली येत नाही व त्‍यामुळे जाबदार त्‍या खर्चाची प्रतिपूर्ती करण्‍यास जबाबदार नाहीत. सदर विमा पॉलीसीखाली बायपास शस्‍त्रक्रियेकरिता कोणतीही नुकसान भरपाई देण्‍याचे बंधन जाबदारांनी बांधून घेतलेले नव्‍हते. तक्रारदाराचा विमादावा हा योग्‍य कारणाकरिता नाकारण्‍यात आला आहे. तक्रारदारावर करण्‍यात आलेली ह्दयाची बायपास शस्‍त्रक्रिया ही Coronary Artery disease पेक्षा वेगळी आहे असे म्‍हणता येत नाही. Coronary Artery disease हा ह्दयाकडे जाणा-या धमण्‍यांमध्‍ये ब्‍लॉकेजेस तयार करणारा रोग आहे. ज्‍यावेळेला तक्रारदाराच्‍या ह्दयाकडे जाणा-या तीन धमण्‍यांमध्‍ये अडथळे आढळून आले, त्‍यावेळेला त्‍यास Triple Vessel disease असे म्‍हटले जाते. यावरुन हे स्‍पष्‍ट होते की, तक्रारदारास असणारा आजार हा preexisting disease होता व त्‍यामुळे तक्रारदाराचा विमा दावा हा मंजूर करता येवू शकत नव्‍हता. सबब तक्रारदाराचा विमा दावा हा योग्‍य कारणाकरिता नामंजूर करण्‍यात आला आहे.
6. जाबदारचे पुढे असेही म्‍हणणे आहे की, तक्रारदाराचा विमा दावा हा विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार तपासून पाहण्‍यात आला होता व ही बाब तक्रारदारास कळविण्‍यात आली होती व दि.8/6/12 च्‍या पत्राने सदरचा विमा दावा नाकारण्‍यात आला होता. विमा पॉलिसीमध्‍ये भाग ब मध्‍ये General Exclusion या शिर्षकाखाली खालील अट नमूद करण्‍यात आली आहे.
‘‘This entire policy does not provide benefits for any loss resulting in whole or in part….. or expenses incurred directly or indirectly in respect of …………
1) Any preexisting disease condition, any complication arising out of it”
ज्‍याअर्थी तक्रारदारास विमा पॉलिसी घेण्‍याच्‍या 48 महिने अगोदरपासून ह्दयविकार होता, त्‍याअर्थी तक्रारदार त्‍या आजाराकरिता व Triple Vessel Disease या रोगाच्‍या कारणाकरिता औषधोपचार घेत होता. अशा परिस्थितीत तक्रारदाराने घेतलेल्‍या औषधोपचाराची प्रतिपूर्ती करुन देण्‍याची कोणतीही जबाबदारी जाबदार विमा कंपनीवर येत नाही. त्‍यामुळे तक्रारदाराचा विमा दावा हा नामंजूर करण्‍यात आला व त्‍यायोगे जाबदारांनी तक्रारदारास कोणतीही दूषित सेवा दिलेली नाही. जाबदारचे असेही वै‍‍कल्पिक कथन आहे की, तक्रारदाराने घेतलेल्‍या पॉलिसीमध्‍ये आंतररुग्‍ण म्‍हणून विमा धारकास आलेल्‍या दैनंदिन खर्चाची काही एका विहीत सीमेपर्यंतची प्रतिपूर्ती करण्‍याची जबाबदारी ही विमा कंपनीवर येते. त्‍यामुळे तक्रारदाराची रक्‍कम रु.2,15,560/- ची सरसकट मागणी मंजूर करता येत नाही. तक्रारदाराने योजनाबध्‍द रितीने प्‍लॅनिंग करुन प्रस्‍तुत प्रकरण दाखल केले असून constructive fraud केला आहे. तक्रारदाराचा संपूर्ण दावा हा खोटा आहे व तो नामंजूर करण्‍यास पात्र आहे. तक्रारदारास जाबदारांनी कोणतीही दूषित सेवा दिलेली नाही किंवा सेवेतील त्रुटी केली नाही. अशा कथनांवरुन जाबदार क्र.1 व 2 यांनी प्रस्‍तुतची तक्रार खर्चासह नामंजूर करावी अशी मागणी केली आहे.
