::: आ दे श :::

( पारीत दिनांक :25.11.2016 )

आदरणीय सदस्या श्रीमती भारती केतकर, यांचे अनुसार

           सदर तक्रार ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे, कलम : 12 अन्वये,  दाखल करण्यात आली असून थोडक्यात खालील प्रमाणे आहे.

     तक्रारकर्ते यांनी विरुध्दपक्ष क्र. 2 यांचे कडून, मेडीक्लेम पॉलिसी, क्र. 281600/48/14/8500002112, कालावधी दि. 03/09/2014 ते 02/09/2015 करिता काढलेली होती. या पॉलिसी अंतर्गत पॉलीसी कालावधीत तक्रारकर्ता व त्यांच्या पत्नीस कुठल्याही प्रकारे औषधोपचारावर होणारा संपुर्ण खर्च देण्याचे विरुध्दपक्षाने मान्य केले होते. तक्रारकर्त्याला बरे वाटत नसल्याने तक्रारकर्ते दि. 11/6/2015 रोजी, ओझोन हॉस्पीटल मध्ये तपासणीकरिता गेले व तेथील डॉक्टरांच्या सल्ल्याने त्याच दिवशी सदर हॉस्पीटल मध्ये भरती झाले.  त्यानंतर तक्रारकर्ते यांना दि. 13/6/2015 रोजी डिस्चार्ज  देण्यात आला.  डिस्चार्ज देतेवेळी वरीष्ठ तज्ञांकडून औषधोपचार करुन घेण्याचा सल्ला तेथील डॉक्टरांकडून देण्यात आला.  म्हणून तक्रारकर्ता उपचार घेण्याकरिता ओकहार्ट हॉस्पीटल नागपुर येथे गेला व  तक्रारकर्ते त्याच दिवशी म्हणजे दि. 13/6/2015 रोजी ओकहार्ट हॉस्पीटलमध्ये भरती झाले. तेथील औषधोपचारामुळे तक्रारकर्त्याची तब्येत चांगली झाल्यामुळे, तक्रारकर्त्याला 18 जुन 2015 ला सुटी देण्यात आली. ओकहार्ट हॉस्पीटल नागपुर येथील औषधोपचारासाठी खर्च झालेल्या रु. 3,41,057/- ची मागणी विरुध्दपक्षाकडे विमा दाव्यानुसार केली असता, विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांनी सदर खर्च भरुन देण्यास,  दि. 18/6/2015 चे ओकहार्ट हॉस्पीटलचे अधिक्षक यांना दिलेल्या पत्रानुसार, नकार दिला. त्यामुळे तक्रारकर्त्यास ती रक्कम ओकहार्ट हॉस्पीटल यांना द्यावी लागली. सदरहु खर्च पॉलिसीच्या, नियम क्र. 4.1 च्या अंतर्गत तक्रारकर्त्याचा खर्च न देण्याचे कारण नमुद केले आहे.  विरुध्दपक्षाने सदर पॉलिसीच्या अटी व शर्तींचा  चुकीचा अर्थ लावून तक्रारकर्त्याची मागणी फेटाळली आहे. अशा प्रकारे विरुध्दपक्षाने सेवा देण्यास न्युनता व अनुचित व्यापार प्रथेचा अवलंब केला आहे. तक्रारकर्त्याने सदर तक्रार मंचासमक्ष दाखल करुन, विनंती केली आहे की, तक्रारकर्त्याची तक्रार मंजुर करावी व विरुध्दपक्ष यांनी तक्रारकर्त्यास  मागणी अर्जानुसार रक्कम रु. 3,41,057/-, तसेच शारीरिक व मानसिक त्रासापोटी रु. 1,00,000/- देण्याचा आदेश पारीत व्हावा.  विरुध्दपक्षांनी सेवेत न्युनता व अनुचित व्यापार प्रथेचा अवलंब केला, असे घोषीत करण्यात यावे, व तक्रारकर्त्यास तक्रार खर्च रु. 10,000/- देण्यात यावा.

