जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍यायमंच,नांदेड. प्रकरण क्रमांक :- 2011/23 प्रकरण दाखल तारीख - 19/01/2011 प्रकरण निकाल तारीख – 26/05/2011 समक्ष – मा.श्री. बी.टी.नरवाडे, पाटील - अध्‍यक्ष मा.श्रीमती सुवर्णा देशमूख, पिंगळीकर - सदस्‍या. सौ.ज्‍योती भ्र. शंकर पिटलेवार वय 30 वर्षे, धंदा घरकाम अर्जदार रा.चीखलवाडी कॉर्नर,भाईगल्‍ली,नांदेड विरुध्‍द. 1 फिनोमेनल हेल्‍थ केअर सर्व्‍हीसेस लि. 101/अ,दिव्‍यास्‍मृती, लिंक रोड,मलाड(वेस्‍ट) मुंबई 400 064 मार्फत मुख्‍य व्‍यवस्‍थापक गैरअर्जदार 2. फिनोमेनल हेल्‍थ केअर सर्व्‍हीसेस लि. मार्फत डिव्‍हीजनल मॅनेजर शाखा गुरुकृपा कॉम्‍पलेक्‍स,महावीर चौक, नांदेड अर्जदारा तर्फे वकील - अड.व्‍ही.एम.पवार गैरअर्जदार क्र. 1 व 2 तर्फे - अड. पी.बी.अयाचित निकालपञ (द्वारा - मा.श्री.बी.टी.नरवाडे, पाटील, अध्‍यक्ष ) 1. अर्जदाराची थोडक्‍यात तक्रार अशी आहे की,अर्जदार यांनी गैरअर्जदार क्र.1 व 2 कडून वैद्यकीय क्‍लेम, प्‍लॅन देण्‍याची सेवा करतात. गैरअर्जदार यांनी अर्जदाराचे पतीना सभासद केलेले आहे. अर्जदाराचे पती नामे शंकर यांनी दि.30.11.2008 रोजी गैरअर्जदार यांचेकडे जॉईट इकॉनॉमी प्‍लॅन अंतर्गत योग्‍य ती हप्‍ते वारी रक्‍कम भरुन नऊ वर्षाच्‍या कालावधीसाठी घेतली व त्‍यांची मुदत दि.19.11.2017 पर्यत आहे. गैरअर्जदार यांनी अर्जदार व त्‍यांच्‍या पतीच्‍या हक्‍कात पीजीबी 1906052008 मेंबरशिप देऊन प्रमाणपञ दि.24.12.2008 रोजी दिले. गैरअर्जदार यांनी अर्जदार व तिच्‍या पतीची सर्व प्रकारच्‍या मेडीकल क्‍लेम ची जोखीम स्विकारली आहे.अर्जदार ही दि.22.4.2010 रोजी ताप व मलेरिया या आजारांनी ञस्‍त असल्‍याने दवाखान्‍यात गेली असता अर्जदारास अडमिट करुन तिच्‍यावर उपचार केला. दि.26.4.2010 रोजीला डिस्‍चार्ज दिला. अर्जदारास दवाखान्‍याचा खर्च रु.8787/- झाला. अर्जदार व तिचे पतीने वेळोवेळी क्‍लेम मिळण्‍यासाठी अर्ज दिला. गैरअर्जदार यांनी दि.15.6.2010 रोजी अर्जदारास पञ पाठवून त्‍या पञातील मूददा क्र. 7 व 8 ची पूर्तता करण्‍यास सांगितले. तेव्‍हा अर्जदाराने दि.01.07.2010 रोजी सदरील पञाची पूर्तता केली.