न्‍या य नि र्ण य

व्‍दाराः- मा. सौ. रुपाली धै. घाटगे, सदस्‍या (दि.29/10/2021) 

1.     तक्रारदारांनी प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे.  तक्रार अर्जातील  कथन थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—  

      तक्रारदार यांनी वि प विमा कंपनीकडे मेडीक्‍लेम पॉलीसी उतरविली होती. त्‍याचा पॉलीसी नं.2017H0232650-HTO असा असून कव्‍हरेज कालावधी दि.13/12/2017 ते 12/12/2018 असा आहे. सदर कालावधीमध्‍ये तक्रारदार यांचे दि.20/08/2018 रोजी मान व पाय दुखु लागले व अस्‍वस्‍थ वाटू लागलेने केसवानी फ्रॅक्‍चर अॅन्‍ड अॅक्सिडेंट हॉस्पिटल येथे तातडीने दाखविले व डॉ.प्रकाश केसवाणी यांच्‍या सल्‍ल्‍यावरुन दि.21/08/18 रोजी एस.एम. डायग्‍नोस्टिक अॅन्‍ड रिसर्च सेंटर येथे मणक्‍याचा एमआरआय करुन घेतला. सदर एमआरआय च्‍या रिपोर्टवरुन डॉ.केसवाणी यांनी “Sudden disc prolapsed of C5-C6 vertibrac leading to cord compression- quadruparasis”  झाल्‍याचे निदान करुन तक्रारदारास डॉ.प्रभू यांचे वेस्‍टर्न इंडिया इन्‍स्‍टीटयुट ऑफ न्‍युरोसायन्‍सेस (WIINS) हॉस्पिटलमध्‍ये जाऊन ऑपरेशन करुन घेणेस सांगितले. त्‍यानुसार तक्रारदार हे दि.24/08/2018 रोजी वेस्‍टर्न इंडिया इन्‍स्‍टीटयुट ऑफ न्‍युरोसायन्‍सेस (WIINS) हॉस्पिटलमध्‍ये अॅडमिट झाले. तेथे तक्रारदार यांचेवर आवश्‍यक त्‍या सर्व चाचण्‍या करुन शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली व दि.10/09/2018 रोजी पर्यंत सर्व औषधोपचार करण्‍यात आले. या सर्व उपचारांकरिता तक्रारदारास रक्‍कम रुपये तीन लाखापेक्षा जास्‍त खर्च आला. त्‍यामुळे तक्रारदार यांनी वि प विमा कंपनीकडे रक्‍कम रु.3,00,000/- चा क्‍लेम केला असता वि प विमा कंपनीने दि.27/08/2018 रोजी क्‍लेम डॉक्‍युमेंटसचे अवलोकन केले असता रुग्‍णाला C5-C6 PIVD करिता उपचार घ्‍यावे लागलेले आहेत. पॉलीसीच्‍या अटी-शर्तीनुसार पहिल्‍या दोन वर्षात अशा प्रकारच्‍या उपचाराकरिता क्‍लेम देता येत नाही असे अत्‍यंत चुकीचे व खोटे कारण देऊन तक्रारदारांचा न्‍याययोग्‍य क्‍लेम नाकारला आहे. वास्‍तविक तक्रारदाराला accidental prolapsedisc-C5-C6 vertibrac मुळे उपचार घ्‍यावे लागले असे वेस्‍टर्न इंडिया इन्‍स्‍टीटयुट ऑफ न्‍युरोसायन्‍सेस (WIINS) हॉस्पिटल यांनी वि प विमा कंपनीला दि.29/08/18 रोजी कळविले होते. सदरचा क्‍लेम मेडीक्‍लेम पॉलीसीअंतर्गत कव्‍हर होत असतानाही वि प यांनी चुकीचे उत्‍तर देऊन तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारुन अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब केलेला आहे. अशा प्रकारे वि.प. यांनी तक्रारदारास द्यावयाचे सेवेत त्रुटी निर्माण केली आहे.  म्‍हणून, तक्रारदाराने प्रस्‍तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.    

2.    प्रस्‍तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. कंपनीकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम रु.3,00,000/- व  दि.27/08/18 पासून संपूर्ण रक्‍कम मिळेपर्यंत द.सा.द.शे. 18 टक्‍े व्‍याजासहीत मिळावेत. तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.50,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.5,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.

