जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍याय मंच,जळगाव यांचे समोर.
तक्रार क्रमांक 404/2010
तक्रार दाखल करण्‍यात आल्‍याची तारीखः- 04/02/2009
तक्रार निकाली काढणेत आली तारीखः- 14/03/2012
श्री.प्रकाश रामकृष्‍ण मुंगड, .......तक्रारदार
उ.व.सज्ञान धंद नोकरी,
रा. 165,नवीपेठ, जळगांव ता.जि.जळगांव.
विरुध्‍द
1. म.प्रबंधक-फॅमिली हेल्‍थ प्‍लॅन सर्व्‍हीसेस प्रा.लि.,
206,पार्वती इंडस्‍ट्रीयल इस्‍टेट,सन मिल कंपाऊंड, .....विरुध्‍दपक्ष
लोअर परेल (पश्चिम) मुंबई -4000 13.
2. म.प्रबंधक-फॅमिली हेल्‍थ प्‍लॅन सर्व्‍हीसेस प्रा.लि.,
प्‍लॉट नं.71, गोकुळपेठ, नवाब गल्‍ली, नागपुर -10
3. प्रतिनीधी (इश्‍युइंग ऑफिस) (एजंट कोड नं 970/41985)
फॅमिली हेल्‍थ प्‍लॅन सर्व्‍हीसेस प्रा.लि,
4/752, पहिला मजला, डॉ.रोटे बिल्‍डींग,जामनेर रोड,
भुसावळ ता.भुसावळ जि.जळगांव.
कोरम –
श्री. डी.डी.मडके अध्‍यक्ष.
अड. श्री.चंद्रकांत मोहन येशीराव सदस्‍य.
--------------------------------------------------
तक्रारदार तर्फे अड.आर.आर.माहेश्‍वरी.
विरुध्‍दपक्षा तर्फे अड. सौ.आर.जी.कोचुरे.
नि का ल प त्र
श्री.डी.डी.मडके,अध्‍यक्ष ः तक्रारदार यांचा विमा दावा अयोग्‍य कारण देऊन नाकारला म्‍हणून त्‍यांनी प्रस्‍तुत तक्रार दाखल केली आहे.
2. तक्रारदार यांची थोडक्‍यात अशी तक्रार आहे की, जळगांव जिल्‍हा दुध उत्‍पादक संघाच्‍या नोकरांची सहकारी पतपेढी लि जळगांव यांनी सर्व सभासदांची ग्रुप विमा योजने अंतर्गत मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेतली होती. पॉलिसी देण्‍यापुर्वी सर्व वैद्यकिय तपासण्‍या करण्‍यात आल्‍या होत्‍या व त्‍यांचा पॉलिसी नं.160703/34/08/66/00000338 आहे. दि.25/04/2009 रोजी त्‍यांना प्रथमतःच अचनाक हृदय विकाराचा त्रास झाला त्‍यामुळे ते डॉ.चौधरी यांच्‍याकडे अडमीट झाल. दि.29/04/2009 पर्यंत उपचारासाठी त्‍यांना रु.35 ते 40 हजार खर्च झाला
3. तक्रारदार यांनी विरुध्‍दपक्ष यांच्‍याकडे पॉलिसीनुसार रक्‍कम मिळावी यासाठी क्‍लेम दाखल केला त्‍याचा क्र. Mum.119038 आहे. परंतु विरुध्‍द यांनी रक्‍कम न देता दि.10/08/2009 रोजी विमा रक्‍कम देण्‍यास नकार दिला. विमा नाकारण्‍यासाठी दिलेली कारणे चुकीची आहेत. त्‍यांना पुर्वी हृदयाचा कधीही त्रास झालेला नव्‍हता. विरुध्‍दपक्ष यांनी विमा दावा नाकारुन सेवेत त्रुटी केली आहे. शेवटी त्‍यांनी विरुध्‍दपक्षाकडुन रु.15,000/- व त्‍यावर 11 टक्‍के दराने व्‍याज, मानसिक त्रासापोटी रु.10,000/- व खर्चा पोटी रु.10,000/- ची मागणी केली आहे.
4. तक्रारदार यांनी आपल्‍या म्‍हणण्‍याच्‍या पृष्‍टयार्थ नि.2 वर शपथपत्र, तसेच नि.4 वरील यादीनुसार 9 कागदपत्रे दाखल केली आहेत. त्‍यात नि.4/1 वर पॉलिसी, नि.4/2 ते 4/6 वर खर्चाची बिले, नि.4/7 वर पतपेढीचे पत्र आणि नि.4/8 नोटीसची प्रत दाखल केली आहे.