      सदर तक्रार शपथेवर दाखल असून त्यासोबत एकंदर 05 दस्तऐवज   पुरावा म्हणून  जोडण्‍यात आले आहे.

विरुध्‍दपक्ष 1 व 2  यांचा लेखीजवाब :-

2.        विरुध्दपक्ष क्र. 1 व 2 यांनी त्यांचा लेखी जबाब दाखल केला आहे व तक्रारीतील आरोप नाकबुल केले.  विरुध्दपक्षांनी असे नमुद केले की, तक्रारकर्ते यांनी विरुध्दपक्ष क्र. 2 यांचे कडून,  मेडीक्लेम पॉलिसी, क्रमांक 281600/48/14/8500002112, दि. 03/09/2014 ते 02/09/2015 या कालावधीसाठी काढलेली होती. तक्रारकर्त्याने घेतलेला  उपचार हा हायपरटेंशनचा त्रास व कोरोनरी आर्टरी डिसीजचा त्रास, असल्याचे आढळून आले व सदर त्रास तक्रारकर्त्यास मागील एक वर्षापासून असल्याने व त्याची जाणीव तक्रारकर्त्याला असतांनाही, तक्रारकर्त्याने सदर बाब विरुध्दपक्षापासून लपवून ठेवून पॉलिसी काढली.  तक्रारकर्त्याने घेतलेल्या पॉलिसीच्या शर्ती अटीमधील Exclusion Clause No 4.1 नुसार दावा बाधीत आहे.   तक्रारकर्त्याने घेतलेल्या पॉलिसीचे पहीलेच वर्ष होते.   त्यामुळे दि. 18/6/2015 रोजीच्या पत्रात शर्ती व अटी नियम क्र. 4.1 नुसार तक्रारकर्त्याचा दावा हा संपुर्ण कारणास्तव नाकारला आहे. तक्रारकर्त्याला पॉलिसी जारी करतेवेळेस  अटी शर्तीची प्रत देण्यात आली असूनही, त्यांनी ती प्रत मंचासमक्ष दाखल केली नाही,  त्यामुळे विरुध्दपक्ष क्र. 1 ने नाकारलेला दावा हा त्यांच्या अटी शर्तीनुसारच नाकारलेला असल्याने, दि. 18/6/2015 रोजी विरुध्दपक्ष क्र. 1 ने दिलेले पत्र हे न्याय्य व योग्य आहे. त्यामुळे तक्रारकर्त्याची तक्रार खर्चासह खारीज करण्यात यावी.  

     3.    त्यानंतर तक्रारकर्त्याने प्रतिउत्तर दाखल केले व तसेच उभय पक्षांनी तोंडी युक्तीवाद केला.

::: का र णे  व  नि ष्‍क र्ष :::

4.        सदर प्रकरण आपसी समझोत्यासाठी दि. 12/11/2016 रोजी लोक अदालत मध्ये ठेवण्यात आले होते.  परंतु उभय पक्ष गैरहजर असल्याने, उभय पक्षांचा युक्तीवाद ऐकून प्रकरण अंतीम आदेशासाठी ठेवण्यात आले. सदर प्रकरणात उभय पक्षांनी दाखल केलेल्या दस्तांचे अवलोकन करुन व तोंडी युक्तीवाद ऐकुन काढलेल्या निष्कर्षाचा अंतीम आदेशाचे वेळी विचार करण्यात आला.