7. जाबदार विमा कंपनीने नि.19 या फेरिस्‍तसोबत एकूण 5 कागदपत्रे दाखल केली आहेत. त्‍यामध्‍ये पॉलिसी शेडयुल, तक्रारदाराने डॉ पंकज पलंगे यांचेकडून Diabetes Miletus & CAD या आजारांकरिता जानेवारी 2007 पासून औषधोपचार घेतल्‍याबद्दलचा दाखला, तसेच स्‍नेहसदन क्लिनिक येथील वैद्यकीय दाखला KLES Heart Foundation चा दि.21/5/12 चा तक्रारदारास CAD & TVD आजार असल्‍याबद्दल आणि त्‍याची Open Heart Surgery दि.11/5/12 रोजी झाल्‍याबद्दलचा दाखला आणि तक्रारदाराचा विमा दावा नाकारल्‍याबद्दलचे दि.8/6/12 चे पत्राची प्रत इ. कागदपत्रे प्रस्‍तुत प्रकरणामध्‍ये दाखल केली आहेत.
8. प्रस्‍तुत प्रकरणात तक्रारदाराने आपला तोंडी पुरावा द्यावयाचा नाही अशी पुरसीस नि.22 ला दाखल केली आहे व त्‍या नंतर नि.23 ला त्‍यांनी आपला लेखी युक्तिवाद सादर केला आहे. जाबदारांनी देखील कोणताही तोंडी पुरावा न देता आपला लेखी युक्तिवाद नि.24 ला दाखल केला आहे. आम्‍ही तक्रारदाराचे अधिकृत प्रतिनिधी व जाबदारांचे विद्वान वकील यांचा मौखिक युक्तिवाददेखील ऐकून घेतला आहे.
9. प्रस्‍तुत प्रकरणात आमच्‍या निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.
मुद्दे उत्‍तरे
1. तक्रारदार हा ग्राहक होतो काय ? होय.
2. तक्रारदाराने तक्रारअर्जात नमूद केल्‍याप्रमाणे जाबदारांनी त्‍यास
दूषित सेवा दिली हे तक्रारदाराने शाबीत केले आहे काय ? नाही.
3. तक्रारदारास मागितल्‍याप्रमाणे रकमा मंजूर करणे योग्‍य
राहील काय ? नाही.
4. अंतिम आदेश खालीलप्रमाणे.
10. आमच्‍या वरील निष्‍कर्षांची कारणे खालीलप्रमाणे आहेत.
:- कारणे -:
मुद्दा क्र.1
11. वास्‍तविक पाहता, जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदार हा ग्राहक नाही अशी तक्रार आपल्‍या लेखी कैफियतीमध्‍ये कुठेही मांडलेली नाही. तक्रारदाराने आपल्‍या तक्रारअर्जात नमूद केलेली विमा पॉलिसी दि.17/5/11 रोजी विम्‍याचा हप्‍ता भरुन विकत घेतली व त्‍यानंतर ती दि.19/1/12 रोजी विमा हप्‍ता भरुन नूतनीकरण करुन घेतली. तसेच त्‍या पॉलिसी अंतर्गत तक्रारदाराने आपल्‍या आजारपणाकरिता घेतलेल्‍या औषधोपचाराची व त्‍यावर करण्‍यात आलेल्‍या शस्‍त्रक्रियेच्‍या खर्चाची प्रतिपूर्ती विमा कंपनीकडून मागण्‍याकरिता विमा दावा दाखल केला होता ही बाब देखील जाबदार विमा कंपनीने स्‍पष्‍टपणे मान्‍य केली आहे. त्‍यामुळे तक्रारदार व जाबदार यांचेमध्‍ये ग्राहक व सेवा देणार हे नाते आपोआपच सिध्‍द होते. त्‍यामुळे तक्रारदार हा ग्राहक होतो किंवा नाही हा प्रश्‍न प्रस्‍तुत प्रकरणात उद्भवत नाही. तथापि या प्रकरणातील दोन्‍ही पक्षांस मान्‍य असलेल्‍या तथ्‍यांवरुन व उपलब्‍ध असलेल्‍या पुराव्‍यांवरुन असा स्‍पष्‍ट निष्‍कर्ष काढण्‍यात येतो की, तक्रारदार हा ग्राहक होतो. सबब आम्‍ही मुद्दा क्र.1 याचे उत्‍तर होकारार्थी दिले आहे.