3.    तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 ते 5 कडे अनुक्रमे वि प  कंपनीचे क्‍लेम नाकारलेचे पत्र,मेडिक्‍लेम पॉलीसी शेडयूल, एमआरआय रिपोर्ट, विन्‍स हॉस्पिटल मेडिक्‍लेम डिपार्टमेंट यांनी वि प यंना दिलेला खुलाशाचे पत्र, विन्‍स हॉस्‍पीटल डिस्‍चार्ज समरी इत्‍यादी कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच तक्रारदाराचे पुराव्‍याचे शपथपत्र  व लेखी युक्‍तीवाद दाखल केला आहे.  

4.    वि.प. यांनी सदरकामी म्‍हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादीसोबत क्‍लेम नाकारलेचे  पत्र, मेडीक्‍लेम पेपर्स, विन्‍स हॉस्‍पीटल यांचे इस्टिमेट, क्‍लेम फॉर्म, के.वाय.सी. फॉर्म दाखल केली आहे. तसेच पॉलीसीच्‍या अटी व शर्ती दाखल केल्‍या आहेत. तसेच लेखी युक्‍तीवाद दाखल केला आहे.

      वि.प.विमा कंपनीने त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत. वि.प.ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.

i)          तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्‍यातील सर्व मजकूर मान्‍य व कबूल नाही. तक्रारदार यांनी वि प कंपनीकडे पॉलीसी नं. 2017H0232650-HTO ने दि.13/12/17 ते 12/12/18 या कालावधीकरिता होती ही बाब वि.प. यांनी मान्‍य केली आहे.

ii)    वि प यांनी तक्रारदारातफै क्‍लेम फॉर्म व हॉस्पिटलमधील कागदपत्रे व रिपोर्ट पाहिले असता असे दिसून आले की, तक्रारदारास दि.24/08/18 च्‍या आधी 4 दिवसापासून मानदुखीचा त्रास होत असलेने त्‍यास दवाखान्‍यात आणले होते. व C5-C6PIVD (Prolapsed Inter vertebral Disc) –Clowards procedure अशी सर्जरी करावी लागणार होती. तसेच असे दिसून आले की, तक्रारदारास सदरचा त्रास कोणत्‍याही अपघातामुळे सुरु झालेला नव्‍हता. विमा पॉलीसीच्‍या अट What we will not pay:III Exclusions I.b  नुसार Surgery for propapsed inter vertebral Disc (PIVD) हया वैदयकीय परिस्थितीसाठी होणारा खर्च मिळण्‍यासाठी 24 महिन्‍याचा प्रतिक्षा काळ आहे.म्‍हणजे या आजारासाठी विम्‍याचे संरक्षण तिस-या नुतणीकृत पॉलिसीपासून मिळते व तक्रारदाराचा क्‍लेम हा 8 व्‍या महिन्‍यातील असल्‍यामुळै व अपघातामुळे सदरची वैदयकीय प‍ि‍रस्थिती उदभवली नसलेने तक्रारदाराचा विमा दावा दि.27/08/18 रोजी नाकारला आहे. सबब वि प विमा कंपनीने सेवेमध्‍ये कोणतीही त्रुटी केलेली नसलेने तक्रारदाराचा तक्रार अर्ज खर्चासह नामंजूर करण्‍यात यावा अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.

      अशा स्‍वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.

5.   वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.

                                                वि वे च न –

मुद्दा क्र.1 :- तक्रारदार यांनी वि प विमा कंपनीकडे मेडीक्‍लेम पॉलीसी उतरविली होती. त्‍याचा पॉलीसी नं.2017H0232650-HTOअसाअसून कव्‍हरेज कालावधी दि.13/12/2017 ते 12/12/2018 असा आहे. सदरचे कथन वि प यांनी त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये मान्‍य केली आहे. सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्‍पष्‍ट व सिध्‍द झालेली आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी दिले आहे.

