श्री. अविनाश प्रभुणे, मा. सदस्‍य यांचे आदेशांन्‍वये.
1. सदर तक्रारीतील वि.प.क्र. 1 व्‍यवसायाने डॉक्‍टर असून ते आशा हॉस्पिटल येथे प्रॅक्‍टीस करतात. वि.प.क्र. 2 ही हेल्‍थ इंशुरंस कंपनी असून वि.प.क्र. 1 च्‍या निष्‍काळजीपणामुळे वि.प.क्र. 2 ने त्‍याला विमा सुविधा दिली नसल्‍याने सदर तक्रार तक्रारकर्त्‍याने ग्रा.सं.का.चे कलम 12 अन्‍वये दाखल केलेली आहे.
2. तक्रारकर्त्‍याची थोडक्‍यात तक्रार अशी आहे की, तो दि.08.03.2018 रोजी रात्री आपल्‍या दुचाकी वाहनाने आत असतांना कामठी येथे रसत्‍याचे काम चालू असल्‍यामुळे मोटार सायकलवरुन खाली पडले. त्‍यामुळे त्‍याच्‍या हाताला दुखापत आणि Clavicle bone displace झाले. त्‍याला उपजिल्‍हा रुग्‍णालय, कामठी येथे प्राथमिक उपचाराकरीता भरती केले व पुढे वि.प.क्र. 1 च्‍या रुग्‍णालयात भरती करण्‍यात आले व त्‍याच्‍यावर औषधोपचार सुरु करण्‍यात आला. वि.प.क्र. 1 च्‍या रुग्‍णालयात दि.10.03.2018 रोजी त्‍याचेवर शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली. त्‍याकरीता रु.21,150/- खर्च आला व तशी पावती देण्‍यात आली. इतर खर्चाकरीता रु.20,000/- दिले. अशाप्रकारे हाडाच्‍या दुरुस्‍तीकरीता एकूण रु.50,000/- खर्च करण्‍यात आला. वि.प.क्र. 1 ने रुग्‍णालयाच्‍या कागदपत्रानुसार दि.08.03.2018 ला तक्रारकर्ता हा अल्‍कोहोल घेऊन होता व तो अपघात होऊन पडला आणि त्‍याला उजव्‍या खांद्यावर दुखापत झाल्‍याचा अहवाल दिला. तक्रारकर्त्‍याच्‍या मते तो दारु पीऊन असता तर पोलिसांनी त्‍यांच्‍या अहवालात तशी नोंद घेतली असती व त्‍याचेवर गुन्‍हा दाखल केला असता. तसेच उप जिल्‍हा रुग्‍णालय, कामठी यांनी त्‍याचे रक्‍ताचे व लघवीचे नमुने घेऊन तपासणीकरीता प्रयोगशाळेत पाठविले असते. परंतू वि.प.क्र. 1 ने कोणतीही शहानीशा न करता तो दारु पीऊन खाली पडला असा अहवाल दिला. त्‍यामुळे वि.प.क्र. 2 ने त्‍याचा विमा दावा नाकारला व त्‍याला रु.40,000/- ही रक्कम मिळाली नाही. वि.प.क्र. 2 विमा कंपनीच्‍या मते त्‍याने अटी व शर्तीचा भंग केला आहे. तक्रारकर्त्‍याच्‍या विमा पॉलिसीमध्‍ये वैद्यकीय विमा समाविष्‍ट होता. तक्रारकर्ता हा दारु पीऊन नसतांनाही असा अहवाल दिल्‍याने तक्रारकर्त्‍याचे नुकसान झाले व त्‍याला मानसिक त्रास सहन करावा लागला, म्‍हणून त्‍याने सदर तक्रार दाखल केली असून वि.प.क्र. 1 ने वैद्यकीय प्रमाणपत्र विराधाभासी दिल्‍याने नाकारण्‍यात आलेला विमा दाव्‍याची रक्कम रु.40,000/- वैद्यकीय उपचाराचा खर्च मिळावा, मानसिक व शारिरीक त्रासापोटी आर्थिक खर्चापोटी रु.60,000/- मिळावे, उपचाराचे खर्चावर व्‍याज मिळावा अशा मागण्‍या केलेल्‍या आहेत.
