श्रीमती अंजली देशमुख, मा. अध्यक्ष द्वारा -
:- नि का ल प त्र :-
दिनांक 19 मे 2011
तक्रारदाराची तक्रार थोडक्यात खालीलप्रमाणे-
1. तक्रारदार श्री. राजकुमार रामधर पांडे यांनी ही तक्रार दाखल केली होती. त्यानंतर त्यांचे दिनांक 5/2/2009 रोजी निधन झाले. त्यांनतर त्यांच्या वारसदाराचे तक्रारदार म्हणून नाव तक्रारीत दाखल करण्यात आले.
2. तक्रारदाराची तक्रार थोडकयात खालीलप्रमाणे-
तक्रारदार हे श्रीनाथ चित्रमंदिर येथे मॅनेजर म्हणून काम करीत होते. ते राज्य कामगार विमा योजनेचे मेंबर होते. दिनांक 22/9/1998 रोजी ते तापाने गंभीर झाल्यामुळे त्यांना त्यांच्या घराजवळील के.ई.एम हॉस्पिटलमध्ये इलाजाकरिता नेण्यात आले. तिथे त्यांच्यावर दिनांक 9/10/1998 पर्यन्त उपचार करण्यात आला. बरे झाल्यावर डिसचार्ज देण्यात आला. उपचाराचे बील रक्कम रुपये 80,017/- खर्च तक्रारदारास आला. तक्रारदारानी जाबदेणार क्र.1 व 2 यांच्याकडे क्लेम रक्कम रुपये 80,017/- ची मागणी केली. जाबदेणार यांनी कागदपत्रांची मागणी केली. त्यांची पुर्तता तक्रारदारानी केली. त्यानंतर जाबदेणार यांनी दिनांक 5/12/2000 रोजी तक्रारदाराचा क्लेम नामंजूर केला. तक्रारदारानी त्यांच्या क्लेमचा पुर्नविचार करावा म्हणून जाबदेणार यांच्याकडे अर्ज केला. त्यावर जाबदेणार यांचे दिनांक 24/1/2001 रोजीचे पुर्नविचार करीत असल्याचे पत्र तक्रारदारास मिळाले. दिनांक 23/4/2001 व दिनांक 28/5/2001 रोजी जाबदेणार यांनी पुन्हा तक्रारदाराकडून काही कागदपत्रे मागविली. तीही त्यांना देण्यात आली. दिनांक 17/6/2003 रोजी जाबदेणार यांनी तक्रारदाराचा क्लेम ई.एस.आय हॉस्पिटलच्या परवानगीशिवाय तक्रारदारानी खाजगी हॉस्पिटलमध्ये उपचार घेतले या कारणावरुन नामंजूर केला. म्हणून सदरील तक्रार. तक्रारदार जाबदेणार यांच्याकडून 82,245.57 दवाखाना व औषधांचा खर्च, रुपये 14,804/- व्याज एकूण रक्कम रुपये 97,049.77 ची मागणी करतात. तक्रारदारानी तक्रारीसोबत मोठया प्रमाणात कागदपत्रे, शपथपत्र व बिले दाखल केली.
3. जाबदेणार क्र. 1 यांच्या म्हणण्यानुसार तक्रारदारानी तक्रारीत त्यांच्याविरुध्द काहीही मागणी केलेली नाही म्हणून तक्रार नामंजूर करावी, अशी विनंती केली.