मुद्दा क्र.2 ते 4
12. वस्‍तुतः प्रस्‍तुत प्रकरणामध्‍ये ज्‍या ज्‍या बाबी (facts) तक्रारदाराने आपल्‍या तक्रारअर्जात नमूद केल्‍या आहेत, त्‍या सर्व बाबी जाबदारांनी स्‍पष्‍टपणे कबूल केल्‍या आहेत. तक्रारदाराने तक्रारअर्जात नमूद केलेली विमा पॉलिसी जाबदार विमा कंपनीकडून घेतली आहे व ती Individual Accident and Sickness Hospital Cash या स्‍वरुपाची पॉलिसी होती व ती पॉलिसी तक्रारदाराने 17 मे 2011 रोजी जाबदार क्र.1 विमा कंपनीकडून घेवून त्‍या विमा पॉलिसीचे नूतनीकरण एक वर्षानंतर म्‍हणजे दि.29 मे 2012 रोजी करुन घेतले ही बाब जाबदारांनी मान्‍य केली आहे. तक्रारदाराचे कथनाप्रमाणे सदरची विमा पॉलिसी घेत असताना त्‍यास मधुमेह व रक्‍तदाबाचा त्रास असल्‍याबद्दल त्‍यांनी विमा कंपनीला कळविले होते व त्‍यानंतर देखील विमा कंपनीने त्‍यास सदरची विमा पॉलिसी दिलेली होती. जाबदारांनी आपल्‍या लेखी कैफियतीमध्‍ये तक्रारदाराचे सदर कथन हे स्‍पष्‍टपणे अमान्‍य केले आहे. सदरची पॉलीसी घेते वेळी त्‍यास मधुमेह व रक्‍तदाबाचा त्रास असल्‍याबद्दलचे विमा कंपनीला कळविलेबद्दल तक्रारदाराने कोणताही पुरावा प्रस्‍तुत प्रकरणात सादर केलेला नाही. सदरची पॉलिसी तक्रारदाराने ऑनलाईन स्‍वरुपात घेतल्‍याबद्दल जाबदारचे विद्वान वकील श्री के.ए.मुरचिटे यांनी आपल्‍या युक्तिवादात कथन केले. सदर विमा पॉलिसी विकत घेतेवेळी जो काही प्रस्‍ताव तक्रारदाराने जाबदारकडे दाखल केला असेल, त्‍या प्रस्‍तावाची कोणतीही प्रत किंवा त्‍याबद्दलचा कोणताही पुरावा तक्रारदाराने प्रस्‍तुत प्रकरणात हजर केलेला नाही. त्‍यामुळे खरोखर तक्रारदाराने त्‍यास मधुमेह व रक्‍तदाब हा आधीपासून असलेला रोग आहे ही बाब जाबदारांना विमा पॉलिसी घेताना कळविली किंवा नाही ही बाब सिध्‍द करणारा कोणताही पुरावा या मंचासमोर दाखल केला नाही. जाबदारचे कथनाप्रमाणे तक्रारदाराने जी कागदपत्रे विमादावा करतेवेळी विमा कंपनीसमोर सादर केली, त्‍या कागदपत्रांतूनच हे स्‍पष्‍टपणे शाबीत होत आहे की, तक्रारदारास जानेवारी 2007 सालापासून Diabetes Miletus and Coronary Artery disease या प्रकारचा आजार होता. येथे हे नमूद करणे आवश्‍यक आहे की, तक्रारदार हे कुठेही अमान्‍य करीत नाही की, त्‍याला जानेवारी 2007 सालापासून Diabetes Mellitus and Coronary Artery disease या स्‍वरुपाचा आजार होता व त्‍या आजाराकरिता तो सांगली येथील डॉ पलंगे यांचेकडून औषधोपचार घेत होता. तक्रारदाराचे म्‍हणणे असे की, विमा पॉलिसी घेतल्‍यानंतर त्‍यास दि.11 एप्रिल 2012 रोजी छातीत दुखू लागल्‍याने सांगली येथील