न्‍या य नि र्ण य
व्‍दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्‍यक्षा
1. तक्रारदारांनी प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा 2019 चे कलम 34 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथन थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडून Health Suraksha Individual Policy ही विमा पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र.FHR-73-20-7039349-00-000 असा आहे. सदर पॉलिसीचा कालावधी दि. 4/09/2020 ते 4/09/2021 असा होता. सदर पॅलिसीअंतर्गत वि.प. यांनी तक्रारदारांना अन्‍य आजारांसह प्रामुख्‍याने कोवीड-19 या आजारामुळे होणा-या खर्चाची हमी व सुरक्षा कवच दिले होते. तक्रारदारांना प्र‍कृतीचा त्रास होवू लागल्‍याने त्‍यांनी डॉ सतिश पाटील यांचेकडे छातीचे सी.टी. स्कॅन केले असता त्‍यामध्‍ये त्‍यांना न्‍युमोनिया झालेचे दिसून आले. म्‍हणून दि. 7/10/2020 रोजी तक्रारदांरानी कोवीड टेस्‍ट केली असता तक्रारदार यांचा अहवाल पॉझिटीव्‍ह आला. म्‍हणून तक्रादारांनी दि. 6/10/2020 ते 12/10/2020 पर्यंत पायोस मेडिलिंक्‍स प्रा.लि. या हॉसपीटलमध्‍ये उपचार घेतले. त्‍यासाठी त्‍यांना रु.1,24,872/- इतका खर्च आला. तसेच रक्‍त तपासणीकरिता रक्‍कम रु. 3,310/- इतका खर्च करावा लागला. तदनंतर तक्रारदारांनी वि.प. यांचेकडे विमा क्‍लेम दाखल केला असता दि. 26/11/2020 चे पत्राने We will not pay your claim as any claim arising for any illness (Covid-19) diagnosed or diagnosable within 30 days from policy inception of your first policy with us असे कळवून तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारला आहे. अशा प्रकारे वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास विमादावा नाकारुन सेवात्रुटी केली आहे. म्‍हणून, तक्रारदाराने प्रस्‍तुतचा तक्रारअर्ज या आयोगात दाखल केला आहे.
2. प्रस्‍तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम रु. 1,28,344/- व सदर रकमेवर द.सा.द.शे. 15 टक्‍के दराने व्‍याज, मानसिक त्रासापोटी रु.1 लाख व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.30,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.
3. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 ते 6 कडे अनुक्रमे विमा पॉलिसी प्रत, सी.टी.स्कॅन अहवाल, आर.टी.पीसीआर टेस्‍ट रिपोर्ट, उपचार केलेबाबतचे हॉस्‍पीटलचे डिस्‍चार्ज कार्ड, औषधोपचाराचे बिल, वि.प. यांचे क्‍लेम नाकारलेचे पत्र वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
4. वि.प. यांनी सदरकामी म्‍हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादीसोबत पॉलिसी अटी व शर्ती, क्‍लेम फॉर्म, वैद्यकीय उपचाराच्‍या प्रती, क्‍लेम नाकारलेचे पत्र तसेच पुरावा शपथपत्र दाखल केले आहे. तसेच लेखी म्‍हणणे हाच लेखी युक्तिवाद समजणेत यावा अशी पुरसीस दाखल केली आहे. वि.प. ने त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत. वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.
i) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्‍यातील सर्व मजकूर मान्‍य व कबूल नाही.
ii) वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही.
iii) विमा पॉलिसी घेतल्‍यापासून 30 दिवसांचे आत तक्रारदार यांना कोवीड-91 ची बाधा झालेचे निष्‍पन्‍न झाले. विमा पॉलिसीच्‍या अटी शर्तीप्रमाणे सदर विमा पॉलिसी देण्‍यात आल्‍यापासून 30 दिवसांच्‍या आत अपघातापासून उद्भवलेल्‍या दाव्‍या व्‍यतिरिक्‍त आजाराची लागण झाल्‍याचे निष्‍पन्‍न झाल्‍यास दाव्‍याची भरपाई करण्‍यास वि.प. कंपनी जबाबदार नाही. विमा पॉलिसीतील अटी व नियमांना डावलता येणार नाही.
iv) तक्रारदारांनी पॉलिसी मूल्‍यांकन कालावधीमध्‍ये वि.प. यांचेकडे कसलीही दाद मागितलेली नाही. सबब, तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.
अशा स्‍वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.
5. प्रस्‍तुत प्रकरण दि. 21/12/2022 रोजी उभय पक्षांच्‍या लेखी व तोंडी युक्तिवादासाठी नेमणेत आले होते. परंतु सदर दिवशी वि.प. यांनी वि.प. यांनी दाखल केलेली कागदपत्रे व पुरावा हाच लेखी युक्तिवाद समजणेत यावा अशी पुरसीस दिली. सबब, सदरचे प्रकरण दि. 11/01/2023 रोजी उभय पक्षांच्‍या तोंडी युक्तिवादासाठी शेवटची संधी म्‍हणून नेमण्‍यात आले. दि. 11/01/2023 रोजी तक्रारदारतर्फे वकीलांनी तोंडी युक्तिवाद केला. परंतु वि.प. यांना संधी देवूनही त्‍यांनी तोंडी युक्तिवाद न केलेने प्रस्‍तुत प्रकरण दि. 30/01/2023 रोजी निकालासाठी ठेवण्‍यात आले. दरम्‍यानचे काळात दि. 24/01/2023 रोजी वि.प. तर्फे वकीलांनी वि.प. यांचे लेखी म्‍हणणे हाच लेखी युक्तिवाद म्‍हणून वाचणेत यावा अशी पुरसीस दिली.
6. वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
अ. क्र. | मुद्दे | उत्‍तरे |
1 | तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत काय ? | होय. |
2 | वि.प. यांनी तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमूद आदेशाप्रमाणे. |
वि वे च न –
7. वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्‍तरे आम्‍ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडून Health Suraksha Individual Policy ही विमा पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र.FHR-73-20-7039349-00-000 असा आहे. सदर पॉलिसीचा कालावधी दि. 4/09/2020 ते 4/09/2021 असा होता. सदर पॅलिसीअंतर्गत वि.प. यांनी तक्रारदारांना अन्‍य आजारांसह प्रामुख्‍याने कोवीड-19 या आजारामुळे होणा-या खर्चाची हमी व सुरक्षा कवच दिले होते. वि.प. यांनी सदरची बाब नाकारलेली नाही. सदर पॉलिसीची प्रत याकामी दाखल आहे. सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्‍पष्‍ट व सिध्‍द झालेली आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी दिले आहे.
8. प्रस्‍तुतकामी वि.प. यांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम We will not pay your claim as any claim arising for any illness (Covid-19) diagnosed or diagnosable within 30 days from policy inception of your first policy with us असे कारण दर्शवून नाकारला आहे. याकामी तक्रारदाराच्‍या विमा पॉलिसीचे अवलोकन करता पॉलिसीचा कालावधी दि. 05/09/2020 ते दि. 04/09/2021 असा आहे. तक्रारदारांनी दाखल केलेल्‍या हॉस्‍पीटलमध्‍ये घेतलेल्‍या वैद्यकीय उपचारांचे कागदपत्रांचे अवलोकन करता तक्रारदार हे हॉस्‍पीटलमध्‍ये दि. 6/10/2020 रोजी अॅडमिट झालेचे डिस्‍चाज कार्डवरुन दिसून येते. तसेच दि. 12/10/2020 रोजी तक्रारदारास डिस्‍चार्ज दिलेचे स्‍पष्‍ट होते. तसेच दाखल कागदपत्रांवरुन दि. 5/10/2020 रोजी तक्रारदाराचे एच.आर.सी.टी. तपासणी करण्‍यात आली. दि. 7/10/2020 रोजी स्‍वॅब सॅम्‍पल घेतले. तदनंतर त्‍याच दिवशी म्‍हणजे दि. 7/10/2020 रोजी तक्रारदार हे कोवीड पॉझिटीव्‍ह असलेचा रिपोर्ट आला हे दिसून येते. वरील सर्व बाबींचा ऊहापोह करता तक्रारदाराने पॉलिसी घेतलेनंतर 30 दिवस पूर्ण झालेनंतरच कोवीड-19 चा रिपोर्ट आला व तक्रारदारावर उपचार झाले आहेत.
9. त्‍याचप्रमाणे वि.प. नं. 20/8/2021 रोजी दाखल केलेले Clarification letter वर ता. 3/10/2020 नमूद आहे. परंतु तक्रारदार यांचे PIOS Medilinks Pvt. Ltd. हॉस्‍पीटलचे Further Clarification letter दि. 6/08/2022 रोजी दाखल केले असून त्‍यामध्‍ये वि.प.ने दाखल केले Clarification letter वरील ता. 3/10/2020 ही clerical mistake असून तक्रारदार हे दि. 6/10/2020 रोजी अॅडमिट झाले होते हे स्‍पष्‍ट होते. सबब, वि.प. ने चुकीचे कारण देवून तक्रारदाराचा विमादावा नाकारला आहे व तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
10. सबब, तक्रारदार हे नमूद विमा योजनेअंतर्गत विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम मिळणेस पात्र आहेत. तक्रारदारांनी हॉस्‍पीटलचे उपचाराचे रक्‍कम रु.1,24,872/- चे बिल दाखल केले आहे तसेच रक्‍त तपासणीसाठी रक्‍कम रु.3,310/- इतकी रक्‍कम रक्‍त तपासणीसाठी खर्च केलेचे शपथपत्रात नमूद आहे. अशी एकूण रक्‍कम रु. 1,28,182/- इतका खर्च तक्रारदाराला आला आहे. सदरची रक्‍कमम वि.प. यांनी तक्रारदाराला अदा करणे न्‍यायोचित वाटते. सबब, विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु.1,28,182/- इतकी रक्‍कम वि.प. यांचेकडून मिळण्‍यास तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. तसेच सदरचे रकमेवर तक्रारदार हे विमा क्‍लेम नाकारले तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 9 टक्‍के व्‍याजदराने वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.20,000/- व अर्जाचा खर्च रक्‍कम रु.5,000/- वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
सबब, प्रस्‍तुतकामी आम्‍ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.
आदेश
1) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2) वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु. 1,28,182/- अदा करावेत व सदर रकमेवर विमा दावा नाकारले तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 9 टक्‍के दराने व्‍याज अदा करावे.
3) मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.20,000/- व अर्जाचा खर्च रु.5,000/- वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.
4) वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5) विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदयातील तरतुदींप्रमाणे कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
6) आदेशाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.