4. जाबदेणार क्र.2 यांनी लेखी जबाब दाखल करुन तक्रारदाराच्या मागणीस विरोध दर्शविला. जाबदेणार क्र.2 यांनी शासकीय धोरणानुसार आणि शासन निर्णय क्रमांक राकायो 1098/2676/प्र.क्र.290/98/कावि 2 दिनांक 6 मे 2003 दाखल केले. त्यातील मार्गदर्शक तत्वांनुसार तातडीच्या प्रसंगी विमेदारानी जेथे योजनेचे उपचार उपलब्ध नाहीत अशा नजीकच्या ठिकाणी खाजगी औषधोपचार घेतल्यास वर नमूद केलेल्या शासन निर्णयानुसार वैद्यकीय खर्चाची प्रतिपुर्ती दिली जाते. योजने अंतर्गत उपचार उपलब्ध असतांना व उपचाराचे वेळी रुग्णची स्थिती गंभीर नसल्यास तसेच तातडीचे औषधोपचाराची गरज नसेल आणि स्वच्छेने विमाकामगाराने खाजगी उपचार घेतले असतील तर त्याची वैद्यकीय खर्चाची प्रतिपुर्ती नामंजूर केली जाते. कै. राजकुमार पांडे यांनी दाखल केलेला वैद्यकीय खर्च प्रतिपुर्तीचा क्लेम रक्कम रुपये 80,017.26 अर्थ विशेषज्ञ राकावियोजना रुग्णालय, औंध, पुणे यांच्याकडे छाननी आणि अभिप्रायासाठी पाठविला असता सदर प्रकरणी विशेषज्ञांनी दिनांक 6/1/2003 रोजी पुढीलप्रमाणे अभिप्राय दिला. [1]उपचाराचे वेळी रुग्णची स्थिती गंभीर/तातडीची नव्हती [2]एन्टरिक फिवर [ताप] साठी राज्य कामगार विमा योजना रुग्णालयात उपचार घेऊ शकत होते. सबब अर्ज/प्रकरण नामंजूर. सबब तक्रारदाराचा क्लेम नामंजूर करण्यात आला. तक्रारदाराची वैद्यकीय खर्च प्रतिपुर्ती मागणी रक्कम जाबदेणार यांना मान्य नाही. विमेदार 35, वेलस्ली रोड, पुणे 1 या पत्त्यावर राहत होते. त्यामुळे त्यांना ससून रुग्णालय, पुणे हे शासकीय रुग्णालय, उपचार घेतलेल्या खाजगी रुग्णालयापेक्षा जवळ होते. तसेच खाजगी रुग्णालयात भरती होण्यापुर्वी पाच दिवस त्यांना थंडीताप येत होता. या कालावधीत ते निश्चितच योजनेअंतर्गत उपचार घेऊ शकत होते. मयत तक्रारदारानी स्वेच्छेने खाजगी रुग्णालयात उपचार घेतलेले असल्याने योग्य कारणावरुन क्लेम नाकारला म्हणून तक्रार नामंजूर करण्यात यावी अशी मागणी जाबदेणार क्र.2 करतात. जाबदेणार क्र.2 यांनी शपथपत्र व कागदपत्रे दाखल केली.
5. सर्व पक्षकारांनी दाखल केलेल्या कागदपत्रांची मंचानी पाहणी केली. मयत तक्रारदार हे तापाने गंभीर आजारी असल्यामुळे त्यांना के.ई.एम हॉस्पिटलमध्ये उपचारासाठी दाखल केले. तिथे डॉक्टरांनी उपचार केला. तक्रारदार बरे झाले. अॅथोराईज्ड मेडिकल अटेंडंट यांनी दिनांक 18/3/1998 रोजी प्रमाणपत्र दिले. त्या प्रमाणपत्रात तक्रारदार हे एन्टरिक फिवर या आजाराने गंभीर आजारी होते. ई.एस.आय हॉस्पिटल किंवा इतर शासकीय रुग्णालयात या आजारासाठी त्यांच्यावर उपचार होऊ शकला नसता, व हा उपचार झाला नसता तर त्यांच्या जीवावर बेतले असते, असे प्रमाणपत्रात नमूद करण्यात आलेले आहे. त्यावरुन मयत तक्रारदार हे एन्टरिक फिवर या आजाराने त्रस्त होते. त्यांना तातडीने के.ई.एम रुग्णालयात इलाजासाठी नेण्यात आले आणि के.ई.एम. रुग्णालय तक्रारदाराच्या घराजवळ असल्यामुळे तिथे उपचार केला असे दिसून येते. जाबदेणार यांनी शासन निर्णय 2003 चा दाखल केलेला आहे. त्यात ई.एस.