3. सदर तक्रारीचा नोटीस वि.प.क्र. 1 व 2 वर बजावण्‍यात आला असता वि.प.क्र. 1 यांनी मंचासमोर उपस्थित होऊन तक्रारीस लेखी उत्‍तर दाखल न केल्‍याने त्‍यांचेविरुध्‍द एकतर्फी कारवाई चालविण्‍याचा आदेश पारित करण्‍यात आला. वि.प.क्र. 2 ने तक्रारीस लेखी उत्‍तर दाखल केले.
4. वि.प.क्र. 2 ने आपल्‍या परिच्‍छेदनिहाय लेखी उत्‍तरामध्‍ये, तक्रारकर्त्‍याचा अपघात, त्‍याचेवर करण्‍यात आलेले उपचार व पोलिस कारवाई या बाबी अभिलेखाचा भाग असल्याचे नमूद केले आहे. तसेच सदर अपघातामध्‍ये Clavicle bone displace झाले आणि हाताला दुखापत झाली. त्‍याला पुढे ग्रामीण रुग्‍णालय कामठी येथे उपचाराकरीता पाठविण्‍यात आले. त्‍यांनी प्राथमिक उपचार करुन CMO IGMC येथे अस्‍थीरोग शल्‍य चिकित्‍सकांकडे पाठविण्‍यात आले. पोलिस कॉंस्‍टेबल यांनी दि.08.03.2018 रोजी वि.प.क्र. 1 कडे भरती केले व तेथे त्‍याच्‍यावर शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली. रुग्‍णालयाचे त्‍याबाबतचे देयक रु.21,150/- काढण्‍यात आले. वि.प.क्र. 1 चा निष्‍कर्ष हा त्‍यांचेकडे जेव्‍हा तक्रारकर्ता भरती झाला तेव्‍हा तक्रारकर्त्‍याने आणि पोलिसांनी दिलेल्‍या तपशिलावर आधारीत होता आणि तो बरोबर आहे. तक्रारकर्ता हा अल्‍कोहोलच्‍या प्रभावाखाली होता असा वि.प.क्र. 1 चा जो निष्‍कर्ष आहे त्‍यावर तक्रारकर्त्‍याने ग्रामिण रुग्‍णालय, कामठी यांनी तसा अहवाल दिलेला नाही असे म्‍हणणे म्‍हणजे सदर प्रकरणात कडी जोडण्‍यासारखे आहे. तक्रारकर्ता हा UBI ग्रुप पॉलिसी क्र. 10801057 अन्‍वये सर्टिफिकेट इंशुरंस क्र. 11695306 दि.25.10.2017 ते 24.10.2022 या कालावधीकरीता रु.10,00,000/- विमा मुल्‍याकरीता विमा सुरक्षीत करण्‍यात आला होता. पुढे वि.प.क्र. 2 कडे वैद्यकीय उपचाराची प्रतीपूर्ती करण्‍याकरीता दि.11.04.2018 ला दावा पाठविण्‍यात आला आणि त्‍यांनी सदर विमा दावा तक्रारकर्त्‍याच्‍या बाबत वि.प.क्र. 1 ने दिलेल्‍या दि.08.03.2018 च्‍या ‘वैयक्‍तीक माहिती’ अंतर्गत तक्रारकर्ता त्‍यावेळेस मद्यप्राशन करुन होता असे नमूद केले होते. तक्रारकर्त्‍याचा दावा विमा पॉलिसीच्‍या अटी आणि शर्तीच्‍या कलम क्र.3.1(g) नुसार ‘’वैद्यकीय परवानगीच्‍या मर्यादेबाहेर ड्रग्‍स, अल्‍कोहोल किंवा इतर भ्रम निर्माण करणारे औषध किंवा नशा’’ कायम अपवर्जित करण्‍यात आले आहे. त्‍यानुसार तक्रारकर्त्‍याचा दावा नाकारण्‍यात आला. तसेच त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याला मानसिक त्रास झाला ही बाब मान्‍य करण्‍यायोग्‍य नाही. आपल्‍या विशेष कथनात वरीप्रमाणे नमूद करुन तक्रारकर्त्‍याने बनावटी दावा आणि आक्षेप तयार करुन तक्रार मंचासमोर दाखल केली असल्याने ती खारीज करण्‍यायोग्‍य आहे. वि.प.क्र.2 ची त्‍यामध्‍ये कुठलीही त्रुटी नाही.