मुद्दा क्र.2 :- तक्रारदार यांचे दि.20/08/2018 रोजी मान व पाय दुखु लागले व अस्‍वस्‍थ वाटू लागलेने केसवानी फ्रॅक्‍चर अॅन्‍ड अॅक्सिडेंट हॉस्पिटल येथे तातडीने दाखविले व डॉ.प्रकाश केसवाणी यांच्‍या सल्‍ल्‍यावरुन दि.21/08/18 रोजी एस.एम. डायग्‍नोस्टिक अॅन्‍ड रिसर्च सेंटर येथे मणक्‍याचा एमआरआय करुन घेतला. सदर एमआरआय च्‍या रिपोर्टवरुन डॉ.केसवाणी यांनी “Sudden disc prolapsed of C5-C6 vertibrac leading to cord compression- quadruparasis”  झाल्‍याचे निदान करुन तक्रारदारास डॉ.प्रभू यांचे वेस्‍टर्न इंडिया इन्‍स्‍टीटयुट ऑफ न्‍युरोसायन्‍सेस (WIINS) हॉस्पिटलमध्‍ये जाऊन ऑपरेशन करुन घेणेस सांगितले. त्‍यानुसार तक्रारदार हे दि.24/08/2018 रोजी वेस्‍टर्न इंडिया इन्‍स्‍टीटयुट ऑफ न्‍युरोसायन्‍सेस (WIINS) हॉस्पिटलमध्‍ये अॅडमिट झाले. तेथे तक्रारदार यांचेवर आवश्‍यक त्‍या सर्व चाचण्‍या करुन शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली व दि.10/09/2018 रोजी पर्यंत सर्व औषधोपचार करण्‍यात आले. या सर्व उपचारांकरिता तक्रारदारास रक्‍कम रुपये तीन लाखापेक्षा जास्‍त खर्च आला. दि.27/08/2018 रोजीने तक्रारदार यंनी वि प विमा कंपनी यांचेकडे क्‍लेम केला असता, क्‍लेम डॉक्‍युमेंटचे अवलोकन केले असता रुग्‍णाला C5-C6 PIVD करिता उपचार घ्‍यावे लागलेले आहेत. पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार पहिल्‍या दोन वर्षात अशा उपचाराकरिता क्‍लेम देता येत नाही या कारणास्‍तव तक्रारदार यांचा क्‍लेम नाकारला. सबब सदरचे कारणास्‍तव वि प यांनी तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना दयावयाचे सेवेत त्रुटी केली का? हा वादाचा मुद्दा उपस्थित होतो. सदर मुद्दयाच्‍या अनुषंगाने दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन करता, तक्रारदार यांनी अ.क्र.1ला वि प यांचे क्‍लेम नाकारलेचे पत्र, मेडिकल पॉलीसी शेडयूल, तक्रारदार यांचा एमआरआय रिपोर्ट, विन्‍स हॉस्‍पीटल मेडिक्‍लेम डिपार्टमेंट यांनी दि.29/08/18 रोजी वि प यांना दिलेला खुलासा पत्र, तक्रारदार यांची दि.10/08/18 रोजीचे डिस्‍चार्ज समरी इत्‍यादी कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत.

      वि प यांनी दि.16/01/19 रोजी म्‍हणणे दाखल करुन तक्रारदारांची तक्रार परिच्‍छेदनिहाय नाकारलली आहे. तक्रारदारास सदरचा त्रास कोणत्‍याही अपघातामुळे (Accident) मुळे सुरु झालेला नव्‍हता. विमा पॉलिसीच्‍या अट What we will not pay:III Exclusions I.b  नुसार Surgery for prolapsed inter vertebral Disc (PIVD) हया वैदयकीय परिस्थितीसाठी होणारा खर्च मिळण्‍यासाठी 24 महिन्‍याचा प्रतिक्षा काळ आहे. सबब यासाठी होणारा खर्च नमुद अटीमुळे तक्रारदाराचे क्‍लेम 8 व्‍या महिन्‍यातील असल्‍यामुळे व अपघातामुळे सदरची वैदयकीय परिस्थिती उदभवली नसलेने वि प विमा कंपनीने तक्रारदारास सदरची नुकसानभरपाई देणेस जबाबदार नाही. वि प यांनी तक्रारदार यांचे मागणी अर्जाप्रमाणे क्‍लेमफॉर्म सोबतचे सर्व मेडिकल व हॉस्‍पीटल बिले दाखल केलेली आहेत. प्रस्‍तुत कामी तक्रारदार यांचे पुराव्‍याचे शपथपत्राचे अवलोकन करता, तक्रारदार यांचे दुखणे वाढल्‍यामुळे केसवाणी फ्रॅक्‍चर अॅन्‍ड अॅक्‍सीडेन्‍टल हॉस्पिटल ला दाखविले. डॉक्‍टरांच्‍या सल्‍ल्‍यानुसार दि.21/08/18 रोजी मणक्‍याचा MRI केला असता Sudden disc prolapsed of C5-C6 vertibrac leading to cord compression -  quadruparasis  चे कारणाने डॉक्‍टरांनी विन्‍स हॉस्पिटलमध्‍ये जाऊन ऑपरेशन करुन घेणेस सांगितले. सदरचा MRI Report तक्रारदारांनी दाखल केलेला आहे. प्रस्‍तुत कामी   वि प यांनी केसवाणी हॉस्‍पीटलमधील दाखल केलेले मेडीकल पेपर्स चे अवलोकन करता -