आय च्या हॉस्पिटल किंवा शासकीय रुग्णालय मध्ये न नेता खाजगी रुग्णालयात नेण्याविषयीच्या अटी आहेत. जाबदेणार यांनी शासन निर्णय क्र.ई.एस.आय 1187/864/सीआर 137/एमईडी 3 दिनांक 6/7/1992 दाखल केलेला आहे. त्यातील अट क्र.6 मध्ये “ .. याशिवाय खाजगी रुग्णालयात रुग्ण गंभीर अवस्थेत दाखल झाला असल्याचे खाजगी रुग्णालयाचे प्रमाणत्र सादर करणे आवश्यक ठरेल व ते राज्य कामगार विमा योजना रुग्णालयातील वैद्यकीय अधिका-याने प्रमाणित करणे आवश्यक राहील. अशा प्रकारची प्रमाणपत्रे सादर केल्यानंतरच खाजगी रुग्णालयातील दराने प्रतिपुर्ती मान्य करण्यात यावी ” असे नमूद केलेले आहे. मयत तक्रारदारांनी जाबदेणार यांच्याकडे सर्व प्रमाणपत्रे व बीले दाखल केली. तरीही जाबदेणार यांनी क्लेम नामंजूर केला. हे अयोग्य आहे असे मंचाचे मत आहे. मयत तक्रारदाराच्या पत्नीने ससून हॉस्पिटल त्यांच्या घराजवळ आहे याबद्यलचे शपथपत्र दाखल केलेले आहे. के.ई.एम च्या अॅथोराईज्ड मेडिकल अटेंडन्ट यांनी दिनांक 18/3/1998 रोजी मयत तक्रारदार हे एन्टरिक फिवर या आजाराने गंभीर आजारी होते, दुसरीकडे इलाज झाला नसता, नाहीतर जीवास धोका निर्माण झाला असता, असे प्रमाणपत्र दिले. त्यामुळे वरील अटींचे पुराव्यासह स्पष्टीकरण तक्रारदारानी दिलेले असल्यामुळे जाबदेणार यांचे हे म्हणणे मंच ग्राहय धरीत नाही.
6. तक्रारदाराचे असे म्हणणे आहे की, जाबदेणार यांनी दिनांक 6 मे 2003 चा शासन निर्णय दाखवून तक्रारदाराचा क्लेम नामंजूर केला. तक्रारदाराचा इलाज दिनांक 9/10/1998 रोजी झालेला होता, त्याच्या क्लेमची मागणी तक्रारदाराची होती. त्यामुळे सन 2003 चा शासन निर्णय त्यांना लागू होणार नाही. एकतर जुन्या क्लेमला शासनाच्या नवीन परिपत्रकातील नियम लावून, क्लेम नामंजूर केला व दुसरे असे की के.ई.एम च्या अॅथोराईज्ड मेडिकल अटेंडन्ट नी दिलेले प्रमाणपत्र की मयत तक्रारदार गंभीर रोगाने आजारी होते जर उपचार झाला नसता तर जीवास धोका होता असे असूनही जाबदेणार यांनी तक्रारदाराचा क्लेम चुकीच्या कारणावरुन नामंजूर केला, ही जाबदेणार यांच्या सेवेतील त्रुटी आहे. म्हणून मंच जाबदेणार क्र. 1 व 2 यांना असा आदेश देतो की त्यांनी क्लेमची रक्कम रुपये 80,017/- 9 टक्के व्याजासह दिनांक 17/6/2003 पासून संपुर्ण रक्कम तक्रारदारास अदा होईपर्यन्त दयावी; तसेच तक्रारीचा खर्च रक्कम रुपये 1,000/- तक्रारदारास दयावा.
वरील विवेचनावरुन, कागदपत्रांवरुन व शासन निर्णयावरुन खालीलप्रमाणे आदेश देण्यात येतो-
:- आदेश :-
1. तक्रार अंशत: मान्य करण्यात येते.
2. जाबदेणार क्र.1 व 2 यांनी संयुक्तीकरित्या अथवा वैयक्तिकरित्या तक्रारदारास रक्कम रुपये 80,017/- 9 टक्के व्याजासह दिनांक 17/6/2003 पासून संपुर्ण रक्कम तक्रारदारास अदा होईपर्यन्त दयावी; तसेच तक्रारीचा खर्च रक्कम रुपये 1,000/- तक्रारदारास दयावा. जाबदेणार क्र.1 व 2 यांनी संयुक्तीकरित्या अथवा वैयक्तिकरित्या आदेशाची पुर्तता आदेशाची प्रत मिळाल्यापासून सहा आठवडयात करावी.
3. आदेशाची प्रत दोन्ही पक्षास विनामूल्य पाठविण्यात यावी.