1. दाखल दस्तांवरुन, तक्रारकर्ता हयाने विमा पॉलिसी घेऊन विरुध्दपक्षाकडून सेवा घेतल्याचे दिसून येत असल्याने, तक्रारकर्ता हा विरुध्दपक्ष क्र. 1 व 2 यांचा ग्राहक असल्याचे ग्राह्य धरण्यात येत आहे.
2. तक्रारकर्त्याच्या तक्रारीनुसार, तक्रारकर्ते यांनी विरुध्दपक्ष क्र. 2 यांचे कडून, 281600/48/14/8500002112 या क्रमांकाची मेडीक्लेम पॉलिसी, दि. 03/09/2014 ते 02/09/2015 या कालावधीसाठी काढलेली होती. या कालावधीत तक्रारकर्ता व त्यांच्या पत्नीस कुठल्याही प्रकारे औषधोपचारावर होणारा संपुर्ण खर्च देण्याचे विरुध्दपक्षातर्फे मान्य करण्यात आले होते.  दि. 11/6/2015 ला तक्रारकर्त्याला बरे नसल्याने, ते ओझोन हॉस्पीटल मध्ये गेले व तेथील डॉक्टरांच्या सल्ल्याने त्याच दिवशी भरती झाले व दि. 13/6/2015 रोजी त्यांना डिस्चार्ज देतेवेळी वरीष्ठ तज्ञांकडून औषधोपचार करुन घेण्याचा सल्ला देण्यात आला.  त्यामुळे  तक्रारकर्ता त्याच दिवशी म्हणजे दि. 13/6/2015 रोजी नागपुरला ओकहार्ट हॉस्पीटलमध्ये भरती झाले.  तेथील औषधोपचारामुळे तक्रारकर्त्याची तब्येत सुधारल्यामुळे, तक्रारकर्त्याला 18 जुन 2015 ला सुटी देण्यात आली.  तेथील औषधोपचारासाठी खर्च झालेल्या रु. 3,41,057/- ची मागणी विरुध्दपक्षाकडे केली असता, विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांनी सदर खर्च भरुन देण्यास नकार दिला. सदरहु पॉलिसीच्या, नियम क्र. 4.1 च्या अंतर्गत तक्रारकर्त्याचा खर्च न देण्याचे कारण नमुद केले आहे.  विरुध्दपक्षाने सदर नियमाचा चुकीचा अर्थ लावून तक्रारकर्त्याची मागणी फेटाळली असल्याने, तक्रारकर्त्याने ही तक्रार मंचात दाखल केली आहे.
3. विरुध्दपक्षाने त्यांच्या जबाबात असे म्हटले की, तक्रारकर्त्याने ज्या आजारावर उपचार घेतले, तो हायपरटेंशनचा त्रास व कोरोनरी आर्टरी डिसीजचा त्रास, तक्रारकर्त्याला मागील एक वर्षापासून असल्याने व त्याची जाणीव तक्रारकर्त्याला असतांनाही, तक्रारकर्त्याने सदर बाब विरुध्दपक्षापासून लपवून ठेवून पॉलिसी काढली.  परंतु विरुध्दपक्षाच्या शर्ती अटीमधील Exclusion Clause No 4.1 नुसार दावा देता येणार नाही.  कारण तक्रारकर्त्याने घेतलेल्या पॉलिसीचे पहीलेच वर्ष होते.  अट क्र. 4.1 नुसार तक्रारकर्त्याने सतत तिन वर्ष विरुध्दपक्षाची पॉलिसी घेतली असती तरच तक्रारकर्त्याच्या प्रि-एक्झीस्टींग आजारावरील उपचाराचा खर्च तक्रारकर्त्याला मिळाला असता.  तक्रारकर्त्याकडे  अटी शर्तीची प्रत असूनही, त्यांनी ती प्रत मंचासमक्ष दाखल केली नाही,  त्यामुळे विरुध्दपक्ष क्र. 1 ने नाकारलेला दावा हा त्यांच्या अटी शर्तीनुसारच नाकारलेला असल्याने, दि. 18/6/2015 रोजी विरुध्दपक्ष क्र. 1 ने दिलेले पत्र हे न्याय्य व योग्य आहे.  त्यामुळे तक्रारकर्त्याची तक्रार खर्चासह खारीज करण्यात यावी.
4. उभय पक्षांचे म्हणणे ऐकल्यावर, मंचाने दाखल दस्तांचे अवलोकन केले. तक्रारकर्त्याला असलेला हायपरटेंशन व कोरोनरी आर्टरी डिसीज हा आजार मागील एक वर्षापासून होता, ह्या विरुध्दपक्षाच्या आक्षेपातील सत्यता तपासण्यासाठी मंचाने ओझोन हॉस्पीटलचे डिस्चार्ज कार्ड ( दस्त क्र. 2 पृष्ठ क्र. 10) व वोकहार्ट हॉस्पीटलचे डिस्चार्ज कार्ड ( दस्त क्र. 3, पृष्ठ क्र. 12) तपासले.  दोन्ही डिस्चार्ज कार्ड मधील Dignosis  मध्ये केवळ Systemic Hypertension  ह्या निदानात साम्य आहे.  मात्र ओझोन हॉस्पीटलच्या Dignosis मध्ये Coronary artery disease  या आजाराचा उल्लेख नाही, तर तक्रारकर्त्याने पुढील उपचार घेतलेल्या वोकहार्ट या हॉस्पीटलच्या डिस्चार्ज कार्ड मधील Dignosis मध्ये याचा उल्लेख आहे.  याचा अर्थ Coronary artery disease या आजाराची माहीती, तक्रारकर्त्याने जेंव्हा वोकहार्ट हॉस्पीटलमध्ये उपचार घेतले, त्या वेळच्या तक्रारकर्त्याच्या केलेल्या तपासण्यात, सदर आजाराचे निदान तेंव्हा प्रथम झाल्याचे, मंचाच्या निदर्शनास येते. त्याच प्रमाणे Hypertension हा आजार तक्रारकर्त्याला आधीपासून असल्याचा कुठलाच उल्लेख दोन्ही  हॉस्पीटलच्या डिस्चार्ज कार्ड मध्ये नाही, उलट दोन्ही हॉस्पीटल मध्ये तक्रारकर्ता भरती झाल्यावर तेथील डॉक्टरांनी केलेल्या तपासणी अंती निदानात ( Dignosis / Final Dignosis ) तक्रारकर्त्याला Hypertension  असल्याचे आढळून आले.  त्याचप्रमाणे तक्रारकर्त्याला सदर आजार आधीपासून ज्ञात होता, या संबंधीचा कुठलाही ठोस पुरावा, विरुध्दपक्षाने मंचासमोर आणलेला नसल्याने, विरुध्दपक्षाचा आक्षेप ग्राह्य धरता येणार नाही. त्यामुळे विरुध्दपक्षाच्या अटी शर्तीतील अट क्र. 4.1 येथे लागु होणार नाही.