स्‍नेहसदन क्लिनिक (डॉ पलंगे यांचे क्लिनिक) मध्‍ये दि.17 एप्रिल 2012 पर्यंत निदान करुन घेण्‍याकरिता व अँजिओग्राफी करुन घेण्‍याकरिता करण्‍यात आले होते व त्‍यावेळी अॅंजिओग्राफीमध्‍ये त्‍यास Triple Vessel disease हा ह्दयाशी संबंधी असणारा आजार झाल्‍याचे निदान झाले. त्‍यावेळेला त्‍याचा झालेला वैद्यकीय खर्च परत मिळण्‍याकरिता त्‍याने जाबदार विमा कंपनीकडे रक्‍कम रु.1,499/- चा विमा दावा, जाबदार विमा कंपनीने सांगितलेली सर्व कागदपत्रे विमा दाव्‍यासोबत जोडून विमा कंपनीकडे दाखल केला आणि तो विमादावा जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदारास सन 2007 सालापासून Diabetes Miletus and Coronary Artery disease हा आजार पूर्वीपासून असल्‍याचे सांगून त्‍या कारणावरुन फेटाळला. तक्रारदाराचे म्‍हणणे असे की, त्‍याचेवर करण्‍यात आलेल्‍या अँजिओग्राफी व त्‍यात निदान झालेल्‍या Triple Vessel Disease आणि नंतर त्‍यावर करण्‍यात आलेल्‍या ह्दयावरील बायपास सर्जरी व Mitral valve repairy disease या पासून पूर्णपणे भिन्‍न असून, त्‍या व्‍याधी विमा पॉलिसी घेतल्‍या तारखेपासून नव्‍हत्‍या, त्‍यामुळे जाबदारास तक्रारदाराचा विमादावा त्‍यास आधी असलेल्‍या व्‍याधींच्‍या कारणावरुन नाकारता येत नव्‍हता. थोडक्‍यात तक्रारदाराचे म्‍हणणे असे की, त्‍यावर करण्‍यात आलेली ह्दयाची बायपास शस्‍त्रक्रिया व त्‍याचे ह्दयाचे झडपेवर करण्‍यात आलेली शस्‍त्रक्रिया (Mitral valve repairy) या बाबी त्‍यास असणा-या Diabetes Miletus and Coronary Artery disease या पासून भिन्‍न आहेत आणि ते आजार त्‍यास विमा पॉलिसी घेण्‍याचे तारखेअगोदरपासून अस्तित्‍वात नव्‍हते म्‍हणून त्‍याचा विमा दावा फेटाळता येऊ शकत नव्‍हता. जाबदार विमा कंपनीने नि.19 सोबत तक्रारदारास देण्‍यात आलेली पॉलिसी क्र. SHC 10000028245 effective from 29th May 2012 to 28th May 2013 चे पॉलिसी शेडयुल, त्‍या पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती असलेले माहितीपत्रक दाखल केले आहे. सदर विमा पॉलिसीचे अटी व शर्तीमधील भाग ब मध्‍ये कोणत्‍या परिस्थितीत विमा कंपनीची जबाबदारी राहणार नाही अशा अटी व शर्ती नमूद केलेल्‍या आहेत. ती अट खालीलप्रमाणे –
‘‘This entire policy does not provide benefits for any loss resulting in whole or in part from or expenses incurred directly or indirectly in respect of …………
1) Any preexisting disease condition, any complication arising out of it” (emphasis supplied) or
2) Suicide, attempted suicide ………..
