जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍यायमंच, धुळे.
ग्राहक तक्रार क्रमांक – ५२/२०१२
तक्रार दाखल दिनांक – ०३/०३/२०१२
तक्रार निकाली दिनांक – ३०/१०/२०१३
बन्सिलाल गौरीशंकर अग्रवाल
वय-६८, धंदा – सेवा निवृत्‍त
रा.२४, लक्ष्‍मी कॉलनी, दोंडाईचा
ता.शिंदखेडा, जि. धुळे. ------------- तक्रारदार
विरुध्‍द
व्‍यवस्‍थापक
इफको टोकियो जनरल इन्‍शुरन्‍स कंपनी लि. मुंबई
दुसरा मजला, सिटी प्‍लाझा
जनलक्ष्मि मुख्‍य शाखे समोर
कालिका मंदीरा समोर, जुना आग्रा रोड
नासिक ४२२ ००२. ------------ सामनेवाला
न्‍यायासन
(मा.अध्‍यक्षा – सौ.व्‍ही.व्‍ही. दाणी)
(मा.सदस्‍या – सौ.एस.एस.जैन)
(मा.सदस्‍य – श्री.एस.एस.जोशी)
उपस्थिती
(तक्रारदारा तर्फे – वकील श्री.एन.पी. अयाचित)
(सामनेवाला तर्फे – वकील श्री.डी.एन. पिंगळे)
निकालपत्र
(दवाराः मा.सदस्‍या – सौ.एस.एस.जैन)
सामनेवाला यांनी तक्रारदारचा विमा दावा चुकीचे कारण देवून नाकारल्‍याने तक्रारदारने सदरची तक्रार या मंचात दाखल केली आहे.
१. तक्रारदार यांची थोडक्‍यात तक्रार अशी आहे की, तक्रारदारने सामनेवाला इफको टोकियो जनरल इन्‍शुरन्‍स कंपनी लि. यांचेकडून जनकल्‍याण पॉलीसी नं.६२०३६५३२, विमा रक्‍कम रू.५०,०००/- दि.१४/१०/०९ ते १३/१०/१० पर्यंतचे कालावधीकरिता प्रिमियम रक्‍कम रू.४५०/- भरून विमा पॉलिसी काढली. पॉलीसी काढते वेळी सामनेवाला यांनी तक्रारदारकडून कोणत्‍याही वैदयकिय चाचण्‍या करून घेतल्‍या नव्‍हत्‍या व नाही. त्‍यापूर्वीही तक्रारदारास काही आजार असल्‍याबाबत अथवा उपचार घेतल्‍याबाबत विचारणा केलेली नव्‍हती. यावरून तक्रारदाराला कोणताही विकार नव्‍हता व तो सदृढ होता.
२. तक्रारदार याचे पुढे असे म्‍हणणे आहे की, विमा घेतल्‍यानंतर साधारण ११ महिन्‍यानंतर दि.१३/०९/१० रोजी तक्रारदारास ह्दयविकाराचा त्रास झाला म्‍हणून दोंडाईचा येथील डॉ.पारख यांचे दवाखान्‍यात दि.१३/०९/१० ते १५/०९/१० या दोन दिवसात प्राथमिक उपचार करून पुढील उपचारासाठी नासिक येथील डॉ.विजन यांचेकडे दि.१६/०९/१० रोजी भरती झाला. तेथे तक्रारदारला इन्जियोप्‍लास्‍टी करावी लागेल असा सल्‍ला दिल्‍याने त्‍याला मॅगनम हार्ट इन्‍स्‍टीटयुट येथे भरती करण्‍यात आले. तेथे इन्जियोप्‍लास्‍टी केल्‍यानंतर परत डॉ. विजन यांच्‍या दवाखान्‍यात देखरेखीसाठी ठेवण्‍यात आले व दोन दिवसानंतर सुट्टी दिली.
३. त्‍यानंतर तक्रारदारने कंपनीचे एजंट श्री. कापुरे यांच्‍याशी संपर्क साधून सर्व कागदपत्रांची पुर्तता करून क्‍लेम फॉर्म भरून दिला. परंतु सामनेवाला यांनी दि.०८/०३/११ रोजी पत्र पाठवून प्रस्‍ताव तक्रारदारास ४ वर्षापासून उच्‍च रक्‍तदाब व ह्दयविकाराचा आजार आहे या कारणामुळे नामंजूर केल्‍याचे कळविले. वास्तविक तक्रारदारास यापुर्वी कोणताही आजार नव्‍हता. डॉ.पारख यांनी ह्दयविकाराचा झटका येण्‍याचे निदान H.T.C. व Acute M.I. असे केले होते. डॉ.विजन यांनी दिलेले पत्र जोडून पुन्‍हा सामनेवाला यांना विनंती केली असता दि.१८/०४/२०११ रोजी दुसरे पत्र देवून Carotid doppler test चा आधार घेवून प्रस्‍ताव रदृ केला. अशाप्रकारे सामनेवाला यांनी तक्रारदारास पॉलिसी घेतेवेळी अगर त्‍यानंतरही कोणताही आजार नसतांना विमा दावा रदृ करून अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब केलेला आहे. सामनेवाला यांनी अनुक्रमे दि.०८/०३/११ व दि.१८/०४/११ रोजी तसेच विमा लोकपाल यांनी त्‍यांचे पत्र दि.२४/०१/१२ अन्‍वये तक्रारदारास न्‍यायनिर्णय कळवला आहे म्‍हणून अर्ज मुदतीत आहे असे तक्रारदारचे म्‍हणणे आहे.