5. विरुध्‍दपक्ष क्र. 1 ते 3 यांनी आपला खुलासा नि.14 वर दाखल करुन तक्रारदार यांनी विमा पॉलिसी घेतली होती हे मान्‍य केले आहे. परंतु तक्रारदार यांनी पॉलिसी घेताना सर्व माहीती दिली नव्‍हती असे म्‍हटले आहे. त्‍यांना वर्षापासुन आजार होता हे त्‍यांनी विमा घेताना सांगितले नव्‍हते. तक्रारदार यांनी क्‍लेमसोबत दिलेल्‍या कागदपत्रांमध्‍ये त्‍यांच्‍यावर उपचार करणा-या डॉक्‍टरांनी तक्रारदार यांना 6 वर्षापासुन आजार होता असे नमुद केले आहे. त्‍यामुळे विमा नाकारुन विरुध्‍दपक्ष यांनी सेवेत त्रुटी केलेली नाही. त्‍यामुळे तक्रारअर्ज फेटाळण्‍यात यावा अशी त्‍यांनी विनंती केली आहे.
6. विरुध्‍दपक्ष यांनी आपल्‍या म्‍हणण्‍याच्‍या पृष्‍टयार्थ नि.17/1 वर क्‍लेम इन्‍फॉर्मेशन शीट, नि.17/2 वर क्‍लेम फॉर्म, नि.17/3 वर मेडीकल रिपोर्ट, नि.17/4 वर पॉलिसी कव्‍हरनोटी आणि नि.17/5 वर माहीती पत्रक दाखल केले आहे.
7. तक्रारदार यांची तक्रार विरुध्‍दपक्ष यांचा खुलासा व दाखल कागदपत्रांवरुन आमच्‍या समोर निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्ये उपस्थित होतात व त्‍यांची उत्‍तरे आम्‍ही सकारण खालीलप्रमाणे देत आहोत.
मुद्ये. उत्‍तर.
1. विरुध्‍दपक्ष यांनी विमा दावा नाकारुन सेवेत त्रुटी केली आहे काय? होय.
2. तक्रारदार कोणता अनुतोष मिळणेस पात्र आहे ? अंतीम आदेशाप्रमाणे
3. आदेश काय ? अंतीम आदेशाप्रमाणे
विवेचन
8. मुद्या क्र. 1 - तक्रारदार यांनी मेडीक्‍लेम पॉलिसी घेतली होती व तिच्‍या वैधतेच्‍या कालावधीत त्‍यांना हृदय विकाराचा त्रास झाला व त्‍यांना डॉ.चौधरी यांच्‍याकडे उपचार घ्‍यावा लागला व त्‍यासाठी खर्च झाला याबद्यल काहीही वाद नाही. तक्रारदार यांनी दाखल केलेा क्‍लेम विरुध्‍दपक्ष यांनी दि.10/08/2009 रोजी नाकारला आहे. तक्रारदार यांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार चुकीचे कारण देऊन त्‍यांचा क्‍लेम नाकारण्‍यात आला आहे तर विरुध्‍दपक्ष यांनी डॉ.विवेक चौधरी यांच्‍या अहवालावरुन तक्रारदार यांना 6 वर्षापासुन हृदय विकाराचा त्रास होता व त्‍यांनी पॉलिसी घेतांना सदर माहीती विमा कंपनीस दिली नाही त्‍यामुळे दावा नाकारल्‍याचे म्‍हटले आहे.
9. तक्रारदार व विरुध्‍दपक्ष यांचे म्‍हणणे पाहता डॉ.विवेक चौधरी यांचा रिपोर्ट काय आहे हे पाहणे आवश्‍यक ठरते. सदर रिपोर्ट नि.17/3 वर दाखल आहे. त्‍यामध्‍ये पेशंटला मागील 6 वर्षापासुन D.m (Diabetes) आहे असा उल्‍लेख आहे. त्‍याच्‍या आधारे विरुध्‍दपक्ष यांनी Claim Information Sheet मध्‍ये क्‍लेम Rejected Current Ailment is as Complication of Pre-existing disease असे नमुद आाहे. यावरुन तक्रारदार यांना Diabetes होता व हृदयविकाराचा त्रास हा त्‍यामुळेच झालेला आहे व तक्रारदार यांनी पॉलिसी घेतांना सदर माहीती लपवुन ठेवली त्‍यामुळे विमा नाकारला आहे असे विरुध्‍दपक्ष यांनी म्‍हटले आहे.