13. येथे हे उल्‍लेखनीय आहे की, वर नमूद केलेली अट ही त्‍याने विकत घेतलेल्‍या इन्‍शुरन्‍स पॉलिसीमधील एक महत्‍वाची अट आहे हे तक्रारदार अमान्‍य करीत नाहीत. तक्रारदार हे देखील अमान्‍य करीत नाहीत की, त्‍याचे दोन्‍ही विमा दावे जाबदारांनी सदर अटीचा भंग झाल्‍याचे कारणावरुन नाकारले आहे. तक्रारदाराचे म्‍हणणे एवढेच आहे की, त्‍यास सन 2007 सालापासून असणारा आजार व ज्‍या कारणाकरिता त्‍याला सांगली येथील स्‍नेहसदन क्लिनिक आणि बेळगाव येथील रुग्‍णालयात दाखल करण्‍यात आले होते ती कारणे व त्‍यावर करण्‍यात आलेली शस्‍त्रक्रिया ही भिन्‍न आजाराकरिता होती व ते कारण व शस्‍त्रक्रिया ही विमा पॉलिसी विकत घेण्‍याआधीपासून त्‍यास नव्‍हती म्‍हणून त्‍याचा विमादावा pre-existing condition या सदराखाली नाकारता येत नव्‍हता व तसा तो जाबदारांनी चुकीने नाकारला असून त्‍यायोगे त्‍यास सेवेत त्रुटी दिली आहे.
14. तक्रारदाराने दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांमध्‍ये त्‍याने क्रांती कार्डीअॅक सेंटर सांगली येथून डॉ पलंगे यांनी सूचित केल्‍याप्रमाणे करुन घेतलेल्‍या अँजिओग्राफीचा अँजिओग्राम रिपोर्ट दाखल केलेला आहे. तो दि.17/4/12 चा रिपोर्ट आहे. त्‍यामध्‍ये Triple Vessel disease असे निदान करण्‍यात आले असून तक्रारदारास ‘Medical management/surgical opinion’ असा सल्‍ला देण्‍यात आलेला आहे. त्‍याचबरोबर रोगाचे निदान ‘ IHD Unstable angina, DOE, DM, Type 2 Hypertension, preserved LV’’ असे निदान केलेले असून Coronary risk factors मध्‍ये Age DM HTN असे नमूद करण्‍यात आले आहे. त्‍यानंतर तक्रारदार KLES Heart Foundation च्‍या डॉ प्रभाकर कोरे यांचेकडे दि.9/5/12 ला दाखल होवून त्‍यावर बायपास सर्जरी करण्‍यात आली तसेच Mitral valve repairy ची शस्‍त्रक्रिया केल्‍याबद्दल तसेच समरी ऑपरेशन नोट्स आणि इतर हॉस्‍पीटल बिल, अॅडमिशन रेकॉर्ड, कन्‍स्‍ल्‍टेशन रेकॉर्ड, केसपेपर्स, वेगवेगळया चाचण्‍यांचे रिपोर्ट, इ. कागदपत्रे दाखल केली आहे. वर नमूद केलेप्रमाणे जाबदारांनी नि.19 सोबत सांगली येथील डॉ पलंगे यांनी दिलेला दाखला हजर केला आहे व त्‍यामध्‍ये हे स्‍पष्‍टपणे नमूद केले आहे की, तक्रारदार हा Diabetes Miletus and Coronary Artery disease मुळे जानेवारी 2007 पासून आजारी आहे व त्‍याकरिता डॉ पलंगेकडून तक्रारदार हा नियमितपणे औषधोपचार घेत आहे. स्‍नेहसदन क्लिनिक सांगली यांच्‍या दि.12/4/12 मधील दाखल्‍यामध्‍ये देखील तक्रारदार हा Diabetes