गैरअर्जदार यांनी पाठविलेल्‍या पञाची पूर्तता केल्‍यानंतर दि.6.10.2010 रोजी तूमचा क्‍लेम नामंजूर केल्‍याचे पञाद्वारे कळविले. असे करुन गैरअर्जदार यांनी ञूटीची सेवा दिली आहे म्‍हणून त्‍यांनी सदर तक्रार दाखल करुन अशी मागणी केली आहे की, मेडीकल क्‍लेम रु.8787/- व त्‍यावर दि.6.10.2010 पासून 12 टक्‍के व्‍याज मिळावे, मानसिक शारीरिक ञासापोटी रु.10,000/- व दावा खर्च रु.10,000/- द्यावेत. 2. गैरअर्जदार क्र. 1 व 2 हे हजर झाले व त्‍यांनी आपले लेखी म्‍हणणे दाखल केले आहे. हे खरे आहे की,गैरअर्जदार यांनी अर्जदार यांना कधीही गैरअर्जदार यांच्‍या कंपनीमार्फत चालविण्‍यात येणा-या विवीध योजनेचे सभासद होण्‍यास कधीही भाग पाडले नाही. गैरअर्जदार यांनी अर्जदाराच्‍या पतीच्‍या सर्व प्रकारच्‍या आरोग्‍याची जोखीम स्विकारली नसून सदर जोखीम हे काही अटीच्‍या अधीन राहून स्विकारण्‍यात आली होती. अर्जदार यांना माहीत असून सूध्‍दा आपल्‍या अर्जात उल्‍लेख केला आहे.अर्जदार हिने योग्‍य त्‍या पुराव्‍यानीशी व आवश्‍यक ते कागदपञे दाखल करुन तक्रार दाखल करावी. अर्जदार यांना कधीही अर्जदार हिला त्‍यांचा दावा मंजूर करु असे आश्‍वासन दिले नाही.अर्जदाराचा दावा हा नियमात बसत नसल्‍याने तसेच अर्जदार हि पूर्वीपासून आजारी असून सदरील आजाराबाबतची माहीती गैरअर्जदार यांच्‍यापासून लपवून गैरअर्जदार यांचेकडून पैसे उकळण्‍याचा प्रयत्‍न केला आहे.अर्जदार हिने पॉलिसी काढताना अर्जदार ही पूर्वीपासूनच आजारी असल्‍याबाबतची माहीती लपवून ठेवली. त्‍यामूळे अर्जदार ही स्‍वच्‍छ हाताने मंचासमोर न आल्‍याने तिचा दावा फेटाळण्‍यात यावा असे म्‍हटले आहे. गैरअर्जदार यांच्‍या सेवेत कोणतीही ञूटी नसून त्‍यांचे विरुध्‍दची तक्रार फेटाळण्‍यात यावी असे म्‍हटले आहे. 4. अर्जदार व गैरअर्जदार क्र.1, 2 व 3 यांनी दाखल केलेले कागदपञ पाहून जे मूददे उपस्थित होतात, ते मुददे व त्‍यावरील सकारण उत्‍तरे खालील प्रमाणे, मूददे उत्‍तर 1. अर्जदार ग्राहक आहेत काय ? होय. 2. गैरअर्जदार हे अर्जदारानी मागितलेली विमा रक्‍कम देण्‍यास बांधील आहेत काय ? होय. 3. काय आदेश ? अंतिम आदेशाप्रमाणे मूददा क्र.1 ः- 5. अर्जदाराचे पती नामे शंकर यांनी दि.30.11.2008 रोजी गैरअर्जदार यांचेकडे जाईट इकोनामिक प्‍लॅन अंतर्गत योग्‍य ती हप्‍तावारी रक्‍कम भरुन 9 वर्षाचे कालावधीसाठी पॉलिसी घेतली. त्‍यांची मूदत दि.19.11.2017 रोजी पर्यत होती.