४. तक्रारदार यांनी सामनेवाला यांचे कडून विम्‍याची रक्‍कम रू.५०,०००/-, सदर रकमेवर दि.०८/०३/११ पासून द.सा.द.शे. १८% दराने व्‍याज. तसेच मानसिक, शारिरिक व आर्थिक त्रासाबद्दल नुकसान भरपाई रू.२५०००/- मिळावी अशी मागणी केली आहे.
५. तक्रारदार यांनी आपले म्‍हणण्‍याचे पृष्‍टयार्थ नि.५ सोबत डॉ.पारख यांचे डीसचार्ज कार्ड, डॉ.पारख यांचेकडील ट्रिटमेंटचे केस पेपर, लॅब रिपोर्ट, विजन सेंटरची डिसचार्ज समरी, विजन सेंटरचे रिपोर्टस, दोंडाईचा व नासिक येथील बीले, मॅगनम हार्ट इन्सिटयूटचे बील, विजन सेंटरचे बील, विमा पॉलिसी, प्रस्‍ताव नाकारल्‍याचे पत्र, डॉ.विजन यांनी सामनेवाला यांना दिलेले पत्र, तक्रारदारने डॉ.विजन यांना दिलेले पत्र, प्रस्‍ताव नाकारल्‍याचे दुसरे पत्र. तसेच नि.१२ वर लेखी युक्तीवाद व नि.१३ सोबत वरिष्‍ठ कोर्टाचे न्‍यायनिवाडे दाखल केलेले आहेत.
६. सामनेवाला यांनी आपले लेखी म्‍हणणे नि.१ वर दाखल केलेले असून त्‍यात त्‍यांनी तक्रारदारची तक्रार खोटी, चुकीची, व बेकायदेशीर आहे. विमा पॉलिसी हा एक करार असून तो दोन्‍ही पक्षावर बंधनकार असतो. या करारातील अटी व शर्ती दोन्‍ही पक्षावर बंधनकारक आहे. कंपनीने अर्जदारास सेवा देण्‍यामध्‍ये कुठेही कमतरता केलेली नाही.
७. सामनेवाला यांचे पुढे असे म्‍हणणे आहे की, तक्रारदारास आजार हा एक वर्षापासून पुर्वीचा असल्‍यामुळे Carotid Doppler Test च्‍या रिपोर्ट नुसार सामनेवाला यांनी तक्रारदारचा दावा नामंजूर केलेला आहे. सदर रिपोर्ट कंपनीच्‍या पॅनल डॉक्‍टरांना दाखविल्‍यानंतर सदर आजार ‘Pre-existing desease’ असल्‍याचे आढळून आल्‍याने दावा नामंजूर केला आहे. तसेच तक्रारदारास उच्‍च रक्‍तदाब व ह्दयविकाराचा आजार चार वर्षापासून असल्‍याने डॉ.विजन यांच्‍या डिसचार्ज पेपर वरून आढळुन आलेले आहे. तक्रारदारने विमा लोकपाल यांचेकडेही तक्रार दाखल केली होती, त्‍याचा निर्णय दि.२४/०१/१२ रोजी झालेला असून सदर निकालातही Carotid doppler Test चा आधार घेवून तक्रारदारची तक्रार रद्द केली आहे. सबब तक्रारदारास दावा करण्‍यासाठी कुठलेही कारण घडलेले नसुन हा दावा खर्चासह रद्द करण्‍यात यावा. तसेच सामनेवाला यांना खर्चापोटी रू.१०,०००/- देण्‍याचा आदेश व्‍हावा. असे नमुद केले आहे.
८. सामनेवाला यांनी आपले म्‍हणण्‍याच्‍या पृष्‍टयार्थ नि.१० सोबत, विमा लोकपाल यांचे निकालपत्र, विमा लोकपाल यांचे पत्र, वीमा पॉलिसी प्रस्‍ताव व अटी-शर्ती, विजन सेंटरची डिसचार्ज समरी, Carotid Doppler Test चा रिपोर्ट, डॉ. विजन यांचे पत्र, क्‍लेम फॉर्म, इत्‍यादी कागदपत्रे दाखल केलेले आहेत.