10. या सदंर्भात आम्‍ही नि.17/3 वरील मेडीक्‍लेम मेडीकल रिपोर्टचे बारकाईने अवलोकन केले आहे त्‍यात
7. Details of Previous history of disease of patient. 10. Duration of present disease suffered (i.e. since how long he or she may be suffering from present disease before approaching you ) 6-7 hrs before approaching.
Is the present disease suffered connected to previous disease as Diabetes, Hypertension &
Others existing disease No.
यावरुन तक्रारदार यांना हृदयविकाराचा जो त्रास झाला त्‍याचा Diabetes, शी काहीही संबंध नाही. तसेच तक्रारदार हे डॉ. चौधरी यांच्‍याकडे पहिल्‍यांदाच अडमिट झाले होते त्‍यापुर्वी कधीही त्‍यांनी तक्रारदारास तपासले नव्‍हते हे स्‍पष्‍ट आहे. तसेच तक्रारदार यांनी विमा घेतांना सदर माहीती लपवली होती हे सिध्‍द करण्‍यासाठी विमा कंपनीने मुळ पॉलिसी प्रस्‍तावाची प्रत दाखल केलेली नाही. त्‍यामुळे तक्रारदार यांनी सदर माहीती लपवली होती हे सिध्‍द होऊ शकले नाही.
या संदर्भात आम्‍ही महाराष्‍ट्र राज्‍य ग्राहक वादन निवारण आयोग यांनी 2011 (2) CCC 110 (SS) The New India Insurance Co Ltd V/s Balkrishna Ganesh Joshi या न्‍यायीक दृष्‍टांताचा आधार घेत आहोत.
तसेच तक्रारदार यांनी मा.राष्‍ट्रीय आयोग नवी दिल्‍ली यांनी 2007 (2) CPR 479 New India Insurance Co V/s Rajkumar Chuchra हा न्‍यायीक दृष्‍टांत दाखल केला आहे. त्‍यामध्‍ये असे मत व्‍यक्‍त करण्‍यात आले आहे When insured has not claimed mediclaim the treatment of diabetes, insurance co. cannot reject claim for heart problem on ground of pre-existing diseases of diabetes.
तसेच डॉ.चौधरी यांनी तक्रारदाराचा हृदय विकाराचा त्रास हा पूर्वीच्‍या आजाराशी संबंधीत आहे काय या प्रश्‍नाचे उत्‍तर नाही (No) असे स्‍पष्‍ट लिहले असतांना विरुध्‍दपक्ष यांनी मात्र Current Ailment is as Complication of Pre-existing disease असे म्‍हटले आहे.
वरिल विवेचनावरुन व न्‍यायीक दृष्‍टांतातील तत्‍वे विरुध्‍दपक्ष यांना विम्‍याची रक्‍कम देण्‍यास नकार देऊन सेवेत त्रुटी केली आहे, या मतास आम्‍ही आलो आहोत म्‍हणुन मुद्या क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी देत आहोत.
11. मुद्या क्र. 2 – तक्रारदार यांनी विरुध्‍दपक्ष यांच्‍याकडुन फॅमिली हेल्‍थ प्‍लॅन सर्व्‍हीसेस विमा पॉलिसीनुसार तक्रारदार हे रक्‍कम रु.15,000/- व त्‍यावर विमा दावा नाकारल्‍याची तारीख दि.10/08/2009 पासुन द.सा.द.शे. 9 टक्‍के दराने व्‍याज व मानसिक त्रासापोटी रु.2,000 व दावा खर्च रु.1,000/- मिळणेस पात्र आहेत.
12. वरिल विवेचनावरुन आम्‍ही खालील प्रमाणे आदेश देत आहोत.
आदेश.
1. तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज मंजुर करण्‍यात येत आहे.
2. विरुध्‍दपक्ष यांनी तक्रारदार यांना रक्‍कम रु.15,000/- व त्‍यावर दि.10/08/2009 पासुन 9 टक्‍के व्‍याज या आदेशाच्‍या प्राप्‍ती पासुन 30 दिवसांचे आंत द्यावेत.
3. विरुध्‍दपक्ष यांनी तक्रारदार यांना मानसिक त्रासापोटी रु.2,000/- व दावा खर्चापोटी रु.1,000/- या आदेशाच्‍या प्राप्‍ती पासुन 30 दिवसांचे आंत द्यावेत
(श्री.चंद्रकांत मोहन येशीराव) (श्री.डी.डी.मडके)
सदस्‍य अध्‍यक्ष
जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍याय मंच,जळगाव