गैरअर्जदार यांनी अर्जदाराच्‍या पतीच्‍या हक्‍कात पीजीबी-1906052008 पॉलिसी नंबर देऊन दि.24.12.2008 रोजी प्रमाणपञही दिले. गैरअर्जदाराने हे स्‍पष्‍ट शब्‍दात नाकारलेले नाही. याउलट सदरील शंकर यांनी मेंबरशीप घेतली हे त्‍यांना कबूल आहे. त्‍यामूळै अर्जदार व तिचे पती हे गैरअर्जदार यांचे ग्राहक आहेत हे निर्वीवादपणे सिध्‍द होते. म्‍हणून मूददा क्र.1 चे उत्‍तर सकारात्‍मक देण्‍यात येत आहे. मूददा क्र.2 ः- 6. अर्जदार यांनी यादी नि.4 प्रमाणे कागदपञ दाखल केले आहेत. त्‍यामध्‍ये मेंबरशिप घेतल्‍याचे गैरअर्जदार यांनी त्‍यांना प्रमाणपञ दिल्‍याचा उल्‍लेख आहे. त्‍यांचे वर शुश्रूषा हॉस्‍पीटल ने दिलेले डिसचार्ज कार्ड व एकूण आलेला वैद्यकीय खर्च रु.8787/- ची रशिद व इतर कागदपञ दाखल केलेले आहेत. त्‍याचप्रमाणे अर्जदाराने गैरअर्जदार यांना अर्जदाराकडून ज्‍या कागदपञाची मागणी केली होती ती नोटीस दि.15.6.2010 ची झेरॉक्‍स प्रतही दाखल केली आहे. त्‍याचप्रमाणे गैरअर्जदार यांनी अर्जदाराला पञ दि.6.10.2010 रोजीची देऊन त्‍यांचा क्‍लेम नामंजूर केल्‍याचे पञही दाखल केले आहे. वरील सर्व कागदपञाची बारकाईने अवलोकन केले असता असे दिसते की, अर्जदाराने एकूण रु.8787/- त्‍यांचा वैद्यकीय उपचाराबददलचा खर्च म्‍हणून डॉक्‍टराकडे जमा केलेले आहेत त्‍याबददल डॉक्‍टरची रशिद दि.28.4.2010 ची दिलेली आहे. अशा प्रकारे अर्जदाराने तो वैद्यकीय खर्च स्‍वतःचे खीशातून केलेला आहे. 7. गैरअर्जदाराचे असे म्‍हणणे आहे की, अर्जदार ही पूर्वीपासूनच आजारी होती व अर्जदारांनी सदरी आजार गैरअर्जदारापासून लपवून ठेवले आहे म्‍हणून अर्जदार हे गैरअर्जदाराकडून सदरी वैद्यकीय खर्च वसूल करुन घेऊ शकत नाही ? जर गैरअर्जदाराचे म्‍हणणे असेल कि अर्जदार ही पूर्वीपासूनच आजारी होती त्‍या बददलचा सबळ कागदोपञी पूरावा देणे गैरअर्जदारावर बंधनकारक होते. दूदैवाने गैरअर्जदाराने तसा एकही कागदोपञी पूरावा दाखल केला नाही. त्‍यामूळे त्‍यांचे म्‍हणणे ग्राहय धरता येणार नाही. सदरी पूर्वीपासूनची आजारपणाची जिम्‍मेदारी सिध्‍द करण्‍याची गैरअर्जदारावर असल्‍याने त्‍यांनी ती सिध्‍द केली नाही म्‍हणून अर्जदार हे सदरी वैद्यकीय खर्च रु.8787/- गैरअर्जदाराकडून वसूल करुन घेऊ शकतो व गैरअर्जदार हे देखील सदरी वैद्यकीय खर्च देण्‍यास बांधील आहेत असे सदरी पॉलिसीच्‍या अटी व नियमावरुन दिसून येते. सदरी जिम्‍मेदारी गैरअर्जदार यांनी दि.6.10.2010 रोजी पञ देऊन टाळण्‍याचा प्रयत्‍न केलेला दिसतो. वास्‍तविक पाहता अर्जदाराने जेव्‍हा सदरी वैद्यकीय खर्च स्‍वतःच्‍या खीशातून भागविला आहे व जेंव्‍हा