वरील कारणांवरुन तक्रारकर्ता हा विरुध्दपक्षाकडून त्याच्या IDV रकमेपर्यंत म्हणजेच रु.2,00,000/- ( रुपये दोन लाख ) पर्यंतचा विमा दावा व शारीरिक आर्थीक व मानसिक नुकसान भरपाईसह प्रकरणाचा खर्च मिळण्यास पात्र असल्याच्या निष्कर्षाप्रत हे मंच आले आहे.

      सबब अंतीम आदेश येणे प्रमाणे.

1. तक्रारकर्ते यांची तक्रार अंशत: मंजुर करण्यात येत आहे.
2. विरुध्दपक्ष क्र. 1 व 2  यांनी वैयक्तीक वा संयुक्तीकपणे तक्रारकर्त्याच्या IDV रकमेपर्यंत, म्हणजे रु. 2,00,000/-         ( रुपये दोन लाख ) पर्यंत विमा दावा मंजुर करावा.
3. विरुध्दपक्ष क्र. 1 व 2 यांनी वैयक्तीक वा संयुक्तीकपणे तक्रारकर्त्यास शारीरिक, आर्थिक व मानसिक नुकसान भरपाईपोटी, रु. 5000/- ( रुपये पांच हजार ) द्यावे व प्रकरणाच्या खर्चापोटी रु. 3000/- ( रुपये तिन हजार ) द्यावे.
4. सदर आदेशाचे पालन निकालाची प्रत मिळाल्यापासून 45 दिवसांच्या आंत करावे. अन्यथा मंजुर संपुर्ण रकमेवर आदेश दिनांकापासून प्रत्यक्ष अदाई पर्यंत द.सा.द.शे. 9 टक्के दराने व्याज आकारण्यात येईल.

  सदर आदेशाच्‍या प्रती उभयपक्षांना निशुल्‍क देण्‍यात याव्‍या.