5. सदर प्रकरण तोंडी युक्‍तीवादाकरीता आल्‍यावर मंचाने तक्रारकर्त्‍याचा युक्‍तीवाद त्‍यांचे वकीलांमार्फत ऐकला. वि.प.क्र. 2 चे वकील लेखी उत्‍तर दाखल केल्‍यानंतर सतत गैरहजर. प्रकरणातील दाखल उभय पक्षांची कथने आणि दस्‍तऐवजांचे अवलोकन केले असता मंचाचे निष्‍कर्ष खालीलप्रमाणे.
- नि ष्‍क र्ष –
6. तक्रारकर्त्‍याने औषधोपचाराकरीता निर्वीवादपणे वि.प.क्र. 1 ची सेवा मोबदला देऊन घेतल्‍याने व वि.प.क्र. 2 ची सेवा विमा सुरक्षा घेण्‍याकरीता घेतल्‍याने तो वि.प.क्र. 1 व 2 चा ग्राहक आहे. सदर प्रकरणी वादाचा मुद्दा असा आहे की, वि.प.क्र. 1 ने तक्रारकर्ता मद्यप्राशन करुन नसतांनाही त्‍याचा अपघात झाला त्‍यावेळेस तो अल्‍कोहोलच्‍या प्रभावाखाली असल्‍याचा शेरा त्‍याच्‍या वैद्यकीय कागदपत्रांवर दिला आणि वि.प.क्र. 2 च्‍या विमा पॉलिसीच्‍या कायम अपवर्जित (Exclusion) केलेल्‍या कलमानुसार (’वैद्यकीय परवानगीच्‍या मर्यादेबाहेर ड्रग्‍स, अल्‍कोहोल किंवा इतर भ्रम निर्माण करणारे औषध किंवा नशा’’) त्‍यांनी तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा नामंजूर केला. वि.प.क्र. 2 च्‍या मते तक्रारकर्ता अपघाताचे वेळेस अल्‍कोहोलच्‍या प्रभावाखाली असल्याने त्‍याने विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीचा भंग केलेला आहे.
7. मंचाने तक्रारकर्त्‍याने त्‍याच्‍या औषधोपचाराचे दस्‍तऐवज दाखल केलेले आहेत, त्‍यातील दि.08.03.2018 रोजीचे दाखल करण्‍यात आलेल्‍या दस्‍तऐवज क्र. 7 अवलोकन केले असता त्‍यामध्‍ये “Alcoholic when getting accident …………” असा शेरा दिलेला आहे आणि त्‍यावर वि.प.क्र. 1 च्‍या रुग्‍णालयाच्‍या शिक्‍का असून डॉ. सौरभ अग्रवाल यांची स्‍वाक्षरी त्‍यावर आहे. तसेच वैयक्‍तीक माहितीमध्‍ये अल्‍कोहोल घेत असल्याचे मान्‍य केले आहे. तक्रारकर्ता जरी मद्यप्राशन करीत असेल तरी अपघाताचे वेळेस तो मद्यप्राशन करुन होता हे वैयक्‍तीक माहितीवरुन गृहित धरु शकत नाही. तसेच दि.09.03.2018 च्‍या तक्रारकर्त्‍याच्‍या रक्‍त तपासणीच्‍या अहवालात मात्र तक्रारकर्त्‍याच्‍या रक्‍तात अल्‍कोहोल असल्‍याबद्दल नमूद करण्‍यात आलेले नाही. हा रक्‍त तपासणी अहवाल अपघात झाल्‍याच्‍या दुस-याच दिवशीचा आहे. सदर दस्‍तऐवजावरुन स्‍पष्‍टपणे दिसून येते की, तक्रारकर्ता हा अल्‍कोहोलच्‍या प्रभावाखाली नव्‍हता. तक्रारकर्त्‍याच्‍या वैयक्‍तीक माहितीमध्‍ये जरी तो मद्यप्राशन करीत असल्याचे नमूद असले तरी तो अपघाताचे वेळेस मद्यप्राशन करुन नव्‍हता, म्‍हणून वि.प.क्र. 1 ने सदर दिलेला शेरा हा अपुर्‍या माहितीअभावी व रक्‍त किंवा युरीन तपासणीच्‍या अहवालाशिवाय असल्याने मान्‍य करता येण्‍यार नाही.