Miletus and Coronary Artery disease याकरिता उपचार घेण्‍याकरिता दि.11/4/12 ते 17/4/12 या काळामध्‍ये सदर दवाखान्‍यात दाखल होता असे नमूद केले आहे. दि.21/4/12 च्‍या KLES Heart Foundation च्‍या डॉ दिक्षीत यांनी दिलेल्‍या दाखल्‍यावरुन असे दिसते की, तक्रारदार हा सदर दवाखान्‍यामध्‍ये दि.9/5/12 ला Coronary Artery diseaseand Triple vessel disease या कारणाकरिता दाखल झालेला होता व दि.11/5/12 रोजी त्‍यावर ओपन हार्ट सर्जरी करण्‍यात आली व तो दवाखान्‍यातून दि.21/5/12 रोजी डिस्‍चार्ज घेवून दवाखान्‍यातून निघाला.
15. जाबदार क्र.1 ने जे Coronary Artery disease या रोगासंबंधी जे वैद्यकीय साहित्‍य उपलब्‍ध करुन देण्‍यात आले आहे, त्‍यावरुन असे दिसते की, Coronary Artery disease म्‍हणजे ह्दयाकडे रक्‍त वाहून नेणा-या धमण्‍या या अरुंद होणे. Coronary Artery disease होण्‍याचे मुख्‍य कारण म्‍हणजे धुम्रपान तसेच Diabetes Mellitus, hypertension, high blood cholesterol इ. कारणे आहेत. ह्दयाकडे रक्‍त वाहून नेणा-या 3 मुख्‍य धमण्‍या असतात. रुग्‍णाच्‍या अडथळे असणा-या धमण्‍यांच्‍या संख्‍येवरुन त्‍यास single, double, triple vessel disease झाला आहे असे म्‍हटले जाते. ज्‍यावेळेला अशा धमण्‍यांची रुंदी ही कमी होत जाते, त्‍यावेळेला रुग्‍णाला छातीत दुखणे किंवा धाप लागणे अशा स्‍वरुपाची लक्ष्‍णे दिसू लागतात व त्‍याला angina असे म्‍हटले जाते. Triple vessel disease हा ह्दयविकारासंबंधी ह्दयाकडे रक्‍त वाहून नेणा-या 3 धमण्‍यांमध्‍ये असणा-या अवरोधास संबोधून वापरला जातो. Triple vessel disease मध्‍ये धमण्‍या रुंद करण्‍याकरिता CABG शस्‍त्रक्रिया करावी लागते किंवा stainting procedure करावी लागते. तक्रारदारतर्फे इ. 7 वी मधील सामान्‍य ज्ञानाच्‍या विषयावरील पुस्‍तकाच्‍या एका पानाची प्रत त्‍याच्‍या युक्तिवादासोबत दाखल केली असून त्‍यामध्‍ये ह्दयापासून शरीराच्‍या निरनिराळया भागाकडे रक्‍त वाहून नेणा-या रक्‍त वाहिन्‍यांना धमण्‍या म्‍हणतात तर शरीराच्‍या भागाकडून ह्दयाकडे रक्‍त वाहून नेणा-या रक्‍त वाहिन्‍यांना शिरा असे म्‍हणतात व शिरा अशुध्‍द रक्‍त अवयवाकडून ह्दयाकडे नेतात असे म्‍हटले आहे. हे जरी सर्व खरे असले तरी हे स्‍पष्‍टपणे शाबीत होते की, तक्रारदारावर बेळगाव येथील रुग्‍णालयात करण्‍यात आलेल्‍या ओपन हार्ट सर्जरी व Mitral valve repairy ही त्‍यास असणा-या Coronary Artery disease चा परिपाक होता. तक्रारदारावर करण्‍यात आलेल्‍या शस्‍त्रक्रिया