९. तक्रारदार यांची तक्रार, सामनेवाला यांचा खुलासा, दोन्‍ही वकिलांचा युक्तीवाद ऐकल्‍यानंतर तसेच दाखल कागदपत्रे पाहता आमच्‍या समोर निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात. त्‍याची उत्‍तरे आम्‍ही सकारण खालीलप्रमाणे देत आहोत.
मुद्दे निष्‍कर्ष
१. सामनेवाला यांनी तक्रारदारास देण्‍याच्‍या
सेवेत कमतरता केली आहे काय ? होय
२. तक्रारदार हा कोणता अनुतोष मिळण्‍यास
पात्र आहे ? खालीलप्रमाणे
३. आदेशकाय ? अंतिम आदेशाप्रमाणे
विवेचन
१०. मुद्दा क्र.१- तक्रारदार यांची मुख्‍य तक्रार अशी आहे की, त्‍यांनी सामनेवाला विमा कंपनी कडून पॉलिसी नंबर ६२०३६५३२, रक्‍कम रू.५०,०००/- चा विमा काढला होता. विमा घेतल्‍यानंतर सुमारे ११ महिन्‍यानंतर दि.१३/०९/१० रोजी ह्दयविकाराचा त्रास झालेने दोंडाईचा येथील डॉ.पारख यांचेकडे दोन दिवस प्राथमिक उपचार घेवून नासिक येथील डॉ.विजन यांचेकडे भरती झाले व त्‍यानंतर मॅगनम हार्ट इन्‍स्‍टीटयूट येथे इन्जियोप्‍लास्‍टी त्‍यांचेवर करण्‍यात आली. त्‍यामुळे विमा कंपनीचे एजंट श्री. कापुरे यांचेशी संपर्क साधून पॉलीसीप्रमाणे विम्‍याची रक्‍कम मिळण्‍यासाठी क्‍लेम फॉर्म भरून दिला. परंतु विमा कंपनीने दि.०८/०३/११ रोजीच्‍या पत्रान्‍वये उच्‍च रक्‍तदाब व ह्दयविकाराचा आजार ४ वर्षापासून आहे या कारणामुळे प्रस्‍ताव रद्द केल्‍याचे कळविले. तक्रारदारने या संदर्भात कागदपत्रे घेवून डॉ. विजन यांनी दिलेले पत्र जोडून विनंती केली, परंतु सामनेवाला यांनी दि.१८/०४/११ रोजी दुसरे पत्र देवून Carotid Doppler Test चा आधार घेवून विमा दावा नामंजूर केला. तसेच विमा लोकपाल यांनी दि.२४/०१/१२ रोजी विमा दावा नाकारला आहे.
११. सामनेवाला यांनी खुलाशात तक्रारदारास उच्‍चरक्‍तदाब व ह्दयविकार ४ वर्षापासून पूर्वीचा तसेच विमा लोकपाल यांनीही याच कारणाने तक्रारदाराची विमा दावा संदर्भातील तक्रार रद्द केलेली आहे असे नमूद केले आहे.
१२. याबाबत आम्‍ही तक्रादारने दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांचे व वरीष्‍ठ न्‍यायनिवाडयांचे बारकाईने अवलोकन केले आहे. तक्रारदारने दाखल केलेले न्‍यायनिवाडे पुढील प्रमाणे,
(1) 2008(NCJ) 788 (NC) Oriental Insurance Co.Vs. Prakashdevi
(2) 2008 (NCJ) 559 (NC) Oriental Insurance Co. Vs. Raj Narayan
(3) 2005 (I) CPR 254 Life Insurance Corporation of India Vs. A.K. Kalra
(4) 2009 (NCJ) 558 (NC) New India Assurance Co.Ltd. Vs. Arunaben Jayantiben Shah.
(5) 2009 (NCJ) 585 (NC) Life Insurance Corporation of India Vs. Jyotindra R. Bhavsar.
(6) 2008 (CTJ) 978 (SC) Santoshkumar Shrouf Vs United India Insurance Co.
वरील न्‍यायनिवाडयात पुढीलप्रमाणे तत्‍व विषद् केलेले आहे.
When in a claim under Medi claim Policy insured under went by-pass surgery alleged concealment of ailment hypertension and Diabetes, when were not a direct reason for disease for which assured under went treatment, repudiation of claim could not be justified.
It was the bounden duty of appellant (i.e. Insurance company) to get the person medically examined before insuring him.
In modern times almost every one is prone to a high tension life and therefore hypertension and diabetes are not such for which a person disease gets a set treatment to keep them under control that concealment of which may render the contract null and void. These are normal diseases.