8. दि.17.04.2018 रोजी तक्रारकर्त्‍याला वि.प.क्र. 1 ने प्रमाणपत्र देऊन दि.08.03.2018 च्‍या अपघातात तक्रारकर्त्‍याला इजा होऊन तो त्‍यांचेकडे भरती झाला आणि त्‍यावेळेस तो अल्‍कोहोलच्‍या प्रभावाखाली नव्‍हता असे प्रमाणित केले आहे. सदर प्रमाणपत्रावरुन वि.प.ने त्‍याच्‍याकडून चुकीचा जो अहवाल होता, तो दुरुस्‍त केल्‍याचे दिसून येते. तक्रारकर्त्‍याच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार पोलिस विभागाकडूनही त्‍याला अल्‍कोहोलच्‍या प्रभावाखाली होते याबाबत काहीही विषद केलेले नाही. त्‍यामुळे वि.प.क्र. 1 ने पूर्वी दिलेल्‍या शे-याला नंतर दिलेल्‍या प्रमाणपत्रानुसार खोडून काढलेले आहे.
9. वि.प.क्र. 2 ने त्‍यावेळेस त्‍याचेकडे उपलब्‍ध असलेल्‍या दस्‍तऐवजांवरुन विमा दावा नाकारला याबाबत त्‍याची कोणतीही चूक नाही. परंतू सद्य स्थितीत तक्रारकर्ता अपघाताचे वेळेस अल्‍कोहोलच्‍या प्रभावाखाली नसल्याचे स्‍पष्‍ट झाल्‍याने, तक्रारकर्त्‍याने नव्‍याने विमा दावा दाखल करावा व वि.प.क्र. 2 ने तो मंजूर करुन पॉलिसी अटी व शर्तींनुसार त्‍याच्‍या विमा दाव्यात देय असलेली रक्कम तक्रारकर्त्यास द्यावी. याबाबत कुठलाही वाद नाही की, तक्रारकर्त्‍याने त्‍याचे उपचाराकरीता रु.40,000/- खर्च केले होते, कारण ते सिध्‍द करण्‍याकरीता त्‍याने वैद्यकीय उपचाराची देयके दाखल केलेली आहेत. परंतू एक बाब मात्र खरी आहे की, वि.प.क्र. 1 च्‍या चुकीच्‍या शे-यामुळे तक्रारकर्त्‍याचा योग्‍य असलेला विमा दावा नाकारला गेला. वि.प.क्र. 1 च्‍या सदर सेवेतील निष्‍काळजीपणामुळे तक्रारकर्त्‍याला मंचासमोर येऊन दाद मागावी लागली आणि मानसिक त्रास सहन करावा लागला, म्‍हणून तो सदर त्रासाची भरपाई आणि तक्रारीचा खर्च मिळण्‍यास पात्र आहे.
10. तक्रारीमधील दाखल दस्‍तऐवजांचे आधारे आणि उपरोक्‍त निष्‍कर्षाचे अनुषंगाने मंच सदर प्रकरणी खालीलप्रमाणे आदेश पारित करीत आहे.
1) तक्रारकर्त्‍याची तक्रार अंशतः मंजूर करण्‍यात येत असून, तक्रारकर्त्‍याने UBI ग्रुप पॉलिसी क्र. 10801057 अन्‍वये सर्टिफिकेट इंशुरंस क्र. 11695306 अंतर्गत सुधारित विमा दावा दि.17.04.2018 रोजीचे वि.प.क्र.1 ने निर्गमित केलेले प्रमाणपत्रासह वि.प.क्र. 2 कडे आदेशाची प्रत स्विकारल्‍यापासून 30 दिवसाचे आत सादर करावा. वि.प.क्र. 2 ला आदेश देण्‍यात येतो की, त्‍याने सदर सुधारित विमा दावा प्राप्‍त झाल्‍यापासून 30 दिवसाचे आत निकाली काढून तक्रारकर्त्‍याला पॉलिसी अटी व शर्तींनुसार त्‍याच्‍या विमा दाव्यात देय असलेली रक्कम द्यावी.
2) वि.प.क्र. 1 ने तक्रारकर्त्‍याला मानसिक त्रासाबाबत रु.5,000/- आणि तक्रारीच्या खर्चादाखल रु.5,000/- द्यावे.
3) आदेश क्र. 2 ची अंमलबजावणी वि.प.क्र. 1 ने आदेशाची प्रत स्विकारल्‍यापासून 30 दिवसाचे आत करावी.
4) आदेशाची प्रमाणित प्रत विनामूल्‍य उभय पक्षांना पुरविण्‍यात यावी.