Date-21-08-18- Neck pain, Sudden weakness in both legs with loss of balance while walking

Present Complaint- Patient was examined yesterday and was advised admission for neck pain . No leg weakness yesterday

Previous History-No H/o similar complaints yesterday

सबब सदरचे मेडिकल पेपर्स वरुन तक्रारदारांना सदरचा त्रास पूर्वीपासून नव्‍हता. दोन्‍ही पायामध्‍ये अचानक अशक्‍तपणा (Sudden Weakness) आलेने तक्रारदारांचे संतुलन गेले. (Loss of Balance) सबब सदर कागदपत्रावरुन तक्रारदारांना सदरचे आजारामुळे झालेला त्रास हा अचानक उदभवलेला होता ही बाब सिध्‍द होते. सदरचे मेडिकल पेपर्स वि प यांनी दाखल केलेले आहेत. सदरची बाब वि प यांनी नाकारलेली नाही.

      प्रस्‍तुत कामी आयोग पुढील न्‍यायनिवाडयाचा आधार घेत आहे. Revision Petition No 973/2007- Rita Devi Vs National Insurance Co. सदरचे न्‍यायनिवाडयाचे अवलोकन करता, ‘’ अपघाताने झालेली इजा ही नेहमीच प्रत्‍यक्ष दिसणारी असू शकत नाही. सदरचे न्‍यायनिवाडयामध्‍ये निष्‍कर्षीत केलेल आहे’’ व्‍यक्‍तीच्‍या शरिरावर इजा प्रतयक्षात न दिसणारी अंतर्गत स्‍वरुपात झालेली इजा होऊन व्‍यक्तिस सर्जरी व तत्‍सम वैदयकीय उपचार घ्‍यावे लागतात. ते अपघातामध्‍ये समाविष्‍ट आहेत.  

      तक्रारदार यांचे दि.29/03/18 रोजीचे विन्‍स हॉस्‍पीटल मेडिक्‍लेम डिपार्टमेंट यांनी वि प यांना दिलेला खुलासा पत्र दाखल केलेले आहे. सदरचे पत्राचे अवलोकन करता,

The patient was alright when he went to sleep on 20/8/18 when he got up from sleep in some odd position or some movement caused sudden disc prolapsed of C5-C6 vertibrac, leading to cord compression in the right.

This caused immediate reduction  in moter power of all his four limbs leading to quadruparesis, needing urgent decompressive  surgery> We have already done it by anterior approach.

            We feel that this is an Accidental propalse.

      असे नमुद असून सदरचे पत्रावर डॉ.अनिरुध्‍द जोशी मेडिकल डिपार्टमेंट विन्‍स हॉस्पिटल, कोल्‍हापूर यांची सही आहे. सबब वि प यांनी स्‍वत:चे बचावास शाबिती प्रित्‍यर्थ कोणतीही वैदयकीय पुरावा दाखल केलेला नाही. याउलट तक्रारदार यांनी वैदयकीय तज्ञ डॉ.संतोष प्रभू यांचे पत्र दाखल केलेले असून C5-C6 चे अपघातामुळे सदरचे उपचार घ्‍यावे लागलेचे नमुद केलेले आहे. वि प यांनी दाखल केलेल्‍या पॉलिसीतील अटी व शर्तीचे अवलोकन करता,

III EXCLUSIONS I b) Without derogation from the above Section III (I) (a) the Policy will exclude any Medical Expenses incurred during the first consecutive 24 months during which the Insured Person has been covered under a health insurance policy with Us, the connection with Internal Congenital Anomalies, cataracts, Benign  Prostatic Hypertrophy, hernia of all types. Deviated Nasal Septum, Hypertrophied Turbinate Hydrocele, all types of sinuses Fistulac, hemorrholds, fissure in ano, dysfunctional uterine bleeding. Fibromyoma, Endometriosis, Hysterectomy, all internal or external ftumors/cysts/nodules/polyps of any kind including breast lumps with exception of malignant tumor or growth. Surgery for prolapsed inter vertebral disc unless arising from Accident, Surgery of varicose veins and varicose ulcers, any types o gastric or duodenal ulcers, stones In the urinary and biliary systems, Surgery on ears and tonsils.