वरील न्‍यायनिवाडयातील तत्‍व पाहता तसेच सामनेवाला यांनी तक्रारदारास पुर्वीपासून आजर होता हे सिध्‍द करण्‍यासाठी कोणताही वैदयकिय पुरावा दाखल केलेला नाही व पॉलिसी घेतेवेळीही कंपनीने त्‍यांच्‍या डॉक्‍टरांकडून तक्रारदारची तपासणी करून घेतल्‍याबाबतचा कोणताही कागदोपत्री पुरावा दाखल केलेला नसल्‍याने विमा कंपनीने चुकीचे कारण देवून तक्रारदारचा विमा दावा नाकारला आहे, या मतास आम्‍ही आलो आहोत.
तसेच तक्रारदार यांनी ग्राहक संरक्षण अधिनियम १९९८६ (केंद्रिय व महाराष्‍ट्र नियम) हया पुस्‍तकाच्‍या पान क्र.१५९ ची प्रत दाखल केलेली आहे. त्‍यात पुढीलप्रमाणे नमुद आहे. “विमा अबूसमन” हा न्‍यायालयीन अधिकारी नाही व त्‍याने दिलेला निर्णय “पूर्ण न्‍याय” किेंवा “रेस ज्‍यूडिकेटा” होवू शकत नाही. सदर पुस्‍तकात या संदर्भात पुढील वरिष्‍ठ कोर्टाच्‍या न्‍यायनिवाडयाचा आधार घेतलेला आहे. संतोषकुमार श्रॉफ वि. युनाटेड इंडिया इन्‍शुरन्‍स कंपनी २००८ सी.टी.जे. ९७८ (राज्‍य आयोग, महाराष्‍ट्र)
१३. सामनेवाला यांनी नि.१०/२ वर दाखल केलेल्‍या विमा लोकपाल यांचे निकालपत्रातही ‘In case the complainant is not satisfied with the decision of this Forum, he may approach any other Forum as deemed fit for redressal of his grievance.’ असे नमूद आहे. त्‍यामुळे विमा लोकपाल यांनी तक्रारदारची तक्रार रद्द केली म्‍हणून तक्रारदारास सामनेवाला यांचे विरूध्‍द तक्रार दाखल करण्‍याचा हक्‍क नाही हा सामनेवाला यांचा खुलासा व युक्तीवाद ग्राहय धरता येणार नाही. वरील सर्व बाबींचा विचार करता सामनेवाला यांनी तक्रारदारास देण्‍याच्‍या सेवेत कमतरता केली आहे असे आम्‍हांस वाटते म्‍हणून मुद्दा क्र.१ चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी देत आहोत.
१४. मुद्दा क्र.२- तक्रारदारयांनी सामनेवाला यांचेकडून विम्‍याची रक्‍कम रू.५०,०००/- त्‍यावर दि.०८/०३/११ पासून द.सा.द.शे. १८% दराने व्‍याज. तसेच मानसिक, शारिरिक व आर्थिक त्रासाबद्दल नुकसानभरपाई म्‍हणून रूपये २५,०००/- मिळावे अशी विनंती केली आहे. आमच्‍या मते तक्रारदार हे विम्‍याची रककम रूपये ५०,०००/- व त्‍यावर विमा दावा नाकारल्‍याचा दि.०८/०३/११ पासून द.सा.द.शे. ६% दराने व्‍याज मिळण्‍यास पात्र आहेत. तसेच मानसिक, शारिरिक व आर्थिक त्रासाबद्दल रू.२०००/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रूपये १०००/- मिळण्‍यास पात्र आहेत असे आम्‍हांस वाटते.
१५. मुद्दा क्र.३- वरील सर्व विवेचनावरूनआम्‍ही खालीलप्रमाणे आदेश देत आहेात.
आ दे श
१. तक्रारदार यांचा तक्रार अर्ज मंजूर करण्‍यात येत आहे.
२. सामनेवाला इफको टोकियो जनरल इन्‍शुरन्‍स कंपनी लि. यांनी तक्रारदारास विम्‍याची रक्‍कम रू.५०,०००/- व त्‍यावर दि.०८/०३/११ पासून ६% दराने व्‍याज या आदेशाच्‍या दिनांकापासून ३० दिवसाच्‍या आत दयावे.
३. सामनेवाला इफको टोकियो जनरल इन्‍शुरन्‍स कंपनी लि. विमा कंपनी यांनी तक्रारदारास मानसिक, शारिरिक व आर्थिक त्रासाबद्दल रू.२०००/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रू.१,०००/- या आदेशाच्‍या दिनांकापासून ३० दिवसाच्‍या आत दयावे.
धुळे.
दि.३०/१०/२०१३.
(श्री.एस.एस. जोशी) (सौ.एस.एस. जैन) (सौ.व्‍ही.व्‍ही. दाणी)
सदस्‍य सदस्‍या अध्‍यक्षा
जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍यायमंच, धुळे.