व त्‍या अगोदर करण्‍यात आलेली अॅजिओग्राफी यांचे मूळ तक्रारदार सन 2007 पासून असलेल्‍या Coronary Artery disease तसेच Diabetes Miletus यांच्‍याशी संबंधीत होत्‍या किंबहुना त्‍यांचा परिपाक हाता. वर नमूद केलेच आहे की, Coronary Artery disease याची कारणे Diabetes Miletus, hypertension, high blood, cholesterol or fat level ही असतात. त्‍यामुळे तक्रारदारास हे म्‍हणता येणार नाही की, 2007 सालापासून त्‍यास असणारे Diabetes Miletus and Coronary Artery disease या 2012 साली त्‍यावर करण्‍यात आलेल्‍या ओपन हार्ट सर्जरी व अँजिओग्राफीत निष्‍पन्‍न झालेल्‍या Triple Vessel disease यापेक्षा भिन्‍न होते. तक्रारदार हा निश्चितपणे सन 2007 सालापासून म्‍हणजे वादातील विमा पॉलिसी विकत घेण्‍याचे तारखेअगोदरपासून ज्‍या कारणाकरिता त्‍यावर शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली, त्‍या कारणापासून बाधीत होता व तो त्‍याचा pre-existing disease होता. आम्‍ही हे वर नमूद केले आहे की, तक्रारदाराने असा कोणताही स्‍पष्‍ट पुरावा या मंचासमोर आणलेला नाही की, सदरची विमा पॉलिसी विकत घेतेवेळी त्‍याने जाबदारांना त्‍यास Diabetes Miletusand blood pressure असल्‍याचे कळविले होते. विमा पॉलिसीच्‍या वर उध्‍दृत केलेल्‍या अटी व शर्तीनुसार तक्रारदाराचा विमा दावा जाबदार विमा कंपनीस मंजूर करता येत नव्‍हता व तसा तो जाबदारांनी योग्‍यरित्‍या नामंजूर केल्‍याचे स्‍पष्‍टपणे शाबीत होते. सबब तक्रारदाराचा विमादावा नाकारण्‍यामध्‍ये तक्रारदारास जाबदारांनी कोणतीही दूषीत सेवा दिलेली नाही असे या मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे. सबब आम्‍ही वर नमूद केलेल्‍या मुद्दा क्र.2 चे उत्‍तर नकारार्थी दिले आहे.
16. तक्रारदारास त्‍याचा विमादावा नाकारण्‍यामध्‍ये जाबदारांनी कोणतीही दूषित सेवा दिलेली नसल्‍यामुळे तक्रारदाराची कोणतीही मागणी प्रस्‍तुत प्रकरणामध्‍ये मान्‍य करता येत नाही व त्‍याची तक्रार ही नामंजूर करावी लागेल. सबब मुद्दा क्र.3 चे उत्‍तर नकारार्थी देवून प्रस्‍तुत प्रकरणी खालील आदेश पारीत करावा लागेल असा या मंचाचा निष्‍कर्ष आहे. सबब आम्‍ही खालील आदेश पारीत करीत आहोत.
आदेश
तक्रार नामंजूर करण्‍यात येत आहेत तथापि तक्रारीच्‍या एकूण परिस्थितीचा विचार करता उभय पक्षकारांनी आपापला खर्च सोसावयाचा आहे.
सांगली
दि. 10/01/2014
( सौ मनिषा कुलकर्णी ) ( सौ वर्षा नं. शिंदे ) ( ए.व्‍ही.देशपांडे )
सदस्‍या सदस्‍या अध्‍यक्ष