सबब वि प यांचे पॉलिसीतील अटी व शर्तींचे तसेच विन्‍स हॉस्पिटलचे पत्राचे अवलोकन करता, तक्रारदारांचा सदरचा उपचार हा Accidental prolapsed- disc C5-C6 vertibrac चे कारणाकरिता घ्‍यावा लागलेचे सिध्‍द होते. तक्रारदारांनी सदरची बाब पुरावा शपथपत्रामध्‍ये नमुद केलेली आहे. सबब वरील सर्वर कागदपत्राचा बारकाईने अवलोकन करता, तक्रारदारांना उदभवलेला आजार हा अचानक होता व सदरचा आजार हा accidental prolapsed  कारणामुळे असलेमुळे तक्रारदारांना सदरचा उपचार/सर्जरी हॉस्पिटलमध्‍ये करणे भाग पडले. तयाकारणाने पॉलिसीतील अटी व शर्ती नुसार अपघाताचे कारणास्‍तव accidental शस्‍त्रक्रिया (Surgery) केलेस वि प यांनी तक्रारदारांना विमा क्‍लेम देणे बंधनकारक आहे. सबब वि प यांनी पॉलिसीचा मूळ हेतू विचारात न घेता तक्रारदारांचा क्‍लेम चुकीच्‍या कारणास्‍तव नाकारुन तक्रारदार यांना दयावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे. सबब मुद्दा क्र.2 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.3 :- उपरोक्‍त मु्द्दा क्र.1 व 2 मधील विस्‍तृत विवेचनाचा विचार करता, वि प यांनी तक्रारदार यांना दयावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे. वि प यांनी तक्रारदाराचे दि.24/08/18 रोजीचे बील (Estimate) दाखल केलेले आहे. सदरचे बील वि प यांनी नाकारलेले नाही. सदरचे पॉलिसीचीSum insured Rs.3,00,000/- आहे. सदरचे बिलावरुन तक्रारदारास सदरचे उपचाराकरिता रक्‍कम रु.3,62,849/-  खर्च झालेचा दिसून येतो. सबब तक्रारदार हे विमा पॉलिसी अंतर्गत विमा क्‍लेमची रक्‍कम रु.3,00,000/- व सदर रक्‍कमेवर तक्रार दाखल तारखेपासून म्‍हणजे दि.26/10/18 पासून सदरची संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदार यांना मिळेपावेतो द.सा.द.शे. 6 टक्‍क्‍े प्रमाणे व्‍याज मिळणेस पात्र आहेत. सबब मुद्दा क्र.3 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.4 :- उपरोक्‍त मुद्दा क्र.1 ते 3 चे विवेचनाचा विचार करता वि प यांनी तक्रारदार यांना दयावयाचे सेवेत त्रुटी केलेने तक्रारदार यांना मानसिक त्रास झाला व सदरची तक्रार आयोगात दाखल करणे भाग पडले. त्‍याकारणाने तक्रारदार हे वि प यांचेकडून मानसिक व शारिरीक त्रासापोटी रक्‍कम रु.8,000/- व तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम रु.3,000/- मिळणेस पात्र आहेत. सबब मुद्दा क्र.3 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.5 :- सबब, प्रस्‍तुतकामी हे आयोग खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.

आदेश

1)    तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.

2)    वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना, विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु.3,00,000/-(रु.तीन लाख फक्‍त)अदा करावी व सदर रकमेवर तक्रार दाखल तारखेपासून म्हणजे दि.26/10/18 पासून ते रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज अदा करावे.

3)    मानसिक  त्रासापोटी रक्‍कम रु. 8,000/-(रु आठ हजार व अर्जाचा खर्च रु.3,000/- (रु.तीन हजार फक्‍त) वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.

4)    वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.

5)    विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे कलम 25 व 27 अन्‍वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.

6)    आदेशाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.