त्‍यांनी रितसर रशिद गैरअर्जदाराकडे दाखल केली त्‍यावरुन गैरअर्जदार यांनी रितसर पावतीनुसार खर्च रु.8787/- अर्जदारास दयायला पाहिजे होता. तसे न करुन गैरअर्जदार यांनी सेवेत ञूटी केलेली दिसते. अशा प्रकारची पॉलिसी घेते वेळेस कंपनी सदरी पक्षकारांना वेगवेगळी प्रलोभणे देऊन त्‍यांचेकडे आकर्षीत करुन पॉलिसी घेण्‍यासाठी तयार करतात व जेव्‍हा रितसर खर्च देण्‍याची जिम्‍मेदारी त्‍यांचेवर येते त्‍यावेळी ते हात झटकून मोकळे होतात ? अशी कृती या नामांकीत कंपनीला शोभण्‍यासारखी नाही. “ फिनोमेनल हेल्‍थ केअर सर्व्‍हीसेस ” या शब्‍दामध्‍येच अर्जदाराची जिम्‍मेदारी घेणे असे असताना त्‍यांनी ही जिम्‍मेदारी नीभावलेली नाही असे दिसते. म्‍हणून अर्जदार हे सदरी वैद्यकीय खर्च रु.8787/- गैरअर्जदाराकडून वसूल करु शकतो असे आमचे मत आहे. म्‍हणून मूददा क्र.2 चे उत्‍तर होकारार्थी देण्‍यात येत आहे. 8. सदरी वैद्यकीय खर्च रु.8787/- व त्‍यावर व्‍याज मिळण्‍याची मागणी अर्जदाराने केली आहे त्‍याचप्रमाणे अर्जदाराने शारीरीक व मानिसक ञासाबददल रु.10,000/- गैरअर्जदाराकडून मिळावेत तसेच दावा खर्च रु.10,000/- मिळावा अशी विनंती केली आहे. अर्जदार जरी गैरअर्जदाराकडून वैद्यकीय खर्च रु.8787/- मागण्‍याचे हक्‍कदार असले तरी मानसिक ञासाबददल व दावा खर्चाबददलची त्‍यांची मागणी गैरवाजवी दिसते. तथापि गैरअर्जदार यांनी विनाकारण अर्जदाराची रितसर मागणी नामंजूर केल्‍यामूळे अर्जदार हे गैरअर्जदाराकडूर मानसिक ञासाबददल रु.1,000/- व दावा खर्च रु.1,000/- ची मागणी करु शकतात. म्‍हणून आम्‍ही खालील प्रमाणे आदेश पारीत करीत आहोत. आदेश 1. अर्जदाराची तक्रार अंशतः मंजूर करण्‍यात येते. 2. या प्रकरणाचा निकाल कळाल्‍यापासून 30 दिवसांचे आंत गैरअर्जदार यांनी अर्जदारास वैद्यकीय खर्चाबददल रु.8787/- दयावेत. 3. त्‍याचप्रमाणे निकाल कळाल्‍यापासून 30 दिवसाचे आंत गैरअर्जदाराने अर्जदारास मानसिक ञासाबददल रु.1,000/- व दावा खर्च म्‍हणून रु.1,000/- दयावेत. 4. तसे न केल्‍यास वरील सर्व रक्‍कमेवर दावा दाखल दिनांकापासून 9 टक्‍के व्‍याज पूर्ण रक्‍कमेवर दयावे लागेल. 5. पक्षकारांना आदेश कळविण्‍यात यावा. श्री.बी.टी.नरवाडे पाटील श्रीमती सुवर्णा देशमूख अध्‍यक्ष सदस्‍या जयंत पारवेकर लघूलेखक
| | [HON'BLE MRS. Member Mrs.S.R. Deshmukh] MEMBER[HON'BLE MR. President B.T.Narwade] PRESIDENT | | 
